atriumfibrilleren, ritmecontrole

Advies

Omdat ritmecontrole geen meerwaarde op overleving heeft in vergelijking met frequentiecontrole, heeft herstel van het sinusritme door elektro- of medicamenteuze cardioversie alleen een plaats bij klachten van de patiënt ten gevolge van het atriumfibrilleren of als comorbiditeit dit verlangt.

Zie verder de ESC Clinical Practice Guidelines.

Behandelplan

Bij atriumfibrilleren dat < 48 uur bestaat kan medicamenteuze cardioversie, of in geval van hemodynamische instabiliteit, elektrocardioversie worden verricht om het sinusritme te herstellen. Daarnaast wordt in toenemende mate katheterablatie toegepast, vooral bij relatief jonge patiënten met aanvallen van atriumfibrilleren.

Voorkeursmiddelen voor het bewerkstelligen van medicamenteuze cardioversie zijn membraanstabiliserende middelen, zoals flecaïnide en propafenon. Het klasse–III–anti-aritmicum amiodaron is bij ritmecontrole zonder klinisch relevante hartziekte laatste keus middel, vanwege de ernstige bijwerkingen. Dit middel komt als eerste keus in aanmerking bij atriumfibrilleren in combinatie met hartfalen, bij linkerventrikelhypertrofie bij hypertensie, bij coronaire hartziekte en na een hartinfarct. Als additief voordeel van amiodaron wordt effectiviteit in 'rate control' genoemd, waardoor een extra middel voor de ventrikelfrequentie veelal niet meer nodig zou zijn.

Na cardioversie wordt getracht het sinusritme te behouden, doorgaans met behulp van membraanstabiliserende middelen zoals flecaïnide en propafenon, of met middelen die de duur van de actiepotentiaal verlengen zoals amiodaron, sotalol. Deze middelen worden soms ook in combinatie toegepast [1,2].

Achtergrond

Definitie

Atriumfibrilleren (niet-valvulair) is een hartritmestoornis, waarbij het hart volledig onregelmatig en vaak snel (100–160 slagen/min) klopt. De diagnose wordt gesteld op basis van een ECG of een ritmestrook. Risicofactoren voor het optreden van (vaak reversibel) atriumfibrilleren zijn o.a.:

  • een hartinfarct;
  • hartchirurgie;
  • hartklepafwijkingen;
  • hartfalen;
  • hypertensie;
  • diabetes mellitus;
  • ischemische hartziekten;
  • koorts;
  • anemie;
  • hyperthyreoïdie;
  • fysieke inspanning;
  • psychische stress.

Bij 3–11% is sprake van idiopathisch atriumfibrilleren en is er geen structurele hartziekte aanwezig (lone atrial fibrillation).

Atriumfibrilleren moet onderscheiden worden van atriumflutter. Hierbij is in de boezems een cirkel ontstaan waarin een elektrische prikkel op gang wordt gehouden; het hartritme in de boezems kan zo oplopen tot 300 slagen per minuut. Ook hier gaat het ritme sneller dan normaal (ca.150 slagen/min), echter het ritme is wel regelmatig. Atriumflutter komt minder vaak voor en wordt voornamelijk behandeld door de cardioloog. De symptomen en behandeling zijn ongeveer gelijk aan die van atriumfibrilleren. Atriumflutter wordt verder niet besproken in deze achtergrondinformatie.

Symptomen

Atriumfibrilleren kan gepaard gaan met klachten zoals hartkloppingen en een verminderde inspanningstolerantie, maar kan ook onopgemerkt verlopen. Indien de ritmestoornis langer dan 48 uur aanwezig is of van onbekende duur, en bij paroxismaal atriumfibrilleren, bestaat er gemiddeld 5× zoveel kans op trombo-embolische complicaties, vooral ischemisch cerebrovasculair accident (CVA). Tevens is de levensverwachting korter dan bij patiënten zonder atriumfibrilleren.

Behandeldoel

Belangrijk doel van de behandeling is de preventie van een trombo-embolische aandoening met anticoagulantia. Daarnaast kan op indicatie frequentiecontrole plaatsvinden met middelen ter verlaging van de hartventrikelfrequentie, omdat hiermee de klachten en het ontstaan van hartfalen kunnen verminderen en de inspanningstolerantie kan toenemen. Bij onvoldoende effect van deze behandeling op de klachten kan gekozen worden voor ritmecontrole door (medicamenteuze of elektro-)cardioversie voor herstel van het sinusritme.

Uitgangspunten

Ritmecontrole heeft geen meerwaarde op overleving in vergelijking met frequentiecontrole. Om die reden is er eigenlijk alleen plaats voor ritmecontrole bij klachten van de patiënt, of als comorbiditeit dit verlangt (bv. hartfalen of klepinsufficiëntie, waarbij een chaotisch ritme het hartminuutvolume nadelig beïnvloedt). Herstel van het sinusritme door middel van elektro- of medicamenteuze cardioversie vindt plaats in de tweedelijnszorg. De kans op recidief is groot, ondanks onderhoudstherapie met anti-aritmica. Vanaf 3–4 weken voorafgaande aan de cardioversie is antistolling nodig, indien het atriumfibrilleren langer dan 48 uur bestaat. Na de cardioversie moet de antistolling minimaal 4 weken worden gecontinueerd.

Geneesmiddelen

antiaritmica klasse I Toon kosten

antiaritmica klasse I en III Toon kosten

antiaritmica klasse III Toon kosten

bètablokkers, systemisch Toon kosten

Vergelijken

Zie ook

Geneesmiddelgroep