Samenstelling

Amitriptyline TablettenDiverse fabrikanten
(hydrochloride)
Toedieningsvorm
Tablet
Sterkte
10 mg, 25 mg, 50 mg
Verpakkingsvorm
-
SarotexLundbeck bv
(als hydrochloride)
Toedieningsvorm
Capsule met gereguleerde afgifte 'Retard'
Sterkte
25 mg, 50 mg
Verpakkingsvorm
-
Toedieningsvorm
Sterkte
Verpakkingsvorm
Amitriptyline TablettenDiverse fabrikanten
(hydrochloride)
Tablet10 mg, 25 mg, 50 mg-
SarotexLundbeck bv
(als hydrochloride)
Capsule met gereguleerde afgifte 'Retard'25 mg, 50 mg-
  • Uitleg symbolen
    Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS).
    Over the counter, dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. Aan de vergoeding van bepaalde zelfzorgmedicatie zijn nadere voorwaarden verbonden. Deze zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering.
    Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. Deze voorwaarden kunnen betrekking hebben op de indicaties, de duur van de behandeling en het voorschrijven volgens een richtlijn/protocol.
    Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb.

Advies

Kies bij de behandeling van een depressieve episode een antidepressivum op basis van comorbiditeit, bijwerkingen, interacties, ervaring en prijs. Bij eerstelijnszorg wordt een tricyclisch antidepressivum (TCA) of selectieve serotonineheropnameremmer (SSRI) aanbevolen. Voor de SSRI’s is er lichte voorkeur vanwege een iets gunstiger bijwerkingenprofiel.

Start in tweedelijnszorg eventueel met een TCA, een SSRI, niet-selectieve serotonineheropnameremmer (SNRI), mirtazapine of bupropion. Bij klinisch opgenomen patiënten heeft een TCA de voorkeur.

Binnen de TCA’s is er voorkeur voor middelen waarmee veel ervaring is opgedaan: amitriptyline, nortriptyline, imipramine of (bij een comorbide angststoornis) clomipramine.

Medicatie neemt een beperkte plaats in bij de behandeling van enuresis nocturna. Indien gedragsregels onvoldoende effectief zijn kan een kortdurende toepassing van medicatie worden overwogen. Op grond van het bijwerkingenprofiel gaat hierbij de voorkeur uit naar desmopressine.

Bij [perifere neuropathische pijn door diabetische neuropathie en postherpetische neuralgie] kan een proefbehandeling met amitriptyline worden begonnen. Amitriptyline is het best onderzocht bij [diabetische neuropathie] en in mindere mate bij [postherpetische neuralgie]. Bij ouderen heeft nortriptyline de voorkeur, vanwege minder anticholinerge bijwerkingen en minder orthostatische hypotensie.

Aan de vergoeding van amitriptyline zijn voorwaarden verbonden, zie Besluit zorgverzekering en Regeling zorgverzekering, Bijlage 2, horende bij de Regeling zorgverzekering, achter punt 67.

Indicaties

  • Depressie bij volwassenen.
  • Enuresis nocturna bij kinderen ≥ 6 jaar, wanneer organische oorzaken zijn uitgesloten.
  • Niet-geregistreerde indicaties: [Perifere neuropathische pijn] en [(diabetische) polyneuropathie].

Dosering

Bij enuresis nocturna: sluit QT-verlenging middels ECG uit, vóór start van de behandeling. Bij langdurige behandeling is elke 3 maanden medische herevaluatie noodzakelijk.

  • Depressie:

    Volwassenen:

    Begindosering: gewone tablet 25 mg 3×/dag óf capsule 'retard' 50 mg 1×/dag 's avonds. Zo nodig (na een week) geleidelijk verhogen tot 100-150 mg/dag, soms kan dosering tot 300 mg/dag nodig zijn. Doses boven de 150 mg/dag dienen beperkt te blijven tot gehospitaliseerde patiënten. De hogere dosis bij voorkeur in de namiddag of 's avonds geven. Alternatieve methode: gewone tablet: instellen met 50–100 mg 's avonds of voor het slapen gaan en zonodig verhogen tot 150 mg in de avond óf 75 mg 's ochtends en 75 mg 's avonds. Bij voldoende effect deze dosering minstens 4 weken handhaven, daarna geleidelijk verminderen tot onderhoudsdosering.

