allergische rinitis

Advies

Vermijd bij allergische rinitis zoveel mogelijk de prikkels die klachten veroorzaken. Incidentele klachten kunnen medicamenteus behandeld worden met een niet-sederend antihistaminicum (oraal of nasaal) vanwege de snelle werking. Bij intermitterende en milde klachten kan een antihistaminicum (oraal niet-sederend of nasaal) of een nasaal corticosteroïd worden gebruikt. Bij een verstopte neus en bij persisterende en matig ernstige tot ernstige klachten gaat de voorkeur uit naar een nasaal corticosteroïd dat bij onvoldoende effect kan worden gecombineerd met een antihistaminicum (oraal niet-sederend of nasaal). Faalt ook de combinatietherapie en zijn de klachten ernstig, dan kan een allergeen-specifieke, subcutane immunotherapie in aanmerking komen, na zorgvuldige afweging van de voor- en nadelen samen met de patiënt.

Behandelplan

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    • Vermijd bij aangetoonde allergie (pollen, huisstofmijt, huisdieren) zo veel mogelijk het contact met het allergeen.
    • Vermijd roken en rokerige ruimten.

    Toelichting

    Het vermijden van allergenen waarvoor de patiënt is gesensibiliseerd, is een integraal en effectief onderdeel van de behandeling. Het gebruik van huisstofwerende matrashoezen is niet effectief.

  2. Start medicamenteuze therapie

  3. Geen zwangerschap en borstvoeding

    Incidentele klachten

    Kies een niet-sederend antihistaminicum, nasaal of oraal:

    Intermitterende en milde klachten

    Kies een niet-sederend antihistaminicum, nasaal of oraal:

    Of een corticosteroïd, nasaal:

    De behoefte ‘zo nodig’ te kunnen behandelen en de gewenste toedieningsvorm bepalen de keuze.

    Persisterende of matig ernstige tot ernstige klachten

    Kies een corticosteroïd, nasaal:

    Controleer na 4 weken en pas beleid eventueel aan (zie stap 3).

    Toelichting

    Voor de behandeling van allergische rinitis komen vooral antihistaminica en nasale corticosteroïden in aanmerking. Als een verstopte neus op de voorgrond staat is een nasaal toegediend corticosteroïd het meest effectief tegen alle klachten. Antihistaminica werken echter sneller (binnen enkele uren) en zijn daarom eerste keus bij incidentele klachten. Nasale corticosteroïden zijn pas effectief na minimaal 24 uur, met een maximaal effect na 2 weken en zijn meer geschikt voor preventie of langdurige behandeling. Het continu gebruik is effectiever dan het 'zo nodig'-gebruik.

    Nasale antihistaminica werken vooral in de neus, tegen klachten zoals jeuk, niezen en loopneus. Deze kunnen echter ook de oogklachten verminderen. Orale antihistaminica geven verlichting bij een verstopte neus en klachten aan de ogen. De aard van de klachten en de voorkeur van de patiënt bepalen de keuze voor één van beide toedieningsvormen.

    Tussen de antihistaminica onderling bestaat weinig verschil in effectiviteit, zodat mogelijke bijwerkingen een rol spelen bij de keuze. Bij de orale antihistaminica gaat de voorkeur uit naar een niet-sederend antihistaminicum; sedatie en slaperigheid treden bij deze middelen zelden op en er zijn minder interacties te verwachten met alcohol en andere stoffen die het centrale zenuwstelsel dempen.

    De onderlinge verschillen tussen de nasale corticosteroïden zijn gering. In de praktijk treden er nauwelijks systemische effecten op. Bij fluticason, mometason en triamcinolon is bij langdurig gebruik (2 jaar) door kinderen geen groeiremmend effect aangetoond.

  4. Bij zwangerschap

    Kies een corticosteroïd, nasaal (voorkeur):

    Wanneer kortdurende systemische behandeling noodzakelijk is:

    Controleer na 4 weken en pas behandeling eventueel aan (stap 3).

    Toelichting

    Tijdens zwangerschap heeft lokale behandeling met een neusspray de voorkeur omdat dan de systemische opname lager is 1 2 . Bij het gebruik van middelen voor lokale behandeling in de neus is de opname in het lichaam doorgaans te laag om effect op het ongeboren kind te hebben. Volgens Lareb is er beperkt onderzoek gedaan naar het gebruik van intranasaal budesonide, beclometason en fluticason. Naar het gebruik van deze middelen per inhalatie voor de behandeling van astma in de zwangerschap is veel onderzoek gedaan. Nadelige effecten zijn er niet gemeld. Deze middelen hebben daarom de voorkeur 2.

