delier, zonder parkinson of 'Lewy body' dementie

Advies

De behandeling van een delier bestaat primair uit het borgen van een veilige omgeving en het behandelen van de oorzaak (uitlokkende factor). Wanneer deze primaire behandeling onvoldoende effect heeft op symptomen als angst, hallucinaties en motorische onrust kan haloperidol voorgeschreven worden. Tweede keus is risperidon. Voeg bij een aanhoudend ernstig verstoord dag-nachtritme een benzodiazepine toe, bij voorkeur oraal lorazepam óf in de acute situatie i.m. of nasaal midazolam of i.m. lorazepam (tweedelijnszorg). Zie delier bij alcoholonthouding voor de behandeling van een alcoholonthoudingsdelier.

Behandelplan

Dit stappenplan gaat over de behandeling van delier zonder Parkinson of ‘Lewy body´-dementie.

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    Creëer en borg een veilige omgeving:

    • Betrek naasten bij het zorgproces en geef uitleg over de tijdelijke aard van het toestandsbeeld;
    • Beperk het aantal prikkels tot een minimum;
    • Bied oriëntatie, herkenningspunten en zintuiglijke hulp.

    Daarnaast:

    • Bewaak vocht-, voedsel- en medicatie–inname;
    • Evalueer delier-inducerende (anticholinerge) geneesmiddelen (staken/verlagen);
    • Behandel oorzakelijke (uitlokkende) factoren zoals: infecties, uitdroging, obstipatie, urineretentie, elektrolytstoornis, intoxicaties, onthouding/onttrekking.

    Combineer het creëren van een veilige omgeving altijd met behandeling van de oorzaak.

    Ga naar stap 2 bij onvoldoende effect van niet-medicamenteuze behandeling van symptomen van een hyperactief delier. Wees echter zeer terughoudend met medicamenteuze behandeling, omdat de wetenschappelijke onderbouwing (zeker bij patiënten met dementie) zeer beperkt is.

    Toelichting

    Het beeld van een delier kan angstig zijn voor de patiënt en diens naasten, zeker omdat het moeilijk kan zijn om contact te maken met de patiënt als gevolg van de aanwezige denkstoornis. Ook kan het gedrag agressief, teruggetrokken of veranderd zijn door wanen en hallucinaties. Naasten van de patiënt zijn vaak een ‘reddingslijn’ naar de realiteit waardoor regelmatig bezoek wordt aangemoedigd.

    Prikkels kunnen de patiënt verwarren en het delier in stand houden maar het is belangrijk om oriëntatiepunten te bieden, zoals een kalender, foto’s en een klok. Continue (’s nachts gedempte) verlichting zorgt dat de patiënt zich kan oriënteren. Een dag-nachtritme biedt structuur. Verminderd gehoor of zicht kan een delier verergeren waardoor zintuiglijke hulp, indien nodig, belangrijk is. In principe worden géén vrijheidsbeperkende maatregelen toegepast [1]. Zie voor meer informatie en communicatieadviezen de NHG-Standaard Delier en thuisarts.nl.

    Behandel een eventuele infectie, urineretentie, obstipatie, elektrolytstoornis of uitdroging, intoxicatie of onthouding, die ten grondslag kan liggen aan het delier. Anticholinergica zijn de belangrijkste groep geneesmiddelen die een delier kunnen geven. Er lijkt een verband te bestaan cumulatieve serumanticholinerge activiteit en de ernst van een delier. Geneesmiddelen die de kans op een delier doen toenemen, vanwege hun anticholinerge werking of door andere oorzaak, zijn onder andere:

    • antiparkinsonmiddelen;
    • psychofarmaca (zoals benzodiazepinen, antidepressiva, antipsychotica);
    • analgetica (opiaten (met name tramadol) en NSAID’s);
    • urogenitale parasympathicolytica;
    • corticosteroïden;
    • metoclopramide;
    • antihistaminica. [1,2]
  2. Start antipsychoticum

    Haloperidol heeft de voorkeur, bij bijwerkingen, contra-indicaties of langdurig gebruik (> 2 weken) komt risperidon in aanmerking.

    Ga naar stap 3 bij een aanhoudend ernstig verstoord dag-nachtritme.

    Overweeg naar stap 3 te gaan bij aanhoudende ernstige motorische onrust.

  3. Start haloperidol

    Geef dit enkel als symptomatische behandeling bij angst, achterdocht, hallucinaties, verstoord dag-nachtritme of hevige motorische/nachtelijke onrust, ook bij kwetsbare ouderen.