    Onderhoudsdosering: 50–100 mg/dag, 's avonds. De behandeling voortzetten totdat de patiënt 4–6 maanden volledig symptoomvrij is; daarna uitsluipen.

    Ouderen:

    Gewone tablet: met een lagere dosis starten en langzamer ophogen. 50 mg/dag kan een adequate dosis zijn. De dosis kan 's avonds voor het slapen gaan in zijn geheel of over de dag verdeeld gegeven worden. Capsule 'retard': begindosering: 25 mg 1×/dag voor het slapen gaan. Na één week de dosering zo nodig verhogen tot 50–75 mg voor het slapen gaan. Bij voldoende effect deze dosering minstens 4 weken handhaven, daarna verminderen tot een onderhoudsdosering van 25–50 mg/dag 's avonds.

    Leverfunctiestoornis:

    Het wordt aangeraden voorzichtig te doseren en, indien mogelijk, de plasmaspiegel te bepalen.

  • Enuresis nocturna:

    Kinderen ≥ 6 jaar:

    1–1,5 mg/kg lichaamsgewicht/dag 's avonds gegeven. Veelal 10-25 mg bij kinderen van 6-10 jaar en 25-50 mg bij kinderen van 11-16 jaar.

  • [(Diabetische) polyneuropathie]:

    Volwassenen:

    Volgens de NVN-richtlijn polyneuropathie: Begindosering: 25 mg 1×/dag 's avonds voor het slapen gaan. Ophogen met 25 mg per keer. Maximaal 75-125 mg/dag. Bij ouderen: startdosering: 10 mg 1×/dag 's avonds voor het slapen gaan.

  • [Perifere neuropathische pijn]:

    Volwassenen:

    Volgens de NHG-standaard: Begindosering: 's avonds 10–25 mg/dag, op geleide van effect en bijwerkingen elke 1-2 weken geleidelijk verhogen met 25 mg/dag tot maximaal 125 mg/dag; ouderen begindosering 10 mg 1× per dag.

Pas bij CYP2D6-polymorfisme zonodig de dosering of het middel aan in overleg met de apotheker.

De tabletten en capsules heel doorslikken met een ruime hoeveelheid water. De inhoud van de capsules kan zonder kauwen worden ingenomen met koude drank of yoghurt.

Bijwerkingen

Bij opvallend meer of ernstiger bijwerkingen kan sprake zijn van een CYP2D6-polymorfisme.

Zeer vaak (> 10%): anticholinerge effecten zoals droge mond, misselijkheid, obstipatie, accommodatiestoornis, palpitaties, en tachycardie; gewichtstoename, sedatie, duizeligheid, tremor, hoofdpijn, misselijkheid, overmatige transpiratie, (orthostatische) hypotensie.

Vaak (1-10%): cardiovasculaire afwijkingen zoals geleidingsstoornis, ventriculaire disfunctie, atrioventriculair blok, abnormaal ECG, verlengd QT- en QRS-complex, concentratiestoornis, smaakstoornis, paresthesie, ataxie, mydriase, visusstoornissen, mictiestoornissen, vermoeidheid, verwardheid, libido- en erectiestoornis.

Soms (0,1-1%): verhoogde intraoculaire druk, glaucoom, convulsies, oorsuizen, diarree, braken, tongoedeem, gezichtsoedeem, urineretentie, huiduitslag, urticaria, hypertensie, aritmie, (hypo)manie, angst, slapeloosheid, nachtmerries.

Zelden (0,1-0,01%): gewichtsafname, verminderde eetlust, geelzucht, leverfunctiestoornis, verhoogd alkalinefosfatase, verhoogd transaminase, beenmergdepressie, agranulocytose, trombocytopenie, leukopenie, eosinofilie, vergroting speekselklieren, paralytische ileus, alopecia, fotosensibilisatie, koorts, gynaecomastie, delier (bij ouderen), hallucinaties (m.n. bij schizofrenie).

Verder zijn gemeld: stijging van leverenzymwaarden, abnormaal EEG, veranderd bloedglucose, 'torsades de pointes', myocardinfarct, myoclonus, syncope, perifere neuropathie, coma, extrapiramidale symptomen, dysartrie, expressieve afasie, beroerte. Buikpijn, ontsteking van het mondslijmvlies, opgezette oorspeekselklier, zwarte tong, hiatus hernia, jeuk, purpura, kaalheid, SIADH, asthenie, cholestase, hepatitis, ejaculatiestoornis, orgasmestoornis bij vrouw, galactorroe, testiculaire zwelling, oedeem, urethradilatatie, ureterdilatatie, pollakisurie, agitatie, rusteloosheid, desoriëntatie, wanen. Tijdens behandeling of vlak na stoppen zijn suïcidaal gedrag of suïcidale gedachten gemeld. Bij gebruik van SSRI's en TCA's neemt, vooral bij een leeftijd > 50 jaar, de kans op botfracturen toe.

