Geneesmiddelenoverzicht triptanen

Deze hoofdrubriek bevat 4 rubrieken:

triptanen

Werking

Werkingsmechanisme

Triptanen:

  • activeren selectief de 5HT1- receptoragonist, vooral de 5HT1B- en 5HT1D-receptoren. Hierdoor komt vasoconstrictie van gedilateerde craniale extracerebrale bloedvaten tot stand.
  • remmen mogelijk ook de activiteit van de nervus trigeminus en daardoor neurogene durale perivasculaire ontstekingsreacties.
  • hebben een werkingsmechanisme dat niet exact bekend is.

Effect

  • coupeert de migraine-aanval en verlicht de hoofdpijn;
  • coupeert de clusterhoofdpijn of vermindert de hoofdpijn (sumatriptan);
  • vermindert het optreden van menstruele migraine (frovatriptan en zolmitriptan).

Meer informatie over de werking van triptanen:

Alle triptanen moeten worden ingenomen tijdens een aanval aan het begin van de hoofdpijnfase, omdat bij inname tijdens de aura-fase of later in de hoofdpijnfase de werkzaamheid minder is. Bij terugkeer van de hoofdpijn (‘recurrence’) mag een tweede dosis van een triptaan niet binnen twee uur na de eerste worden ingenomen. Bij naratriptan mag een tweede dosis mag zelfs niet binnen vier uur na de eerste worden ingenomen.

De antimigraine werking treedt na orale toediening bij de meeste triptanen na circa 30 minuten in, alleen voor naratriptan en zolmitriptan is deze trager namelijk na resp. 1 en 1½ uur. Na intranasale toediening of na subcutane injectie van sumatriptan treedt de werking na 10–15 minuten in. De werking van de zetpil treedt later in, namelijk na 30 minuten.

De triptanen verschillen onderling in farmacokinetische eigenschappen; zie tabel 'Eigenschapen van triptanen'. Sommige triptanen claimen door een hogere lipofiliteit naast een perifere werking trigeminovasculair ook een centrale werking via de trigeminus nucleus caudalis. Verder hebben de meeste triptanen een langere halfwaardetijd dan sumatriptan. De langere werking zou minder vaak tot terugkeer van de hoofdpijn leiden. De klinische relevantie van dergelijke verschillen is in vergelijkend onderzoek onvoldoende aangetoond. Behalve voor naratriptan is er in direct vergelijkende onderzoeken met de nieuwe triptanen geen lagere frequentie van terugkeer van de hoofdpijn naar voren gekomen ten opzichte van sumatriptan.

Biologische beschikbaarheid = F (%)

Tmax (tijdens aanval)

Eliminatie halfwaardetijd

Lipofiliteit

Metabolisering in de lever

Almotriptan

70

1½–3 uur

3½ uur

?

vnl. MAO-A

Eletriptan

50

1½ (2,8) uur

4 uur

++++

CYP3A4

Frovatriptan

24–30

2–3 uur

26 uur

laag

50% renaal CYP1A2

Naratriptan

70

2–3 uur

6 uur

+++

CYP450

Rizatriptan tablet

40

1–1½ uur

2 uur

++

via MAO-A

smelttablet

1,6–2½ uur

2 uur

++

via MAO-A

Sumatriptan tablet

14

2 uur

+

via MAO-A

FTAB

14

45 min (70%)

2 uur

+

via MAO-A

neusspray

14

1–1½ uur

2 uur

+

via MAO-A

zetpil

20

1 uur

2 uur

+

via MAO-A

s.c.

96

25 min

2 uur

+

via MAO-A

Zolmitriptan tablet

orodisp. tablet

45

1½ uur

3 uur

2,8–3,4 uur

++

CYP1A2; MAO-A

Eigenschappen van triptanen Vergroot tabel

Typerende bijwerkingen

Dosisafhankelijk:

  • slaperigheid, duizeligheid, zwakte, misselijkheid.

Verder:

  • Drukkend gevoel op de borst;
  • tintelingen, warmtesensaties;
  • Bij een aanwezige coronaire vaatziekte: beperkt risico op coronaire vasoconstrictie;
  • Bij gebruik > 10 dagen/maand kan medicatieovergebruikshoofdpijn optreden.

Toepasbaarheid

U kunt de middelen in deze groep filteren op indicatie. Zie bovenaan deze pagina bij ‘Geneesmiddelenoverzicht’ en selecteer een indicatie.

Ouderen

De NHG-Standaard Hoofdpijn [4] en de NVN-richtlijn Hoofdpijn [5] bieden geen specifieke adviezen met betrekking tot de aanvalsbehandeling van migraine bij ouderen.

Volgens de productinformatie van de fabrikanten zijn de veiligheid en effectiviteit bij ouderen > 65 jaar van geen van de triptanen systematisch onderzocht. Desondanks variëren de adviezen in de productinformatie met betrekking tot de toepassing bij ouderen van 'geen dosisaanpassing nodig' tot 'gebruik afraden'.