    Als kortdurend een systemische behandeling nodig is, overweeg dan een oraal antihistaminicum. Lareb geeft bij zwangerschap de voorkeur aan cetirizine en loratadine. Desloratadine en levocetirizine kunnen waarschijnlijk ook gebruikt worden; echter daar is minder ervaring mee opgedaan. Aanvullend onderzoek moet nog bevestigen dat desloratadine en levocetirizine ook geen verhoogd risico op aangeboren afwijkingen geven 3.

  5. Bij borstvoeding

    Kies een corticosteroïd, nasaal (voorkeur):

    Wanneer kortdurende systemische behandeling noodzakelijk is:

    Controleer na 4 weken en pas behandeling eventueel aan (stap 3).

    Toelichting

    Volgens Lareb kunnen neussprays en neusdruppels met corticosteroïden (beclometason, budesonide, fluticason, mometason en triamcinolon) waarschijnlijk veilig worden gebruikt tijdens de borstvoeding 4.

    Als een kortdurende systemische behandeling noodzakelijk is heeft loratadine de voorkeur, omdat het op basis van relatief weinig gegevens de laagste relatieve kinddosis heeft (1,1%). Kies als alternatief voor cetirizine (relatieve kinddosis 1,7%). Waarschijnlijk kunnen levocetirizine en desloratadine ook veilig worden gebruikt 5.

  6. Pas beleid aan

    Kies afhankelijk van klachten, ervaringen en voorkeur van de patiënt één van deze nieuwe behandelingen:

    • Combineer een nasaal corticosteroïd met een (nasaal of oraal) antihistaminicum;
    • Verhoog de dosering van het nasale corticosteroïd;
    • Probeer ander middel uit dezelfde groep of antihistaminicum met een andere toedieningsvorm;
    • Overweeg gebruik combinatiepreparaat: azelastine/fluticason.

    Ga naar de volgende stap bij ernstige klachten en falen van de therapie.

    Toelichting

    Wisselen van middel of toedieningsvorm is ook een optie bij het optreden van bijwerkingen.

    Gebruik van het combinatiepreparaat is eventueel een optie voor patiënten met persisterende matig ernstige tot ernstige rinitis die al de separate sprays gebruiken vanwege gebruiksgemak (therapietrouw).

  7. Overweeg allergeen-specifieke immunotherapie

    Kies, afhankelijk van de specifieke allergie, voor:

    Let op

    De patiënt na elke injectie 30 minuten observeren vanwege de kans op bronchoconstrictie en een anafylactische reactie.

    Bij sublinguale toediening, de eerste tablet onder medisch toezicht laten innemen; observeer de patiënt gedurende 30 minuten na het toedienen.

    Toelichting

    Soms persisteren de klachten ondanks optimale behandeling met antihistaminica en intranasale corticosteroïden. Dan is desensibilisatie voor het specifieke allergeen met immunotherapie een optie. Dit kan bestaan uit subcutane injecties (SCIT), of uit sublinguale smelttabletten (SLIT). SCIT bestaat uit een instelfase (wekelijkse injecties) en een onderhoudsfase (maandelijkse injecties) en duurt 3 tot 5 jaar. SLIT bestaat uit dagelijkse inname van een tablet gedurende minimaal drie jaar.

    De Nederlandse Vereniging voor Allergologie (NVvA) acht SCIT en SLIT bewezen effectief op korte termijn (elke vorm allergeen) en op lange termijn; bij SCIT geldt dit alleen voor graspollen en bij SLIT voor graspollen en huisstofmijt. Kattenepitheel is niet meegenomen in het advies van de NVvA.

    De NVvA adviseert de voor- en nadelen van elke vorm van allergeen immunotherapie met de patiënt en/of diens ouders te bespreken, schriftelijke informatie mee te geven en na een bedenktijd hierop terug te komen. 'Shared decision making' geeft de grootste kans van slagen wat betreft effectiviteit, veiligheid en therapietrouw 6.

    Voordelen van SCIT:

    • Therapietrouw in beheer van de arts (afspraken worden ingepland voor de vervolginjecties);
    • Hierdoor ook regelmatig de mogelijkheid om met de patiënt te evalueren wat betreft effectiviteit en bijwerkingen;
    • Mogelijkheid om tegelijk te starten met twee tot drie allergenen.