Bij enuresis nocturna zijn de meest frequente bijwerkingen: slaperigheid, anticholinerge effecten, lichte transpiratie en jeuk.

Zeer zelden: na start behandeling of na dosisverhoging, syndroom dat lijkt op antipsychotisch maligne syndroom (spierstijfheid, koorts, tachycardie, tremor).

Interacties

Gelijktijdig gebruik met MAO-remmers is gecontra-indiceerd.

De werking van alcohol en andere centraal dempende stoffen kan worden versterkt evenals die van kinidine en andere membraanstabiliserende anti-aritmica, β-blokkers, calciumantagonisten (diltiazem, verapamil), anticholinergica, parasympathicolytica en sympathicomimetica zoals adrenaline en noradrenaline. Bij de behandeling van enuresis nocturna dient amitriptyline niet te worden gecombineerd met een anticholinergicum.

Het bloeddrukverlagend effect van centraal werkende antihypertensiva zoals clonidine en methyldopa kan afnemen. Enzyminducerende stoffen als rifampicine, barbituraten en carbamazepine kunnen de plasmaspiegels van tricyclische antidepressiva verlagen. Fluconazol verhoogt de plasmaspiegel van tricyclische antidepressiva. In combinatie met CYP2D6-remmers, zoals cimetidine, kinidine, terbinafine, paroxetine, fluoxetine, sertraline en ritonavir, kan het nodig zijn de amitriptyline-dosering te verlagen. In combinatie met middelen met een serotonerge werking kan het "serotonine syndroom" optreden. In combinatie met CYP3A4-remmers zoals ketoconazol en ritonavir zijn klinisch relevante interacties te verwachten. De resorptie van verschillende geneesmiddelen wordt verminderd door vertraagde maaglediging en versterkte afbraak. Schildklierhormonen versterken de werking. Bij gelijktijdig gebruik met disulfiram is delier gemeld. Bij gelijktijdig gebruik met tramadol is er meer kans op convulsies. De kans op QTc-verlenging en ventriculaire aritmieën neemt toe bij gelijktijdig gebruik met andere geneesmiddelen die het QT-interval verlengen, zoals amiodaron, disopyramide, domperidon, kinidine, methadon, sotalol, macrolide antibiotica, chinolonen, imidazool–antimycotica, sommige antipsychotica.

Zwangerschap

Amitriptyline en de actieve metaboliet nortriptyline passeren de placenta.
Teratogenese: Ruime ervaring met amitriptyline tijdens de zwangerschap wijst niet op een toegenomen kans op aangeboren afwijkingen.
Farmacologisch effect: Bij chronisch gebruik en na toediening in de laatste weken kunnen neonatale onthoudingsverschijnselen optreden (zoals prikkelbaarheid, hypertonie, tremoren, onregelmatige ademhaling, slecht drinken en hard huilen) en soms anticholinerge verschijnselen (urineretentie, obstipatie).
Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken. In verband met veranderende farmacokinetiek in de zwangerschap is het aan te raden om regelmatig plasmaspiegels te bepalen. In het 2e en het 3e trimester kunnen de plasmaspiegels dalen en is dosisverhoging misschien noodzakelijk.

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, ook de actieve metaboliet nortriptyline. Er zijn geen nadelige effecten op de zuigeling gemeld bij gebruik van amitriptyline.
Advies: Kan volgens voorschrift worden gebruikt. De voorkeur gaat uit naar nortriptyline, omdat daarmee de meeste ervaring is.

Contra-indicaties

  • overgevoeligheid voor tricyclische antidepressiva;
  • recent myocardinfarct, hartblokkade, hartritmestoornis, coronaire insufficiëntie.

Zie voor meer contra-indicaties de rubriek Interacties.

Waarschuwingen en voorzorgen

Bij opvallend weinig werkzaamheid of bij meer of ernstiger bijwerkingen kan sprake zijn van een CYP2D6-polymorfisme.

