Advies

Volg bij pijnbehandeling een stapsgewijze aanpak en ga bij onvoldoende pijnstilling, contra-indicaties of een specifieke indicatie over naar de volgende stap.

Begin met paracetamol. De volgende stap is een NSAID (diclofenac, ibuprofen of naproxen) eventueel in combinatie met paracetamol. De daaropvolgende stap is tramadol, bij voorkeur in combinatie met paracetamol of een NSAID. De volgende stap is een sterkwerkend opioïd, oraal (morfine) of transdermaal (fentanylpleister), bij voorkeur in combinatie met paracetamol of een NSAID. De laatste medicamenteuze stap is subcutane of intraveneuze toediening van een sterkwerkend opioïd (morfine).

Bij pijn met een oncologische oorzaak wordt meestal gelijk met sterkwerkende opioïden gestart, bij voorkeur gecombineerd met paracetamol en/of een NSAID. Zorg bij doorbraakpijn dat, naast een effectieve onderhoudsbehandeling, ook snelwerkende pijnstilling als rescue-medicatie beschikbaar is (wees bedacht op het sterk verslavende effect). Neem eventueel contact op met het palliatieteam.

Behandelplan

Onderstaand stappenplan is gebaseerd op de WHO-pijnladder [7,8]. Voor de behandeling van matige tot ernstige pijn bij een maligniteit en in de palliatieve fase zijn sterkwerkende opioïden middelen van eerste keus en wordt begonnen bij stap 5.

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    Geef bij acute pijn uitleg over:

    • de mogelijke oorzaak en behandeling daarvan;
    • het doorgaan met dagelijkse activiteiten en in beweging blijven, ook bij pijn, voor zover mogelijk;
    • de aanpassing van werkzaamheden aan de pijnklachten en de situatie.

    Geef bij chronische pijn uitleg over:

    • uitgangspunt dat chronische pijn zonder duidelijke oorzaak geen waarschuwingssignaal is van weefselschade en verder onderzoek naar een lichamelijke oorzaak niet is geïndiceerd;
    • factoren die de pijn negatief kunnen beïnvloeden zoals stress, angst, depressiviteit, frustratie en overbelasting;
    • factoren die de pijn positief kunnen beïnvloeden zoals een gezonde leefwijze met voldoende afleiding, ontspanning en beweging.

    Combineer niet-medicamenteuze adviezen met medicamenteuze behandeling (zie stap 2).

    Let op

    Bovenstaande adviezen zijn niet zonder meer toepasbaar bij (terminale) oncologische patiënten [1].

  2. Start met paracetamol

    Geef op vaste tijden:

    Probeer bij voldoende afname van de pijn de medicatie af te bouwen [1].

    Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect (in voldoende hoge dosering) of ga naar stap 4 bij hevige pijn of een contra-indicatie voor een NSAID.

    Let op

    Houd rekening met het gebruik van pijnstillers als zelfzorg. De maximale dosering per dag is afhankelijk van de leeftijd, gebruiksduur en aanwezigheid van risicofactoren voor leverschade (zie toelichting hieronder).

    Toelichting

    Op grond van uitgebreide klinische ervaring en het brede veiligheidsprofiel, en in aansluiting op de WHO-pijnladder, is paracetamol de pijnstiller van eerste keus bij de start van de behandeling van acute en chronische niet-ernstige tot matige pijn [1]. Daarbij gaat de voorkeur uit naar orale toediening omdat het effect na rectale toediening langzaam intreedt en zeer wisselend is. De maximale dagdosering bij het gebruik langer dan 1 maand is 2,5 g bij afwezigheid van aanvullende risicofactoren, zie standpunt NHG over maximale paracetamoldosering. Eventueel kan paracetamol in het ziekenhuis intraveneus worden toegediend.

    Hepatotoxiciteit

    Een klein deel (ca. 5–10%) van het ingenomen paracetamol wordt door het CYP450-enzymsysteem (vooral CYP2E1) omgezet in een reactieve metaboliet van paracetamol (N-acetylparabenzochinonimine); een zeer hepatotoxische stof, die normaliter snel wordt geïnactiveerd door conjugatie met glutathion. Bij een overdosering van paracetamol raakt de glutathion-voorraad uitgeput. Dit leidt tot acute leverschade, zie toxicologie.org/paracetamol.

    Additionele risicofactoren

    De kans op en de ernst van leverschade nemen toe door het ontstaan van meer hepatotoxische metabolieten bij aanwezigheid van risicofactoren, ook bij normale doseringen, zoals:

    • een pre-existente leveraandoening;
    • hoge leeftijd;
    • genetisch bepaald vertraagd metabolisme;
    • vasten;
    • chronische ondervoeding en ondergewicht (< 50 kg);
    • chronisch alcoholgebruik (> 2 alcoholconsumpties per dag);
    • roken;
    • gecombineerd gebruik van geneesmiddelen die op het CYP450-niveau interacteren met paracetamol [1].

    Verlaag bij aanwezigheid van risicofactoren de maximale dagdosering. De maximale dagdosering bij gebruik > 1 maand is bij volwassenen met een risicofactor voor leverschade 2 g. Bij aanwezigheid van meerdere risicofactoren tegelijk kan het nodig zijn de maximale dagdosering paracetamol te verlagen tot 1,5 g.

  3. Geef NSAID

  4. bij gelokaliseerde spier- of gewrichtspijn

  5. in de overige gevallen

    Kies één van de volgende middelen bij voorkeur oraal, zonodig rectaal, i.m. of i.v.:

    Kies het NSAID op basis van patiëntkarakteristieken (zie Let op).