  • Bij almotriptan is bij ouderen geen dosisaanpassing nodig.
  • Eletriptan en rizatriptan hebben geen specifiek doseringsadvies voor ouderen.
  • Naratriptan en zolmitriptan worden niet bij ouderen aanbevolen, omdat er onvoldoende gegevens bij deze leeftijdsgroep zijn of ze ontbreken.
  • In de productinformatie van frovatriptan en sumatriptan wordt gebruik bij ouderen expliciet afgeraden, bij sumatriptan omdat de kinetiek nog onvoldoende is onderzocht.

Nierfunctiestoornis

In de NHG-Standaard Hoofdpijn [4] en de NVN-richtlijn Hoofdpijn [5] ontbreken specifieke doseringsadviezen met betrekking tot de aanvalsbehandeling van migraine bij patiënten met een nierfunctiestoornis.

Volgens de productinformatie is voor frovatriptan en sumatriptan bij een (niet nader gedefinieerde) nierfunctiestoornis geen dosisaanpassing nodig, en voor zolmitriptan is deze niet nodig bij een creatinineklaring > 15 ml/min. In de productinformatie van almotriptan staat het advies om bij een ernstige nierfunctiestoornis de maximale dosering aan te passen. De productinformatieteksten van eletriptan, naratriptan en rizatriptan vermelden een ernstig verminderde nierfunctie als contra-indicatie.

Leverfunctiestoornis

Stichting Health Base [6] heeft de veiligheid van geen van de triptanen bij patiënten met levercirrose beoordeeld. Volgens de NHG-Standaard Hoofdpijn [4] vormen ernstige leverfunctiestoornissen een contra-indicatie voor het gebruik van triptanen. In de NVN-richtlijn [5] ontbreken specifieke doseringsadviezen met betrekking tot de aanvalsbehandeling van migraine bij patiënten met leverfunctiestoornissen.

Volgens de productinformatie:

  • is bij eletriptan en frovatriptan een aanpassing van de dosering niet nodig;
  • is bij zolmitriptan bij een matige tot ernstige leverfunctiestoornis de dosering gemaximeerd;
  • is bij naratriptan en sumatriptan de maximale dosering bij een lichte tot matig-ernstige leverinsufficiëntie verlaagd;
  • zijn almotriptan, eletriptan, frovatriptan, naratriptan, rizatriptan en sumatriptan gecontra-indiceerd bij een ernstig gestoorde leverfunctie (Child-Pughscore 10–15).

Zwangerschap

Lareb [7] adviseert incidenteel gebruik van sumatriptan als de meest veilige toepassing van triptanen, omdat van incidenteel gebruik van sumatriptan (meest eenmalig), in onderzoek of in de praktijk, geen verhoogd risico is gevonden op aangeboren afwijkingen of andere nadelige effecten. Voor de andere triptanen, en over frequent gebruik van sumatriptan tijdens de zwangerschap, is geen of onvoldoende informatie beschikbaar en geeft Lareb aan geen uitspraak over de veiligheid te kunnen doen.

De NHG-Standaarden Hoofdpijn [4] en Zwangerschap en kraamperiode [9] raden gebruik van triptanen tijdens de zwangerschap af. Alleen bij een ernstige aanval geeft het NHG sumatriptan, als enige van de triptanen, in overweging, in een zo laag mogelijke dosering. Alternatieven die volgens de NHG-Standaarden in de zwangerschap veilig kunnen worden gebruikt, zijn paracetamol en metoclopramide.

Ook de NVN-richtlijn Hoofdpijn [5] raadt routinematig gebruik van triptanen in de zwangerschap af, en adviseert, wanneer er geen alternatief is, sumatriptan oraal, omdat daarmee de meeste ervaring bestaat.

In de productinformatie van de triptanen wordt, in lijn met bovenstaande, alleen voor sumatriptan gewezen naar de beschikbare gegevens over de veiligheid in het 1e trimester van de zwangerschap en staat het advies om sumatriptan en de andere triptanen alleen op strikte indicatie te gebruiken.

Meer informatie

Volgens Lareb lijkt incidenteel gebruik van sumatriptan geen verhoogd risico op aangeboren afwijkingen te veroorzaken. Het gebruik van sumatriptan in het 2e en 3e trimester is minder uitgebreid onderzocht. Triptanen werken vaatvernauwend. Het is niet bekend of dit effect ook optreedt in de vaten van de placenta. Er zijn geen aanwijzingen dat er ernstig nadelige effecten optreden bij gebruik in het 2e en 3e trimester. Volgens één studie leidt het gebruik van triptanen aan het eind van de zwangerschap mogelijk tot iets meer bloedverlies bij de moeder direct na de bevalling.

De NVN-richtlijn bevestigt dat de meeste ervaring met een triptaan tijdens de zwangerschap bestaat uit blootstelling aan sumatriptan-tabletten en dat hieruit geen verband met een toegenomen kans op ernstige complicaties tijdens de zwangerschap is gebleken. Wel wijst men op een hoger risico op spontane abortus bij migrainepatiënten die triptanen gebruikt hebben dan voor niet-migrainepatiënten. Ook geeft de NVN-richtlijn aan dat een triptaan tijdens de zwangerschap de kans op post-partum bloedingen mild verhoogt.