    In de eerstelijnszorg: geef dit gedurende maximaal één week. Bij patiënten in de palliatieve fase is er geen beperking in de duur.

    Let op

    Haloperidol en risperidon zijn gecontra-indiceerd bij patiënten met een hypokinetisch-rigide syndroom, de ziekte van Parkinson en bij ‘Lewy body’-dementie wegens de sterke dopaminerge bindingscapaciteit en veel kans op extrapiramidale bijwerkingen of toename van motorische Parkinsonverschijnselen [1]. Zie Behandelplan delier bij Parkinson/Lewy body dementie voor de aanbevolen behandeling voor deze patiënten.

    Verwijs naar de tweedelijnszorg indien na toediening van haloperidol de agitatie en onrust toenemen; mogelijk is er sprake van een paradoxale reactie [1].

    Toelichting

    De wetenschappelijke onderbouwing voor de medicamenteuze behandeling van delier is (heel) beperkt. Bovendien wordt de klinische relevantie van de studies beperkt omdat deze veelal geen patiënten met dementie includeren, terwijl dit in de klinische praktijk de grootste groep patiënten met een delier is en antipsychotica in deze kwetsbare groep meer bijwerkingen hebben. Daarom zijn Nederlandse protocollen practice-based [1]. Haloperidol is bij het NHG en de NVKG eerste keus voor de behandeling van symptomen van delier bij somatisch zieke patiënten [1,2], met een aangepaste dosis voor oudere patiënten [2].

    Haloperidol is een sterk- en snelwerkend klassiek antipsychoticum, met een antipsychotisch effect bij een lage dosering wegens een hoge affiniteit voor dopaminereceptoren. Het heeft een lage anticholinerge activiteit en minimale hypotensieve effecten. Bijwerkingen zijn met name extrapiramidaal [1].

    Volgens Ephor gaat bij een delier bij kwetsbare ouderen de voorkeur uit naar haloperidol of risperidon; beide zijn effectief bij het behandelen van een delier. Volgens Ephor hebben haloperidol en risperidon in de palliatieve fase een kleiner effect op de afname van symptomen dan placebo. Haloperidol, vergeleken met placebo, verkort de levensduur.

    Naast haloperidoltabletten is er voor orale toediening ook een druppelvloeistof beschikbaar, zodat het middel zo nodig buccaal kan worden toegediend. Ook subcutane, intramusculaire of intraveneuze toediening is mogelijk, maar het NHG adviseert terughoudendheid in de toepassing hiervan; intramusculaire toediening is pijnlijk en alleen te overwegen bij ernstige motorische onrust. Intraveneuze toediening kan (in hogere doseringen) leiden tot QT-tijdverlenging [1]. De NVKG benadrukt dat gezien de snellere piek intraveneuze toediening ook eerder tot bijwerkingen kan leiden [2].

    Behandel met de laagst effectieve dosis voor een zo kort mogelijke duur, tot maximaal één week (in de eerstelijnszorg). Bij langer gebruik is er meer kans op ernstige bijwerkingen zoals Parkinsonisme, tardieve dyskinesie en CVA. Indien behandeling met haloperidol langer dan een week noodzakelijk is, consulteer dan een specialist.

  4. Start risperidon

    Let op

    Risperidon en haloperidol zijn gecontra-indiceerd bij patiënten met een hypokinetisch-rigide syndroom, de ziekte van Parkinson en bij ‘Lewy body’-dementie wegens de sterke dopaminerge bindingscapaciteit en veel kans op extrapiramidale bijwerkingen of toename van motorische Parkinsonverschijnselen [1]. Zie Behandelplan delier bij Parkinson/Lewy body dementie voor de aanbevolen behandeling voor deze patiënten.

    Toelichting

    De NVKG adviseert risperidon als alternatief voor haloperidol [2]. Het NHG geeft aan dat voor langdurige symptoombestrijding risperidon een veiliger middel lijkt dan haloperidol (minder kans op ernstige bijwerkingen) [1].

    Volgens Ephor gaat bij een delier bij kwetsbare ouderen de voorkeur uit naar haloperidol of risperidon; beide zijn effectief bij het behandelen van een delier [3]. Volgens Ephor hebben haloperidol en risperidon in de palliatieve fase een kleiner effect op de afname van symptomen dan placebo. Haloperidol, vergeleken met placebo, verkort de levensduur.

