atriumfibrilleren, frequentiecontrole

Advies

Bij een indicatie voor verlaging van de ventrikelfrequentie bij atriumfibrilleren vormt metoprolol met vertraagde afgifte de eerste keus, tenzij sprake is van niet-gecorrigeerde overvulling, al dan niet gepaard gaande met hartfalen. Bij een contra-indicatie voor een β-blokker is diltiazem geïndiceerd, tenzij er sprake is van hartfalen. Bij (vermoeden van) hartfalen is digoxine geïndiceerd. Indien met een β-blokker of diltiazem in maximale dosering geen voldoende verlaging van de ventrikelfrequentie optreedt, is toevoeging van digoxine aangewezen.

Behandelplan

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    • vermijd eventueel uitlokkende factoren zoals alcohol, koffie, drugs en stress.

    Toelichting

    Atriumfibrilleren (vaak reversibel) kan optreden na een hartinfarct of hartchirurgie en worden uitgelokt door bv. koorts, hyperthyreoïdie, fysieke inspanning of psychische stress. Andere uitlokkende factoren zijn anemie, acuut fors alcoholgebruik, koffie, drugs en sommige geneesmiddelen (bv. β-sympathicomimetica, corticosteroïden). Minder te beïnvloeden risicofactoren zijn hartklepafwijkingen, hartfalen, hypertensie, diabetes mellitus en ischemische hartziekten [1].

  2. Start monotherapie

  3. metoprolol met gereguleerde afgifte (voorkeur)

    Ga naar stap 1c bij (vermoeden van) hartfalen.

    Ga naar stap 2 bij onvoldoende effect van alleen metoprolol retard.

    Let op

    Bij overvulling, zich uitend in symptomen zoals nachtelijke dyspneu, verhoogde centraal-veneuze druk en perifeer oedeem, kunnen β-blokkers alleen worden gegeven na correctie met diuretica.

    Instabiel hartfalen vormt een contra-indicatie voor het gebruik van een β-blokkers.

    Toelichting

    Op basis van indirecte vergelijking zijn calciumantagonisten (diltiazem) even effectief als β-blokkers (selectieve: atenolol, metoprolol, niet-selectieve: pindolol) in het verlagen van de ventrikelfrequentie zowel in rust als bij inspanning. Echter, bij patiënten met atriumfibrilleren én veel voorkomende comorbiditeit zoals een coronaire hartziekte of stabiel hartfalen hebben β-blokkers de voorkeur. Daarom zijn β-blokkers eerste keus voor alle patiënten met atriumfibrilleren, tenzij sprake is van instabiel hartfalen [1].

    Binnen de groep van β-blokkers bestaan geen onderlinge verschillen met betrekking tot de effectiviteit in het verlagen van de ventrikelfrequentie. Door een gunstiger bijwerkingenprofiel en daardoor een grotere toepasbaarheid, gaat de voorkeur uit naar een selectieve β-blokker. Dit geldt eveneens voor ouderen. De voorkeur gaat uit naar metoprolol met vertraagde afgifte omdat hiermee veel ervaring bestaat bij atriumfibrilleren en hartfalen. Atenolol heeft geen plaats nu het gebruik bij hypertensie ter discussie staat, omdat het gemiddeld niet beter dan een placebo blijkt om hart- en vaataandoeningen en sterfte daaraan te voorkomen [1,3].

  4. diltiazem met gereguleerde afgifte (alternatief)

    Geef bij een contra-indicatie voor een β-blokker:

    Ga naar stap 1c bij (vermoeden van) hartfalen.

    Ga naar stap 2 bij onvoldoende effect van alleen diltiazem mga.

    Let op

    Calciumantagonisten zijn gecontra-indiceerd bij hartfalen.

    Toelichting

    De calciumantagonisten verapamil en diltiazem kunnen de hartfrequentie bij atriumfibrilleren doen dalen door een afname van de prikkelgeleiding en contractie van hartspiervezels. Diltiazem heeft de voorkeur boven verapamil, omdat verapamil sterker negatief-inotroop werkt [1].

