hartfalen, acuut
Advies
Start zo snel mogelijk met toediening van zuurstof via een ‘non-rebreathing’-masker of neusbril. Geef bij een systolische bloeddruk > 90 mmHg, in afwachting van i.v.-behandeling, nitroglycerine sublinguaal elke 5 minuten tot de klachten voldoende verbeteren. In de tweedelijnszorg worden nitraten veelal i.v. toegepast. Geef in geval van dyspneu door vochtretentie i.v. furosemide of bumetanide. Overweeg morfine i.v. uitsluitend bij persisterende ernstige onrust, dyspneu, angst of pijn in de vroege fase. Aanvullend onderzoek in de tweedelijnszorg bepaalt de verdere behandeling.
Behandelplan
-
Start behandeling
Bij telefonisch contact
- Bel direct een ambulance met A1-indicatie;
- Zorg dat de patiënt rechtop zit met afhangende benen;
- Overweeg om alvast een dosis nitroglycerine oromucosaal (offlabel) of isosorbidedinitraat sublinguaal (offlabel) in te laten nemen (tenzij de patiënt bekend is met hypotensie).
Bij aanwezigheid bij de patiënt zo snel mogelijk:
- Geef, indien beschikbaar, zuurstof 10–15 liter/min (bij kinderen 10 liter/min) via een neusbril of ‘non-rebreathing’-masker.
- Geef bij een systolische bloeddruk > 90 mmHg iedere 5 minuten tot de klachten voldoende verbeteren of de systolische bloeddruk daalt < 90 mmHg:
- nitroglycerine oromucosaal (offlabel) of
- in de tweedelijnszorg: nitroglycerine parenteraal (offlabel) of isosorbidedinitraat i.v. (offlabel).
- Geef bij dyspneu door vochtretentie i.v.
- furosemide of
- bumetanide.
- Overweeg uitsluitend bij persisterend hevige onrust, dyspneu, angst of pijn op de borst (niet bij ernstige COPD):
- morfine s.c. of i.v. (offlabel).
Wees bij acuut hartfalen zeer terughoudend met morfine vanwege een mogelijk schadelijk effect.
Toelichting
Toediening van zuurstof is geïndiceerd bij hypoxemische patiënten. Wees waakzaam bij patiënten met ernstig COPD vanwege de kans op hypercapnie. Volgens Het Acute Boekje moet bij toediening via een neusbril- of ‘non-rebreathing’-masker gestreefd worden naar een zuurstofsaturatie van 94–98% 1. Bij een cardiogene shock is pulsoximetrie matig betrouwbaar en verdient arteriële bloedgasanalyse de voorkeur. Bij ernstig gestoorde gaswisseling en onvoldoende effect op eerste therapie kunnen op een CCU 'continuous positive airway pressure' (CPAP) of non-invasieve beademing (NIPPV) en op IC 'bilevel positive pressure support' (BiPAP) beademing en intubatie worden overwogen 1.
Nitraten worden aanbevolen als veneuze vaatverwijder bij acuut hartfalen, behalve als er sprake is van symptomatische hypotensie of een systolische bloeddruk < 90 mmHg 2. Het Acute Boekje hanteert als afkapwaarde voor het herhalen van nitraat sublinguaal in afwachting van i.v. behandeling een systolische bloeddruk van > 100 mmHg en adviseert het te overwegen bij een systolische bloeddruk > 85 mmHg 1. Nitraten verlagen de bloeddruk, de linker en rechter vullingsdruk en de systemische perifere weerstand, waardoor de dyspneu afneemt. De coronaire doorbloeding blijft meestal op peil, tenzij de diastolische bloeddruk erg sterk daalt. In de thuissituatie wordt (in afwachting van i.v.-toediening) nitroglycerine oromucosaal geadviseerd 2. In de tweedelijnszorg worden veneuze vaatverwijders vaak intraveneus toegediend 1.
Een i.v.-lisdiureticum wordt aanbevolen bij acuut hartfalen met symptomen als gevolg van veneuze stuwing of vochtretentie 1 2. Patiënten met hypotensie (SBD < 90 mmHg), ernstige hyponatriëmie of acidose reageren minder goed op diuretische behandeling. Bij een verminderde nierfunctie kunnen hogere doses diuretica nodig zijn 1 2. Bumetanide en furosemide i.v. worden door het NHG als gelijkwaardige alternatieven beschouwd 2. Het Acute boekje adviseert alleen furosemide i.v. 1.
