delier, zonder parkinson of 'Lewy body' dementie

Advies

Behandeling van een delier bestaat primair uit het creëren en waarborgen van een veilige omgeving en het behandelen van de oorzaak (uitlokkende factor). Behandel symptomen zoals angst, hallucinaties en motorische onrust wanneer niet-medicamenteuze therapie onvoldoende effect heeft bij voorkeur met haloperidol. Tweede keus is risperidon. Geef bij blijvende, ernstige motorische onrust een benzodiazepine-agonist, bij voorkeur lorazepam.

Behandelplan

Dit stappenplan gaat over de behandeling van delier zonder Parkinson of ‘Lewy body´-dementie.

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    Creëer en waarborg een veilige omgeving:

    • Betrek naasten bij het zorgproces en geef uitleg over de tijdelijke aard van het toestandsbeeld.
    • Beperk het aantal prikkels tot een minimum.
    • Bied oriëntatie, herkenningspunten en zintuiglijke hulp.

    Daarnaast:

    • Bewaak vocht-, voedsel- en medicatie–inname.
    • Behandel oorzakelijke (uitlokkende) factoren zoals: infecties, ondervoeding/uitdroging, intoxicaties, delier-inducerende medicijnen (staken/verlagen), onthouding/onttrekking.

    Combineer een veilige omgeving altijd met behandeling van de oorzaak.

    Ga naar stap 2 bij onvoldoende effect van niet-medicamenteuze behandeling.

    Toelichting

    Het beeld van delier kan angstig zijn voor patiënt en diens naasten, zeker omdat het moeilijk kan zijn om contact te maken met de patiënt als gevolg van de aanwezige denkstoornis. Ook kan het gedrag agressief, teruggetrokken of veranderd (door wanen en hallucinaties) zijn. Naasten van de patiënt zijn vaak een ‘reddingslijn’ naar de realiteit waardoor regelmatig bezoek wordt aangemoedigd.

    Prikkels kunnen de patiënt verwarren en het delier in stand houden maar het is belangrijk om oriëntatiepunten te bieden, zoals een kalender, foto’s en een klok. Continue (’s nachts gedempte) verlichting zorgt dat de patiënt zich kan oriënteren. Een dag-nachtritme biedt structuur. Verminderd gehoor of zicht kan een delier verergeren waardoor zintuiglijke hulp, indien nodig, belangrijk is [1]. In principe worden géén vrijheidsbeperkende maatregelen toegepast [1]. Zie voor meer informatie en communicatieadviezen de NHG-Standaard Delier en www.thuisarts.nl.

    Behandel eventuele infectie, ondervoeding/uitdroging, intoxicatie of onthouding, die ten grondslag kan liggen aan het delier. Geneesmiddelen met een toegenomen kans op delier zijn onder andere:

    • medicijnen met een anticholinerge werking zoals antiparkinsonmiddelen,
    • psychofarmaca (zoals benzodiazepinen, antidepressiva, antipsychotica),
    • analgetica (opiaten en NSAID’s),
    • urogenitale parasympathicolytica,
    • corticosteroïden,
    • metoclopramide en
    • antihistaminica [1,2].
  2. Start antipsychoticum

    Haloperidol heeft de voorkeur, bij bijwerkingen, contra-indicaties of langdurig gebruik (> 2 weken) komen risperidon en olanzapine in aanmerking.

    Ga naar stap 3 bij blijvende ernstige motorische onrust en/of slaapstoornissen.

  3. Start haloperidol

    Geef als symptomatische behandeling bij angst, achterdocht, hallucinaties, verstoord dag-nachtritme of hevige motorische/nachtelijke onrust, ook bij kwetsbare ouderen.

    Voor maximaal 1 week in de eerstelijnszorg.

    Let op

    Typische antipsychotica zoals haloperidol en ook het atypische antipsychoticum risperidon zijn gecontra-indiceerd bij patiënten met een hypokinetisch-rigide syndroom, de ziekte van Parkinson en bij ‘Lewy body’-dementie wegens hun sterke dopaminerge bindingscapaciteit en groot risico op extrapiramidale bijwerkingen of toename van motorische Parkinsonverschijnselen [1].

    Toelichting

    Beperkte wetenschappelijke onderbouwing in de literatuur over de behandeling van delier heeft er toe geleid dat Nederlandse protocollen practice-based zijn [2]. Haloperidol is bij het NHG en de NVKG eerste keus voor de behandeling van symptomen van delier bij somatisch zieke patiënten [1,2], met een aangepaste dosis voor oudere patiënten [2]. Haloperidol is een sterk- en snelwerkend typisch antipsychoticum, met een antipsychotisch effect bij een lage dosering wegens een hoge affiniteit voor dopaminereceptoren [1]. Het heeft een lage anticholinerge activiteit en minimale hypotensieve effecten. Bijwerkingen zijn met name extrapiramidaal [1].