    Combineer het NSAID zo mogelijk met paracetamol (voor een synergistisch pijnstillend effect) als paracetamol alleen onvoldoende effect heeft.

    Probeer bij voldoende afname van de pijn de pijnmedicatie af te bouwen.

    Bij onvoldoende effect, overweeg te switchen naar een ander voorkeurs-NSAID of ga naar de volgende stap.

    Let op

    Algemeen

    • Geef NSAID’s bij voorkeur alleen bij acute pijn, in zo laag mogelijke dosering en zo kort mogelijk.
    • Vermijd het combineren van verschillende NSAID’s vanwege meer kans op bijwerkingen.
    • Vermijd het combineren van ibuprofen of naproxen met salicylaten i.v.m. afname van de tromboprofylactische werking van salicylaten (ASA-preparaten t/m 100 mg), en hierdoor risico op cardiovasculaire gebeurtenissen.
    • Geef géén NSAID’s aan patiënten met een voorgeschiedenis van een anafylactische reactie op een NSAID (i.v.m. risico op een kruisovergevoeligheid).

    Kinderen

    • Kies voor ibuprofen als een NSAID is geïndiceerd bij kinderen. Zie ook Geneesmiddelbulletin NSAID's bij kinderen.
    • Acetylsalicylzuur bij kinderen wordt afgeraden in verband met een verhoogd risico op het voorkomen van het syndroom van Reye.

    Zwangerschap en borstvoeding

    • In de eerste helft van de zwangerschap is incidenteel gebruik van NSAID’s toegestaan maar chronisch gebruik niet. In de tweede helft van de zwangerschap zijn NSAID’s gecontra-indiceerd [2].
    • Tijdens borstvoeding kunnen ibuprofen en diclofenac worden gebruikt [2].

    Kwetsbare ouderen

    • Schrijf bij voorkeur geen systemische NSAID’s voor aan kwetsbare ouderen. Bij dermaal gebruik is de kans op bijwerkingen klein.
    • Kies, indien een NSAID in verband met artritis noodzakelijk is, voor kortdurend gebruik van een klassiek NSAID in combinatie met een protonpompremmer [1,4].

    Patiënten met cardiovasculaire risico’s

    • Schrijf bij voorkeur geen systemische NSAID’s voor aan patiënten met een myocardinfarct of CVA in voorgeschiedenis. Indien een NSAID noodzakelijk is, kies voor naproxen vanwege het laagste cardiovasculaire risico; diclofenac is bij deze patiëntencategorie gecontra-indiceerd [1]. De kans op farmacodynamische interactie tussen naproxen en acetylsalicylzuur is aanwezig. Bij de combinatie met acetylsalicylzuur als profylaxe lijkt diclofenac juist de voorkeur te hebben doordat het geen farmacodynamische interactie heeft met acetylsalicylzuur [11]. Overleg met behandelende cardioloog van de patiënt voor het maken van een keus.

    Patiënten met gastro-intestinale risico’s

    • Schrijf bij voorkeur geen NSAID’s voor aan patiënten met een verhoogd risico op gastro-intestinale bloedingen. Indien een NSAID noodzakelijk is, kies dan vanwege het laagste risico op gastro-intestinale complicaties voor diclofenac of ibuprofen in combinatie met een protonpompremmer, zie maagklachten door gebruik van NSAID's [1].

    Monitoring

    • Controleer de nierfunctie op indicatie (bv. gebruik van ACE-remmer, diureticum) zowel voorafgaand aan, als één week na het starten van de NSAID en regelmatig tijdens het chronisch gebruik hiervan. Pas de dosering zo nodig aan [1]. Niet gebruiken bij een eGFR < 30 ml/min/1,73m².
    • Bij voorkeur niet voorschrijven bij hypertensie en hartfalen. Monitor dan de bloeddruk c.q. verergering van de symptomen.

    Toelichting

    Er is een onvoorspelbare individuele variabiliteit in het pijnstillend effect van NSAID’s. Bij onvoldoende effect is het zinvol om het middel te vervangen door een ander voorkeurs-NSAID.

    Lokale NSAID’s

    Bij gelokaliseerde spier- en lokale gewrichtspijn hebben lokale NSAID’s de voorkeur omdat hierbij een goede pijnreductie en minder systemische bijwerkingen wordt verwacht. Gegevens over lokale toepassing langer dan 3 weken ontbreken. NSAID’s lijken ook geschikt voor ouderen met verminderde nierfunctie of patiënten met hartfalen [1]. In de Verenso-richtlijn (2012) voor de behandeling van pijn bij kwetsbare ouderen hebben NSAID’s nog geen duidelijke plaats gekregen vanwege de relatief weinig gegevens over de effectiviteit en veiligheid, zeker op de langere termijn [4].

    Orale NSAID’s

    Door behandeling met NSAID’s te combineren met paracetamol kan worden volstaan met een lagere dosering van het NSAID met gelijkblijvend effect, maar een kleinere kans op bijwerkingen.

