Rijksoverheid

Farmacotherapeutisch Kompas

cotrimoxazol

J01EE01, Dit geneesmiddel valt onder: Sulfonamiden/Trimethoprim


Samenstelling

Bactrimel [Roche Nederland bv]

Concentraat voor infusievloeistof 96 mg/ml; ampul 5 ml.
Suspensie, suikervrij 48 mg/ml; 100 ml. Bevat tevens: methyl– en propylparahydroxybenzoaat als conserveermiddelen en sorbitol.

Cotrimoxazol Suspensie/Tabletten [Diverse fabrikanten]

Suspensie 48 mg/ml; 100 ml. Bevat tevens: methyl– en propylparahydroxybenzoaat als conserveermiddelen en sorbitol.
Tablet, voor kinderen 120 mg.
Tablet 480 mg.
Tablet 'Forte' 960 mg.

Terug naar boven

Let op

Advies

Voor de behandeling van acute ongecompliceerde urineweginfecties komen nitrofurantoïne of trimethoprim in aanmerking. In hardnekkige gevallen, evenals bij alle parenchymateuze infecties, dient de keuze te worden bepaald op geleide van bacteriologisch onderzoek (antibiogram).

Bij luchtweginfecties komen in het algemeen penicillinen en doxycycline als eerste in aanmerking. Cotrimoxazol is met name een goede keus indien Haemophilus influenzae of Moraxella catarrhalis de verwekkers zijn. Bij de profylaxe en bij de behandeling van Pneumocystis jiroveci-pneumonie (PCP) (voorheen incorrect Pneumocystis carinii-pneumonie genoemd) heeft cotrimoxazol de voorkeur.

Terug naar boven

Eigenschappen

Cotrimoxazol (voorheen geschreven als co-trimoxazol) is een mengsel van trimethoprim en sulfamethoxazol in een verhouding van 1:5, dat bactericide werkt door remming van de synthese van tetrahydrofoliumzuur in het micro-organisme. Het werkingsspectrum omvat de meeste grampositieve en gramnegatieve micro-organismen en ook Pneumocystis carinii. Cotrimoxazol is niet werkzaam tegen Pseudomonas spp., Nocardia spp., Brucella spp., anaerobe bacteriën, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma, Ureaplasma urealyticum, Treponema pallidum en sommige enterokokkenstammen. Kruisresistentie is waargenomen bij stammen van penicillinase resistente Streptococcus pneumoniae, erytromycine resistente Streptococcus pneumoniae, meticilline resistente Staphylococcus aureus (MRSA) en gentamicine resistente MRSA.

Kinetische gegevens

Resorptie: oraal snel en vrijwel volledig (beide). Tmax = 2–4 uur. Vd = 1,9 l/kg (trimethoprim), 0,3 l/kg (sulfamethoxazol). Vooral in longen en nieren worden hogere concentraties bereikt dan in het plasma, met name van trimethoprim (omdat het lipofieler is dan sulfamethoxazol). Ook in gal, prostaatvocht en -weefsel, speeksel, sputum, vaginaalsecreet, liquor cerebrospinalis, interstitiële vloeistof, synoviaal vocht, oogkamerwater en middenoorvocht worden therapeutische concentraties bereikt. Eliminatie: vnl. via de nieren, trimethoprim voor 50–60% en sulfamethoxazol voor 45–70% binnen 24 uur; resp. 80% en 20% onveranderd en sulfamethoxazol voor 60% in geacetyleerde vorm. T1/2 = 9–17 uur (trimethoprim), verlengd bij nierfunctiestoornissen; ca. 11 uur (sulfamethoxazol).

Terug naar boven

Indicaties

Cotrimoxazol alleen toepassen wanneer gebruik van een enkelvoudig antibacterieel middel ongewenst of inadequaat is. Infecties veroorzaakt door voor cotrimoxazol gevoelige micro-organismen, in het bijzonder van de luchtwegen (otitis media, acute exacerbaties van chronische bronchitis, behandeling en preventie van Pneumocystis jiroveci-pneumonie (PCP), voorheen incorrect Pneumocystis carinii-pneumonie genoemd), urinewegen (acute ongecompliceerde urineweginfecties, recidiverende urineweginfecties), venerische infecties en het maag-darmkanaal. In combinatie met andere antimicrobiële middelen bij acute brucellose.