  5. Voeg een benzodiazepine-agonist toe

    Overweeg bij aanhoudend ernstig verstoord dag-nachtritme of blijvende motorische onrust (ook bij kwetsbare ouderen):

    Kies indien acute toediening noodzakelijk is:

    • eerstelijnszorg: midazolam (i.m. of nasaal) (offlabel);
    • tweedelijnszorg: lorazepam (i.m) (offlabel).

    Geef een benzodiazepine kortdurend en op geleide van de symptomen. Bouw het benzodiazepine ook weer als eerste af als de patiënt tot rust is gekomen.

    Let op

    Een belangrijke bijwerking bij het parenteraal gebruik van benzodiazepinen is ademhalingsdepressie. Daarom is het raadzaam na toediening de ademhaling (en indien mogelijk saturatie), bloeddruk en pols te controleren.

    Toelichting

    Kortdurend gebruik van een benzodiazepine kan in combinatie met haloperidol zinvol zijn bij onrustige ouderen of terminaal zieken, bij het borgen van een dag-nachtritme [1]. Omdat deze middelen het bewustzijn verlagen heeft een benzodiazepine als monotherapie géén plaats bij niet-alcoholisch delier. Een verlaagd bewustzijn is onwenselijk omdat het de patiënt de kans ontneemt om grip te krijgen op zijn situatie en een toename van angst en onrust tot gevolg kan hebben. Indien een patiënt tot rust is gekomen, is het raadzaam om als eerst het benzodiazepine af te bouwen.

    Oraal lorazepam heeft de voorkeur [1,2,6]. Bij patiënten in de palliatieve fase die niet kunnen slikken kan lorazepam ook sublinguaal worden gegeven. Indien snelle werking noodzakelijk is en als orale toediening niet mogelijk is, wordt in de eerstelijnszorg midazolam i.m.of nasaal aanbevolen [1,6]. Soms is toediening van midazolam met behulp van een intranasal 'mucosal atomization device' (MAD) een optie. Zie voor details de NHG-Behandelrichtlijn [6]. In de acute psychiatrie (tweedelijnszorg) is ook parenteraal lorazepam een optie [6].

    Midazolam geeft meer agitatie dan lorazepam, vooral bij ouderen. Nadelen van lorazepam i.m. ten opzichte van midazolam zijn dat de injectievloeistof gekoeld bewaard moet worden, dat het regelmatig slecht verkrijgbaar is en een lange werkingsduur heeft, wat de diagnostiek kan bemoeilijken [6]. Dit zijn de redenen dat het NHG een voorkeur heeft voor midazolam, als parenterale toediening geïndiceerd is. Vanwege het vaak optreden van afhankelijkheid bij benzodiazepinen moeten deze als eerste (vóór staken antipsychoticum) weer worden afgebouwd [1,2]. Ephor geeft bij kwetsbare ouderen de voorkeur aan lorazepam (geen verlengde eliminatiehalfwaardetijd bij ouderen) [4].

Achtergrond

Definitie

Delier is een veelvoorkomende neuropsychiatrische toestand die wordt gekenmerkt door [1,5]:

  1. een bewustzijnsstoornis (verminderd besef van de omgeving) en een stoornis in de aandacht (verminderd vermogen om de aandacht te sturen, te richten, vast te houden of te verplaatsen) én
  2. acuut opgetreden verandering (in uren tot dagen) in het premorbide niveau van bewustzijn en aandacht, en fluctuerende ziekteverschijnselen (doorgaans manifesteren de verschijnselen zich in de avond en nacht nadrukkelijker dan overdag);
  3. een bijkomende stoornis in cognitie (geheugen, oriëntatie, taal, visuospatiële functies) of de ontwikkeling van een waarnemingsstoornis (hallucinaties).

De symptomen in criteria a en c mogen niet het gevolg zijn van een pre-existente of zich ontwikkelende neurocognitieve stoornis (zoals dementie) en mogen zich niet voordoen in de context van een ernstig gedaald bewustzijn (zoals een coma).

Een aanvullend diagnostisch criterium is dat de anamnese, het lichamelijk onderzoek of de laboratoriumuitslagen aantonen dat de stoornis het pathofysiologische gevolg is van een somatische aandoening (zoals een infectie), intoxicatie door – of onthouding van – een middel (drug of medicatie), of blootstelling aan een giftige stof.