    Volgens Ephor zijn bij kwetsbare ouderen haloperidol, olanzapine en risperidon even effectief in het behandelen van een delier [4] maar een nadeel van olanzapine is dat het een anticholinerg en sederend effect heeft, met name bij hogere doseringen [4]. Het advies van Ephor t.a.v. de behandeling van delirante kwetsbare ouderen is om haloperidol of risperidon te geven voor maximaal 1–2 weken [4]. De NICE-richtlijn (2010) adviseert haloperidol of olanzapine [3].

    Behandel met de laagst effectieve dosering voor een zo kort mogelijke duur, tot maximaal 1 week (in de eerstelijnszorg). Bij langer gebruik is er een groter risico op ernstige bijwerkingen zoals Parkinsonisme, tardieve dyskinesie en CVA. Indien behandeling met haloperidol langer dan een week noodzakelijk is, consulteer een specialist. Intraveneuze (i.v.) toediening kan (in hogere dosering) tot verlengde QTc-tijd leiden. Zie het lokale ziekenhuisprotocol voor de criteria om een ECG te maken.

  4. Start ander antipsychoticum

    Let op

    Typische antipsychotica zoals haloperidol en ook het atypische antipsychoticum risperidon zijn gecontra-indiceerd bij patiënten met een hypokinetisch-rigide syndroom, de ziekte van Parkinson en bij ‘Lewy body’-dementie wegens hun sterke dopaminerge bindingscapaciteit en groot risico op extrapiramidale bijwerkingen of toename van motorische Parkinsonverschijnselen [1].

    Toelichting

    De NVKG adviseert risperidon als alternatief voor haloperidol [2]. Het advies van Ephor t.a.v. de behandeling van delirante kwetsbare ouderen is om haloperidol of risperidon te geven voor maximaal 1–2 weken [4]. Het NHG geeft aan dat voor langdurige symptoombestrijding risperidon een veiliger middel lijkt dan haloperidol [1].

    De NVKG adviseert olanzapine als alternatief voor haloperidol en risperidon [2]. Volgens Ephor zijn voor kwetsbare ouderen haloperidol, olanzapine en risperidon even effectief in het behandelen van een delier [4] maar een nadeel van olanzapine is dat het een anticholinerg en sederend effect heeft, met name bij hogere doseringen [4].

  5. Voeg een benzodiazepine toe

    • lorazepam oraal of parenteraal (offlabel) (voorkeur)
    • midazolam i.m. of intranasaal (offlabel) (indien acute toediening noodzakelijk is)

    Geef kortdurend en op geleide van de symptomen.

    Toelichting

    Benzodiazepinen kunnen zinvol zijn bij onrustige ouderen, bij het waarborgen van een dag-nacht ritme [1]. Omdat ze het bewustzijn verlagen heeft een benzodiazepine als monotherapie géén plaats bij niet-alcoholisch delier.

    Lorazepam heeft de voorkeur [1,2,3]. Indien snelle werking noodzakelijk is, wordt bij uitzondering midazolam i.m.of intranasaal aanbevolen [1]. Midazolam geeft meer agitatie dan lorazepam, vooral bij ouderen. Vanwege het vaak optreden van afhankelijkheid bij benzodiazepinen moeten deze als eerste (vóór staken antipsychoticum) weer worden afgebouwd [1,2].

    Ephor geeft bij kwetsbare ouderen de voorkeur aan lorazepam, oxazepam en bromazepam. Lorazepam heeft bij ouderen geen verlengde eliminatiehalfwaardetijd [5].

Achtergrond

Definitie

Delier is een veelvoorkomende neuropsychiatrische toestand die wordt gekenmerkt door [1,7]:

  1. een bewustzijnsstoornis (verminderd besef van de omgeving) en een stoornis in de aandacht (verminderd vermogen om de aandacht te sturen, richten, vast te houden of te verplaatsen) én
  2. acuut opgetreden verandering (in uren tot dagen) in het premorbide niveau van bewustzijn en aandacht, en fluctuerende symptomatologie (doorgaans manifesteren de verschijnselen zich in de avond en nacht nadrukkelijker dan overdag);
  3. een bijkomende stoornis in cognitie (geheugen, oriëntatie, taal, visuospatiële functies) of de ontwikkeling van een waarnemingsstoornis (hallucinaties).