    Nadelen van SCIT:

    • Belasting met de vele prikken, vooral op lage leeftijd;
    • Veel afwezigheid van school of werk door bezoek aan de arts;
    • Hogere kosten gezondheidszorg;
    • Optreden van forse lokale bijwerkingen en zelden anafylaxie.

    Voordelen van SLIT:

    • Alleen eerste tablet bij een arts innemen met 30 minuten wachttijd, vervolgens gebruikersgemak van het dagelijks thuis innemen;
    • Milde bijwerkingen, meestal lokaal, die goed te bestrijden zijn met antihistaminica, vooraf in te nemen; zeer zelden anafylaxie;

    Nadelen van SLIT:

    • Effectiviteit op de lange termijn is nog niet bekend omdat het een relatief nieuwe behandeling betreft;
    • Geen zicht op de patiënt na eerste inname in praktijk, dus geen follow-up van bijwerkingen, effectiviteit en therapietrouw. Spreek daarvoor toch regelmatig controle af;
    • De verantwoordelijkheid voor therapietrouw ligt gedurende lange tijd bij de patiënt zelf; bied hiervoor hulpprogramma's aan (zoals app, sms);
    • Niet alle allergenen zijn nog beschikbaar voor adolescenten of jongere kinderen.

    Het NHG (2018) geeft aan dat de plaats van immunotherapie in de eerstelijnszorg beperkt is. SLIT wordt niet aanbevolen omdat volgens het NHG de werkzaamheid onvoldoende is aangetoond (alleen onderbouwd met graspollen gespecificeerde allergische rinitis studies). Het NHG adviseert subcutane immunotherapie alleen te overwegen bij ernstige klachten die onvoldoende reageren op medicamenteuze behandeling en bij voorkeur te starten in een ziekenhuissetting, vanwege de kans op een anafylactische reactie. Verwijs hiervoor naar de tweedelijnszorg. De onderhoudsfase kan overgenomen worden door de huisarts, met name voor het gemak van de patiënt. Dit is alleen verantwoord als aan een aantal voorwaarden wordt voldaan en er geen contra-indicaties zijn. Zo moet de allergie met een allergeenspecifieke IgE-bepaling of huidtest zijn aangetoond, moet de patiënt gemotiveerd zijn, beschikt de huisarts uit voorzorg over een uitgebreide noodset die onder handbereik klaar staat en wordt de behandeling door een arts (of door onder diens directe supervisie getraind personeel) uitgevoerd. Zie voor overige voorwaarden en contra-indicaties voor het toepassen van SCIT in de eerstelijnszorg de NHG-Standaard Allergische en niet-allergische rinitis (kader Subcutane immunotherapie) 1.

Cromoglicinezuur wordt afgeraden.

Toelichting

Cromoglicinezuur is veel minder effectief dan een antihistaminicum of een nasaal corticosteroïd. Voor de acute behandeling van klachten is het middel niet geschikt omdat de werking pas na 1–3 weken intreedt. Een tweede nadeel is de frequente toediening (3–6× daags gebruik).

Achtergrond

Definitie

Allergische rinitis is een ontsteking van het neusslijmvlies, veroorzaakt door een IgE-gemedieerde allergie voor inhalatie-allergenen. De belangrijkste allergenen buitenshuis zijn pollen van bomen (vooral van de berk) en grassen. Binnenshuis zijn het vooral de huisstofmijt en huisdieren.

Er bestaat een relatie tussen allergische rinitis en astma; dezelfde pathofysiologische mechanismen spelen een rol en beide komen vaak voor bij dezelfde personen. Zie ook astma.

Symptomen

Allergische rinitis gaat gepaard met een verstopte neus, een loopneus, niezen en/of jeuk in de neus. Ook kunnen oogklachten, huidklachten en gehoorstoornissen optreden. Deze symptomen kunnen alléén of in combinatie voorkomen.