Terug naar boven

Contra-indicaties

Overgevoeligheid voor sulfonamiden en/of trimethoprim. Ernstige leverparenchymbeschadiging. Nierinsufficiëntie en oligurie (creatinineklaring < 15 ml/min). Ernstige afwijkingen in het bloedbeeld. De eerste zes levensmaanden. Toediening aan patiënten met acute porfyrie vermijden, omdat gebruik in verband is gebracht met klinische verergering van porfyrie.

Terug naar boven

Zwangerschap/Lactatie

Cotrimoxazol passeert de placenta; de concentratie van trimethoprim in foetale weefsels is gelijk aan die in het plasma van de moeder; de concentratie van sulfamethoxazol in vruchtwater is 20–50% van die in het plasma van de moeder. Teratogenese: Retrospectieve gegevens en gerapporteerde meldingen duiden niet op een risicotoename van aangeboren afwijkingen bij de mens. Bij dieren is cotrimoxazol in hoge dosering zonder foliumzuursuppletie schadelijk gebleken. Farmacologisch effect: Op grond van de farmacologische werkzaamheid is foliumzuurdepletie bij het kind mogelijk. Bij gebruik vlak vóór de bevalling is er kans op hyperbilirubinemie (met kernicterus) bij de neonaat. Advies: Tijdens het eerste trimester cotrimoxazol alleen gebruiken in combinatie met foliumzuursuppletie in doseringen die gebruikelijk zijn voor zwangeren. Tijdens het derde trimester alleen op strikte indicatie gebruiken.

Overgang in de moedermelk: In geringe mate (cotrimoxazol). Farmacologisch effect: Op theoretische gronden is sensibilisatie mogelijk. Bij premature neonaten en kinderen met G6PD-deficiëntie is er meer kans op hyperbilirubinemie. Echter, gezien het feit dat cotrimoxazol in geringe mate overgaat in de moedermelk lijkt toediening tijdens lactatie een te verwaarlozen risico voor het kind. Advies: Kan worden gebruikt (uitgezonderd premature neonaten en kinderen met G6PD-deficiëntie).

Terug naar boven

Bijwerkingen

Vaak (1–10%): misselijkheid, braken. Huiduitslag. Zelden (0,01–0,1%): diarree, glossitis, stomatitis. Leukopenie, neutropenie, trombocytopenie, granulocytopenie. Zeer zelden (< 0,01%): neuropathie, aseptische meningitis, ataxie, convulsie, duizeligheid, oorsuizen, uveïtis. Artralgie, myalgie. Allergische reactie met koorts, angioneurotisch oedeem, anafylaxie en serumziekte. Fotosensibilisatie, erythema multiforme, Stevens–Johnsonsyndroom, toxische epidermale necrolyse, purpura, LE–fenomeen. Schimmelinfectie. Pseudomembraneuze colitis. Agranulocytose, anemie (megaloblastair, aplastisch, hemolytisch/autoimmuun). Verminderde nierfunctie (vooral bij onderliggende nierziekte), interstitiële nefritis, verhoogde BUN en serumcreatinine, kristalurie (vooral bij ondervoeding), verhoogde diurese (vooral bij cardiaal oedeem). Hepatitis, cholestase, levernecrose, verhoogde transaminase– en bilirubinewaarden. Hyperkaliëmie (vooral bij verminderde nierfunctie of bij hoge doseringen). Verder zijn gemeld: hoofdpijn, depressie, hallucinatie. acute pancreatitis, longinfiltraten met dyspneu en hoest (zoals bij allergische alveolitis), periarteriitis nodosa, allergische myocarditis, 'vanishing bile duct'-syndroom, rabdomyolyse, hyponatriëmie, hypoglykemie (bij verminderde nierfunctie, leverziekte, slechte voedingstoestand of bij hoge doseringen). Bij infusie kan lokaal pijn en flebitis optreden.

