Advies

De behandeling van eerste-episode maagklachten, functionele maagklachten en gastro-oesofageale refluxziekte bestaat uit het geleidelijk verhogen van de mate van zuurremming met achtereenvolgens een antacidum, een H2-receptorantagonist en een protonpompremmer. Bij voldoende effect wordt de medicatie geleidelijk gestopt. Bij een antacidum gaat de voorkeur uit naar een combinatie van algeldraat met magnesiumhydroxide (werkt sneller en langer), bij een H2-receptorantagonist naar ranitidine en bij een protonpompremmer naar omeprazol; dit in verband met de bredere toepasbaarheid en de prijs.

Behandelplan

De therapeutische opties bij de behandeling van functionele maagklachten zijn beperkt en bestaan vooral uit zuurremmende medicatie, met geleidelijk verhogen van de mate van zuurremming door achtereenvolgens: antacida, H2-receptorantagonisten en protonpompremmers. Belangrijk blijft wel periodiek te proberen deze medicatie af te bouwen om de nadelen van langdurig gebruik (verhoogde kans op osteoporotische fracturen, associaties met infecties, rebound) te voorkomen.

Voor het gebruik van antidepressiva bij de behandeling van functionele maagklachten is onvoldoende bewijs uit klinisch onderzoek.

Voor H2-receptorantagonisten en protonpompremmers geldt dat na het stoppen de klachten terug kunnen keren doordat de maag reactief meer zuur produceert. Dit reboundeffect treedt op bij ongeveer de helft van de gebruikers van beide soorten maagzuurremmers, maar duurt gemiddeld korter bij een H2-receptorantagonist dan bij een protonpompremmer (tot 10 dagen versus 2–4 weken). Het reboundeffect kan een rol spelen bij het onnodig chronisch gebruik van maagzuurremmers. Adviseer daarom om het gebruik af te bouwen; in 3 weken eerst de dosis halveren en daarna om de dag gebruiken. Geef indien nodig een antacidum bij klachten tijdens het afbouwen, staak na 3 weken ook het gebruik hiervan.

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    • Verandering voedingspatroon.
    • Slaaphouding met hoofdeinde omhoog.
    • Geen gebruik NSAID’s.
    • Stoppen met roken.
    • Verminderen van overgewicht.

    Toelichting

    Roken, alcohol, koolzuurhoudende drank en bepaalde voedingsmiddelen zijn geassocieerd met maagklachten. Onduidelijk is of eliminatie van deze factoren effect heeft op de klachten. Psychische factoren vormen geen direct oorzakelijke factor bij het ontstaan van maagklachten, maar spelen wel een rol bij de beleving van de klachten. Belangrijk is aan te sluiten bij persoonlijke voedselintoleranties en leefstijlfactoren van de individuele patiënt.

  2. Start antacidum of sucralfaat

  3. Antacidum

    Evaluatie na 2-4 weken.

    Toelichting

    Gestart wordt met een antacidum omdat dit vaak effectief is, weinig bijwerkingen heeft en bijdraagt aan het voorkómen van onnodig chronisch gebruik van protonpompremmers.

    Als antacidum is de combinatie algeldraat met magnesiumhydroxide eerste keus. Deze combinatie werkt sneller en langer. Als toedieningsvorm is de suspensie het meest effectief; vanwege het gebruiksgemak prefereren sommigen de tabletvorm.

  4. Sucralfaat

    Evaluatie na 2-4 weken.

    Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect.

    Toelichting

    Het mucosaprotectivum, sucralfaat, is een alternatief voor de antacida. Sucralfaat heeft geen therapeutische voordelen ten opzichte van de antacida.

  5. Schakel over op een H2-receptorantagonist

    Evaluatie na 2-4 weken.

    Bij voldoende effect de medicatie afbouwen in 3 weken, eerst met halve doses, daarna om de dag, indien nodig tijdens dit afbouwen bij klachten een antacidum gebruiken.

    Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect.

    Toelichting

    H2-receptorantagonisten onderdrukken de 24-uurs-maagsapsecretie met ongeveer 70%. Ze remmen vooral de basale nachtelijke maagzuursecretie (inname voor het slapen gaan!) en zijn effectiever dan antacida omdat ze langer werken. Ze werken sneller dan een protonpompremmer. De H2-receptorantagonisten ontlopen elkaar niet veel in werkzaamheid en bijwerkingen. Famotidine en nizatidine zijn therapeutisch gelijkwaardig aan ranitidine, maar wel duurder. Door een sterkere binding aan CYP450 heeft cimetidine een grotere kans op interacties en daardoor een beperktere toepasbaarheid bij hogere doseringen en/of bij ouderen.

  6. Schakel over op een protonpompremmer

    Evaluatie na 2-4 weken.

    Bij voldoende effect de medicatie afbouwen in 3 weken, eerst met halve doses, daarna om de dag, indien nodig tijdens dit afbouwen bij klachten een antacidum gebruiken.

    Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect.

    Toelichting

    Protonpompremmers zijn sterke maagzuurremmers; krachtiger dan de H2-receptorantagonist. Ze onderdrukken de 24-uurs-maagsapsecretie met ongeveer 80-95%. De protonpompremmers zijn vergelijkbaar in werkzaamheid en bijwerkingen. Omeprazol is het goedkoopste middel. Omeprazol en pantoprazol hebben wel verschillende farmacologische interacties, omdat zij het CYP-leverenzymsysteem anders beïnvloeden. In de praktijk zijn deze interacties echter zelden klinisch relevant gebleken; toch is het raadzaam om omeprazol te vervangen door pantoprazol bij patiënten die ook clopidogrel gebruiken.

  7. Verhoog de dosering

    Evaluatie na 2-4 weken.

    Bij voldoende effect de medicatie afbouwen in 3 weken, eerst met halve doses, daarna om de dag, indien nodig tijdens dit afbouwen bij klachten een antacidum gebruiken.

    Toelichting

    Indien een dubbele dosering van een protonpompremmer nodig is, gaat de voorkeur uit naar een tweemaal daags doseren. Voor de effectiviteit van een verdere verhoging van de dosering met een dubbele standaarddosis, zoals de NHG-Standaard adviseert, is onvoldoende bewijs.

Voor het gebruik van aluminiumhydroxidemagnesiumcarbonaat en calciumcarbonaat/magnesiumcarbonaat als antacidum zijn voldoende alternatieven; de sterke koolzuurgasontwikkeling kan hinderlijk zijn.

Achtergrond

Definitie

Functionele maagklachten zijn persisterende (> 2-3 maanden) en binnen 1 jaar recidiverende maagklachten waarbij de H. pylori-test negatief is, bij gastroscopie andere aandoeningen zijn uitgesloten en waarbij de typische refluxklachten zoals zuurbranden of regurgitatie niet domineren.

Symptomen

Op de voorgrond staan niet-acute pijnklachten in de bovenbuik eventueel in combinatie met misselijkheid, braken, een opgeblazen gevoel of snelle verzadiging. Daarnaast kunnen zuurbranden of regurgitatie aanwezig zijn. Functionele maagklachten kunnen chronisch zijn; 50–90% van de patiënten houdt intermitterend of continu klachten.

Behandeldoel

Uitgangspunten

Het doel is de klachten te verminderen.

Geneesmiddelen

antacida

H2-antagonisten

kruidenmiddelen

mucosaprotectiva

protonpompremmers

Literatuur

  1. NHG-standaard Maagklachten (derde herziening). Huisarts Wet 2013; 56: 2-28.
  2. CBO. Multidisciplinaire richtlijn maagklachten. 2004.

Zie ook