    Er zijn geen belangrijke verschillen in werkzaamheid tussen de verschillende klassieke NSAID’s en COX-2-selectieve NSAID’s. Er zijn wel relevante verschillen in het risico op bijwerkingen. De COX-2-selectieve NSAID’s veroorzaken op korte termijn minder gastro-intestinale complicaties dan de klassieke NSAID’s, maar de kans op aspecifieke maagklachten is bij beide soorten ongeveer gelijk. Het NHG raadt het gebruik van COX-2-selectieve NSAID’s niet aan vanwege een hoger risico op cardiovasculaire complicaties zonder aangetoonde voordelen ten opzichte van de klassieke NSAID’s gecombineerd met een protonpompremmer. Postoperatief: COX-2-selectieve NSAID’s zijn niet geregistreerd voor postoperatieve pijn. Desondanks adviseert de NVA in hun richtlijn (Postoperatieve pijn) deze middelen te overwegen in specifieke gevallen zoals bij patiënten met verhoogde kans op gastro-intestinale complicaties, bij operaties die gepaard gaan met een verhoogd bloedverlies of bij patiënten met NSAID-sensitief astma [5]. Maligniteit: voor de behandeling van pijn bij maligniteiten kunnen selectieve COX-2-remmers volgens het IKNL in zeldzame gevallen worden overwogen bij (meer kans op) maagproblemen of bij patiënten met een verhoogde bloedingsneiging [3].

    Additionele risicofactoren

    Bij een verminderd circulerend volume (bijvoorbeeld bij dehydratie, diureticagebruik of hartfalen), bij levercirrose of bij een verminderde nierfunctie neemt de prostaglandinesynthese toe als een compensatiemechanisme. NSAID’s verstoren dit beschermende compensatiemechanisme door een sterke vasoconstrictie in de nieren. Ze kunnen acute nierinsufficiëntie en water- en zoutretentie veroorzaken en daarmee hypertensie en hartfalen doen ontstaan of verergeren [1].

  6. Geef zwakwerkend opioïd

    Combineer zo mogelijk met paracetamol of een voorkeurs-NSAID wanneer deze afzonderlijk onvoldoende effect hebben.

    Probeer bij voldoende afname van de pijn de medicatie af te bouwen.

    Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect.

    Let op

    • Informeer de patiënt dat het alleen is toegestaan motorvoertuigen te besturen na gebruik van een stabiele dosering tramadol langer dan 2 weken [1].
    • Wees terughoudend bij kwetsbare ouderen. Indien behandeling met tramadol noodzakelijk is (geen andere opties), start met lage dosering en titreer langzaam op (bv. in de vorm van druppels) [1,4].
    • Bij dagdoseringen hoger dan 400 mg, in het bijzonder in combinatie met SSRI's, SNRI’s en TCA’s, bestaat het risico op het serotoninesyndroom (symptomen o.a.: hyperthermie, zweten, myoklonieën, tremor, spierrigiditeit, kaakkramp, motorische onrust, verwardheid, hallucinaties, agitatie, angst en coma).
    • Combineer bij signalen van obstipatie met een laxans, zie obstipatie door opioïdgebruik.
    • Overweeg bij voldoende pijnstilling de omzetting naar een preparaat met gereguleerde afgifte.
    • Niet plotseling staken na chronisch gebruik maar afbouwen.

    Toelichting

    De toepassing van tramadol wordt beperkt door het frequent optreden van bijwerkingen. Tramadol biedt qua effectiviteit geen voordelen boven de sterkwerkende opioïden [1]. Diverse studies laten zien dat tramadol bij heftige pijn slechts in geringe mate effectief is, terwijl het bijwerkingenprofiel vergelijkbaar is met de sterkwerkende opioïden met grotere voorspelde effectiviteit. Tramadol veroorzaakt minder vaak obstipatie dan andere opiaten. De kans op bijwerkingen zoals misselijkheid en duizeligheid aan het begin van de behandeling kan worden beperkt door met een lage dosering te beginnen en langzaam de dosis op te hogen. Tramadol heeft in een therapeutische dosering een negatieve invloed op de rijvaardigheid. Na twee weken gebruik van een stabiele dosering, is tramadol rijveilig. Bij ouderen dient men terughoudend en voorzichtig te zijn met het toepassen van tramadol, omdat bij ouderen frequenter en ernstigere bijwerkingen lijken op te treden. Bij het plotseling staken van tramadol kunnen onthoudingsverschijnselen optreden. Wees om die reden terughoudend met het chronisch gebruik van tramadol [1].

  7. Geef sterkwerkend opioïd

  8. algemeen

    Acute pijn

    Start met:

    Onderhoudsbehandeling

    Stap zonodig na instelling over op:

    Combineer altijd met een laxans, zie obstipatie door opioïdgebruik.

    Continueer bij het starten van een opioïd het gebruik van paracetamol en/of NSAID, op voorwaarde dat inname van meerdere preparaten niet tot problemen leidt. Staak paracetamol en/of NSAID op proef als de patiënt eenmaal goed is ingesteld op het opioïd; herstart als de pijn toeneemt [5].

    Switch bij onvoldoende effect of onacceptabele bijwerkingen naar een ander opioïd, zie Opioïden, rubriek Toepasbaarheid, omrekentabel opioïden. Bij opioïdrotatie vanwege bijwerkingen: geef 75% van de equi-analgetische 24 uursdosering. Bij opioïdrotatie vanwege onvoldoende effect: geef 100% van de equi-analgetische dosis.

    Probeer bij voldoende afname van de pijn de medicatie af te bouwen. Als de dosering verlaagd kan worden: halveer de dosering per 2–7 dagen [1]. Om de dag halveren wordt ook als een veilig afbouwschema beschouwd [4].

    Bij doorbraakpijn

    Combineer onderhoudsbehandeling met een snelwerkend preparaat, bij voorkeur van hetzelfde opioïd:

    Geef bij situatieve doorbraakpijn de rescue-medicatie 30–60 minuten van tevoren. Verhoog de basispijnstilling met 50% als > 3× per dag voor niet-situatieve doorbraakpijn rescue-medicatie noodzakelijk is. Wees bedacht op het sterk verslavende effect bij gebruik van kortwerkende opiaten.

    Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect.

    Let op

    • Vermijd opioïden bij acute ademhalingsdepressie, cyanose, hersentrauma, verhoogde intracraniële druk, coma, overgevoeligheid. Wees voorzichtig bij COPD-GOLD IV.
    • Vermijd morfine bij leverinsufficiëntie of gestoorde nierfunctie (eGFR < 50 ml/min/1,73 m²) in verband met accumulatie van morfine of actieve metabolieten hiervan en risico op intoxicatie [3,5].
    • Het NHG adviseert om bij chronische, niet aan kanker gerelateerde pijn alleen bij uitzondering, in zo laag mogelijke dosering (bij voorkeur onder de 90 mg morfine-equivalent per dag) en zo kort mogelijk opioïden voor te schrijven, vanwege de kans op bijwerkingen en het ontstaan van afhankelijkheid; wees terughoudend bij patiënten met psychische aandoeningen en vermijd opioïden bij patiënten met gevoeligheid voor middelenafhankelijkheid. Evalueer elke 1-2 weken en bouw het opioïdgebruik bij niet aan kanker gerelateerde pijn zo snel mogelijk weer af [1].
    • Kies bij patiënten met een gestoorde nierfunctie (eGFR < 50 ml/min/1,73 m²) en/of dehydratie bij voorkeur oxycodon, hydromorfon of fentanyl. Geef bij leverinsufficiëntie bij voorkeur fentanyl of hydromorfon. Doseringsaanpassing is voor deze middelen niet nodig.
    • Vermijd transdermale toediening bij cachectische patiënten (waarbij de hoeveelheid subcutaan vet sterk is afgenomen), vanwege risico op overdosering [3].
    • Wees bij een pleister bedacht op meer bijwerkingen als er sprake is van toename van de huiddoorbloeding (bv. door transpiratie, koorts, warme douche, elektrische deken).
    • Pijnbestrijding met een pleister is door variatie in opname en lange halfwaardetijd minder goed te reguleren dan orale behandeling.
    • Voeg bij misselijkheid in het begin van de behandeling of als misselijkheid optrad bij eerder opioïdgebruik kortdurend een anti-emeticum toe (metoclopramide of domperidon).
    • Informeer dat het alleen is toegestaan motorvoertuigen te besturen na gebruik van een stabiele dosering opioïden langer dan 2 weken.

    Interacties van belang voor de keuze van een middel binnen de groep:

    • Fentanyl is een substraat voor CYP3A4, en oxycodon is een substraat voor CYP3A4 en CYP2D6. Gelijktijdige toediening van geneesmiddelen die de CYP3A4- en CYP2D6-activiteit beïnvloeden, leidt tot een verandering in serumconcentratie van fentanyl en/of oxycodon. Een doseringsaanpassing is in bovengenoemde situaties noodzakelijk.
    • Gelijktijdig gebruik van fentanyl of oxycodon met SSRI's of SNRI's kan leiden tot het serotoninesyndroom (symptomen o.a.: hyperthermie, zweten, myoklonieën, tremor, spierrigiditeit, kaakkramp, motorische onrust, verwardheid, hallucinaties, agitatie, angst en coma).
    • Bij gelijktijdig gebruik van sommige morfinomimetica (fentanyl, methadon, oxycodon, pethidine en tramadol) met een MAO-remmer neemt de kans op het serotoninesyndroom toe; vermijd gebruik van een morfinomimeticum tijdens of binnen 2 weken na behandeling met een MAO-remmer.

    Toelichting

    Sterkwerkende opioïden zijn zeer effectieve analgetica. De meeste praktijkervaring is opgedaan met morfine, fentanyl, hydromorfon en oxycodon. Er is een grote interindividuele variabiliteit waargenomen betreffende de effectiviteit en bijwerkingen van opioïden. Bij onvoldoende effectiviteit of onacceptabele bijwerkingen, kan het zinvol zijn van preparaat te wisselen (zie: omrekentabel opioïden).

    De keuze tussen morfine en fentanyl is arbitrair. Beide zijn even effectief. Argumenten die pleiten voor het gebruik van fentanylpleisters zijn: de toedieningsweg (niet oraal) waardoor er een kleiner risico bestaat op misselijkheid en obstipatie, en er is geen doseringsaanpassing nodig bij patiënten met nierinsufficiëntie. Argumenten die pleiten tegen het gebruik van fentanylpleisters zijn: de kans op het loslaten van de pleister (bv. bij een vochtige huid door hevige transpiratie), variabele afgifte afhankelijk van de dikte van de onderhuidse vetlaag en de lange halfwaardetijd, waardoor abrupte aanpassing van de dosis niet mogelijk is [3].

    Obstipatie treedt op bij 40–70% van de patiënten die opioïden gebruiken. Om obstipatie te voorkomen is het belangrijk om gelijktijdig te starten met een laxans. Fentanyl veroorzaakt minder vaak obstipatie [3], desondanks wordt ook bij toediening van fentanyl standaard een laxans voorgeschreven. Het is beter het laxans te starten met een hoge dosering; stop bij diarree het laxans gedurende 24 uur en hervat daarna met een lagere dosering. Een eenmaal vastgelopen obstipatie moet met een klysma worden behandeld, wat extra belastend is voor de patiënt.