Bij HIV–geïnfecteerde patiënten komen de volgende bijwerkingen met een andere frequentie voor: zeer vaak (1–10%): anorexie, misselijkheid, braken, diarree. Maculopapulaire huiduitslag doorgaans met koorts en jeuk. Leukopenie, granulocytopenie, neutropenie en trombocytopenie. Hyperkaliëmie. Soms (0,1–1%): hyponatriëmie, hypoglykemie.

Terug naar boven

Interacties

Comedicatie met kaliumsparende diuretica of andere geneesmiddelen die de kaliumspiegel verhogen, vermeerdert de kans op hyperkaliëmie. Comedicatie met thiazide-diuretica vergroot vooral bij ouderen het risico van trombocytopenische purpura. De systemische blootstelling aan methotrexaat kan toenemen met ernstige bijwerkingen zoals pancytopenie, vooral bij aanwezigheid van risicofactoren zoals hoge leeftijd, hypoalbuminemie, verminderde nierfunctie of verminderde beenmergreserve. Het risico van hematologische bijwerkingen is ook vergroot bij combinatie met zidovudine. Comedicatie met andere foliumzuurantagonisten (zoals pyrimethamine) geeft meer kans op megaloblastaire anemie. Door remming van CYP2C9 vergroot cotrimoxazol de blootstelling aan geneesmiddelen die voor een belangrijk deel door dit enzymsysteem worden gemetaboliseerd zoals vitamine K-antagonisten, fenytoïne en sulfonylureumderivaten. Plasmaspiegels van digoxine kunnen worden verhoogd. Bij combinatie met ciclosporine na een niertransplantatie kan de nefrotoxiciteit worden versterkt. Cotrimoxazol kan de plasmaconcentratie van amantadine verhogen. Combinatie met methenamine vermeerdert de kans op kristalurie.

Terug naar boven

Waarschuwingen en voorzorgen

In verband met het risico van hemolytische anemie cotrimoxazol niet toedienen aan patiënten met een G6PD-deficiëntie, tenzij op strikte indicatie en in een zo'n laag mogelijke dosering. Bij optreden van exantheem, hyperkaliëmie, hypoglykemie of voortschrijdende bloedbeeldveranderingen de toediening staken. Bij orofaryngeale infecties veroorzaakt door bètahemolytische streptokokken groep A, cotrimoxazol niet gebruiken omdat deze micro-organismen minder snel worden geëlimineerd dan met sommige andere middelen. De thyroïdhormoon-serumconcentratie kan mogelijk dalen. Bij manifest of dreigend tekort aan foliumzuur (bv. oudere, alcoholicus, zwangere) foliumzuursuppletie geven. Bij behandeling langer dan 14 dagen en bij HIV-geïnfecteerden regelmatig bloedbeeld controleren. Bij langdurig gebruik tevens regelmatig een urine–analyse en nierfunctietesten uitvoeren, vooral bij reeds verminderde nierfunctie. Om de kans op kristalurie te verminderen dient men te zorgen voor ruime diurese (> 1200 ml per 24 uur). Bij lever- en/of nierfunctiestoornissen de dosis verminderen of het doseringsinterval verlengen teneinde cumulatie te voorkomen. Bij diabetes mellitus vaker de bloedglucosespiegel controleren. Cotrimoxazol kan de plasmacreatininebepaling met behulp van de alkalische picraatreactie verstoren; de waarden zijn circa 10% hoger dan normaal. De bepaling van methotrexaat in het plasma kan worden verstoord tenzij gebruik gemaakt wordt van een radio–immuno–assay.

Terug naar boven

Overdosering

Symptomen: Acuut: o.a. naast maag-darmstoornissen, verwardheid, visuele stoornissen, hematurie, anurie. Chronisch: beenmergdepressie.

