enuresis nocturna

Advies

Enuresis nocturna (bedplassen) wordt niet-medicamenteus behandeld met gedragstherapeutische maatregelen volgens een stappenplan. De medicamenteuze behandeling van enuresis nocturna heeft een beperkte plaats en kan worden overwogen bij een leeftijd > 5 jaar. Kortdurend gebruik van desmopressine oraal heeft de voorkeur.

Behandelplan

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    Gedragstherapeutische maatregelen:

    • opnemen
    • kalendermethode
    • motivatiemethode
    • blaastraining
    • plaswekkermethode
    • wektraining

    Zie voor meer informatie de NHG-standaard Enuresis nocturna.

    Verwijs bij pathologisch mictiepatroon of psychopathologie.

    Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect.

    Toelichting

    Enuresis nocturna heeft onbehandeld een goede prognose. Om die reden wordt geduld en terughoudendheid in de behandeling geadviseerd.

    De verschillende gedragstherapeutische methoden hebben een wisselende intensiteit. In eerste instantie wordt gekozen voor minder intensieve methoden zoals opnemen (het kind ‘s nachts wakker maken om te laten plassen), de kalendermethode en de motivatiemethode. In tweede instantie kan worden gekozen voor intensievere methoden zoals blaastraining, de plaswekkermethode en de wektraining.

  2. Overweeg desmopressine oraal

    Beoordeel effect na 4 weken en verhoog zonodig de dosering. Na 3 maanden de behandeling staken. Evalueer noodzaak continueren en overweeg herstart na 1 week. Behandel maximaal 6 maanden.

    Ga naar de volgende stap als verdere behandeling nodig is.

    Let op

    Desmopressine kan hyponatriëmie en waterintoxicatie veroorzaken. Beperk vochtinname één uur voor het slapengaan tot 8 uur na toediening.

    Toelichting

    Desmopressine heeft een gunstiger bijwerkingenprofiel ten opzichte van imipramine, amitriptyline en oxybutynine en heeft daarom de voorkeur. Het kan kortdurend bij logeerpartijtjes of tijdens vakanties worden gebruikt als alternatieven ontbreken.

    Nasale toediening van desmopressine is niet meer geïndiceerd voor enuresis nocturna vanwege de grotere kans op bijwerkingen ten opzichte van de orale toediening.

  3. Overweeg alternatief in de tweedelijnszorg

    Niet-medicamenteus:

    • intensieve vormen van gedragstherapie, zoals de droogbedtraining.

    Medicamenteus:

    Toelichting

    De droogbedtraining is een intensieve interventie die bestaat uit een combinatie van het gebruik van een plaswekker en gedragstherapeutische maatregelen. Deze training wordt aangeboden door instellingen voor JGZ, GGZ of (kinder)ziekenhuizen.

    Imipramine en amitriptyline (tricyclische antidepressiva) en oxybutynine (anticholinergicum) kunnen in de tweedelijnszorg worden ingezet indien gedragstherapeutische behandelingen onvoldoende effectief zijn en desmopressine niet voldoet of gecontra-indiceerd is. Oxybutynine wordt gebruikt in combinatie met desmopressine.

Achtergrond

Definitie

Enuresis nocturna (bedplassen) is het onwillekeurig urineren tijdens de slaap. Voor het bereiken van zindelijkheid is uitrijping van het autonome en willekeurige zenuwstelsel nodig. Het kind moet zich bewust worden van de vulling van de blaas en controle krijgen over de bekkenbodemspieren.

Op vierjarige leeftijd is aan de voorwaarden voldaan om zindelijkheid te bereiken. Bij kinderen met vertraagde ontwikkeling kan het langer duren. Indien zindelijkheid ’s nachts op vijfjarige leeftijd niet wordt bereikt, spreekt men van enuresis nocturna. Hierbij kunnen zowel familiaire als psychologische factoren een rol spelen.

Indien het bedplassen ononderbroken aanwezig is, spreekt men van primaire enuresis nocturna. Indien na minimaal zes maanden zindelijkheid bedplassen optreedt, spreekt men van secundaire enuresis nocturna.

Oorzaak van het bedplassen is een onvoldoende wekreactie op een volle blaas. Ook spelen psychologische factoren een rol. Een tekort aan antidiuretisch hormoon of een te diepe slaap als oorzaak is controversieel5,6.

Symptomen

Volgens NHG-standaard (2006):

  • vanaf 5-jarige leeftijd: ≥ tweemaal per week bedplassen;
  • vanaf 7-jarige leeftijd: ≥ eenmaal per maand bedplassen zonder dat er sprake is van lichamelijke ziekte.

Enuresis nocturna draagt bij aan een negatief zelfbeeld van het kind en leidt tot schaamte. Gedragsproblemen komen eveneens vaker voor en wederzijdse beïnvloeding treedt op. Obstipatie kan het bedplassen vergezellen.

Behandeldoel

Toename van het aantal droge nachten.

Uitgangspunten

Enuresis nocturna is veelal een onschuldige aandoening. Wel dienen urineweginfecties en organische oorzaken te worden uitgesloten. Een afwijkend plaspatroon (met name overdag) kan daarop wijzen. Naast het afnemen van een anamnese, dienen de externe genitalia te worden geïnspecteerd.

De behandeling begint met voorlichting omtrent het onschuldige karakter van de aandoening en uitleg over de door de ouders te nemen stappen. De nadruk ligt op positieve aandacht en beloning bij droog blijven. Vochtbeperking is bij niet-medicamenteuze behandeling niet nodig. Opnemen ’s nachts is bij jonge kinderen te overwegen. Nadeel op de wat langere termijn is dat het kind bij opnemen niet zelf leert wanneer de blaas vol is. Bij onvoldoende verbetering kan in volgorde van intensiteit worden gekozen voor de kalendermethode, motivatiemethode, blaastraining, plaswekkermethode, wektraining en droogbedtraining. Indien niet-medicamenteuze behandeling faalt, kan medicamenteuze behandeling worden overwogen. Met medicatie neemt het aantal natte nachten af maar de kinderen worden niet geheel droog. Na staken is er een grote kans op terugval waardoor het stoppen moeilijk kan worden.

Het vasopressine-analogon desmopressine heeft de voorkeur. Het vermindert de urineproductie. Tricyclische antidepressiva (imipramine, amitriptyline) en het anticholinergum oxybutynine komen hierna in aanmerking. Het gebruik van tricyclische antidepressiva en oxybutynine in de eerstelijnszorg wordt afgeraden.

Geneesmiddelen

tricyclische antidepressivaToon kosten

urologische spasmolyticaToon kosten

vasopressine-analogaToon kosten

Literatuur

  • NHG-Standaard Enuresis nocturna 2006.
  • NICE Guidance Bedwetting in under 19s. 2010.
  • Best Practice Evidence Based Guideline Nocturnal Enuresis “Bedwetting”. Paediatric Society New Zealand. 2005.
  • JGZ-richtlijn Zindelijkheid van urine en feces. 2011.
  • Arda E, Cakiroglu B, Thomas DT. Primary Nocturnal Enuresis: A Review. Nephrourol Mon 2016;8:e35809 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5039962.
  • Sinha R, Raut S. Management of nocturnal enuresis – myths and facts. World J Nephrol 2016;5:328-38.

Zie ook

Geneesmiddelgroep

Vergelijken

enuresis nocturna vergelijken met een andere indicatie.