    Misselijkheid treedt aan het begin van de behandeling en bij dosisverhoging bij 15–30% van de patiënten op, meestal ten gevolge van een gastroparese of van een centrale werking op het braakcentrum [1]. Bij misselijkheid of als bij eerder opioïdgebruik misselijkheid is opgetreden, kan kortdurend een anti-emeticum zoals metoclopramide of domperidon worden gegeven. Langdurige combinatie wordt afgeraden vanwege het grote risico op obstipatie. Probeer bij persisterende misselijkheid of braken een andere toedieningsroute (transdermaal, rectaal of subcutaan) van het opioïd of overweeg opioïdrotatie.

    Ademhalingsdepressie treedt bij de behandeling van pijn met opioïden maar zelden op, behalve bij snelle dosisverhogingen en mogelijk bij patiënten met COPD, die al een verhoogde pCO2 hebben [3].

    Tapentadol heeft zowel een agonistisch effect op de μ-opioïdreceptor (de nociceptieve pijncomponent) als een inhiberend effect op de noradrenaline-heropname (de neuropathische pijncomponent) en kan daarom ook werkzaam zijn bij neuropathische pijn.

    Combinatie met paracetamol en/of NSAID

    Het voordeel van het combineren van een sterkwerkend opioïd met paracetamol en/of NSAID is een mogelijk synergistisch pijnstillend effect en een opioïdsparend effect [5]. Het nadeel hiervan is het innemen van meerdere preparaten wat de therapietrouw negatief kan beïnvloeden. Onderzoeksresultaten zijn hierover niet eenduidig. Bij hoge doseringen van het opioïd (> 200 mg morfine/dag) lijkt toevoeging van paracetamol geen meerwaarde te hebben [5]. Het IKNL geeft als mogelijke strategie om een proefstop van de paracetamol en/of het NSAID te overwegen als de patiënt eenmaal goed is ingesteld op het opioïd. Bij wederom een toename van de pijn kan combinatie met het niet-opioïd worden hervat [5].

  9. bij slikproblemen of aanhoudende misselijkheid

    Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect.

  10. bij nierfunctie < 50 ml/min/1,73m² en/of dehydratie

    Kies één van de volgende middelen:

    Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect.

  11. bij leverinsufficiëntie

    Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect.

  12. Geef sterkwerkend opioïd subcutaan of intraveneus

    Combineer altijd met een laxans, zie obstipatie door opioïdgebruik.

    Geef bij doorbraakpijn rescue-medicatie als bolus bij een continu subcutaan infuus.

    Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect of onacceptabele bijwerkingen.

    Let op

    • Vermijd oedemateuze insteekplaatsen vanwege de kans op slechte absorptie. Zoek bij roodheid en/of lokale pijn andere insteekplaats [3].
    • Geef bij het switchen van orale morfine naar subcutaan, een derde van de orale dagdosis. Bij fentanyl is de parenterale dosering gelijk aan die van de transdermale [3].

    Toelichting

    Fentanyl, hydromorfon, morfine en oxycodon kunnen parenteraal worden toegediend. Meestal wordt morfine gebruikt. Parenterale toediening van opioïden is niet effectiever dan orale toediening, maar het effect treedt wel sneller op. Bovendien is de kans op bijwerkingen, met name obstipatie en misselijkheid, kleiner bij subcutane en intraveneuze toediening dan bij oraal gebruik. Met continue s.c.-toediening worden vergelijkbare serumconcentraties van opioïden bereikt als bij intraveneuze toediening.

    Irritatie rondom de insteekplaats van de naald is onder meer afhankelijk van het volume dat per 24 uur wordt toegediend en de concentratie van de oplossing. Een volume van 2 ml per uur of minder geeft zelden problemen. Let bij grotere volumina op het ontstaan van roodheid of zwelling bij de insteekplaats. Oedeem belemmert de absorptie. Bij een bolustoediening die groter is dan 2 ml, is de absorptie van het toegediende medicament niet betrouwbaar meer. Echter, er zijn patiënten bij wie een bolustoediening van 2 ml of meer geen problemen geeft. Dit is mede afhankelijk van de hoeveelheid subcutaan vetweefsel [3].

  13. Overweeg alternatief (tweedelijnszorg)

    • epiduraal of intrathecale toediening opioïd
    • invasieve pijnbehandeling zoals zenuwblokkade [3]

    Epidurale of intrathecale toediening van opioïden vindt, ook in de thuissituatie, plaats onder begeleiding en verantwoordelijkheid van een anesthesioloog-pijnspecialist.

Methadon, buprenorfine en pethidine worden niet aanbevolen bij behandeling van acute en chronische nociceptieve pijn.

Over de toepassing van cannabinoïden bij behandeling van pijn: het NHG geeft aan dat in de palliatieve fase, in overleg met de gespecialiseerde arts en het palliatief team, een (proef)behandeling overwogen kan worden, als gangbare behandeling niet voldoende effect of te veel bijwerkingen geeft. Patiënten met chronische pijn die niet in de palliatieve fase zitten en die niet uitkomen met gangbare behandelingen, worden in de tweede lijn behandeld [1].

Het gebruik van vaste combinatiepreparaten wordt afgeraden.

Toelichting

Gebruik van methadon is voorbehouden aan uitzonderingssituaties en specifieke ervaring. Het mag alleen worden voorgeschreven in overleg met het palliatief team of pijnbehandelcentrum, omdat door grote variatie in eliminatietijd cumulatie kan optreden wat het instellen bemoeilijkt [1]. Gebruik samen met domperidon kan QT-verlenging geven; vermijd combinatie.

Buprenorfine wordt niet aangeraden in de eerstelijnszorg wegens onvoldoende ervaring zonder bewezen voordelen ten opzichte van morfine en fentanyl en bovendien de hogere kosten [1].

