Geneesmiddelenoverzicht direct werkende orale anticoagulantia

Deze hoofdrubriek bevat 7 rubrieken:

Meer informatie over trombo-embolie, behandeling. Meer informatie over Lange termijn, secundaire preventie na een ACS. Meer informatie over Secundaire preventie na een TIA/CVA. Meer informatie over coronairlijden. Meer informatie over preventie van een veneuze trombo-embolie bij orthopedische ingrepen. Meer informatie over trombo-embolie, preventie bij atriumfibrilleren. Meer informatie over perifeer arterieel vaatlijden. Een volledig overzicht van alle indicaties per geneesmiddel kunt u vinden in de geneesmiddelteksten.

direct werkende orale anticoagulantia

Werking

Werkingsmechanisme

De direct werkende orale anticoagulantia (DOAC's; ook wel NOAC's genoemd) apixaban, edoxaban en rivaroxaban:

  • remmen reversibel, krachtig, direct en selectief, de geactiveerde stollingsfactor Xa. Hierdoor wordt zowel de intrinsieke als de extrinsieke route van de bloedstollingscascade onderbroken.

Het DOAC dabigatran:

  • remt direct, krachtig, competitief en reversibel, de geactiveerde stollingsfactor IIa (trombine). Hierdoor worden het vrije en fibrinegebonden trombine geremd en neemt de omzetting van fibrinogeen in fibrine af. Hierdoor remt het de door trombine teweeggebrachte plaatjesaggregatie.

Effect

Remming van de vorming van trombine en stolsels veroorzaakt:

  • een snel antistollingseffect;
  • bloedverdunning.

Typerende bijwerkingen

Relatief frequent:

  • bloedingen: met name gastro-intestinaal, nasaal, vaginaal en urethraal;
  • anemie;
  • gastro-intestinale klachten, zoals misselijkheid, dyspepsie, buikpijn en/of diarree.

Meer informatie

Bloedingen, met name gastro-intestinaal, nasaal, vaginaal en urethraal, zijn de belangrijkste bijwerkingen van DOAC's. Rivaroxaban geeft bij toepassing bij atriumfibrilleren mogelijk een toegenomen kans op bloedingen dan de overige DOAC's. Ten opzichte van het gebruik van vitamine K-antagonisten (VKA's; ook wel cumarinederivaten) zijn er voor patiënten tot 75 jaar zonder veel comorbiditeit geen aanwijzingen dat gebruik van DOAC's bij atriumfibrilleren gepaard gaat met meer bloedingen [1]. Wel is er bij DOAC's sprake van een consistent beeld van minder intracraniële bloedingen [2,5]. Uit cohortonderzoek blijkt dat voor patiënten van 75 jaar en ouder bij gebruik van dabigatran en rivaroxaban enige zorg gerechtvaardigd blijft over het extra optreden van gastro-intestinale bloedingen [1,5]. De oorzaak van de toegenomen kans hierop is niet bekend, maar reflecteert mogelijk het feit dat het aandeel niet-geabsorbeerde DOAC in het maag-darmstelsel plaatselijk een bloeding van een reeds bestaande laesie kan veroorzaken [3]. Toepassing van DOAC's bij diepveneuze trombose (DVT) leidt minder vaak tot ernstige bloedingen dan gebruik van VKA's. Ter preventie van een veneuze trombo-embolie na een grote orthopedische ingreep bestaat er met dabigatran of apixaban een vergelijkbare kans op bloedingen als met een laagmoleculairgewicht heparine (LMWH). De bloedingskans bij rivaroxaban is bij deze toepassing relatief onzeker [4]. Risicofactoren voor bloedingen bij DOAC's zijn een leeftijd ouder dan 75 jaar, verminderde nierfunctie en gelijktijdig gebruik van een trombocytenaggregatieremmer of NSAID [3].

Bij het optreden van ernstige bloedingen is er als antidotum voor dabigatran, idarucizumab beschikbaar. Als antidotum voor apixaban en rivaroxaban is inmiddels ook andexanet alfa beschikbaar in Nederland. Alleen voor het DOAC edoxaban is geen antidotum beschikbaar.

Na spinale of epidurale anesthesie moet er (vanwege meer kans op spinale/epidurale hematomen) regelmatig gecontroleerd worden op tekenen van neurologische functiestoornissen, zoals gevoelloosheid of verzwakking van de benen of darm- of blaasdisfunctie.

Een minder ernstige, maar wel belangrijke bijwerking van DOAC's zijn gastro-intestinale klachten zoals misselijkheid, dyspepsie, buikpijn en/of diarree. Deze kunnen leiden tot een lagere therapietrouw of het staken van de medicatie. Bij dabigatran en edoxaban is voorlichting over inname tijdens de maaltijd van belang [1,2].