(Paranoïde) wanen kunnen zich ook voordoen. Zie voor meer informatie, ook over de verschillende typen delier, de NHG-Standaard Delier en DSM-5.

Symptomen

Delier kan zich in verschillende vormen uiten:

  • hyperactief delier; gekarakteriseerd door verhoogde alertheid, desoriëntatie, agitatie, stemmingslabiliteit, hevige emoties, bizarre en angstaanjagende hallucinaties en wanen. Dit type wordt snel herkend omdat de omgeving er veel last van heeft.
  • hypoactief delier; gekarakteriseerd door verminderde alertheid, apathie, spaarzame spraak, traagheid en lethargie die bijna stuporeus is. Doordat de verzorging geen problemen oplevert, wordt dit beeld vaak pas laat herkend.
  • gemengd delier; gekarakteriseerd door een snelle afwisseling van het hyper- en hypoactieve delier. Dit treft ook mensen bij wie het activiteitsniveau normaal is, ook al zijn het bewustzijn en de aandacht gestoord. Deze vorm komt het meeste voor bij ouderen [5].

Bijkomende kenmerken zijn een verstoorde slaap-waakcyclus en versterkte en wisselende emoties, die voorkomen wanneer prikkels en omgevingsgeluiden ontbreken, zoals ’s nachts [5]. Het onderscheiden van de verschillende vormen van een delier is relevant voor de herkenning van een delier, er is geen overtuigend bewijs dat het consequenties heeft voor de behandeling [1].

Een delier kan ook gespecificeerd worden op basis van tijdsduur: een acuut delier heeft een duur van uren of dagen en een persisterend delier een duur van weken of maanden [5].

Behandeldoel

Het doel van de behandeling is drievoudig: het creëren en borgen van een veilige omgeving, het behandelen van de uitlokkende factoren, en zo nodig medicamenteuze symptoombestrijding [1].

Uitgangspunten

Alleerst is het bij de behandeling van een delier van belang om zo mogelijk uitlokkende factoren te behandelen. O.a. de volgende factoren kunnen een delier uitlokken: infectie, koorts, dehydratie, elektrolytstoornissen, urineretentie, obstipatie, polyfarmacie en het gebruik van geneesmiddelen met een anticholinerge werking.

De belangrijkste behandeling van een delier is het creëren en borgen van een veilige omgeving, door prikkels tot een minimum te beperken en oriëntatie, herkenningspunten en zintuigelijke hulp te bieden. Betrek naasten bij het zorgproces en geef uitleg over de tijdelijke aard van het toestandsbeeld.

Routinematig een medicamenteuze behandeling van een delier instellen wordt afgeraden [1,2]. Wetenschappelijk bewijs voor behandeling met antipsychotica is zeer beperkt en patiënten met dementie (de grootste groep patiënten met een delier) worden bijna altijd van studies geëxcludeerd. Start medicamenteuze behandeling alleen indien de primaire behandeling onvoldoende effectief is (persisterend delier) en/of bij hoge lijdensdruk, bij gevaar voor zichzelf of anderen of als de patiënt zijn eigen behandeling in de weg staat [2].

Afhankelijk van de oorzaak en ernst van het delier is thuisbehandeling mogelijk. Bespreek dit in overleg met mantelzorgers en schakel zo nodig hulp in van een kaderhuisarts, specialist ouderengeneeskunde, ouderenpsychiater, sociaal verpleegkundige of verslavingsarts. Eén van de betrokken hulpverleners (bij voorkeur huisarts of wijkverpleegkundige) is coördinator en aanspreekpunt. Houd een zorgdossier bij, toegankelijk voor alle zorgverleners. Overweeg bij terminaal zieke patiënten een consult met een consulent palliatieve zorg.

Geneesmiddelen

antipsychotica, atypische Toon kosten

antipsychotica, klassieke Toon kosten

benzodiazepine agonisten Toon kosten

Literatuur

  1. NHG-Standaard Delier. Eerste herziening. 2014.
  2. Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG). Richtlijn Delier bij volwassenen en ouderen op richtlijnendatabase.nl. 2013.
  3. Ephor. Antipsychotica (bij delier) op Ephorapp.nl.
  4. Ephor. Benzodiazaepinen (angststoornis) op Ephorapp.nl .
  5. American Psychiatric Association. DSM-5. Handboek voor de classificatie van psychische stoornissen. 2014.
  6. NHG-Behandelichtlijn Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties, 2020.

Vergelijken

Zie ook

Geneesmiddelgroep