Advies

Voor de symptomatische behandeling van aambeien volstaan bij de meeste patiënten conservatieve maatregelen, zoals het vermijden van persen, het niet uitstellen van toiletgang bij aandrang, eten van vezelrijke voeding en innemen van 1,5-2 liter vocht per dag. Pas eventueel lokale therapie toe ter verlichting van klachten als pijn, zwelling en jeuk. Daarbij hebben indifferente middelen, zoals vaselinecetomacrogol of zinksulfaatvaselinecrème of zinkoxide zetpillen, de voorkeur omdat er minder kans is op bijwerkingen. Pas bij onvoldoende verlichting hiermee als tweede keus eventueel kortdurend hydrocortison- of lidocaïnevaseline crème toe.

Behandelplan

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    Adviseer met betrekking tot gezonde voeding en verbetering van defecatiegedrag:

    • vezelrijke voeding te eten
    • voldoende te drinken (1,5–2 liter per dag)
    • vlot gevolg te geven aan aandrang tot defecatie
    • persen te vermijden

    Behandel eventueel aanwezige obstipatie. Zie hiervoor het stappenplan van Obstipatie.

    Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect van het niet-medicamenteuze beleid.

    Toelichting

    Voorlichting en niet-medicamenteuze adviezen over voeding en defecatiegedrag vormen de basis van de behandeling voor alle patiënten met aambeien, en zijn doorgaans voldoende om klachten van aambeien te verminderen en te voorkómen.

  2. Start lokale behandeling met indifferente middelen

    Vaselinecetomacrogolcrème 2×/dag en na elke ontlasting toepassen.

    Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect van indifferente middelen.

    Toelichting

    Er is geen gecontroleerd onderzoek naar het effect van indifferente middelen beschikbaar. Echter, op basis van de theoretische werking, de ruime ervaring en zeer geringe kans op bijwerkingen, zijn indifferente middelen eerste keus. Met een vette crème wordt een barrière aangebracht, zonder dat gevaar van verweking van de huid door een afsluitende laag optreedt, zoals bij gebruik van pure vaseline. Zinksulfaat en zinkoxide hebben een zwak adstringerende werking, waardoor de aambei ineenschrompelt.

    Zetpillen zijn in het algemeen niet zinvol bij aambeien, omdat ze na inbrengen niet op de plaats terechtkomen waar de lokale werking moet plaatsvinden. Bovendien geven ze meer kans op bijwerkingen dan een crème of zalf. Bij het inbrengen van een zetpil worden aambeien in het anale kanaal omhoog geduwd, wat enige verlichting kan geven. Zinkoxidezetpillen hebben een relatief laag smeltpunt. Daardoor smelten deze al oppervlakkig bij het inbrengen, zodat een beetje van de beschermende zalf achterblijft in het anale kanaal. De vette crème vormt een beschermend laagje op de huid van de anus.

  3. Schakel over op lidocaïne of hydrocortison

  4. lidocaine

    Maximaal 4 weken gebruiken.

    Let op

    Bij aanhoudende klachten opnieuw beoordelen of er mogelijk een andere oorzaak aanwezig is voor het rectaal bloedverlies. Bij langdurig gebruik is er kans op het ontstaan van lokale allergische reacties en sensibilisatie.

    Toelichting

    Er is geen gecontroleerd onderzoek naar het gebruik van lidocaïne bij aambeien gevonden. Echter, op basis van de theoretische werking en de verlichting die patiënten ervaren, kunnen lokale anesthetica worden ingezet indien met indifferente middelen uit stap 1 niet wordt uitgekomen. Lidocaïne wordt kortdurend gebruikt bij oppervlakkige beschadigingen van de huid, vanwege de jeuk- en pijnstillende werking. Bij langdurig gebruik is er kans op het ontstaan van lokale allergische reacties en sensibilisatie.

  5. hydrocortison

    Maximaal 2 weken gebruiken.

    Let op

    Vanwege de kans op chronische perianale dermatitis en lokale atrofie, niet langer dan 2 weken gebruiken. Bij aanhoudende klachten opnieuw beoordelen of er mogelijk een andere oorzaak bestaat voor het rectaal bloedverlies.

    Toelichting

    Er is geen gecontroleerd onderzoek naar het gebruik van lokale corticosteroïden bij aambeien. Echter, op basis van de theoretische werking en de verlichting die patiënten ervaren, kunnen lokale corticosteroïden worden ingezet indien met indifferente middelen uit stap 1 niet wordt uitgekomen. Lokale corticosteroïden hebben een anti-inflammatoir, jeukstillend en vasoconstrictief effect, wat mogelijk invloed heeft op jeuk- en pijnklachten. Langdurig gebruik kan leiden tot chronische perianale dermatitis en lokale atrofie. Vanwege het risico van lokale atrofie heeft het gebruik van klasse 1-corticosteroïden de voorkeur boven sterker werkende corticosteroïden.

Het gebruik van middelen met biergistextract, haaienlevertraan, cinchocaïne en framycetine, lauromacrogol en het gebruik van zetpillen met lidocaïne en/of corticosteroïden wordt afgeraden. Het gebruik van middelen met bismut en triamcinolon wordt niet aangeraden.