Combinatiepreparaten

  • Vanwege meer kans op gastro-intestinale complicaties gaat bij de behandeling van pijn de voorkeur uit naar conventionele NSAID's (zoals ibuprofen, naproxen en diclofenac) boven acetylsalicylzuur (of carbasalaatcalcium). De toevoeging van ascorbinezuur aan acetylsalicylzuur heeft geen voordelen.
  • De vaste combinatie van acetylsalicylzuur met paracetamol (al dan niet met coffeïne) wordt afgeraden; er komen steeds meer aanwijzingen dat dergelijke combinaties sterker toxisch zijn, met name voor de nier, dan de afzonderlijke stoffen.
  • De combinatie paracetamol/codeïne wordt niet aanbevolen bij pijn wegens onvoldoende effect en het frequent optreden van bijwerkingen [1].
  • De vaste combinatie diclofenac/misoprostol is geen goed alternatief voor het gebruik van diclofenac met een protonpompremmer, omdat misoprostol in de noodzakelijk hoge doseringen frequent aanleiding geeft tot maag-darmstoornissen, zoals diarree en buikpijn.
  • De combinatie paracetamol/ascorbinezuur heeft geen voordelen boven paracetamol alleen.
  • De vaste combinatie van propyfenazon met paracetamol en coffeïne is minder veilig dan de stoffen afzonderlijk.
  • Het gebruik van een vaste combinatie van tramadol en (een relatief lage dosering) paracetamol wordt afgeraden, omdat bij onvoldoende resultaat van een maximale dosis paracetamol een opioïd wordt toegevoegd in een dosering afgestemd op de individuele behoefte van de patiënt. Met een vaste combinatie van tramadol met paracetamol is deze individuele instelling lastig [1].

Achtergrond

Definitie

Nociceptieve pijn ontstaat door actuele of dreigende beschadiging van weefsel en is het gevolg van activatie van nociceptoren in de huid, bindweefsel, spieren, botten of ingewanden. De activatie van nociceptoren wordt geïnduceerd door fysische factoren (warmte, kou, rek, druk) en/of chemische factoren die vrijkomen bij weefselschade (ontstekingsmediatoren zoals o.a. prostaglandine, histamine, bradykinine, cytokinen en serotonine). Pijnsignalen worden onderweg naar de thalamus en cortex op alle niveaus gemoduleerd. Zo wordt het pijnsignaal bijvoorbeeld via opioïdreceptoren getemperd door endogene opioïden als enkefaline, endorfine en dynorfine.

Acute nociceptieve pijn is pijn die direct bij weefselbeschadiging optreedt. Als de pijn langer aanwezig is dan de te verwachten periode voor herstel na weefselbeschadiging of ziekte, wordt gesproken van chronische pijn.

Chronische pijn is een aanhoudend, multifactorieel gezondheidsprobleem, waarbij lichamelijke, psychische en sociale factoren in verschillende mate en in wisselende onderlinge samenhang een rol spelen bij pijnbeleving, pijngedrag, ervaren beperkingen en ervaren verminderde kwaliteit van leven.

Doorbraakpijn is een tijdelijke verergering van pijn die spontaan of ten gevolge van een uitlokkende factor optreedt, ondanks relatief stabiele en voldoende gereguleerde achtergrondpijn. Doorbraakpijn treedt met name op bij maligniteit en vooral in de palliatieve fase.

Acute pijn levert in de regel direct een adequate lichamelijke reactie op, waarbij geprobeerd wordt aanraking met de pijnprikkel te beëindigen. Er is een duidelijke relatie tussen de schadelijke prikkeling en de pijn. Na herhaaldelijke en meestal intense pijnprikkels kan perifere sensitisatie optreden, wat zorgt voor een drempelverlaging en toegenomen pijn bij pijnprikkels (hyperalgesie). Als deze fase lang aanhoudt (enkele dagen tot weken) kan zich chronische pijn ontwikkelen. Er bestaan verschillende theorieën over het ontstaan van chronische pijn. Een van de meest waarschijnlijke betreft het optreden van centrale sensitisatie. Hierbij is sprake van een aanhoudende sensitisatie waarbij pijn niet langer werkt als alarmsignaal, maar waarbij onschuldige prikkels die normaal geen pijn geven pijnklachten veroorzaken. De pijn is heviger dan verwacht bij de betreffende prikkel of verspreidt zich buiten het gebied van de aangedane plek. Dit wordt veroorzaakt door neuronale veranderingen in het centrale zenuwstelsel. Diverse lichamelijke, psychische en sociale factoren spelen een rol bij het ontstaan van chronische pijn. Chronische pijn kan nociceptief zijn, maar ook bestaan uit een combinatie van nociceptieve en neuropathische pijn.

Chronische pijn heeft een grote invloed op de kwaliteit van leven, het dagelijks functioneren en de stemming. Chronische pijn is geassocieerd met fysieke inactiviteit, verminderde zelfredzaamheid, slaapproblemen en sociale isolatie. De pijnbeleving kan verergeren door klachten als angst, depressie, onrust, onzekerheid, eenzaamheid en verveling. Factoren als aandacht, geruststelling, voorlichting en afleiding kunnen de pijn verminderen.

Symptomen

Pijn is een onprettige, sensorische en emotionele ervaring. Pijnbeleving is subjectief bepaald. Veel verschillende psychische, sociale en culturele factoren bepalen hoe mensen een pijnprikkel ervaren, welke betekenis zij aan de pijn toekennen en hoe zij de klacht omschrijven.