Lactatie

Volgens Lareb [8] zijn eletriptan en sumatriptan waarschijnlijk veilig in gebruik tijdens de borstvoeding, omdat deze middelen slechts in kleine hoeveelheden in de moedermelk terecht komen.

Van de overige triptanen almotriptan, frovatriptan, naratriptan, rizatriptan en zolmitriptan is alleen bekend dat in dierstudies overgang naar de moedermelk is waargenomen. Bij eenmalig gebruik van deze middelen is het advies van Lareb om de borstvoeding tijdelijk af te kolven en weg te gooien. Bij middelen met een korte halfwaardetijd (almotriptan, naratriptan, rizatriptan, zolmitriptan) acht Lareb 12 uur afdoende, bij frovatriptan 24 uur.

De NHG-Standaarden Hoofdpijn [4], en Zwangerschap en kraamperiode [9] adviseren echter om ook bij sumatriptan de borstvoeding gedurende de eerste 3 uur na inname van sumatriptan te vervangen door reeds afgekolfde moedermelk of kunstvoeding.

In de productinformatie van sumatriptan staat, enigszins afwijkend van het NHG, het advies om de borstvoeding gedurende de eerste 12 uur na inname van sumatriptan te vervangen, en de in deze periode afgekolfde moedermelk weg te gooien. In de productinformatie van eletriptan en van de meeste andere triptanen, wordt een periode van 24 uur aangehouden.

Meer informatie

Volgens Lareb gaat eletriptan in zeer kleine hoeveelheden over in de moedermelk (relatieve kinddosis 0,02%) en heeft het een halfwaardetijd van 4 uur. Sumatriptan gaat in kleine hoeveelheden over in de moedermelk (relatieve kinddosis 3,5%), wordt slecht opgenomen vanuit de maag, heeft een lage biologische beschikbaarheid (14%) en een halfwaardetijd van 2–3 uur. Nadelige effecten van sumatriptan en eletriptan bij de zuigeling zijn daarom niet waarschijnlijk.

Kinderen

Het Kinderformularium [10] geeft doseringen voor de aanvalsbehandeling van migraine, bij gebruik van intranasaal sumatriptan en oraal rizatriptan, bij kinderen van 6 jaar en ouder.

Alleen de productinformatie van intranasaal sumatriptan geeft voor kinderen van 12 jaar en ouder een dosering. In de productinformatie van de andere triptanen staat dat het gebruik bij kinderen wordt afgeraden en soms dat het is gecontra-indiceerd. Zie de geneesmiddelteksten.

Volgens de NVN-richtlijn Hoofdpijn [5] is jonge leeftijd echter geen echte contra-indicatie voor het gebruik van triptanen bij migraine, maar zijn alleen deze triptanen bij kinderen onderzocht: rizatriptan en sumatriptan, en bij adolescenten (12–18-jarigen) ook almotriptan, eletriptan en zolmitriptan.

Meer informatie

Volgens de NVN-richtlijn is er voor de toepassing van triptanen bij kinderen < 12 jaar geen 'evidence' en is de aanbeveling alleen gebaseerd op 'expert opinion'; ook zijn de langetermijneffecten van triptanen op de neurologische ontwikkeling van kinderen niet onderzocht.

Literatuur

  1. Sitsen JMA, et al. Farmacologie. Vierde, herziene druk. Elsevier gezondheidszorg, Maarssen.
  2. Aronson JK, et al. (eds). Meyler's side effects of drugs. 16th ed. Amsterdam: Elsevier, 2016.
  3. Brunton LL, et al. (eds). Goodman & Gilman’s The pharmacological basis of therapeutics. 12th ed. New York: McGraw-Hill, 2011.
  4. NHG-Standaard Hoofdpijn (derde herziening). Huisarts Wet 2014; 57: 2-20.
  5. Nederlandse Vereniging voor Neurologie. Medicamenteuze behandeling van migraine en MOH. Geautoriseerd december 2017. Geraadpleegd januari 2020.
  6. Stichting Health Base, geraadpleegd januari 2020, via: https://www.geneesmiddelenbijlevercirrose.nl/zorgverleners/geneesmiddelen/?q=sumatriptan
  7. Lareb, Middelen bij aanvalsbehandeling van migraine tijdens de zwangerschap. geraadpleegd januari 2020.
  8. Lareb, Middelen bij aanvalsbehandeling van migraine tijdens de borstvoedingsperiode, geraadpleegd januari 2020.
  9. NHG-Standaard Zwangerschap en kraamperiode (tweede herziening). Huisarts Wet 2012:55:112-25, geraadpleegd januari 2020.
  10. Kinderformularium van het NKFK, geraadpleegd januari 2020.

Kosten

Kosten laden…

Zie ook

Indicaties

Vergelijken

triptanen vergelijken met een andere geneesmiddelgroep.