aambeien

Advies

Voor de symptomatische behandeling van hemorroïden volstaan bij de meeste patiënten niet-medicamenteuze adviezen, zoals het vermijden van persen, het niet uitstellen van toiletgang bij aandrang, eten van vezelrijke voeding en innemen van 1,5-2 liter vocht per dag. Pas eventueel lokale therapie toe ter verlichting van klachten. Geef bij jeuk en/of irritatie vaselinecetomacrogolcrème, zinksulfaatvaselinecrème of zinkoxide-zetpillen en kies voor lidocaïnevaselinecrème indien pijn en/of brandende jeuk op de voorgrond staat. Bij persisterende of ernstige klachten van hemorroïden kan een rubberbandligatie of operatie uitgevoerd worden.

Behandelplan

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    Geef voorlichting en advies [1,3,4]:

    • Vermijd persen; adviseer daartoe een regelmatige stoelgang en een zachte ontlasting te bevorderen door:
      • vezelrijke voeding te eten;
      • voldoende te drinken (1,5–2 liter per dag);
      • voldoende lichaamsbeweging;
      • vlot gevolg te geven aan aandrang tot defecatie.
    • Adviseer na de stoelgang voorzichtig te reinigen met vochtig zacht toiletpapier en de anus daarna goed droog te deppen. Vermijd zeep en vochtig toiletpapier waar alcohol of parfum in zit, omdat dit jeuk en irritatie verergert.
    • Soms kan de pijn verminderen door uitgezakte hemorroïden voorzichtig naar binnen te duwen.
    • Een warm bad kan helpen tegen jeuk en pijn.

    Behandel eventueel aanwezige obstipatie. Zie hiervoor het stappenplan van obstipatie.

    Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect.

    Verwijs bij ernstige klachten (graad 3 of 4) en geef eventueel een lokaal middel (zie stap 2).

    Toelichting

    Voorlichting en niet-medicamenteuze adviezen over voeding en defecatiegedrag vormen de basis van de behandeling voor alle patiënten met hemorroïden, en zijn doorgaans voldoende om klachten van hemorroïden te verminderen en te voorkómen.

  2. Overweeg lokale middelen bij jeuk, irritatie en/of pijn

  3. Bij jeuk en/of irritatie

    Geef één van de volgende indifferente middelen [1,3]:

    Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect.

    Toelichting

    Er is geen gecontroleerd onderzoek naar het effect van indifferente middelen beschikbaar. Echter, op basis van de theoretische werking, de ruime ervaring en zeer geringe kans op bijwerkingen, zijn indifferente middelen eerste keus. Met een vette crème wordt een barrière aangebracht, zonder dat gevaar van verweking van de huid door een afsluitende laag optreedt, zoals bij gebruik van pure vaseline. Zinksulfaat en zinkoxide hebben een zwak adstringerende werking, ze beschermen de huid en verminderen irritatie en jeuk.

    Zetpillen zijn in het algemeen niet zinvol bij hemorroïden, omdat ze na inbrengen niet op de plaats terechtkomen waar de lokale werking moet plaatsvinden. Bovendien geven ze meer kans op bijwerkingen dan een crème of zalf. Bij het inbrengen van een zetpil worden hemorroïden in het anale kanaal omhoog geduwd, wat enige verlichting kan geven. Zinkoxidezetpillen worden toegepast als een rectale zalf. Ze hebben een laag smeltpunt en korte smelttijd. Hierdoor smelten ze al tijdens het inbrengen en gedragen zich dan als een zalf. Op deze manier vormt de zalf een beschermend laagje op zowel de huid van de anus als in het anale kanaal.

  4. Bij pijn en/of brandende jeuk

    Geef een lokaal anestheticum:

    Maximaal 4 weken gebruiken.

    Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect.

    Let op

    Bij langdurig gebruik is er kans op het ontstaan van lokale allergische reacties en sensibilisatie.