  5. digoxine (alternatief)

    Geef bij (vermoeden van) hartfalen:

    Ga naar stap 2 bij onvoldoende effect van alleen digoxine.

    Let op

    Digoxine heeft een smalle therapeutische breedte. Door ziekte en geneesmiddelinteracties kunnen ernstige intoxicatieverschijnselen optreden, zoals delier en ritme- en geleidingsstoornissen (bv. totaal AV-blok). Opvallend zijn ook misselijkheid/braken en visusstoornissen (bv. xanthopsie).

    Bij meer kans op toxiciteit (leeftijd > 70 jaar, GFR < 50 ml/min., lichaamsgewicht < 55 kg) is een lagere oplaad- en onderhoudsdosering geïndiceerd (zie digitalisatieschema).

    De onderhoudsdosering wordt op geleide van de ventrikelfrequentie getitreerd.

    Toelichting

    Digoxine komt in aanmerking na metoprolol en diltiazem, uitgezonderd bij aanwezigheid van onbehandeld hartfalen, omdat het wel de ventrikelfrequentie in rust, maar niet bij inspanning verlaagt. Bij directe vergelijking zijn calciumantagonisten zowel in rust als bij inspanning effectiever dan digoxine, terwijl β-blokkers bij inspanning effectiever zijn dan digoxine [1].

  6. Geef combinatietherapie

    Let op

    De digoxinespiegel kan met gem. 20% stijgen door combinatie met diltiazem; bij combinatie met verapamil met gem. 70%. Geef bij combinatie met diltiazem driekwart van de gebruikelijke digoxinedosis.

    Toelichting

    Toevoegen van digoxine aan een β-blokker of diltiazem blijkt de ventrikelfrequentie significant en klinisch relevant te verlagen.

    Start bij hartfalen met digoxine; voeg bij stabiele patiënten zonodig een β-blokker in zeer lage dosering toe. De calciumantagonisten zijn gecontra-indiceerd bij hartfalen.

    De combinatie van een β-blokker en een calciumantagonist heeft geen plaats, omdat deze combinatie nauwelijks is onderzocht en gevaarlijk is door de negatief inotrope werking [1].

De β-blokker sotalol is niet geïndiceerd bij frequentiecontrole, maar wel bij ritmecontrole.

Toelichting

Sotalol is een niet-selectieve β-blokker met anti-aritmische eigenschappen. Vanwege de geringe kans op ernstige ritmestoornissen is het niet geïndiceerd. Daarnaast kan gebruik resulteren in een cardioversie, voordat de patiënt goed is ingesteld op orale anticoagulantia.

Achtergrond

Definitie

Atriumfibrilleren (niet-valvulair) is een hartritmestoornis, waarbij het hart volledig onregelmatig en vaak snel (100–160 slagen/min) klopt. De diagnose wordt gesteld op basis van een ECG of een ritmestrook. Risicofactoren voor het optreden van (vaak reversibel) atriumfibrilleren zijn o.a.:

  • een hartinfarct;
  • hartchirurgie;
  • hartklepafwijkingen;
  • hartfalen;
  • hypertensie;
  • diabetes mellitus;
  • ischemische hartziekten;
  • koorts;
  • anemie;
  • hyperthyreoïdie;
  • fysieke inspanning;
  • psychische stress.

Bij 3–11% is sprake van idiopathisch atriumfibrilleren en is er geen structurele hartziekte aanwezig (lone atrial fibrillation).

Atriumfibrilleren moet onderscheiden worden van atriumflutter. Hierbij is in de boezems een cirkel ontstaan waarin een elektrische prikkel op gang wordt gehouden; het hartritme in de boezems kan zo oplopen tot 300 slagen per minuut. Ook hier gaat het ritme sneller dan normaal (ca.150 slagen/min), echter het ritme is wel regelmatig. Atriumflutter komt minder vaak voor en wordt voornamelijk behandeld door de cardioloog. De symptomen en behandeling zijn ongeveer gelijk aan die van atriumfibrilleren. Atriumflutter wordt verder niet besproken in deze achtergrondinformatie.