Toepasbaarheid

U kunt de middelen in deze groep filteren op indicatie. Zie bovenaan deze pagina bij ‘Geneesmiddelenoverzicht’ en selecteer een indicatie.

Ouderen

Volgens Ephor [5]:

  • Bij kwetsbare ouderen terughoudend zijn met het voorschrijven van een DOAC, omdat er weinig ervaring is met het gebruik bij deze patiëntengroep.
  • Bestaat er bij ouderen binnen de groep DOAC’s geen voorkeur voor één van de middelen.
  • Zijn er bij ouderen > 75 jaar bij de profylaxe of behandeling van trombo-embolische aandoeningen geen verschillen in effectiviteit tussen de DOAC’s en de vitamine-K-antagonisten (VKA's) acenocoumarol of fenprocoumon.
  • Bestaat er wat betreft veiligheid bij ouderen met een DOAC ten opzichte van een VKA een trend naar meer gastro-intestinale bloedingen (vooral bij hogere dosering van het DOAC), maar minder intracraniële bloedingen.
  • Dient men in het algemeen de keuze voor een DOAC of VKA te maken op basis van individuele kenmerken en wensen van de patiënt, zoals wel of geen regelmatige INR-controle.

Ook de NHG-Standaarden Atriumfibrilleren [1] en Diepe veneuze trombose en longembolie [6] geven aan dat DOAC’s en VKA’s als gelijkwaardig beschouwd kunnen worden. Bij kwetsbare ouderen wordt, net als door Ephor, terughoudendheid in het voorschrijven van DOAC’s geadviseerd, vanwege de kans op gastro-intestinale bloedingen, met name bij patiënten met een dergelijke bloeding in de voorgeschiedenis.

Volgens de productinformatie van de fabrikanten van apixaban, edoxaban en rivaroxaban is bij ouderen geen dosisaanpassing nodig. In de productinformatie van dabigatran staat een dosisaanpassing voor ouderen > 75 jaar, omdat een verminderde nierfunctie vaak voorkomt bij deze patiëntengroep. Zie de rubriek Nierfunctiestoornis hieronder.

Zie voor meer informatie over de keuze tussen een DOAC of een VKA bij de verschillende indicaties de indicatieteksten:

Voor meer informatie over de keuze tussen een DOAC of een laagmoleculairgewicht heparine (LMWH) bij een totale heup- of knievervangende operatieve ingreep, zie de indicatietekst Preventie van een veneuze trombo-embolie bij orthopedische ingrepen.

Nierfunctiestoornis

Volgens de productinformatie:

  • Is bij een licht verminderde nierfunctie (creatinineklaring ≥ 50 ml/min) bij geen van de DOAC’s een dosisaanpassing nodig.
  • Is bij een matig verminderde nierfunctie (creatinineklaring 30-49 ml/min) bij apixaban en rivaroxaban (bij toepassing voor de preventie van atherotrombotische complicaties na een acuut coronair syndroom, coronaire hartziekte of symptomatisch perifeer arterieel vaatlijden) geen dosisaanpassing nodig. Voor dabigatran, edoxaban en rivaroxaban (bij toepassing voor de preventie en behandeling van diepveneuze trombose (DVT) en pulmonale embolie (PE), en ter preventie van een trombo-embolie bij atriumfibrilleren) geeft de productinformatie een dosisverlaging aan.
  • Is er bij ernstig verminderde nierfunctie (creatinineklaring 15-29 ml/min) voorzichtigheid geboden bij gebruik van apixaban (bij toepassing voor preventie en behandeling van DVT en PE en postoperatief na een electieve heup- of knievervangende operatie) en rivaroxaban, vanwege een mogelijk significant verhoogde plasmaconcentratie, met een toegenomen kans op bloedingen. Bij apixaban (bij toepassing ter preventie van trombo-embolie bij atriumfibrilleren) en bij edoxaban staat in de productinformatie bij een ernstig verminderde nierfunctie een dosisverlaging, eveneens vanwege het bloedingsrisico. Dabigatran is gecontra-indiceerd bij een ernstig verminderde nierfunctie.
  • Bij een terminale nierinsufficiëntie (creatinineklaring < 15 ml/min) of dialyse wordt in de productinformatie van apixaban, edoxaban en rivaroxaban het gebruik ontraden.

Zie voor meer informatie de geneesmiddelteksten.

Leverfunctiestoornis

Health Base heeft nog geen van de DOAC’s beoordeeld [7].