De symptomen in criteria A en C moeten niet het gevolg zijn van een pre-existente of zich ontwikkelende neurocognitieve stoornis (zoals dementie) en doen zich niet voor in de context van een ernstig gedaald bewustzijn (zoals een coma).

Een aanvullend diagnostisch criterium is dat de anamnese, het lichamelijk onderzoek of de laboratoriumuitslagen uitwijzen dat de stoornis het pathofysiologische gevolg is van een somatische aandoening, intoxicatie door – of onthouding van – een middel (drug of medicatie), of blootstelling aan een giftige stof.

(Paranoïde) wanen kunnen zich daarnaast ook voordoen. Zie voor meer informatie, ook over de verschillende typen delier de NHG-Standaard Delier en DSM-5.

Symptomen

Delier kan zich in verschillende vormen uiten:

  • hyperactief delier; gekarakteriseerd door verhoogde alertheid, desoriëntatie, agitatie, stemmingslabiliteit, hevige emoties, bizarre en angstaanjagende hallucinaties en wanen. Dit type wordt snel herkend omdat de omgeving er veel last van heeft.
  • hypoactief delier; gekarakteriseerd door verminderde alertheid, apathie, spaarzame spraak, traagheid en lethargie die bijna stuporeus is. Doordat de verzorging makkelijk gaat, wordt dit beeld vaak pas laat herkend.
  • gemengd delier; gekarakteriseerd door een snelle afwisseling van het hyper- en hypoactieve delier. Hieronder vallen ook mensen bij wie het activiteitsniveau normaal is, ook al zijn het bewustzijn en de aandacht gestoord. Deze vorm komt het meeste voor bij ouderen [6,7].

Bijkomende kenmerken zijn een verstoorde slaap-waakcyclus en versterkte en wisselende emoties, die voorkomen wanneer prikkels en omgevingsgeluiden ontbreken, zoals ’s nachts [7]. Het onderscheiden van de verschillende vormen van delier is relevant voor de herkenning van een delier, er is geen overtuigend bewijs dat het consequenties heeft voor de behandeling [1].

Een delier kan ook gespecificeerd worden op basis van tijdsduur: acuut delier is een duur van uren of dagen en persisterend delier is een duur van weken of maanden [7].

Behandeldoel

Doel van behandeling is drievoudig: het creëren en waarborgen van een veilige omgeving, het behandelen van de uitlokkende factor(en), en zo nodig medicamenteuze symptoombestrijding [1].

Uitgangspunten

Routinematig een medicamenteuze behandeling van delier instellen wordt niet aangeraden [1,2,3]. Start deze alleen indien niet-medicamenteuze behandeling onvoldoende effectief is en/of bij symptomen zoals agitatie en psychotische verschijnselen, en uitsluitend na diagnostiek en behandeling van uitlokkende oorzaken [2].

Afhankelijk van de oorzaak en ernst van het delier is thuisbehandeling mogelijk. Bespreek dit in overleg met mantelzorgers en schakel zo nodig hulp in van een kaderhuisarts, specialist ouderengeneeskunde, ouderenpsychiater, sociaal verpleegkundige of verslavingsarts. Eén van de betrokken hulpverleners (bij voorkeur huisarts of wijkverpleegkundige) is coördinator en aanspreekpunt. Houd een zorgdossier bij, toegankelijk voor alle zorgverleners. Overweeg bij terminaal zieke patiënten een consult met een palliatieve zorgconsulent.

Geneesmiddelen

antipsychotica, atypischeToon kosten

antipsychotica, klassiekeToon kosten

benzodiazepine agonistenToon kosten

Literatuur

  1. NHG-Standaard Delier. Eerste herziening. 2014.
  2. Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG). Richtlijn delier volwassenen en ouderen. 2013.
  3. NICE guideline. Delirium: prevention, diagnosis and Management. 2010.
  4. Ephor Geneesmiddelbeoordeling voor de kwetsbare oude patiënt in het farmacotherapeutisch Kompas. Rapport Antipsychotica. 2012.
  5. Ephor Geneesmiddelbeoordeling voor de kwetsbare oude patiënt in het Farmacotherapeutisch Kompas. Rapport Anxiolytica. 2011.
  6. Vugt AB van, Gaakeer MI, Henny W, et al. (red). Leerboek acute geneeskunde. Probleemgerichte aanpak. Utrecht: Bohn Stafleu van Loghum, 2017.
  7. American Pyschiatric Association. DSM-5. Handboek voor de classificatie van psychische stoornissen. 2014.