Symptomen

Atriumfibrilleren kan gepaard gaan met klachten zoals hartkloppingen en een verminderde inspanningstolerantie, maar kan ook onopgemerkt verlopen. Indien de ritmestoornis langer dan 48 uur aanwezig is of van onbekende duur, en bij paroxismaal atriumfibrilleren, bestaat er gemiddeld 5× zoveel kans op trombo-embolische complicaties, vooral ischemisch cerebrovasculair accident (CVA). Tevens is de levensverwachting korter dan bij patiënten zonder atriumfibrilleren.

Behandeldoel

Belangrijk doel van de behandeling is de preventie van een trombo-embolische aandoening met anticoagulantia. Daarnaast kan op indicatie frequentiecontrole plaatsvinden met middelen ter verlaging van de hartventrikelfrequentie, omdat hiermee de klachten en het ontstaan van hartfalen kunnen verminderen en de inspanningstolerantie kan toenemen. Bij onvoldoende effect van deze behandeling op de klachten kan gekozen worden voor ritmecontrole door (medicamenteuze of elektro-)cardioversie voor herstel van het sinusritme.

Het doel bij frequentiecontrole is het verlagen van de ventrikelfrequentie tot < 110 slagen/minuut in rust en daarmee een verbetering van de inspanningstolerantie.

Uitgangspunten

Bij atriumfibrilleren met klachten > 48 uur of van onbekende duur, of paroxismaal atriumfibrilleren dat gepaard gaat met een hoge ventrikelfrequentie, kan naast de antitrombotische behandeling gelijktijdig worden gestart met geneesmiddelen om de ventrikelfrequentie te verlagen. Hiervoor bestaat een indicatie bij patiënten:

  • met een ventrikelfrequentie > 110 slagen/minuut in rust;
  • met klachten bij inspanning zoals dyspneu en pijn op de borst.

Bij ouderen met hypertensie of hartziekte heeft in eerste instantie controle van de frequentie de voorkeur boven ritmecontrole. Bij jongeren, hypotensie, angina pectoris of hartfalen zal eerder gekozen worden voor ritmecontrole.

Geneesmiddelen

bètablokkers, systemisch

calciumantagonisten, overige

glycosiden

Literatuur

  1. NHG-standaard Atriumfibrilleren
  2. ESC Clinical Practice Guidelines: Atrial Fibrillation 2016 (Management of).
  3. Ephor Geneesmiddelenrapport β-blokkers (pdf 1 MB).

Zie ook

atriumfibrilleren, ritmecontrole

Advies

Omdat ritmecontrole geen meerwaarde op overleving heeft in vergelijking met frequentiecontrole, heeft herstel van het sinusritme door elektro- of medicamenteuze cardioversie alleen een plaats bij klachten van de patiënt ten gevolge van het atriumfibrilleren of als comorbiditeit dit verlangt.

Zie verder de ESC Clinical Practice Guidelines.

Behandelplan

Bij atriumfibrilleren dat < 48 uur bestaat kan medicamenteuze cardioversie, of in geval van hemodynamische instabiliteit, elektrocardioversie worden verricht om het sinusritme te herstellen. Daarnaast wordt in toenemende mate katheterablatie toegepast, vooral bij relatief jonge patiënten met aanvallen van atriumfibrilleren.

Voorkeursmiddelen voor het bewerkstelligen van medicamenteuze cardioversie zijn membraanstabiliserende middelen, zoals flecaïnide en propafenon. Het klasse–III–anti-aritmicum amiodaron is bij ritmecontrole zonder klinisch relevante hartziekte laatste keus middel, vanwege de ernstige bijwerkingen. Dit middel komt als eerste keus in aanmerking bij atriumfibrilleren in combinatie met hartfalen, bij linkerventrikelhypertrofie bij hypertensie, bij coronaire hartziekte en na een hartinfarct. Als additief voordeel van amiodaron wordt effectiviteit in 'rate control' genoemd, waardoor een extra middel voor de ventrikelfrequentie veelal niet meer nodig zou zijn.

