delier bij Parkinson/'Lewy body' dementie

Advies

De behandeling van een delier bestaat vooral uit het creëren en borgen van een veilige omgeving en het behandelen van de oorzaak (uitlokkende factor). Wanneer deze primaire behandeling onvoldoende effect heeft op symptomen als angst, hallucinaties en motorische onrust kan bij Parkinson of ‘Lewy body’-dementie clozapine voorgeschreven worden, met als alternatief quetiapine. Voeg in een crisissituatie kortdurend een benzodiazepine toe, bij voorkeur lorazepam óf in de acute situatie i.m. of nasaal midazolam of i.m. lorazepam (tweedelijnszorg).

Behandelplan

Dit stappenplan gaat over de behandeling van delier bij Parkinson of ‘Lewy body´-dementie.

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    Creëer en borg een veilige omgeving:

    • Betrek naasten bij het zorgproces en geef uitleg over de tijdelijke aard van het toestandsbeeld;
    • Beperk het aantal prikkels tot een minimum;
    • Bied oriëntatie, herkenningspunten en zintuiglijke hulp.

    Daarnaast:

    • Bewaak vocht-, voedsel- en medicatie–inname;
    • Evalueer delier-inducerende (anticholinerge) geneesmiddelen (staken/verlagen);
    • Behandel oorzakelijke (uitlokkende) factoren zoals: infecties, uitdroging, obstipatie, urineretentie, elektrolytstoornis, intoxicaties, onthouding/onttrekking.

    Overweeg bij delirante patiënten met Parkinson, het verlagen dosering van antiparkinsonmedicatie.

    Combineer een veilige omgeving altijd met behandeling van de oorzaak.

    Ga naar stap 2 bij onvoldoende effect van niet-medicamenteuze behandeling. Wees echter zeer terughoudend met medicamenteuze behandeling, omdat de wetenschappelijke onderbouwing (zeker bij patiënten met dementie) zeer beperkt is.

    Toelichting

    Het beeld van een delier kan angstig zijn voor patiënt en diens naasten, zeker omdat het moeilijk kan zijn om contact te maken met de patiënt als gevolg van de aanwezige denkstoornis. Ook kan het gedrag agressief, teruggetrokken of veranderd zijn door wanen en hallucinaties. Naasten van de patiënt zijn vaak een ‘reddingslijn’ naar de realiteit waardoor regelmatig bezoek wordt aangemoedigd.

    Prikkels kunnen de patiënt verwarren en het delier in stand houden maar het is belangrijk om oriëntatiepunten te bieden, zoals een kalender, foto’s en een klok. Continue (’s nachts gedempte) verlichting zorgt dat de patiënt zich kan oriënteren. Een dag-nachtritme biedt structuur. Verminderd gehoor of zicht kan een delier verergeren waardoor zintuiglijke hulp, indien nodig, belangrijk is [1]. In principe worden géén vrijheidsbeperkende maatregelen toegepast [1]. Zie voor meer informatie en communicatieadviezen de NHG-Standaard Delier en thuisarts.nl.

    Behandel eventuele infectie, urineretentie, obstipatie, elektrolytstoornis of uitdroging, intoxicatie of onthouding, die ten grondslag kan liggen aan het delier. Anticholinergica zijn de belangrijkste groep geneesmiddelen die een delier kunnen geven. Er lijkt een verband te bestaan cumulatieve serumanticholinerge activiteit en de ernst van een delier. Geneesmiddelen met een toegenomen kans op een delier, vanwege hun anticholinerge werking of door andere oorzaak, zijn onder andere:

    • zoals antiparkinsonmiddelen;
    • psychofarmaca (zoals benzodiazepinen, antidepressiva, antipsychotica);
    • analgetica (opiaten (met name tramadol) en NSAID’s);
    • urogenitale parasympathicolytica;
    • corticosteroïden;
    • metoclopramide;
    • antihistaminica. [1,2]
  2. Start antipsychoticum

    Clozapine heeft de voorkeur; bij bijwerkingen of contra-indicaties voor clozapine komt quetiapine in aanmerking.

    Ga naar stap 3 bij een crisissituatie en/of aanhoudend ernstig verstoord dag-nachtritme.

  3. clozapine

    • clozapine (voorkeur) (offlabel bij ‘Lewi body’ dementie)

    Geef in (overleg met) tweedelijnszorg.

    Let op

    Intensieve leukocytencontrole is geïndiceerd bij gebruik van clozapine vanwege de kans op agranulocytose [1].

    Onopgemerkte obstipatie kan leiden tot levensbedreigende paralytische ileus en colonperforatie (mortaliteit rond de 25%) [9].

    De plasmaspiegel van clozapine kan 2-14x toenemen bij stoppen met roken, bij een relevante toename van coffeïnegebruik (door koffie, energiedrank, pijnstillers) en door interleukinen als gevolg van infecties. Beginnende intoxicatie geeft verschijnselen zoals extreme speekselvloed, gestoorde slikreflex, dysartrie, evenwichtsstoornis, ataxie, sufheid, aandachtsstoornis en tachycardie. Verwijs wanneer deze symptomen optreden met spoed naar de psychiater [9].

    Zie voor meer informatie clozapinepluswerkgroep.nl en het NHG-Standpunt.

    Het is onwenselijk om clozapine met een benzodiazepine te combineren, vanwege de kans op ademhalingsdepressie.

    Toelichting

    Klassieke antipsychotica zoals haloperidol en ook het atypische antipsychoticum risperidon, zijn gecontra-indiceerd bij patiënten met een hypokinetisch-rigide syndroom, de ziekte van Parkinson en bij ‘Lewy body’-dementie wegens hun sterke dopaminerge bindingscapaciteit en veel kans op extrapiramidale bijwerkingen of toename van motorische Parkinsonverschijnselen [1]. Het NHG en de NVKG geven aan dat bij patiënten met deze ziekten, na stap 1 en eventueel in overleg met de specialist, clozapine gestart kan worden, omdat het minder extrapiramidale bijwerkingen heeft dan haloperidol [2,8]. Ephor adviseert ook clozapine voor de behandeling van een delier bij (kwetsbare) ouderen met Parkinson of ‘Lewy body’-dementie [3].

  4. quetiapine

    Toelichting

    NHG en NVN geven aan dat quetiapine na clozapine een veilig alternatief is als behandeling van een delier bij ‘Lewy body’-dementie en patiënten met Parkinson [1,7].

  5. Voeg een benzodiazepine-agonist toe

    Overweeg in een crisissituatie en aanhoudend ernstig verstoord dag-nachtritme (ook bij kwetsbare ouderen):

    Kies indien acute toediening noodzakelijk is:

    • eerstelijnszorg: i.m. of nasaal: midazolam (offlabel).
    • tweedelijnszorg: i.m.: lorazepam (offlabel).

    Geef een benzodiazepine kortdurend en op geleide van de symptomen.

    Let op

    Het is onwenselijk om een benzodiazepine met clozapine te combineren, vanwege de kans op ademhalingsdepressie.

    Een belangrijke bijwerking bij het parenteraal gebruik van benzodiazepinen is ademhalingsdepressie. Daarom is het raadzaam na toediening de ademhaling (en indien mogelijk saturatie), bloeddruk en pols te controleren.

    Toelichting

    Benzodiazepinen kunnen zinvol zijn bij onrustige ouderen of terminaal zieken, en bij het borgen van een dag-nacht ritme [1]. Omdat ze het bewustzijn verlagen heeft een benzodiazepine als monotherapie géén plaats bij een niet-alcoholisch delier. Een verlaagd bewustzijn is onwenselijk omdat het de patiënt de kans ontneemt om greep te krijgen op zijn situatie en een toename van angst en onrust tot gevolg kan hebben. Indien een patiënt tot rust is gekomen, is het raadzaam om als eerst de benzodiazepine af te bouwen.

    Oraal lorazepam heeft de voorkeur [1,2,6]. Indien snelle werking noodzakelijk is, of als orale toediening niet mogelijk is, wordt in de eerstelijnszorg midazolam i.m. of nasaal aanbevolen [1,6]. Soms is toediening van midazolam met behulp van een intranasal ‘mucosal atomization device’ (MAD) een optie. Zie voor meer gegevens de NHG-Behandelrichtlijn. In de acute psychiatrie (tweedelijnszorg) is ook parenteraal lorazepam een optie [6].

    Midazolam geeft meer agitatie dan lorazepam, vooral bij ouderen. Nadelen van lorazepam i.m. ten opzichte van midazolam zijn dat de injectievloeistof gekoeld bewaard moet blijven, dat het regelmatig slecht verkrijgbaar is en een lange werkingsduur heeft, wat de diagnostiek kan bemoeilijken [6]. Vanwege deze redenen heeft het NHG voorkeur voor midazolam, als parenterale toediening geïndiceerd is. Vanwege het vaak optreden van afhankelijkheid bij benzodiazepinen, moeten deze als eerste (vóór staken antipsychoticum) worden afgebouwd [1,2]. Ephor geeft bij kwetsbare ouderen de voorkeur aan lorazepam, oxazepam en bromazepam. Lorazepam heeft bij ouderen geen verlengde eliminatiehalfwaardetijd [4].

Achtergrond

Definitie

Delier is een veelvoorkomende neuropsychiatrische toestand die wordt gekenmerkt door [1,5]:

  1. een bewustzijnsstoornis (verminderd besef van de omgeving) en een stoornis in de aandacht (verminderd vermogen om de aandacht te sturen, te richten, vast te houden of te verplaatsen) én
  2. acuut opgetreden verandering (in uren tot dagen) in het premorbide niveau van bewustzijn en aandacht, en fluctuerende ziekteverschijnselen (doorgaans manifesteren de verschijnselen zich in de avond en nacht nadrukkelijker dan overdag);
  3. een bijkomende stoornis in cognitie (geheugen, oriëntatie, taal, visuospatiële functies) of de ontwikkeling van een waarnemingsstoornis (hallucinaties).

De symptomen in criteria a en c mogen niet het gevolg zijn van een pre-existente of zich ontwikkelende neurocognitieve stoornis (zoals dementie) en mogen zich niet voordoen in de context van een ernstig gedaald bewustzijn (zoals een coma).

Een aanvullend diagnostisch criterium is dat de anamnese, het lichamelijk onderzoek of de laboratoriumuitslagen aantonen dat de stoornis het pathofysiologische gevolg is van een somatische aandoening (zoals een infectie), intoxicatie door – of onthouding van – een middel (drug of medicatie), of blootstelling aan een giftige stof.

(Paranoïde) wanen kunnen zich ook voordoen. Zie voor meer informatie, ook over de verschillende typen delier, de NHG-Standaard Delier en DSM-5.

Symptomen

Delier kan zich in verschillende vormen uiten:

  • hyperactief delier; gekarakteriseerd door verhoogde alertheid, desoriëntatie, agitatie, stemmingslabiliteit, hevige emoties, bizarre en angstaanjagende hallucinaties en wanen. Dit type wordt snel herkend omdat de omgeving er veel last van heeft.
  • hypoactief delier; gekarakteriseerd door verminderde alertheid, apathie, spaarzame spraak, traagheid en lethargie die bijna stuporeus is. Doordat de verzorging geen problemen oplevert, wordt dit beeld vaak pas laat herkend.
  • gemengd delier; gekarakteriseerd door een snelle afwisseling van het hyper- en hypoactieve delier. Dit treft ook mensen bij wie het activiteitsniveau normaal is, ook al zijn het bewustzijn en de aandacht gestoord. Deze vorm komt het meeste voor bij ouderen [5].

Bijkomende kenmerken zijn een verstoorde slaap-waakcyclus en versterkte en wisselende emoties, die voorkomen wanneer prikkels en omgevingsgeluiden ontbreken, zoals ’s nachts [5]. Het onderscheiden van de verschillende vormen van een delier is relevant voor de herkenning van een delier, er is geen overtuigend bewijs dat het consequenties heeft voor de behandeling [1].

Een delier kan ook gespecificeerd worden op basis van tijdsduur: een acuut delier heeft een duur van uren of dagen en een persisterend delier een duur van weken of maanden [5].

Behandeldoel

Het doel van de behandeling is drievoudig: het creëren en borgen van een veilige omgeving, het behandelen van de uitlokkende factoren, en zo nodig medicamenteuze symptoombestrijding [1].

Uitgangspunten

Alleerst is het bij de behandeling van een delier van belang om zo mogelijk uitlokkende factoren te behandelen. O.a. de volgende factoren kunnen een delier uitlokken: infectie, koorts, dehydratie, elektrolytstoornissen, urineretentie, obstipatie, polyfarmacie en het gebruik van geneesmiddelen met een anticholinerge werking.

De belangrijkste behandeling van een delier is het creëren en borgen van een veilige omgeving, door prikkels tot een minimum te beperken en oriëntatie, herkenningspunten en zintuigelijke hulp te bieden. Betrek naasten bij het zorgproces en geef uitleg over de tijdelijke aard van het toestandsbeeld.

Routinematig een medicamenteuze behandeling van een delier instellen wordt afgeraden [1,2]. Wetenschappelijk bewijs voor behandeling met antipsychotica is zeer beperkt en patiënten met dementie (de grootste groep patiënten met een delier) worden bijna altijd van studies geëxcludeerd. Start deze alleen indien de primaire behandeling onvoldoende effectief is (persisterend delier) en/of bij hoge lijdensdruk, bij gevaar voor zichzelf of anderen of als de patiënt zijn eigen behandeling in de weg staat [2].

Afhankelijk van de oorzaak en ernst van het delier is thuisbehandeling mogelijk. Bespreek dit in overleg met mantelzorgers en schakel zo nodig hulp in van een kaderhuisarts, specialist ouderengeneeskunde, ouderenpsychiater, sociaal verpleegkundige of verslavingsarts. Eén van de betrokken hulpverleners (bij voorkeur de huisarts of wijkverpleegkundige) is coördinator en aanspreekpunt. Houd een zorgdossier bij, dat toegankelijk is voor alle zorgverleners. Overweeg bij terminaal zieke patiënten een consult met een consulent palliatieve zorg.

Antiparkinsonmiddelen vermeerderen de kans op een delier. Overweeg daarom het verlagen van de dosering van antiparkinsonmiddelen bij een delier in deze groep patiënten [2]. Anders dan bij een ‘regulier’ delier, is clozapine het middel van eerste keus bij delirante patiënten met Parkinson of ‘Lewy body’-dementie. Haloperidol is hier gecontra-indiceerd. Zie voor meer informatie de desbetreffende richtlijnen van het NHG-Standaard Dementie en de NVN-richtlijn Ziekte van Parkinson.

Geneesmiddelen

antipsychotica, atypische Toon kosten

benzodiazepine agonisten Toon kosten

Literatuur

  1. NHG-Standaard Delier. Eerste herziening. 2014.
  2. Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG). Richtlijn Delier bij volwassenen en ouderen. 2013.
  3. Ephor. Ephorapp.nl Antipsychotica (bij delier).
  4. Ephor. Ephorapp.nl Benzodiazaepinen (angststoornis).
  5. American Pyschiatric Association. DSM-5. Handboek voor de classificatie van psychische stoornissen. 2014.
  6. NHG-Behandelichtlijn Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties, 2020.
  7. Nederlandse Vereniging van Neurologie. Richtlijn Ziekte van Parkinson. 2010.
  8. NHG-Standaard Parkinson. 2011.
  9. NHG-Standpunt Voorzorgen bij patiënten die clozapine gebruiken. 2020.

Vergelijken

Zie ook

Geneesmiddelgroep