Therapie: Afhankelijk van de symptomen: braken induceren of maagspoelen. Algemeen ondersteunende maatregelen zijn: stimulering van de renale excretie door geforceerde diurese en hemodialyse. (Peritoneale dialyse is niet effectief.) Bij beenmergdepressie calciumfolinaat (5–10 mg/dag i.m. gedurende 5–7 dagen) toedienen.

Terug naar boven

Dosering

NB: Cotrimoxazol mag i.v. uitsluitend worden toegediend in infuusoplossingen, nooit direct i.v. of in het infuusslangetje.

Volwassenen en kinderen van 12 jaar en ouder: Standaarddosering: 960 mg 2×/dag. Kinderen 6 mnd. tot < 12 jaar: 18 mg/kg lichaamsgewicht 2×/dag.

Bij ernstige infecties anderhalfmaal de standaarddosering. Bij langdurige behandeling: dosering na 14 dagen halveren. Bij acute infecties cotrimoxazol geven tot 2 dagen nadat de symptomen zijn verdwenen, maar ten minste gedurende 5 dagen.

Acute brucellose in combinatie met andere antimicrobiële middelen: Volwassenen: 960 mg 2×/dag gedurende 6 weken. Voor gecompliceerde infecties (zoals osteomyelitis, meningo-encefalitis en endocarditis) wordt een behandelduur van 3 maanden aanbevolen. Kinderen vanaf 6 mnd.: 5 mg trimethoprim + 25 mg sulfamethoxazol/ kg lichaamsgewicht 2×/dag gedurende 6 weken. Voor gecompliceerde infecties (zoals osteomyelitis, meningo-encefalitis en endocarditis) wordt een behandelduur van 3 maanden aanbevolen.

Pneumocystis jiroveci-pneumonie (PCP) voorheen incorrect Pneumocystis carinii-pneumonie genoemd: Behandeling: 90–120 mg/kg lichaamsgewicht per dag verdeeld over 3–4 doses gedurende 14 dagen; parenterale toediening verdient hierbij de voorkeur. Profylaxe: volwassenen en kinderen van 12 jaar en ouder: 960 mg 1×/dag. Indien minder goed verdragen kan ook worden gekozen voor: 480 mg 1×/dag óf 960 mg (in twee doses) driemaal per week op alternerende dagen; kinderen 6 mnd. tot < 12 jaar: 18 mg/kg lichaamsgewicht 1×/dag, eventueel in twee doses. Alternatieve doseringsschema's zijn: 36 mg/kg lichaamsgewicht verdeeld over twee doses op 3 opeenvolgende dagen per week óf 36 mg/kg lichaamsgewicht verdeeld over twee doses driemaal per week op alternerende dagen. Max. 1920 mg/dag.

Nierfunctiestoornissen: creatinineklaring > 30 ml/min: standaarddosering; 15–30 ml/min: de helft van de standaarddosering; < 15 ml/min: niet toedienen. Het verdient aanbeveling iedere 2–3 dagen, 12 uur na cotrimoxazoltoediening, de sulfamethoxazolspiegel te bepalen. Wanneer deze spiegel 150 microg/ml te boven gaat, de behandeling onderbreken tot deze onder 120 microg/ml komt.

De suspensie en tabletten bij voorkeur innemen na de maaltijd.

Terug naar boven

Verklaring van de symbolen

  • Icoon

    Aan de aanspraak op dit middel zijn voorwaarden gesteld, zie bijlage 2 horende bij de Regeling zorgverzekering.

  • Icoon

    Dit middel is niet opgenomen in het geneesmiddelenvergoedingssysteem.

  • Icoon

    Dit middel is nog niet beoordeeld, nog in beoordeling of opnieuw in beoordeling.

  • Icoon

    Zelfzorgmiddel ('over the counter').

  • Icoon

    'New chemical entity' - nieuwe chemische stof.

  • Let op icoon

    Dit geneesmiddel wordt door de Commissie Farmacotherapeutisch Kompas op farmacotherapeutische gronden afgewezen.

Bron: website Farmacotherapeutisch Kompas; copyright Zorginstituut Nederland.