Zie ook

delier bij Parkinson/'Lewy body' dementie

Advies

Behandeling van een delier bestaat vooral uit het creëren en waarborgen van een veilige omgeving en het behandelen van de oorzaak (uitlokkende factor). Geef delirante patiënten met Parkinson of ‘Lewy body’-dementie clozapine of als alternatief quetiapine. Geef bij blijvende, ernstige motorische onrust een benzodiazepine agonist, bij voorkeur lorazepam.

Behandelplan

Dit stappenplan gaat over de behandeling van delier bij Parkinson of ‘Lewy body´-dementie.

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    Creëer en waarborg een veilige omgeving:

    • Betrek naasten bij het zorgproces en geef uitleg over de tijdelijke aard van het toestandsbeeld.
    • Beperk het aantal prikkels tot een minimum.
    • Bied oriëntatie, herkenningspunten en zintuiglijke hulp.

    Daarnaast:

    • Bewaak vocht-, voedsel- en medicatie–inname.
    • Behandel oorzakelijke (uitlokkende) factoren zoals: infecties, ondervoeding/uitdroging, intoxicaties, delier-inducerende medicijnen (staken/verlagen), onthouding/onttrekking.

    Overweeg bij delirante patiënten met Parkinson, het verlagen dosering van antiparkinsonmedicatie.

    Combineer een veilige omgeving altijd met behandeling van de oorzaak.

    Ga naar stap 2 bij onvoldoende effect van niet-medicamenteuze behandeling.

    Toelichting

    Het beeld van delier kan angstig zijn voor patiënt en diens naasten, zeker omdat het moeilijk kan zijn om contact te maken met de patiënt als gevolg van de aanwezige denkstoornis. Ook kan het gedrag agressief, teruggetrokken of veranderd (door wanen en hallucinaties) zijn. Naasten van de patiënt zijn vaak een ‘reddingslijn’ naar de realiteit waardoor regelmatig bezoek wordt aangemoedigd.

    Prikkels kunnen de patiënt verwarren en het delier in stand houden maar het is belangrijk om oriëntatiepunten te bieden, zoals een kalender, foto’s en een klok. Continue (’s nachts gedempte) verlichting zorgt dat de patiënt zich kan oriënteren. Een dag-nachtritme biedt structuur. Verminderd gehoor of zicht kan een delier verergeren waardoor zintuiglijke hulp, indien nodig, belangrijk is [1]. In principe worden géén vrijheidsbeperkende maatregelen toegepast [1]. Zie voor meer informatie en communicatieadviezen de NHG-Standaard Delier en www.thuisarts.nl.

    Behandel eventuele infectie, ondervoeding/uitdroging, intoxicatie of onthouding, die ten grondslag kan liggen aan het delier. Geneesmiddelen met een toegenomen kans op delier zijn onder andere:

    • medicijnen met een anticholinerge werking zoals antiparkinsonmiddelen,
    • psychofarmaca (zoals benzodiazepinen, antidepressiva, antipsychotica),
    • analgetica (opiaten en NSAID’s),
    • urogenitale parasympathicolytica,
    • corticosteroïden,
    • metoclopramide en
    • antihistaminica [1,2].
  2. Start antipsychoticum

    Clozapine heeft de voorkeur, bij bijwerkingen of contra-indicaties voor clozapine komt quetiapine in aanmerking.

    Ga naar stap 3 bij blijvende ernstige motorische onrust en/of slaapstoornissen:

  3. clozapine

    Geef in (overleg met) tweedelijnszorg.

    Let op

    Intensieve leukocytencontrole is geïndiceerd bij gebruik van clozapine vanwege het risico op agranulocytose [1]. Zie voor meer informatie www.clozapinepluswerkgroep.nl.

    Toelichting

    Typische antipsychotica zoals haloperidol en ook het atypische antipsychoticum risperidon zijn gecontra-indiceerd bij patiënten met een hypokinetisch-rigide syndroom, de ziekte van Parkinson en bij ‘Lewy body’-dementie wegens hun sterke dopaminerge bindingscapaciteit en groot risico op extrapiramidale bijwerkingen of toename van motorische Parkinsonverschijnselen [1]. Het NHG geeft aan dat bij deze populatie, na stap 1 en in overleg met de specialist clozapine gestart kan worden omdat het minder extrapiramidale bijwerkingen heeft dan haloperidol [1]. Ephor adviseert ook clozapine voor de behandeling van een delier bij oudere patiënten met Parkinson of ‘Lewy body’-dementie [4].

  4. quetiapine

    Toelichting

    Het NHG en de NVN richtlijn <ziekte van Parkinson> (2010) geven aan dat quetiapine na clozapine een veilig alternatief is als behandeling van delier bij ‘Lewy body’-dementie en patiënten met Parkinson [1,6]. Er is bewijs van effectiviteit voor behandeling van delirante Parkinsonpatiënten met olanzapine maar omwille van het bijwerkingsprofiel krijgt quetiapine de voorkeur [6].

