Advies

De behandeling van eerste-episode maagklachten, functionele maagklachten en gastro-oesofageale refluxziekte bestaat uit het geleidelijk verhogen van de mate van zuurremming met achtereenvolgens een antacidum, een H2-receptorantagonist en een protonpompremmer. Bij voldoende effect wordt de medicatie geleidelijk gestopt. Bij een antacidum gaat de voorkeur uit naar een combinatie van algeldraat met magnesiumhydroxide (werkt sneller en langer), bij een H2-receptorantagonist naar ranitidine en bij een protonpompremmer naar omeprazol; dit in verband met de bredere toepasbaarheid en de prijs.

Behandelplan

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    • Verandering voedingspatroon.
    • Slaaphouding met hoofdeinde omhoog.
    • Geen gebruik NSAID’s.
    • Stoppen met roken.
    • Verminderen van overgewicht.

    Toelichting

    Roken, alcohol, koolzuurhoudende drank en bepaalde voedingsmiddelen zijn geassocieerd met maagklachten. Onduidelijk is of eliminatie van deze factoren effect heeft op de klachten. Psychische factoren vormen geen direct oorzakelijke factor bij het ontstaan van maagklachten, maar spelen wel een rol bij de beleving van de klachten. Belangrijk is aan te sluiten bij persoonlijke voedselintoleranties en leefstijlfactoren van de individuele patiënt.

  2. Start antacidum of sucralfaat

  3. Antacidum

    Evaluatie na 2-4 weken.

    Toelichting

    Gestart wordt met een antacidum omdat dit vaak effectief is, weinig bijwerkingen heeft en bijdraagt aan het voorkómen van onnodig chronisch gebruik van protonpompremmers.

    Als antacidum is de combinatie algeldraat met magnesiumhydroxide eerste keus. Deze combinatie werkt sneller en langer. Als toedieningsvorm is de suspensie het meest effectief; vanwege het gebruiksgemak prefereren sommigen de tabletvorm.

  4. Sucralfaat

    Evaluatie na 2-4 weken.

    Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect.

    Toelichting

    Het mucosaprotectivum, sucralfaat, is een alternatief voor de antacida. Sucralfaat heeft geen therapeutische voordelen ten opzichte van de antacida.

  5. Schakel over op een H2-receptorantagonist

    Evaluatie na 2-4 weken.

    Bij voldoende effect de medicatie afbouwen in 3 weken, eerst met halve doses, daarna om de dag, indien nodig tijdens dit afbouwen bij klachten een antacidum gebruiken.

    Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect.

    Toelichting

    H2-receptorantagonisten onderdrukken de 24-uurs-maagsapsecretie met ongeveer 70%. Ze remmen vooral de basale nachtelijke maagzuursecretie (inname voor het slapen gaan!) en zijn effectiever dan antacida omdat ze langer werken. Ze werken sneller dan een protonpompremmer. De H2-receptorantagonisten ontlopen elkaar niet veel in werkzaamheid en bijwerkingen. Famotidine en nizatidine zijn therapeutisch gelijkwaardig aan ranitidine, maar wel duurder. Door een sterkere binding aan CYP450 heeft cimetidine een grotere kans op interacties en daardoor een beperktere toepasbaarheid bij hogere doseringen en/of bij ouderen.

  6. Schakel over op een protonpompremmer

    Evaluatie na 2-4 weken.

    Bij voldoende effect de medicatie afbouwen in 3 weken, eerst met halve doses, daarna om de dag, indien nodig tijdens dit afbouwen bij klachten een antacidum gebruiken.

    Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect.

    Toelichting

    Protonpompremmers zijn sterke maagzuurremmers; krachtiger dan de H2-receptorantagonist. Ze onderdrukken de 24-uurs-maagsapsecretie met ongeveer 80-95%. De protonpompremmers zijn vergelijkbaar in werkzaamheid en bijwerkingen. Omeprazol is het goedkoopste middel. Omeprazol en pantoprazol hebben wel verschillende farmacologische interacties, omdat zij het CYP-leverenzymsysteem anders beïnvloeden. In de praktijk zijn deze interacties echter zelden klinisch relevant gebleken; toch is het raadzaam om omeprazol te vervangen door pantoprazol bij patiënten die ook clopidogrel gebruiken.

  7. Verhoog de dosering

    Evaluatie na 2-4 weken.