    Toelichting

    Lidocaïne wordt kortdurend gebruikt bij oppervlakkige beschadigingen van de huid, vanwege de jeuk- en pijnstillende werking. Er is geen gecontroleerd onderzoek naar het gebruik van lidocaïne bij hemorroïden beschikbaar. Echter, op basis van de theoretische werking en de verlichting die patiënten ervaren, kunnen lokale anesthetica worden ingezet. De lokaal anesthetische werking van lidocaïne treedt in binnen enkele minuten na aanbrengen, waardoor snel verlichting van pijn en jeuk optreedt.

  5. Verwijs voor rubberbandligatie of operatie

    Verwijs bij persisterende klachten (graad 1 of 2) of ernstige klachten (graad 3 of 4) voor verdere behandeling naar een (proctologisch deskundig) collega huisarts, chirurg of MDL-arts voor rubberbandligatie (graad 1, 2, 3) of operatie (graad 3, 4).

    Bespreek met de patiënt de mogelijke voordelen en nadelen van een ingreep.

    Toelichting

    De richtlijn Proctologie adviseert hemorroïden graad 1, 2 of 3 met rubberbandligatie te behandelen [2]. Indien aanhoudend rectaal bloedverlies optreedt na maximaal 4 sessies, wordt een operatie overwogen (hemorroïdectomie of hemorroïdopexie).

    Bij rubberbandligatie worden in een aantal sessies elastiekjes geschoten om de basis van het hemorroïdale weefsel, waardoor dit weefsel afsterft. Er ontstaat een wondje dat verlittekent en zo de omliggende anale mucosa fixeert, waardoor er minder risico is op prolaps. Van de patiënten met hemorroïden graad 2 is ongeveer de helft 2 jaar na een rubberbandligatie klachtenvrij, versus 20% van degenen bij wie een afwachtend beleid is gevoerd. Nadelige effecten van rubberbandligatie kunnen zijn: pijn, bloedingen en anale stenose. Bij circulaire hemorroïden graad 3 en 4 kan gekozen worden voor operatie. Men kiest, mits de chirurg voldoende ervaring heeft met de techniek, voor hemorroïdopexie (verwijdering overtollig slijmvlies door opbinden met hechtingen), omdat dit minder pijnklachten geeft kort na de operatie. Als alternatief kan een conventionele hemorroïdectomie (excisie) worden overwogen.

Opmerking: andere eventuele niet-operatieve behandelmethoden in de tweedelijnszorg zijn sclerotherapie en lasertherapie.

Toelichting

Bij sclerotherapie wordt het hemorroïdale weefsel gefixeerd met scleroserende agentia. Eventuele nadelige effecten zijn niet beschreven. Bij hemorroïden graad 1 of 2 lijkt rubberbandligatie een betere kans op genezing te geven dan sclerotherapie. Tevens is na rubberbandligatie op lange termijn mogelijk minder vaak een herhaalde behandeling nodig. Mogelijk geeft sclerotherapie minder bijwerkingen dan rubberbandligatie.

Bij lasertherapie worden de aanvoerende bloedvaten van de hemorroïden dichtgeschroeid door middel van pulserende laserstoten via een proctoscoop. Laserbehandeling kan volgens de richtlijn op basis van de beschikbare literatuur niet worden aanbevolen of afgeraden; nader gerandomiseerd onderzoek is nodig voor een plaatsbepaling.

Opmerking: het gebruik van middelen met biergistextract, haaienlevertraan, cinchocaïne en framycetine en het gebruik van zetpillen met lidocaïne (en corticosteroïden) wordt afgeraden. Het gebruik van middelen met bismut wordt niet aangeraden.

Toelichting

Het is niet aangetoond dat biergistextract en haaienlevertraan verlichting geven van symptomen als jeuk, pijn of zwelling bij hemorroïden.

Vanwege de kans op overgevoeligheidsreacties bij gebruik van middelen met cinchocaïne of framycetine wordt het gebruik afgeraden. De toevoeging van bismut heeft geen bewezen voordelen boven monotherapie met lidocaïnevaselinecrème of zinkoxidezetpillen, aan kortdurend gebruik van bismut lijken echter geen risico’s verbonden.