  5. Voeg een benzodiazepine toe

    Kies één van de volgende middelen:

    • lorazepam oraal of parenteraal (offlabel) (voorkeur)
    • midazolam i.m. of intranasaal (offlabel) (indien acute toediening noodzakelijk is)

    Geef kortdurend en op geleide van de symptomen.

    Toelichting

    Benzodiazepinen kunnen zinvol zijn bij onrustige ouderen, bij het waarborgen van een dag-nacht ritme [1]. Omdat ze het bewustzijn verlagen heeft een benzodiazepine als monotherapie géén plaats bij niet-alcoholisch delier.

    Lorazepam heeft de voorkeur [1,2,3]. Indien snelle werking noodzakelijk is, wordt bij uitzondering midazolam i.m.of intranasaal aanbevolen [1]. Midazolam geeft meer agitatie dan lorazepam, vooral bij ouderen. Vanwege het vaak optreden van afhankelijkheid bij benzodiazepinen moeten deze als eerste (vóór staken antipsychoticum) weer worden afgebouwd [1,2].

    Ephor geeft bij kwetsbare ouderen de voorkeur aan lorazepam, oxazepam en bromazepam. Lorazepam heeft bij ouderen geen verlengde eliminatiehalfwaardetijd [5].

Achtergrond

Definitie

Delier is een veelvoorkomende neuropsychiatrische toestand die wordt gekenmerkt door [1,7]:

  1. een bewustzijnsstoornis (verminderd besef van de omgeving) en een stoornis in de aandacht (verminderd vermogen om de aandacht te sturen, richten, vast te houden of te verplaatsen) én
  2. acuut opgetreden verandering (in uren tot dagen) in het premorbide niveau van bewustzijn en aandacht, en fluctuerende symptomatologie (doorgaans manifesteren de verschijnselen zich in de avond en nacht nadrukkelijker dan overdag);
  3. een bijkomende stoornis in cognitie (geheugen, oriëntatie, taal, visuospatiële functies) of de ontwikkeling van een waarnemingsstoornis (hallucinaties).

De symptomen in criteria A en C moeten niet het gevolg zijn van een pre-existente of zich ontwikkelende neurocognitieve stoornis (zoals dementie) en doen zich niet voor in de context van een ernstig gedaald bewustzijn (zoals een coma).

Een aanvullend diagnostisch criterium is dat de anamnese, het lichamelijk onderzoek of de laboratoriumuitslagen uitwijzen dat de stoornis het pathofysiologische gevolg is van een somatische aandoening, intoxicatie door – of onthouding van – een middel (drug of medicatie), of blootstelling aan een giftige stof.

(Paranoïde) wanen kunnen zich daarnaast ook voordoen. Zie voor meer informatie, ook over de verschillende typen delier de NHG-Standaard Delier en DSM-5.

Symptomen

Delier kan zich in verschillende vormen uiten:

  • hyperactief delier; gekarakteriseerd door verhoogde alertheid, desoriëntatie, agitatie, stemmingslabiliteit, hevige emoties, bizarre en angstaanjagende hallucinaties en wanen. Dit type wordt snel herkend omdat de omgeving er veel last van heeft.
  • hypoactief delier; gekarakteriseerd door verminderde alertheid, apathie, spaarzame spraak, traagheid en lethargie die bijna stuporeus is. Doordat de verzorging makkelijk gaat, wordt dit beeld vaak pas laat herkend.
  • gemengd delier; gekarakteriseerd door een snelle afwisseling van het hyper- en hypoactieve delier. Hieronder vallen ook mensen bij wie het activiteitsniveau normaal is, ook al zijn het bewustzijn en de aandacht gestoord. Deze vorm komt het meeste voor bij ouderen [6,7].

Bijkomende kenmerken zijn een verstoorde slaap-waakcyclus en versterkte en wisselende emoties, die voorkomen wanneer prikkels en omgevingsgeluiden ontbreken, zoals ’s nachts [7]. Het onderscheiden van de verschillende vormen van delier is relevant voor de herkenning van een delier, er is geen overtuigend bewijs dat het consequenties heeft voor de behandeling [1].

Een delier kan ook gespecificeerd worden op basis van tijdsduur: acuut delier is een duur van uren of dagen en persisterend delier is een duur van weken of maanden [7].

Behandeldoel

Doel van behandeling is drievoudig: het creëren en waarborgen van een veilige omgeving, het behandelen van de uitlokkende factor(en), en zo nodig medicamenteuze symptoombestrijding [1].