Behandeldoel

Behandeling van acute pijn heeft tot doel de pijnbeleving te verminderen en het ontstaan van chronische pijn te voorkomen. Bij chronische pijn is verbetering van het functioneren het belangrijkste doel van de behandeling.

Uitgangspunten

Een niet goed behandelde acute pijn is een risicofactor voor het ontstaan van chronische pijn. Met name bij chronische pijn is de medicamenteuze behandeling onderdeel van een multidimensionaal behandelplan met aandacht voor somatische, psychische, sociale, culturele en spirituele aspecten. Chronische nociceptieve pijn komt vaak voor in combinatie met neuropathische pijn.

Stapsgewijze pijnbehandeling

  • Zoek de oorzaak en behandel deze. Zorg intussen voor adequate pijnstilling. Volg daarbij een stapsgewijze aanpak, gebaseerd op de pijnladder van de WHO [7,8];
  • Bepaal de keuze van de behandeling op basis van patiëntkenmerken;
  • Start bij hevige pijn en/of contra-indicaties voor NSAID’s direct met (zwakwerkende) opioïden, bij voorkeur in combinatie met paracetamol en/of een NSAID;
  • Vermijd opioïden bij chronische pijn door onbekende oorzaak. Geef bij chronische pijn door een benigne oorzaak alleen op strikte indicatie opioïden. Het risico op (ernstige) bijwerkingen is dosisafhankelijk. Het risico op gewenning en dosisescalatie bij chronisch gebruik van sterkwerkende opioïden moet niet worden onderschat;
  • Het streven is, met uitzondering van in de palliatieve fase, om pijnmedicatie tijdelijk te gebruiken en bij adequate pijnstilling af te bouwen.

Zelfzorg

  • Belangrijk is te informeren naar het gebruik van vrij verkrijgbare pijnstillers en de risico’s ervan met de patiënt te bespreken, met name bij het gebruik van NSAID’s bij risicopatiënten. Houd rekening met het risico op overdosering bij gebruik van verschillende soorten paracetamolbevattende preparaten.

Combineren van pijnstillers

  • Door de combinatie van pijnstillers met verschillende farmacologische werkingsmechanismen (bijvoorbeeld combinatie van een NSAID of opioïd met paracetamol) kan een synergistisch effect worden verkregen, met een groter pijnstillend effect en minder bijwerkingen dan monotherapie met één middel in hoge dosering. Een nadeel van het combineren van middelen is dat meer preparaten ingenomen moeten worden. Maak op basis van genoemde voor- en nadelen met de patiënt een afweging over het al dan niet combineren van middelen.

Dosering

  • Bij pijn met tussenpozen , kunnen pijnstillers naar behoefte (‘zo nodig’) worden gebruikt;
  • Bij een continue pijn is het belangrijk dat de pijnstillers op vaste innametijden worden gebruikt; een stabiele serumconcentratie zorgt voor betere pijnstilling. De dosering dient op geleide van de pijn te worden verhoogd tot adequate pijnstilling is bereikt. Het effect dient bij blijvende klachten of onvoldoende pijnstilling regelmatig te worden beoordeeld, om zo nodig de dosering en/of het middel aan te passen. In tegenstelling tot bij paracetamol en NSAID's is er bij opioïdagonisten (zoals fentanyl, hydromorfon, methadon, morfine, oxycodon en tramadol) geen plafondeffect, dat wil zeggen dat er voor een opioïde-dosering geen bovengrens bestaat waarboven geen additioneel analgetisch effect meer kan worden verkregen;
  • Verlaging van de dosering van opioïden (bijvoorbeeld bij afname van de pijn) dient geleidelijk te gebeuren om onthoudingsverschijnselen te voorkomen. Het NHG adviseert de dosering elke 2-7 dagen te halveren [1]. Het IKNL geeft aan dat om de dag halveren van de dosering een veilig afbouwschema is [3].

Toedieningsvormen

  • Orale toediening van pijnstillers heeft de voorkeur, vanwege het gebruiksgemak en de relatief stabiele serumconcentratie die kan worden opgebouwd. Na orale toediening treedt bij de meeste pijnstillers pas na 30 minuten tot 2 uur een effect in;
  • Bij lokale spier- en gewrichtspijn heeft lokale toepassing van NSAID’s de voorkeur boven systemische toediening vanwege minder kans op bijwerkingen;
  • Bij acute, heftige pijn geeft een intraveneuze bolusinjectie het snelst effect;
  • Bij subcutane en intramusculaire toediening bestaat de kans op grotere fluctuaties qua absorptie, waardoor het effect minder voorspelbaar is. Bij patiënten met atrofisch spierweefsel, zoals ouderen of bedlegerige patiënten, is een intramusculaire toediening bovendien pijnlijker [4]. Intramusculaire toediening van analgetica bij oncologische patiënten is volgens de richtlijn van het IKNL obsoleet [3];
  • Transdermale, oromucosale en intranasale toedieningsvormen zijn essentieel voor patiënten met bv. slikproblemen, aanhoudende misselijkheid, braken en patiënten waarbij de algehele situatie hiertoe aanleiding geeft, zoals bij doorbraakpijnen in de palliatieve fase. Transdermale pijnbestrijding is minder goed te reguleren door een variabele afgifte afhankelijk van het subcutane vetweefsel, en door de lange eliminatiehalfwaardetijd. Bij een toegenomen huiddoorbloeding (bv. door zweten, koorts, warme douche of onder occlusie) wordt de absorptie versneld en hierdoor bestaat er meer kans op bijwerkingen;
  • Rectale toediening wordt niet aangeraden, omdat de absorptie en daarmee het pijnstillend effect heel wisselend is, zeker als er ook sprake is van obstipatie of diarree.