    Bij voldoende effect de medicatie afbouwen in 3 weken, eerst met halve doses, daarna om de dag, indien nodig tijdens dit afbouwen bij klachten een antacidum gebruiken.

    Toelichting

    Indien een dubbele dosering van een protonpompremmer nodig is, gaat de voorkeur uit naar een tweemaal daags doseren. Voor de effectiviteit van een verdere verhoging van de dosering met een dubbele standaarddosis, zoals de NHG-Standaard adviseert, is onvoldoende bewijs.

Voor het gebruik van aluminiumhydroxidemagnesiumcarbonaat en calciumcarbonaat/magnesiumcarbonaat als antacidum zijn voldoende alternatieven; de sterke koolzuurgasontwikkeling kan hinderlijk zijn.

Achtergrond

Definitie

Onder eerste-episode maagklachten wordt verstaan: kortdurende (< 2-3 maanden) maagklachten die niet binnen een jaar opnieuw optreden en waarbij geen sprake is van alarmsymptomen, zoals hematemesis, melena, aanhoudend braken, stoornis in of pijn bij voedselpassage, ongewild gewichtsverlies of anemie; plots ontstane, ernstige of snel toenemende pijn in de bovenbuik of braken bij aanwezigheid van maagband; ernstige pijn, koorts en tekenen van peritoneale prikkeling.

Symptomen

Niet-acute pijnklachten in de bovenbuik, zuurbranden en/of regurgitatie, eventueel in combinatie met misselijkheid, braken, een opgeblazen gevoel en/of snelle verzadiging.

Het beloop van eerste-episode maagklachten is gunstig; na een jaar heeft ongeveer driekwart van de door de huisarts behandelde patiënten geen klachten meer of slechts nog weinig klachten.

Behandeldoel

Het doel is de klachten te verminderen.

Uitgangspunten

Bij het merendeel van de patiënten met eerste-episode maagklachten is een behandeling zonder aanvullende diagnostiek, verantwoord. Bij persisterende en recidiverende klachten is een H. pylori-test vereist. Bij een positieve uitkomst volgt eradicatietherapie, bij een negatieve moet beoordeeld worden of er een indicatie is voor gastroscopie.

De behandeling van eerste-episode maagklachten bestaat uit het geleidelijk verhogen van de mate van zuurremming met achtereenvolgens antacida, H2-receptorantagonisten en protonpompremmers. Door deze ’step-up’-benadering blijkt tweederde van de patiënten geen protonpompremmer nodig te hebben, waarmee de nadelen van langdurig gebruik van deze middelen (meer kans op osteoporotische fracturen, associaties met infecties, rebound) worden voorkomen.

Bij patiënten afkomstig uit landen rond de Middellandse Zee, het Midden- en Verre Oosten, Afrika en Midden- en Zuid-Amerika wordt een protonpompremmer pas ingezet als met een H. pylori-test ulcuslijden is uitgesloten. De prevalentie van een H. pylori-infectie ligt onder mensen met maagklachten veel hoger bij patiënten uit deze landen (tot 75%) dan bij de algemene Nederlandse bevolking (30-35%). H. pylori is een belangrijke oorzaak van ulcuslijden en komt bij 70-90% van de ulcuslijders voor.

Voor H2-receptorantagonisten en protonpompremmers geldt dat na het stoppen de klachten terug kunnen keren doordat de maag reactief meer zuur produceert. Dit reboundeffect treedt op bij ongeveer de helft van de gebruikers van beide soorten maagzuurremmers, maar duurt gemiddeld korter bij een H2-receptorantagonist dan bij een protonpompremmer (tot 10 dagen versus 2–4 weken). Het reboundeffect kan een rol spelen bij het onnodig chronisch gebruik van maagzuurremmers. Adviseer daarom om het gebruik af te bouwen; in 3 weken eerst de dosis halveren en daarna om de dag gebruiken. Geef indien nodig een antacidum bij klachten tijdens het afbouwen, staak na 3 weken ook het gebruik hiervan.

Geneesmiddelen

antacidaToon kosten

H2-antagonistenToon kosten

kruidenmiddelenToon kosten

mucosaprotectivaToon kosten

protonpompremmersToon kosten

Literatuur

  1. NHG-standaard Maagklachten (derde herziening). Huisarts Wet 2013; 56: 2-28.
  2. CBO. Multidisciplinaire richtlijn maagklachten. 2004.

Zie ook