Het verdient aanbeveling in de eerste 10 weken van behandeling het bloedbeeld te controleren bij optreden van keelpijn en koorts. Regelmatige controle van de bloeddruk is nodig.

Bij de behandeling van enuresis nocturna dient amitriptyline niet te worden gecombineerd met een anticholinergicum. Ernstige QT-verlenging en aritmie zijn gemeld. Wees voorzichtig bij aanwezigheid van risicofactoren voor QT-verlenging zoals hypocalciëmie, hypokaliëmie, hypomagnesiëmie, relevante hartziekte, bradycardie, comedicatie met geneesmiddelen die QT-interval verlengen, en congenitaal of verworven QT-verlenging.

Wees terughoudend bij cardiale aandoeningen, vasculaire aandoeningen, hypotensie, epilepsie, organische hersenbeschadiging, urineretentie, prostaathypertrofie, pylorusstenose, hyperthyreoïdie, behandeling met schildkliermedicatie, lever- en nierfunctiestoornis. Wees voorzichtig bij ouderen vanwege verhoogde gevoeligheid voor de anticholinerge en cardiovasculaire bijwerkingen. Vanwege meer kans op cariës is gebitscontrole aangewezen.

Een onderliggende psychose of manie kan manifest worden of verergeren.

Bij suïcidaal gedrag of suïcidale gedachten in de anamnese, evenals bij patiënten jonger dan 25 jaar, bestaat meer kans op suïcide en suïcidale gedachten. Ter preventie van suïcidepogingen is nauwkeurige observatie noodzakelijk, met name in de eerste week van de therapie en dient de patiënt niet over grote hoeveelheden antidepressiva te kunnen beschikken. Bij verergering van de aandoening, bij suïcidale neigingen of andere psychiatrische symptomen overwegen om de therapie te wijzigen. Ook bij kinderen die behandeld worden enuresis nocturna moeten dezelfde voorzorgen in acht genomen worden.

Een kuur mag niet plotseling worden gestaakt; de dosering moet geleidelijk worden verminderd; onthoudingsverschijnselen zoals malaise, misselijkheid, prikkelbaarheid en slaapstoornissen kunnen optreden.

Amitriptyline kan bij diabetici de insuline- en glucoserespons beïnvloeden. Dit middel kan door pupilverwijding de oogdruk verhogen en een aanval van acuut glaucoom veroorzaken. De urine kan blauwgroen verkleuren. Elektroconvulsieve therapie kan risico's van de behandeling vergroten.

Het gebruik kan leiden tot verminderd reactie- en concentratievermogen; vele dagelijkse bezigheden (bv. autorijden) kunnen daarvan hinder ondervinden.

Amitriptyline niet gebruiken voor depressie bij personen < 18 jaar, omdat de werkzaamheid en de langetermijngevolgen op groei en ontwikkeling voor deze leeftijdsgroep niet is vastgesteld. Bij enuresis nocturna niet gebruiken bij kinderen < 6 jaar.

Overdosering

Symptomen
ernstige hypotensie, convulsies, ademhalingsdepressie, ernstige aritmieën, cardiale shock en coma. Verandering in ECG is een belangrijke indicator voor toxiciteit.

Zie voor meer symptomen en behandeling toxicologie.org/tricyclische-antidepressiva en vergiftigingen.info.

Eigenschappen

Tricyclisch antidepressivum (TCA) met sterk sedatieve en sterk anticholinerge en antihistaminerge werking. Het remt de synaptische heropname van noradrenaline en serotonine in de hersenen. Bij opvallend weinig werkzaamheid kan sprake zijn van een CYP2D6-polymorfisme. Werking: bij depressie na 1–2 weken, bij enuresis nocturna al in de eerste dagen.

Kinetische gegevens

OverigTherapeutische plasmaconcentraties: 0,15–0,30 mg/l (amitriptyline plus nortriptyline).
Eiwitbinding90%.
Metaboliseringin de lever via CYP2D6 o.a. demethylering tot actief nortriptyline en hydroxylering; verder via CYP3A4, CYP2C19 en CYP1A2.
Eliminatievnl. met de urine.
T 1/2el12–25 uur, gem. 36 uur (nortriptyline) met grote interindividuele variatie.
  • Uitleg afkortingen
    F biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt)
    T max tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening
    V d verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam)
    T 1/2 plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren)
    T 1/2el plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd