delier bij alcoholonthouding

Advies

De behandeling van een delier bestaat vooral uit hetborgen van een veilige omgeving en het behandelen van de oorzaak (uitlokkende factor). Behandel een alcoholonthoudingsdelier met een benzodiazepine. Voeg haloperidol toe indien het delier persisteert of bij agitatie en perceptuele stoornissen. Behandel somatisch zieke patiënten met een alcoholonthoudingsdelier in eerste instantie met haloperidol en voeg een benzodiazepine toe bij autonome hyperactiviteit als uiting van alcoholonthouding.

Behandelplan

Delier ten gevolge van alcoholonthouding

Dit stappenplan gaat over de behandeling van een delier dat alcoholonthouding met zekerheid als enige oorzaak heeft.

Een delier is een ernstig symptoom van alcoholonthouding. Start bij een alcoholonthoudingsdelier op korte termijn tevens met thiamine (vitamine B1-)suppletie. Voor meer informatie over alcoholonthoudingssyndroom, zie Stoornissen ten gevolge van alcoholmisbruik.

Indien de oorzaak van het delier (bij somatisch zieke patiënten) niet duidelijk is, kan deze het beste worden behandeld als een ‘regulier’ delier met bij voorkeur haloperidol, zie hiervoor het volgende stappenplan ‘Delier bij somatisch zieke patiënten met alcoholonthoudingssyndroom’.

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    Creëer en borg een veilige omgeving:

    • Betrek naasten bij het zorgproces en geef uitleg over de tijdelijke aard van het toestandsbeeld;
    • Beperk het aantal prikkels tot een minimum;
    • Bied oriëntatie, herkenningspunten en zintuiglijke hulp.

    Daarnaast:

    • Bewaak vocht-, voedsel- en medicatie–inname.
    • Evalueer delier-inducerende (anticholinerge) geneesmiddelen (staken/verlagen).
    • Behandel oorzakelijke (uitlokkende) factoren zoals: infecties, uitdroging, obstipatie, urineretentie, elektrolytstoornis, intoxicaties, onthouding/onttrekking.

    Combineer niet-medicamenteuze adviezen met medicamenteuze behandeling (zie stap 2).

    Toelichting

    Het beeld van een delier kan angstig zijn voor patiënt en diens naasten, zeker omdat het moeilijk kan zijn om contact te maken met de patiënt als gevolg van de aanwezige denkstoornis. Ook kan het gedrag agressief, teruggetrokken of veranderd zijn door wanen en hallucinaties. Naasten van de patiënt zijn vaak een ‘reddingslijn’ naar de realiteit waardoor regelmatig bezoek wordt aangemoedigd.

    Prikkels kunnen de patiënt verwarren en het delier in stand houden maar het is belangrijk om oriëntatiepunten te bieden, zoals een kalender, foto’s en een klok. Continue (’s nachts gedempte) verlichting zorgt dat de patiënt zich kan oriënteren. Een dag-nachtritme biedt structuur. Verminderd gehoor of zicht kan een delier verergeren waardoor zintuiglijke hulp, indien nodig, belangrijk is [1]. In principe worden géén vrijheidsbeperkende maatregelen toegepast [1]. Zie voor meer informatie en communicatieadviezen de NHG-Standaard Delier en thuisarts.nl.

  2. Start benzodiazepine-agonist

    Geef bij enkel een alcoholonthoudingsdelier, één van de volgende middelen:

    Controleer regelmatig het effect van de behandeling. Bouw benzodiazepine af bij voldoende onderdrukking van de verschijnselen.

    Ga naar stap 3 bij een persisterend delier of bij agitatie en perceptuele stoornissen.

    Toelichting

    Benzodiazepinen zijn veilig en effectief in het voorkomen en behandelen van een delier tijdens alcoholonthouding [2,8]. Volgens het NHG en Ephor hebben kortwerkende benzodiazepinen (zonder actieve metabolieten) zoals lorazepam, in het algemeen de voorkeur boven langwerkende, vanwege mogelijk overmatige sedatie. Dit geldt met name bij ouderen en patiënten met een verminderde leverfunctie [1,4,6,8]. Aan de andere kant pleit het NVKG en de NVVP voor het gebruik van langwerkende benzodiazepinen (ook bij ouderen), omdat deze middelen hun eigen onttrekking tegengaan [2,8].

    De NHG-Standaard Delier adviseert bij ouderen met een delier ten gevolge van alcoholonttrekking met hevige angst of onrust de kortwerkende benzodiazepine lorazepam oraal of parenteraal, op geleide van de symptomen [1]. Ephor geeft voor de behandeling van kwetsbare ouderen in het algemeen de voorkeur aan lorazepam [4].

    De NVVP heeft als aanbeveling om gebruik te maken van de CIWA-ar vragenlijst voor monitoring van de alcoholonthouding [8]. Zie hiervoor ook de NHG-Standaard Problematisch Alcoholgebruik.

  3. Voeg haloperidol toe

    Geef tevens:

    Toelichting

    De NHG-Standaard Delier (2014) beveelt aan om bij ouderen met een alcoholonthouding haloperidol toe te voegen indien symptomen persisteren [1]. Volgens Ephor is haloperidol in het algemeen veilig en effectief in het behandelen van een delier bij kwetsbare ouderen [3]. De NVVP stelt dat een antipsychoticum eventueel ter aanvulling gegeven kan worden bij agitatie en perceptuele stoornissen [8].

Delier bij somatisch zieke patiënten met alcoholonthoudingssyndroom

Dit stappenplan gaat over de behandeling van een delier bij somatisch zieke patiënten met daarbij een alcoholonthoudingssyndroom [2,8].

Een delier is een ernstig symptoom van alcoholonthouding. Start bij een alcoholonthoudingsdelier op korte termijn tevens met thiamine (vitamine B1-)suppletie. Voor meer informatie over alcoholonthoudingssyndroom, zie Stoornissen ten gevolge van alcoholmisbruik.

Indien alcoholonthouding met zekerheid de enige oorzaak van het delier is, kan deze het beste direct met benzodiazepinen worden behandeld, zie hiervoor het vorige stappenplan 'Delier bij alcoholonthouding'.

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    Creëer en borg een veilige omgeving:

    • Betrek naasten bij het zorgproces en geef uitleg over de tijdelijke aard van het toestandsbeeld.
    • Beperk het aantal prikkels tot een minimum.
    • Bied oriëntatie, herkenningspunten en zintuiglijke hulp.

    Daarnaast:

    • Bewaak vocht-, voedsel- en medicatie–inname.
    • Evalueer delier-inducerende (anticholinerge) geneesmiddelen (staken/verlagen).
    • Behandel oorzakelijke (uitlokkende) factoren zoals: infecties, uitdroging, obstipatie, urineretentie, elektrolytstoornis, intoxicaties, onthouding/onttrekking.

    Combineer niet-medicamenteuze adviezen met medicamenteuze behandeling (zie stap 2).

    Toelichting

    Het beeld van een delier kan angstig zijn voor patiënt en diens naasten, zeker omdat het moeilijk kan zijn om contact te maken met de patiënt als gevolg van de aanwezige denkstoornis. Ook kan het gedrag agressief, teruggetrokken of veranderd zijn door wanen en hallucinaties. Naasten van de patiënt zijn vaak een ‘reddingslijn’ naar de realiteit waardoor regelmatig bezoek wordt aangemoedigd.

    Prikkels kunnen de patiënt verwarren en het delier in stand houden maar het is belangrijk om oriëntatiepunten te bieden, zoals een kalender, foto’s en een klok. Continue (’s nachts gedempte) verlichting zorgt dat de patiënt zich kan oriënteren. Een dag-nachtritme biedt structuur. Verminderd gehoor of zicht kan een delier verergeren waardoor zintuiglijke hulp, indien nodig, belangrijk is [1]. In principe worden géén vrijheidsbeperkende maatregelen toegepast [1]. Zie voor meer informatie en communicatieadviezen de NHG-Standaard Delier en thuisarts.nl.

  2. Start haloperidol

    Geef:

    Ga naar stap 3 om de autonome hyperactiviteit als uiting van het alcoholonthoudingssyndroom te behandelen.

    Toelichting

    De NVKG raadt aan om bij somatisch zieke delirante patiënten met alcoholonthoudingssyndroom de combinatie van haloperidol en een benzodiazepine te geven [2].

  3. Voeg benzodiazepine-agonist toe

    Geef bij enkel een alcoholonthoudingsdelier, één van de volgende middelen:

    Controleer regelmatig het effect van de behandeling. Bouw benzodiazepine af bij voldoende onderdrukking van de verschijnselen.

    Toelichting

    Benzodiazepinen zijn veilig en effectief in het voorkomen en behandelen van een delier tijdens alcoholonthouding [2,8]. Volgens het NHG en Ephor hebben kortwerkende benzodiazepinen (zonder actieve metabolieten) zoals lorazepam, in het algemeen de voorkeur boven langwerkende, vanwege mogelijke overmatige sedatie. Dit geldt met name bij ouderen en patiënten met een verminderde leverfunctie [1,4,6,8]. Aan de andere kant pleit de NVKG en de NVVP voor het gebruik van langwerkende benzodiazepinen (ook bij ouderen), omdat deze middelen hun eigen onttrekking tegengaan [2,8].

    De NVVP heeft als aanbeveling om gebruik te maken van de CIWA-ar vragenlijst voor monitoring [8]. Zie hiervoor ook de NHG-Standaard Problematisch Alcoholgebruik.

Achtergrond

Definitie

Het alcoholonthoudingsdelier is onderdeel van het alcoholonthoudingssyndroom. Het wordt veroorzaakt door het staken of minderen van langdurig overmatig alcoholgebruik [9]. Zie daarnaast ook de definitie voor delier.

De behandeling van een benzodiazepine- of GHB-onthoudingsdelier is te vinden via de handleiding Detoxificatie van psychoactieve middelen [9].

Symptomen

Delier bij alcoholonthouding is per definitie een ernstig symptoom van het alcoholonthoudingssyndroom en kan in 1–5% van de gevallen fataal zijn [9]. Een delier door alcoholonthouding is klinisch niet goed te onderscheiden van een delier door andere oorzaken.

Delier kan zich in verschillende vormen uiten:

  • hyperactief delier; gekarakteriseerd door verhoogde alertheid, desoriëntatie, agitatie, stemmingslabiliteit, hevige emoties, bizarre en angstaanjagende hallucinaties en wanen. Dit type wordt snel herkend omdat de omgeving er veel last van heeft.
  • hypoactief delier; gekarakteriseerd door verminderde alertheid, apathie, spaarzame spraak, traagheid en lethargie die bijna stuporeus is. Doordat de verzorging geen problemen oplevert, wordt dit beeld vaak pas laat herkend.
  • gemengd delier; gekarakteriseerd door een snelle afwisseling van het hyper- en hypoactieve delier. Dit treft ook mensen bij wie het activiteitsniveau normaal is, ook al zijn het bewustzijn en de aandacht gestoord. Deze vorm komt het meeste voor bij ouderen [5].

Bijkomende kenmerken zijn een verstoorde slaap-waakcyclus en versterkte en wisselende emoties, die voorkomen wanneer prikkels en omgevingsgeluiden ontbreken, zoals ’s nachts [5]. Het onderscheiden van de verschillende vormen van een delier is relevant voor de herkenning van een delier, er is geen overtuigend bewijs dat het consequenties heeft voor de behandeling [1].

Een delier kan ook gespecificeerd worden op basis van tijdsduur: een acuut delier heeft een duur van uren of dagen en persisterend delier een duur van weken of maanden [5].

Behandeldoel

Het doel van de behandeling is drievoudig: het creëren en borgen van een veilige omgeving, het behandelen van de uitlokkende factoren, en zo nodig medicamenteuze symptoombestrijding [1].

Uitgangspunten

Alleen wanneer met zekerheid kan worden gesteld dat de alcoholonthouding de enige oorzaak is van het delier, is het advies dit delier primair te behandelen met benzodiazepinen, zie stappenplan één ‘Delier ten gevolge van alcoholonthouding’. Overweeg het toevoegen van haloperidol bij een persisterend delier of bij agitatie en perceptuele stoornissen [1,8].

Het alcoholonthoudingsdelier is namelijk doorgaans moeilijk te onderscheiden van een ander delier bij somatisch zieken, doordat vaak sprake is van meerdere mogelijke somatische oorzaken van het aanwezige delier. Indien de oorzaak van het delier niet duidelijk is, behandel volgens het stappenplan van het ‘reguliere’ delier met als eerste keuze haloperidol [2,8]. Voeg bij somatisch zieke delirante patiënten bij wie tevens sprake is van een alcoholonthoudingssyndroom indien nodig een benzodiazepine toe, ter behandeling van de autonome hyperactiviteit als uiting van het alcoholonthoudingssyndroom, zie stappenplan twee ‘Delier bij somatisch zieke patiënten met alcoholonthoudingssyndroom’ [2,8].

Geneesmiddelen

antipsychotica, klassieke Toon kosten

benzodiazepine agonisten Toon kosten

Literatuur

  1. NHG-Standaard Delier. Eerste herziening. 2014.
  2. Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG). Richtlijn Delier bij volwassenen en ouderen op richtlijnendatabase.nl. 2013.
  3. Ephor. Antipsychotica (bij delier) op Ephorapp.nl.
  4. Ephor. Benzodiazaepinen (angststoornis)op Ephorapp.nl.
  5. American Psychiatric Association. DSM-5. Handboek voor de classificatie van psychische stoornissen. 2014.
  6. NHG-Behandelrichtlijn Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties. 2020.
  7. NHG-Standaard Problematisch alcoholgebruik. 2014.
  8. NVVP Richtlijn Stoornissen in het gebruik van alcohol op richtlijnendatabase. 2009.
  9. Dijkstra B, van Oort M, de Jong C. Handleiding Detoxificatie van psychoactieve middelen. Verantwoord ambulant of intramuraal detoxificeren. Amersfoort: Stichting Resultaten Scoren, 2017. Geraadpleegd via resultatenscoren.nl.

Vergelijken

Zie ook

Geneesmiddelgroep