Toelichting

Het is niet aangetoond dat biergistextract en haaienlevertraan verlichting geven van symptomen als jeuk, pijn of zwelling bij aambeien.

Vanwege de kans op overgevoeligheidsreacties bij gebruik van middelen met cinchocaïne, framycetine of lauromacrogol wordt het gebruik afgeraden. De toevoeging van bismut heeft geen bewezen voordelen boven monotherapie met lidocainevaselinecrème of zinkoxidezetpillen, aan kortdurend gebruik van bismut lijken echter geen risico’s verbonden.

Gebruik van de klasse 2-corticosteroïd triamcinolonacetonide heeft geen bewezen toegevoegde waarde boven hydrocortisonvaselinecrème of lidocainevaselinecrème, wel neemt de kans op bijwerkingen toe. Maar triamcinolonacetonide is eventueel kortdurend toepasbaar als ook sprake is van eczeem in de anusstreek of als hydrocortison onvoldoende effect heeft.

Achtergrond

Definitie

Er is sprake van aambeien wanneer de arterioveneuze zwellichamen in de overgang van de anus naar de endeldarm met het erboven gelegen slijmvlies, door overrekking en/of verscheuring of uitzakking van het steunweefsel, omlaag zakken in het anale kanaal of naar buiten.

Symptomen

De meest gepresenteerde klacht in de huisartsenpraktijk is rectaal bloedverlies (helderrood, druppelsgewijs, op de ontlasting, aan het toiletpapier of in de toiletpot na de ontlasting). Andere klachten zijn jeuk en pijn, onder andere ten gevolge van lekkage van slijm of ontlasting of door het uitzakken van aambeien. Aambeien geven doorgaans kortdurende klachten die spontaan overgaan. Aambeien die ontstaan zijn tijdens zwangerschap en bevalling verdwijnen meestal na enige weken. Scherpe pijnklachten kunnen wijzen op fissura ani of trombusvorming bij een uitwendige aambei.

Behandeldoel

De medicamenteuze, lokale behandeling van aambeien is gericht op het verlichten van klachten van pijn, jeuk en/of zwelling.

Uitgangspunten

Aambeien zijn onschuldig en komen zeer veel voor. Bij patiënten die zich met rectaal bloedverlies in de huisartsenpraktijk presenteren, zijn in 16–35% van de gevallen aambeien de oorzaak. In principe is geen behandeling nodig, doorgaans gaan de kortdurende klachten spontaan over. Pas eventueel lokale therapie toe ter verlichting van klachten zoals pijn, jeuk of zwelling. Rectaal bloedverlies is op zichzelf geen indicatie voor medicamenteuze therapie. Sluit, alvorens te beginnen met een behandeling van aambeien, eerst andere oorzaken van rectaal bloedverlies uit op basis van een anamnese, lichamelijk onderzoek en eventueel aanvullend lab- en/of beeldvormend onderzoek.

Houdt bij aanhoudende klachten en/of verandering van het klachtenpatroon rekening met een andere oorzaak voor het rectaal bloedverlies, zoals fissura ani of het bestaan van een ernstige aandoening, zoals colorectaal carcinoom of een inflammatoire darmziekte. Verwijs bij een aanzienlijke hoeveelheid rectaal bloedverlies en hemodynamische instabiliteit met spoed naar een internist of MDL-arts. Aanzienlijk rectaal bloedverlies kan veroorzaakt worden door een divertikelbloeding of een bloeding uit het proximale deel van tractus digestivus, of door minder frequente oorzaken zoals entero-colitis, angiodysplasieën, thermometerlaesies, bloeding na poliepectomie, stollingsstoornis, teleangiectasieën en aorto-enterale fistels of portale hypertensie.

Zetpillen zijn in het algemeen niet zinvol bij aambeien, omdat deze na inbrengen niet op de plaats terechtkomen waar de lokale werking moet plaatsvinden. Bovendien geven zetpillen meer kans op bijwerkingen dan een crème of zalf.

Bij acute trombusvorming in een uitwendige aambei kan, ter verlichting van pijnklachten, de trombus na incisie worden verwijderd. Alleen bij heel hardnekkige klachten van aambeien is chirurgische behandeling aangewezen. Rubberbandligatuur heeft hierbij echter de voorkeur, omdat bij operatieve verwijdering vaak heftige en langdurige postoperatieve pijn, urineretentie- en incontinentieklachten optreden.

Geneesmiddelen

adstringentiaToon kosten

anesthetica, lokaal, overigeToon kosten

corticosteroïden, combinatiepreparaten cutaanToon kosten

corticosteroïden, cutaanToon kosten

dermatica, combinatiepreparatenToon kosten

Literatuur

  1. NHG-standaard Rectaal bloedverlies. Huisarts Wet 2009; 52: 23-38.
  2. Muris J. Aambeien/hemorroïden. In: Eekhof JAH, et al. (eds). Kleine kwalen in de huisartsenpraktijk. 6e dr. Amsterdam: Reed Business, 2013.
  3. Shanmugam V, Thaha MA, Rabindranath KS, et al. Rubber band ligation versus excisional haemorrhoidectomy for haemorrhoids. Cochrane Database Syst Rev: CD005034.

Zie ook