Uitgangspunten

Routinematig een medicamenteuze behandeling van delier instellen wordt niet aangeraden [1,2,3]. Start deze alleen indien niet-medicamenteuze behandeling onvoldoende effectief is en/of bij symptomen zoals agitatie en psychotische verschijnselen, en uitsluitend na diagnostiek en behandeling van uitlokkende oorzaken [2].

Afhankelijk van de oorzaak en ernst van het delier is thuisbehandeling mogelijk. Bespreek dit in overleg met mantelzorgers en schakel zo nodig hulp in van een kaderhuisarts, specialist ouderengeneeskunde, ouderenpsychiater, sociaal verpleegkundige of verslavingsarts. Eén van de betrokken hulpverleners (bij voorkeur huisarts of wijkverpleegkundige) is coördinator en aanspreekpunt. Houd een zorgdossier bij, toegankelijk voor alle zorgverleners. Overweeg bij terminaal zieke patiënten een consult met een palliatieve zorgconsulent.

Antiparkinsonmiddelen verhogen het risico op een delier. Overweeg daarom het verlagen van de dosering van antiparkinsonmiddelen bij delier in deze groep patiënten [2]. In tegenstelling tot een ‘regulier’ delier is het middel van eerste keus bij delirante patiënten met Parkinson of ‘Lewy body’-dementie clozapine. Haloperidol is hier gecontra-indiceerd. Zie voor meer informatie de desbetreffende richtlijnen van het NHG en de NVVN.

Geneesmiddelen

antipsychotica, atypischeToon kosten

benzodiazepine agonistenToon kosten

Literatuur

  1. NHG-Standaard Delier. Eerste herziening. 2014.
  2. Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG). Richtlijn delier volwassenen en ouderen. 2013.
  3. NICE guideline. Delirium: prevention, diagnosis and Management. 2010.
  4. Ephor Geneesmiddelbeoordeling voor de kwetsbare oude patiënt in het farmacotherapeutisch Kompas. Rapport Antipsychotica. 2012.
  5. Ephor Geneesmiddelbeoordeling voor de kwetsbare oude patiënt in het Farmacotherapeutisch Kompas. Rapport Anxiolytica. 2011.
  6. Nederlandse Vereniging van Neurologie. Richtlijn Ziekte van Parkinson. 2010.
  7. American Pyschiatric Association. DSM-5. Handboek voor de classificatie van psychische stoornissen. 2014.
  8. Vugt AB van, Gaakeer MI, Henny W, et al. (red). Leerboek acute geneeskunde. Probleemgerichte aanpak. Utrecht: Bohn Stafleu van Loghum, 2017.

Zie ook

delier bij alcoholonthouding

Advies

Behandeling van een delier bestaat vooral uit het creëren en waarborgen van een veilige omgeving en het behandelen van de oorzaak (uitlokkende factor). Behandel een alcoholonthoudingsdelier met een benzodiazepine, bij voorkeur lorazepam of chloordiazepoxide. Voeg haloperidol toe indien het delier persisteert.

Behandelplan

Dit stappenplan gaat over de behandeling van delier bij alcoholonthouding.

Delier is een ernstig symptoom van alcoholonthouding. Bij langdurig overmatig alcoholgebruik is tevens thiamine (vitamine B1-)suppletie geïndiceerd. In deze tekst is enkel de behandeling van het alcoholonthoudingsdelier opgenomen. Voor meer informatie over alcoholonthoudingssyndroom, zie stoornissen ten gevolge van alcoholmisbruik.

Indien de oorzaak van het delier niet duidelijk is, behandel volgens het stappenplan van het ‘regulier’ delier met als eerste keuze haloperidol. Geef somatisch zieke delirante patiënten bij wie tevens sprake is van een alcoholonthoudingssyndroom, naast haloperidol ook benzodiazepinen [4,5].

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    Creëer en waarborg een veilige omgeving:

    • Betrek naasten bij het zorgproces en geef uitleg over de tijdelijke aard van het toestandsbeeld.
    • Beperk het aantal prikkels tot een minimum.
    • Bied oriëntatie, herkenningspunten en zintuiglijke hulp.

    Daarnaast:

    • Bewaak vocht-, voedsel- en medicatie–inname.
    • Behandel oorzakelijke (uitlokkende) factoren zoals: infecties, ondervoeding/uitdroging, intoxicaties, delier-inducerende medicijnen (staken/verlagen), onthouding/onttrekking.

    Combineer niet-medicamenteuze adviezen met medicamenteuze behandeling (zie stap 2).