Achtergrond

Definitie

Er is sprake van hemorroïden wanneer de arterioveneuze zwellichamen in de overgang van de anus naar de endeldarm met het erboven gelegen slijmvlies, door overrekking en/of verscheuring of uitzakking van het steunweefsel, omlaag zakken in het anale kanaal of naar buiten. Hemorroïden ontstaan als er voortdurend druk op de arterioveneuze zwellichamen staat. Dit is o.a. het geval bij inadequaat defecatiegedrag (uitstel van aandrang, persen bij obstipatie), tijdens de laatste maanden van de zwangerschap en bevalling of bij chronisch hoesten.

Hemorroïden worden ingedeeld naar de mate van prolaberen:

  • graad I: normaal, niet-prolaberend hemorroïdaal weefsel;
  • graad II: prolaps bij defecatie, spontaan terugtrekken van de hemorroïden;
  • graad III: prolaps spontaan of bij ontlasting, manuele repositionering nodig;
  • graad IV: permanente prolaps, niet reduceerbaar.

Symptomen

De meest gepresenteerde klacht is rectaal bloedverlies (helderrood, druppelsgewijs, op de ontlasting, aan het toiletpapier of in de toiletpot na de ontlasting) of een prolapsgevoel (drukkend gevoel door het naar buiten zakken van de hemorroïden). Door afknelling en stuwing in het anale kanaal kunnen pijn en bloeding ontstaan. Bloedverlies ontstaat door beschadiging van het slijmvlies of door ontsteking. Pijnklachten treden vooral op bij getromboseerde hemorroïden. Jeuk of irritatie kunnen optreden als gevolg van lekkage van slijm of ontlasting. Scherpe pijnklachten kunnen wijzen op fissura ani of op een getromboseerde perianale randvene; zie voor meer informatie de NHG-Standaard Rectaal bloedverlies [1].

Behandeldoel

De medicamenteuze, lokale behandeling van hemorroïden is gericht op het verlichten van klachten van pijn, jeuk en/of irritatie.

Uitgangspunten

Hemorroïden zijn onschuldig en komen zeer veel voor. Bij patiënten die zich met rectaal bloedverlies in de huisartsenpraktijk presenteren, zijn in 16–35% van de gevallen hemorroïden de oorzaak. In de meeste gevallen kan worden volstaan met voorlichting en niet-medicamenteuze adviezen over voeding en defecatiegedrag, waarbij het doel is de ontlasting zacht te houden en persen te vermijden. Hemorroïden die ontstaan zijn tijdens zwangerschap en bevalling verdwijnen meestal na enige weken.

Sluit, alvorens te beginnen met een behandeling van hemorroïden, eerst andere oorzaken van rectaal bloedverlies uit op basis van een anamnese, lichamelijk onderzoek en eventueel aanvullend lab- en/of beeldvormend onderzoek.

Een lokaal middel kan verlichting van klachten zoals pijn, jeuk of irritatie geven.

Kortdurend gebruik van lokale corticosteroïden ter vermindering van klachten van hemorroïden wordt niet aan- of afgeraden volgens de NHG-Standaard Rectaal bloedverlies. Lokale corticosteroïden kunnen enige verlichting geven, maar bij langdurig gebruik is er risico op het ontstaan van chronische perianale dermatitis en lokale atrofie.

Bij hardnekkige of ernstige klachten is verwijzing voor verdere behandeling aangewezen. Afhankelijk van de gradering kiest men voor rubberbandligatie (graad 1, 2 of 3) of operatie (graad 3 of 4).

Geneesmiddelen

adstringentia Toon kosten

anesthetica, lokaal, overige Toon kosten

corticosteroïden, combinatiepreparaten cutaan Toon kosten

dermatica, combinatiepreparaten Toon kosten

indifferente middelen Toon kosten

Literatuur

  1. NHG-Standaard Rectaal bloedverlies, 2017 via richtlijnen.nhg.org.
  2. Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH). Richtlijn Proctologie, 2015 via richtlijnendatabase.nl.
  3. Thuisarts.nl. Patiënteninformatie Ik heb last van aambeien, 2017. Geraadpleegd in januari 2022.
  4. Mlds.nl. Patiënteninformatie Aambeien, 2018. Geraadpleegd in januari 2022.

Vergelijken

Zie ook

Geneesmiddelgroep