Na cardioversie wordt getracht het sinusritme te behouden, doorgaans met behulp van membraanstabiliserende middelen zoals flecaïnide en propafenon, of met middelen die de duur van de actiepotentiaal verlengen zoals amiodaron, sotalol. Deze middelen worden soms ook in combinatie toegepast [1,2].

Achtergrond

Definitie

Atriumfibrilleren (niet-valvulair) is een hartritmestoornis, waarbij het hart volledig onregelmatig en vaak snel (100–160 slagen/min) klopt. De diagnose wordt gesteld op basis van een ECG of een ritmestrook. Risicofactoren voor het optreden van (vaak reversibel) atriumfibrilleren zijn o.a.:

  • een hartinfarct;
  • hartchirurgie;
  • hartklepafwijkingen;
  • hartfalen;
  • hypertensie;
  • diabetes mellitus;
  • ischemische hartziekten;
  • koorts;
  • anemie;
  • hyperthyreoïdie;
  • fysieke inspanning;
  • psychische stress.

Bij 3–11% is sprake van idiopathisch atriumfibrilleren en is er geen structurele hartziekte aanwezig (lone atrial fibrillation).

Atriumfibrilleren moet onderscheiden worden van atriumflutter. Hierbij is in de boezems een cirkel ontstaan waarin een elektrische prikkel op gang wordt gehouden; het hartritme in de boezems kan zo oplopen tot 300 slagen per minuut. Ook hier gaat het ritme sneller dan normaal (ca.150 slagen/min), echter het ritme is wel regelmatig. Atriumflutter komt minder vaak voor en wordt voornamelijk behandeld door de cardioloog. De symptomen en behandeling zijn ongeveer gelijk aan die van atriumfibrilleren. Atriumflutter wordt verder niet besproken in deze achtergrondinformatie.

Symptomen

Atriumfibrilleren kan gepaard gaan met klachten zoals hartkloppingen en een verminderde inspanningstolerantie, maar kan ook onopgemerkt verlopen. Indien de ritmestoornis langer dan 48 uur aanwezig is of van onbekende duur, en bij paroxismaal atriumfibrilleren, bestaat er gemiddeld 5× zoveel kans op trombo-embolische complicaties, vooral ischemisch cerebrovasculair accident (CVA). Tevens is de levensverwachting korter dan bij patiënten zonder atriumfibrilleren.

Behandeldoel

Belangrijk doel van de behandeling is de preventie van een trombo-embolische aandoening met anticoagulantia. Daarnaast kan op indicatie frequentiecontrole plaatsvinden met middelen ter verlaging van de hartventrikelfrequentie, omdat hiermee de klachten en het ontstaan van hartfalen kunnen verminderen en de inspanningstolerantie kan toenemen. Bij onvoldoende effect van deze behandeling op de klachten kan gekozen worden voor ritmecontrole door (medicamenteuze of elektro-)cardioversie voor herstel van het sinusritme.

Uitgangspunten

Ritmecontrole heeft geen meerwaarde op overleving in vergelijking met frequentiecontrole. Om die reden is er eigenlijk alleen plaats voor ritmecontrole bij klachten van de patiënt, of als comorbiditeit dit verlangt (bv. hartfalen of klepinsufficiëntie, waarbij een chaotisch ritme het hartminuutvolume nadelig beïnvloedt). Herstel van het sinusritme door middel van elektro- of medicamenteuze cardioversie vindt plaats in de tweedelijnszorg. De kans op recidief is groot, ondanks onderhoudstherapie met anti-aritmica. Vanaf 3–4 weken voorafgaande aan de cardioversie is antistolling nodig, indien het atriumfibrilleren langer dan 48 uur bestaat. Na de cardioversie moet de antistolling minimaal 4 weken worden gecontinueerd.

Geneesmiddelen

antiaritmica klasse I

antiaritmica klasse I en III

antiaritmica klasse III

bètablokkers, systemisch

Zie ook