atriumfibrilleren, ritmecontrole
Advies
Omdat ritmecontrole geen meerwaarde op overleving heeft in vergelijking met frequentiecontrole, heeft herstel van het sinusritme door elektro- of medicamenteuze cardioversie alleen een plaats bij klachten van de patiënt ten gevolge van het atriumfibrilleren en ter verbetering van de kwaliteit van leven of als comorbiditeit dit verlangt.
Middelen die gebruikt kunnen worden voor medicamenteuze cardioversie zijn o.a. vernakalant, flecaïnide, propafenon en amiodaron; zie voor details ESC Guidelines for management of atrial fibrillation (2020).
Behandelplan
Bij atriumfibrilleren dat < 48 uur bestaat kan bij hemodynamisch stabiele patiënten medicamenteuze cardioversie met orale of intraveneuze antiaritmica of elektrocardioversie worden verricht om het sinusritme te herstellen. Bij hemodynamische instabiliteit, kan alleen elektrocardioversie worden verricht om het sinusritme te herstellen.
Voorkeursmiddelen voor het bewerkstelligen van medicamenteuze cardioversie zijn het klasse I- en III-antiaritmicum vernakalant (m.u.v. bij recent ACS of ernstig hartfalen), het klasse I-antiaritmicum flecaïnide, of het klasse I-antiaritmicum propafenon (m.u.v. bij ischemisch of structureel hartlijden). Het klasse III–antiaritmicum amiodaron komt als eerste keus in aanmerking bij atriumfibrilleren in combinatie met hartfalen of structureel hartlijden.
Na cardioversie wordt getracht het sinusritme te behouden, doorgaans met behulp van membraanstabiliserende middelen zoals flecaïnide of propafenon, of met middelen die de duur van de actiepotentiaal verlengen zoals amiodaron of sotalol. Overweeg bij gebruik van flecaïnide of propafenon combinatie met een middel dat de AV-geleiding vertraagt. Amiodaron kan bij alle patiënten met atriumfibrilleren gebruikt worden voor langdurige ritme-controle; de ESC-richtlijn adviseert eerst een middel met minder bijwerkingen te kiezen. Sotalol kan overwogen worden bij een normale LV-functie.
Patiënten die een cardioversie in verband met atriumfibrilleren ondergaan, hebben een verhoogd risico op herseninfarct en trombo-embolie, vooral als geen antistolling wordt gebruikt en het atriumfibrilleren langer duurt dan 12 uur. Vanaf minimaal 3 weken voorafgaande aan de cardioversie is antistolling nodig indien het atriumfibrilleren langer dan 48 uur bestaat. Na de cardioversie moet de antistolling minimaal 4 weken worden gecontinueerd.
Bij onvoldoende effect van een antiaritmicum (klasse I of III) of een β-blokker kan katheterablatie worden overwogen. Katheterablatie kan ook als eerste behandeling worden toegepast, zie hiervoor en voor de adviezen met betrekking tot antistolling de ESC-richtlijn.
Achtergrond
Definitie
Atriumfibrilleren (niet-valvulair) is een hartritmestoornis, waarbij het hart volledig onregelmatig en vaak snel (100–160 slagen/min) klopt. De diagnose wordt gesteld op basis van een ECG of een ritmestrook. Risicofactoren voor het optreden van (vaak reversibel) atriumfibrilleren zijn o.a.:
- een hartinfarct;
- hartchirurgie;
- hartklepafwijkingen;
- hartfalen;
- hypertensie;
- diabetes mellitus;
- ischemische hartziekten;
- koorts;
- anemie;
- hyperthyroïdie;
- fysieke inspanning;
- psychische stress.
Bij een klein deel van de patiënten is sprake van idiopathisch atriumfibrilleren en is er geen structurele hartziekte aanwezig (lone atrial fibrillation).
Atriumfibrilleren moet onderscheiden worden van atriumflutter. Hierbij is in de boezems een cirkel ontstaan waarin een elektrische prikkel op gang wordt gehouden; het hartritme in de boezems kan zo oplopen tot 300 slagen per minuut. Ook hier gaat het ritme sneller dan normaal (ca.150 slagen/min), echter het ritme is wel regelmatig. Atriumflutter komt minder vaak voor en wordt voornamelijk behandeld door de cardioloog. De symptomen en behandeling zijn ongeveer gelijk aan die van atriumfibrilleren. Atriumflutter wordt verder niet besproken in deze achtergrondinformatie.
Symptomen
Atriumfibrilleren kan gepaard gaan met klachten zoals hartkloppingen, dyspneu, vermoeidheid, duizeligheid en een verminderde inspanningstolerantie, maar kan ook asymptomatisch verlopen. Indien de ritmestoornis langer dan 48 uur aanwezig is of van onbekende duur, en bij paroxismaal atriumfibrilleren, bestaat er gemiddeld 5× zoveel kans op trombo-embolische complicaties, vooral ischemisch cerebrovasculair accident (CVA). Tevens is de levensverwachting korter dan bij patiënten zonder atriumfibrilleren.
Behandeldoel
Belangrijk doel van de behandeling is de preventie van een trombo-embolische aandoening met anticoagulantia. Daarnaast kan op indicatie frequentiecontrole plaatsvinden met middelen ter verlaging van de hartventrikelfrequentie, omdat hiermee de klachten en het ontstaan van hartfalen kunnen verminderen en de inspanningstolerantie kan toenemen. Bij onvoldoende effect van deze behandeling op de klachten kan gekozen worden voor ritmecontrole door (medicamenteuze of elektro-)cardioversie voor herstel van het sinusritme.
Uitgangspunten
Ritmecontrole heeft geen meerwaarde op overleving in vergelijking met frequentiecontrole. Ritme-controle kan worden gedaan om het sinusritme te reguleren ter verbetering van klachten en kwaliteit van leven bij patiënten met atriumfibrilleren. Kies voor ritmecontrole bij patiënten met aanhoudende AF-gerelateerde klachten (inclusief hartfalen) in aanvulling op preventie van beroerte, frequentie-controlebehandeling en behandeling van cardiovasculaire risicofactoren. Herstel van het sinusritme door middel van elektro- of medicamenteuze cardioversie vindt plaats in de tweedelijnszorg. De kans op recidief is groot, ondanks onderhoudstherapie met antiaritmica.
Bij de keuze voor een antiaritmicum dient een balans gevonden te worden tussen de klachten van de patiënt, de bijwerkingen en kans op proaritmie, en de wensen van de patiënt. De meeste antiaritmica hebben een redelijke effectiviteit in het behouden van sinusritme, maar in het algemeen heeft katheterablatie een grotere effectiviteit. Ook kan de combinatie van katheterablatie en antiaritmica effectief zijn.