Allergische rinitis wordt ingedeeld op basis van de duur en ernst van de symptomen. Voor wat betreft de duur onderscheidt men ‘incidenteel', 'intermitterend’ en ‘persisterend’. Bij intermitterend zijn symptomen minder dan 4 dagen per week aanwezig, of korter dan 4 weken achtereen. Voor wat betreft ernst onderscheidt men 'mild' of ‘matig ernstig tot ernstig’. Bij mild heeft het geen invloed op het dagelijkse leven door slaapproblemen en belemmering van de dagelijkse activiteiten. Bij ernstig heeft het wel invloed op het dagelijkse leven. De indeling in seizoensgebonden en niet-seizoensgebonden rinitis is in de praktijk niet bruikbaar, omdat er sprake is van een grote overlap. Soms is er ook sprake van allergische conjunctivitis. Zie voor achtergrond en stappenplan conjunctivitis.

Een allergische rinitis komt voornamelijk voor bij patiënten van 5–45 jaar, met een piek rond 15–24 jaar. De klachten kunnen 10–30 jaar aanhouden; ze duren zelden levenslang.

Behandeldoel

Het doel is de klachten te verlichten.

Uitgangspunten

Het is belangrijk om de prikkels die klachten veroorzaken zoveel mogelijk te vermijden. Bij pollenallergie is die mogelijkheid beperkt, maar het hooikoortsweerbericht helpt bij het plannen van buitenactiviteiten. Reductie van huisstofmijt is mogelijk door passende maatregelen, zoals goede ventilatie, gladde vloeren en regelmatig en voldoende warm (60°C) wassen van het beddengoed. Bij een allergie voor huisdieren is de meest effectieve maatregel afstand te doen van het dier. Naast deze specifieke prikkels is het belangrijk om aspecifieke prikkels zoals (tabaks)rook, verf- en baklucht te vermijden.

Als medicamenteuze behandeling komen vooral de orale en nasale antihistaminica en de nasale corticosteroïden in aanmerking. Lokale toediening heeft de voorkeur. Neusdruppels of -spray verminderen ook eventuele oogklachten. Het gebruiksgemak en de toedienfrequentie kunnen ook een rol spelen bij de keuze tussen een tablet of neusspray. Vooral de duur en de ernst van de klachten bepalen de keuze tussen deze groepen geneesmiddelen. Bij incidentele klachten hebben antihistaminica de voorkeur, omdat ze sneller werken dan corticosteroïden-neussprays; enkele uren versus enkele dagen. Er zijn aanwijzingen dat een corticosteroïden-neusspray effectiever is dan orale antihistaminica maar het is onduidelijk of het verschil klinisch relevant is. Bij onvoldoende effect van een nasaal corticosteroïd kan dit worden gecombineerd met een antihistaminicum; los combineren heeft de voorkeur boven de vaste combinatie (azelastine/fluticason). De vaste combinatie is eventueel een optie voor patiënten met persisterende matig ernstige tot ernstige rinitis die al de separate sprays gebruiken vanwege gebruiksgemak (therapietrouw).

Immunotherapie, subcutaan (SCIT) of sublinguaal (SLIT), komt in aanmerking bij patiënten met ernstige klachten, die onvoldoende reageren op een behandeling met nasale corticosteroïden en antihistaminica. De behandeling moet allergeenspecifiek worden ingezet, waarbij de voor- en nadelen zorgvuldig dienen te worden afgewogen en met de patiënt besproken.

Geneesmiddelen

allergeenextracten Toon kosten

antihistaminica, lokaal Toon kosten

antihistaminica, systemisch Toon kosten

corticosteroïden, nasaal Toon kosten

cromonen Toon kosten

Vergelijken

Zie ook

Geneesmiddelgroep

Bronnen

  1. 1 NHG-Standaard Allergische en niet-allergische rhinitis, 2018. Via richtlijnen.nhg.org.
  2. 2 Lareb. Lokale middelen bij allergische rhinitis tijdens de zwangerschap. Geraadpleegd februari 2023, via lareb.nl.
  3. 3 Lareb. Orale antihistaminica bij allergie tijdens de zwangerschap. Geraadpleegd februari 2023, via lareb.nl.
  4. 4 Lareb. Lokale middelen bij allergische rhinitis tijdens de borstvoedingsperiode. Geraadpleegd februari 2023, via lareb.nl.
  5. 5 Lareb. Orale antihistaminica bij allergie tijdens de borstvoedingsperiode. Geraadpleegd februari 2023, via lareb.nl.
  6. 6 Nederlandse Vereniging voor Allergologie. Richtlijn Immunotherapie voor patiënten met allergische rhinoconjuctivitis (AR) met of zonder astma, 2021. Via richtlijnendatabase.nl