Volgens de productinformatie:

  • Is bij een licht verminderde leverfunctie bij voorzichtige toepassing van apixaban en edoxaban geen dosisaanpassing nodig.
  • Is bij een matig verminderde leverfunctie (Child-Pughscore 7-9, maar niet gepaard gaand met coagulopathie) bij voorzichtige toepassing van apixaban, edoxaban en rivaroxaban geen dosisaanpassing nodig.
  • Is bij gestegen leverenzymwaarden van ALAT/ASAT > 2× ULN ('upper limit of normal range') of totaal bilirubine ≥ 1,5× ULN bij voorzichtige toepassing van apixaban en edoxaban geen dosisaanpassing nodig. In de productinformatie van apixaban staat wel dat nauwkeurige controle van deze waarden voorafgaand en tijdens de behandeling noodzakelijk is, vanwege het ontbreken van ervaring met het gebruik ervan bij deze patiënten.
  • Wordt bij een ernstig verminderde leverfunctie gebruik van apixaban en edoxaban ontraden. Volgens de productinformatie van dabigatran: niet toepassen bij leverenzymwaarden > 2× ULN.
  • Zijn apixaban, edoxaban en rivaroxaban gecontra-indiceerd bij een leveraandoening die gepaard gaat met coagulopathie én een klinisch relevant bloedingsrisico (bv. aanwezigheid van oesofagusvarices); en rivaroxaban ook bij levercirrose bij Child-Pughscores 7-15. Dabigatran is gecontra-indiceerd bij een leverfunctiestoornis of leverziekte met een afgenomen levensverwachting.

Zie voor meer informatie de geneesmiddelteksten.

Zwangerschap

Volgens Lareb [8] zijn er weinig tot geen gegevens bekend over toepassing van DOAC’s tijdens de zwangerschap.

Volgens de productinformatie:

  • Zijn er, in lijn met de informatie van Lareb, in het algemeen weinig tot geen gegevens over toepassing van DOAC’s tijdens de zwangerschap.
  • Is in het algemeen het inherente risico op bloedingen reden om therapie met een DOAC tijdens de zwangerschap af te raden.
  • Wordt apixaban ontraden tijdens de zwangerschap.
  • Dabigatran uitsluitend toepassen als het gebruik noodzakelijk is. Er zijn wel beperkt gegevens beschikbaar over de toepassing ervan tijdens de zwangerschap.
  • Zijn edoxaban en rivaroxaban gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap.
  • Dienen bij gebruik van dabigatran, edoxaban en rivaroxaban vrouwen die zwanger kunnen worden een zwangerschap tijdens de behandeling te voorkomen.

Zie voor meer informatie de geneesmiddelteksten.

Lactatie

Volgens Lareb [9] zijn van de DOAC’s weinig tot geen gegevens bekend over toepassing tijdens lactatie, en is het onbekend of de middelen overgaan in de moedermelk.

In de productinformatie staat in het algemeen het advies om de borstvoeding te staken, of de behandeling met een DOAC te staken/niet te starten. De toepassing van edoxaban of rivaroxaban tijdens de lactatieperiode is gecontra-indiceerd. Voor meer informatie zie de geneesmiddelteksten.

Kinderen

Het Kinderformularium [10] vermeldt geen (offlabel) doseringen voor kinderen; ook in de productinformatie staan alleen doseringen voor volwassenen. Volgens de productinformatie zijn de effectiviteit en veiligheid van DOAC’s bij kinderen < 18 jaar niet onderzocht; toepassing bij kinderen wordt daarom ontraden.

Literatuur

  1. NHG-Standaard Atriumfibrilleren (derde partiële herziening). Geraadpleegd in mei 2020.
  2. NHG-Standpunt Anti-coagulantia (pdf 0,5 MB). Cumarinederivaten en DOAC's voortaan gelijkwaardig. Huisarts en Wetenschap 59(9) september 2016. Tekst geraadpleegd in mei 2020.
  3. Brunton LL, et al. (eds). Goodman & Gilman’s The pharmacological basis of therapeutics. 13th ed. New York: McGraw-Hill, 2017.
  4. NIV. Richtlijn Antitrombotisch beleid (2015). Tekst geraadpleegd in mei 2020.
  5. Ephor rapport: Vitamine K antagonisten en Niet-vitamine K Anticoagulantia 12.2 (versie augustus 2016). Geraadpleegd in mei 2020.
  6. NHG-Standaard Diepe veneuze trombose en longembolie (2017). Geraadpleegd in mei 2020.
  7. Stichting Health Base. Geraadpleegd via geneesmiddelenbijlevercirrose.nl in mei 2020.
  8. Lareb. Diverse antistollingsmiddelen tijdens de zwangerschap. Geraadpleegd in mei 2020.
  9. Lareb. Diverse antistollingsmiddelen tijdens de borstvoedingsperiode. Geraadpleegd in mei 2020.
  10. Kinderformularium. Geraadpleegd in mei 2020.

Kosten

Kosten laden…

Zie ook

Indicaties

Vergelijken

direct werkende orale anticoagulantia vergelijken met een andere geneesmiddelgroep.