    Toelichting

    Het beeld van delier kan angstig zijn voor patiënt en diens naasten, zeker omdat het moeilijk kan zijn om contact te maken met de patiënt als gevolg van de aanwezige denkstoornis. Ook kan het gedrag agressief, teruggetrokken of veranderd (door wanen en hallucinaties) zijn. Naasten van de patiënt zijn vaak een ‘reddingslijn’ naar de realiteit waardoor regelmatig bezoek wordt aangemoedigd.

    Prikkels kunnen de patiënt verwarren en het delier in stand houden maar het is belangrijk om oriëntatiepunten te bieden, zoals een kalender, foto’s en een klok. Continue (’s nachts gedempte) verlichting zorgt dat de patiënt zich kan oriënteren. Een dag-nachtritme biedt structuur. Verminderd gehoor of zicht kan een delier verergeren waardoor zintuiglijke hulp, indien nodig, belangrijk is [1]. In principe worden géén vrijheidsbeperkende maatregelen toegepast [1]. Zie voor meer informatie en communicatieadviezen de NHG-Standaard Delier en www.thuisarts.nl.

  2. Start benzodiazepineagonist

    Geef één van de volgende middelen:

    • lorazepam (eerste keus, ook bij ouderen: Ephor), of
    • chloordiazepoxide (eerste keus) bij wens voor langdurige sedatie, of
    • midazolam i.m. of intranasaal als directe sedatie nodig.

    Controleer regelmatig het effect van de behandeling. Bouw benzodiazepine af bij voldoende onderdrukking van de verschijnselen.

    Ga naar stap 3 bij een persisterend delier.

    Toelichting

    De NHG-richtlijn Delier en de NICE-richtlijn geven aan dat de eerstekeusbehandeling van een alcoholonthoudingsdelier, ook bij ouderen, lorazepam is (oraal of parenteraal), op geleide van symptomen [2]. Ephor geeft voor de behandeling van kwetsbare ouderen de voorkeur aan lorazepam, oxazepam of bromazepam [3]. Bromazepam wordt in de Nederlandse praktijk nagenoeg niet voorgeschreven.

    Benzodiazepinen zijn veilig en effectief in het voorkomen en behandelen van een delier tijdens alcoholonthouding [4]. Kortwerkende benzodiazepinen (zonder actieve metabolieten) zoals lorazepam, hebben in het algemeen de voorkeur boven langwerkende zoals chloordiazepoxide, vanwege mogelijke overmatige sedatie. Dit geldt met name bij ouderen en patiënten met een verminderde leverfunctie [1]. Bij de eliminatie van chloordiazepoxide worden namelijk actieve metabolieten gevormd, deze hebben een halfwaardetijd van 40–50 uur of langer (bij hoge leeftijd of gestoorde lever- of nierfunctie); daardoor kunnen zij langdurige overmatige sedatie veroorzaken [2]. Bij de behandeling van onthoudingsverschijnselen kan langdurige sedatie soms wel wenselijk zijn. Met chloordiazepoxide is veel ervaring opgedaan bij de behandeling van ontwenningsverschijnselen en hieruit blijkt dat dit middel veilig is [2]. Het is echter niet voor deze indicatie geregistreerd. Chloordiazepoxide is even effectief als lorazepam [1].

    De NVVP heeft als aanbeveling om gebruik te maken van de CIWA-Ar voor monitoring [4]. Zie hiervoor ook NHG-Standaard Problematisch Alcoholgebruik.

  3. Voeg haloperidol toe

    Geef ook bij ouderen.

    Toelichting

    De NHG-standaard Delier (2014) heeft als aanbeveling om bij ouderen met een alcohol- of benzodiazepineonthouding haloperidol toe te voegen indien symptomen persisteren [2]. De NICE-richtlijn beschrijft ook het toevoegen van haloperidol bij persisterende symptomen [5]. Volgens Ephor is haloperidol veilig en effectief in het behandelen van een delier bij kwetsbare ouderen [7].

Achtergrond

Definitie

De specifieke behandeling van intoxicatie- of onthoudingsverschijnselen wordt bepaald door het middel waardoor de klachten zijn ontstaan. Alleen bij een acute ketamine-intoxicatie is een intoxicatiedelier beschreven [12]. Raadpleeg een verslavingsarts of het Trimbos Instituut voor de behandeling hiervoor.

In onderstaande tekst wordt alleen het alcoholonthoudingsdelier besproken. Het alcoholonthoudingsdelier is onderdeel van het <alcoholonthoudingssyndroom>. Het wordt veroorzaakt door het staken of minderen van langdurig overmatig alcoholgebruik [8]. Zie voor de definitie van een delier de achtergrondinformatie delier.