Ouderen

  • Voor sommige groepen van pijnstillers hebben ouderen een verhoogde gevoeligheid. Start daarom bij kwetsbare ouderen met een lage dosis en titreer zorgvuldig opwaarts ('start low, go slow'), op geleide van de pijn en het optreden van bijwerkingen. De Verenso multidisciplinaire richtlijn Pijn bepleit terughoudendheid bij het voorschrijven van NSAID’s bij ouderen, alleen bij artritis zou voorzichtig en kortdurend een (voorkeur) NSAID in combinatie met een protonpompremmer kunnen worden toegepast [4].

Doorbraakpijn bij maligniteit

  • Zorg dat naast een onderhoudsbehandeling met langwerkende toedieningsvormen ook een snelwerkend preparaat voor de patiënt beschikbaar is om ‘zo nodig’ bij doorbraakpijn erbij te gebruiken. Gebruik daarvoor bij voorkeur hetzelfde opioïd als het middel van onderhoudsbehandeling. De keuze voor de toedieningsvorm (oraal, oromucosaal, intranasaal of parenteraal) is afhankelijk van de toepasbaarheid en de voorkeur van de patiënt. Wees bedacht op het sterk verslavende effect bij gebruik van kortwerkende opiaten;
  • De dosering van de doorbraakmedicatie bij orale medicatie bedraagt 10–15% van de 24-uurs dosering van het langwerkende opioïd [1,3]. Start bij buccaal of intranasaal toegediend fentanyl met een vaste dosering, onafhankelijk van de onderhoudsdosering fentanyl. Verhoog vervolgens de dosering van de doorbraakmedicatie op geleide van het effect. Doorbraakmedicatie mag zo vaak worden gebruikt als noodzakelijk is, mits er wel voldoende tijd is verstreken na de laatste toediening om het effect te kunnen beoordelen. Verhoog als meer dan driemaal per 24 uur doorbraakmedicatie nodig is of als de patiënt klaagt over toenemende pijn, de 24-uurs onderhoudsdosering (exclusief de extra giften) met 50% [1,3]. Dit geldt niet als de doorbraakpijn zuiver situatief gerelateerd is, zoals bij de verzorging of bepaalde fysieke activiteiten van de patiënt. Geef bij bewegings- of zorggerelateerde doorbraakpijn het snelwerkende preparaat 30–60 minuten van tevoren. Verhoog bij ophoging van de onderhoudsdosering de dosering van de doorbraakmedicatie evenredig mee [1,3].

Opioïdrotatie

  • Er bestaan grote intra- en interindividuele verschillen in de effecten en bijwerkingen van de verschillende opioïden. Het kan bij onvoldoende effect of bijwerkingen daarom zinvol zijn om van opioïdpreparaat te wisselen. Het switchen naar een ander opioïd wordt opioïdrotatie genoemd;
  • Er is een omrekentabel voor opioïdrotatie voor switchen van of naar morfine, fentanyl, oxycodon, hydromorfon, tramadol en buprenorfine, zie Opioïden, rubriek Toepasbaarheid, omrekentabel opioïden. Houd bij het wisselen van opiaten vanwege bijwerkingen een startdosering aan van 75% van de equivalente dosering van het alternatief. Als van opioïd wordt gewisseld vanwege onvoldoende pijnstilling, kan gestart worden met de equivalente dosering van het alternatief. Bij het switchen van een oraal opioïd met vertraagde afgifte naar een transdermaal preparaat is het noodzakelijk om op de eerste dag na het aanbrengen van de pleister tevens het orale opioïd met vertraagde afgifte te geven, maar in een gehalveerde dosering.

Geneesmiddelen

aceetanilidederivatenToon kosten

calciumkanaal-antagonistenToon kosten

coxib'sToon kosten

dopamine-antagonistenToon kosten

middelen bij opioïdverslavingToon kosten

NSAID's met maagbeschermerToon kosten

NSAID's, overigeToon kosten

OpioïdenToon kosten

salicylaten als analgeticumToon kosten

Literatuur

  1. NHG Standaard Pijn, herziene versie juni 2018. www.nhg.org/standaarden
  2. Stichting Healthbase. Geneesmiddelen, Zwangerschap en Borstvoeding. 6e ed. 2014. Geraadpleegd in maart 2016, via www.lareb.nl/Teratologie/Naslagwerk-gzb
  3. Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie. Richtlijn Diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met kanker. Landelijke richtlijn. Versie 2.0. IKNL, 2016. www.oncoline.nl
  4. Verenso. Multidisciplinaire Richtlijn Pijn, Herkenning en behandeling van pijn bij kwetsbare ouderen. Deel 2. Utrecht, 2016.
  5. Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie. Richtlijn Postoperatieve pijn. Utrecht, 2012.
  6. Derry CJ, Derry S, Moore RA. Caffeine as an analgesic adjuvant for acute pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2014: CD009281.
  7. WHO. Cancer pain relief. 1986.
  8. Eisenberg E, Marinangeli F, Birkhahn J, et al. Time to modify the WHO analgesic ladder? Pain. Clinical Updates 2005:8(5).
  9. KNMG-richtlijn Palliatieve sedatie, 2009.
  10. Health Base. Commentaren Medicatiebewaking. Houten, 2016.
  11. Vollaard E.J., Kramers, C., Brouwers J.R.B.J. Interactie NSAID’s en acetylsalicylzuur genegeerd. Ned Tijdschr Geneeskd. 2014;158:A7893

Zie ook