De behandeling van een benzodiazepine- of GHB-onthoudingsdelier is te vinden via de handleiding Detoxificatie van psychoactieve middelen [12]. Delier is niet gerapporteerd bij intoxicatie of onthouding van opioïden (heroïne, methadon), stimulantia (amfetamine, cocaïne, XTC), cannabis of tabak [12]. Symptomen van een bijkomend delier kunnen, naast de behandeling van onthoudingsverschijnselen of een intoxicatie als een ‘regulier’ delier worden behandeld.

Symptomen

Delier bij alcoholonthouding is per definitie een ernstig symptoom van het alcoholonthoudingssyndroom en kan in 1–5% van de gevallen fataal zijn [12]. Een delier door alcoholonthouding is klinisch niet goed te onderscheiden van een delier door andere oorzaken.

Delier kan zich in verschillende vormen uiten:

  • hyperactief delier; gekarakteriseerd door verhoogde alertheid, desoriëntatie, agitatie, stemmingslabiliteit, hevige emoties, bizarre en angstaanjagende hallucinaties en wanen. Dit type wordt snel herkend omdat de omgeving er veel last van heeft.
  • hypoactief delier; gekarakteriseerd door verminderde alertheid, apathie, spaarzame spraak, traagheid en lethargie die bijna stuporeus is. Doordat de verzorging makkelijk gaat, wordt dit beeld vaak pas laat herkend.
  • gemengd delier; gekarakteriseerd door een snelle afwisseling van het hyper- en hypoactieve delier. Hieronder vallen ook mensen bij wie het activiteitsniveau normaal is, ook al zijn het bewustzijn en de aandacht gestoord. Deze vorm komt het meeste voor bij ouderen [6,7].

Bijkomende kenmerken zijn een verstoorde slaap-waakcyclus en versterkte en wisselende emoties, die voorkomen wanneer prikkels en omgevingsgeluiden ontbreken, zoals ’s nachts [7]. Het onderscheiden van de verschillende vormen van delier is relevant voor de herkenning van een delier, er is geen overtuigend bewijs dat het consequenties heeft voor de behandeling [1].

Behandeldoel

Doel van behandeling is drievoudig: het creëren en waarborgen van een veilige omgeving, het behandelen van de uitlokkende factor(en), en zo nodig medicamenteuze symptoombestrijding [1].

Uitgangspunten

Het alcoholonthoudingsdelier is vaak moeilijk te onderscheiden van een delier door andere oorzaken bij somatisch zieke patiënten. Indien de oorzaak van het delier niet duidelijk is, behandel volgens het stappenplan van het ‘regulier’ delier met als eerste keuze haloperidol. Geef somatisch zieke delirante patiënten bij wie tevens sprake is van een alcoholonthoudingssyndroom, naast haloperidol ook een benzodiazepine [8,9].

Geneesmiddelen

benzodiazepine agonistenToon kosten

Literatuur

  1. NHG-Standaard Delier. Eerste herziening. 2014.
  2. Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG). Richtlijn delier volwassenen en ouderen. 2013.
  3. NICE guideline. Delirium: prevention, diagnosis and Management. 2010.
  4. Ephor Geneesmiddelbeoordeling voor de kwetsbare oude patiënt in het farmacotherapeutisch Kompas. Rapport Antipsychotica. 2012.
  5. Ephor Geneesmiddelbeoordeling voor de kwetsbare oude patiënt in het Farmacotherapeutisch Kompas. Rapport Anxiolytica. 2011.
  6. Vugt AB van, Gaakeer MI, Henny W, et al. (red). Leerboek acute geneeskunde. Probleemgerichte aanpak. Utrecht: Bohn Stafleu van Loghum, 2017.
  7. American Pyschiatric Association. DSM-5. Handboek voor de classificatie van psychische stoornissen. 2014.
  8. NHG-Standaard Problematisch Alcoholgebruik. 2014.
  9. NVVP Richtlijn Stoornissen in het gebruik van alcohol. 2009.
  10. NICE Guideline Alcohol-use disorders: diagnosis and management. 2010, updated 2017.
  11. NHG Farmacotherapeutische richtlijn Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties. 2012.
  12. Dijkstra B, van Oort M, de Jong C. Handleiding Detoxificatie van psychoactieve middelen. Verantwoord ambulant of intramuraal detoxificeren. Amersfoort: Stichting Resultaten Scoren, 2017. Geraadpleegd via www.resultatenscoren.nl.

Zie ook

Geneesmiddelgroep

Het Farmacotherapeutisch Kompas gebruikt analytische cookies om het gebruik van de website te analyseren en daarmee de website te kunnen verbeteren.
Lees meer over cookies en hoe u cookies kunt uitschakelen