Het NHG adviseert zeer terughoudend te zijn met de toepassing van morfine bij acuut hartfalen omdat er aanwijzingen zijn dat dit zou kunnen leiden tot een hogere mortaliteit en langdurige IC-opnames 2 3. Daarnaast kan het misselijkheid en bradypneu veroorzaken 1. Geef alleen morfine bij hevige dyspneu, angst, onrust of pijn in de vroege fase, waarbij nitroglycerine en een lisdiureticum onvoldoende werkzaam zijn. Geef geen morfine bij ernstige COPD, de palliatieve fase uitgezonderd 2 3. Het Acute Boekje noemt naast i.v.-toediening ook subcutane toediening van morfine als mogelijke optie 1.
Volgens Het Acute Boekje komen positief inotrope middelen, zoals dobutamine, milrinon en enoximon alleen in aanmerking bij een patiënt op de hartbewakingsafdeling; bij onvoldoende effect van vaatverwijders en diuretica of indien sprake is van hypotensief hartfalen (SBD < 85–90 mmHg) 1.
Achtergrond
Definitie
Acuut hartfalen is een snel begin of een snelle toename van het tekortschieten van de pompfunctie van het hart. De cardiale disfunctie kan het gevolg zijn van een systolische of diastolische disfunctie, van ritmestoornissen, of van een disbalans tussen voor- en nabelasting (‘pre- and afterload’). Acuut hartfalen is vaak levensbedreigend. Het vereist snel ingrijpen.
Symptomen
Bij acuut hartfalen is er sprake van een acuut begin of van snelle toename van klachten.
Symptomen die passen bij acuut hartfalen zijn
- inspanningsdyspneu;
- tachypneu, reutelen;
- vochtophoping;
- hoesten;
- snelle en/of onregelmatige hartslag;
- angst;
- verminderd bewustzijn.
Bevindingen bij lichamelijk onderzoek die bij acuut hartfalen passen
- bleke, grauwe kleur, transpireren, klamme koude huid;
- vergrote ademarbeid, verlaagde saturatie;
- snelle en zwakke pols;
- beiderzijds crepiterend en rhonchi of tekenen van pleuravocht;
- oedeem, gestuwde halsvenen;
- in ernstige situaties: hypotensie.
Meestal staat longstuwing op de voorgrond, hoewel bij sommige patiënten een verminderd hartminuutvolume (HMV of ’cardiac output’) en weefselhypoperfusie het klinisch beeld kunnen bepalen. Ernstig acuut hartfalen kan leiden tot falen van meerdere organen (’multiple organ failure’).
Behandeldoel
Het doel van de behandeling thuis, in de ambulance en direct na aankomst in het ziekenhuis is symptoomverbetering en hemodynamische stabilisering.
Uitgangspunten
Bij een adequate behandeling in de acute fase moet ook de onderliggende oorzaak worden betrokken, bijvoorbeeld:
- ischemie, incl. een acuut myocardinfarct;
- hartritmestoornissen;
- klepdisfunctie;
- pericardaandoeningen;
- verhoogde vullingsdruk of een verhoogde perifere weerstand.
Vaak is sprake van combinaties van deze oorzaken. Factoren die ook acuut hartfalen kunnen uitlokken, vooral bij mensen die bekend zijn met chronisch hartfalen, zijn:
- infecties;
- anemie;
- thyrotoxicose;
- slechte therapietrouw;
- toxische substanties (alcohol, drugs);
- gebruik van geneesmiddelen zoals NSAID’s of corticosteroïden.
De start van de behandeling vindt veelal plaats in de thuissituatie of in de ambulance, nog voordat aanvullend onderzoek is gedaan. Acuut hartfalen als exacerbatie van chronisch hartfalen kan soms thuis worden behandeld, zonder aanvullend onderzoek, met name in situaties dat de patiënt aangeeft geen opname te wensen.
Bij acuut hartfalen is een spoedeisende therapeutische interventie geboden, vooral ter vermindering van de symptomen van longstuwing. Dit gebeurt met behulp van nitraten en lisdiuretica. Uitsluitend bij persisterende ernstige onrust, dyspneu, angst of pijn op de borst kan morfine gegeven worden. Wees bij acuut hartfalen zeer terughoudend met morfine vanwege een mogelijk schadelijk effect 2. In de tweedelijnszorg komen inotropica eventueel in aanmerking bij onvoldoende effect van nitraten en diuretica of bij hypotensief hartfalen (SBD < 85–90 mmHg) 1. Aanvullend onderzoek bepaalt de verdere behandeling: bijvoorbeeld primaire PCI bij een myocardinfarct of behandeling van ritmestoornissen.
Acuut hartfalen dat leidt tot cardiogene shock zonder vochtretentie wordt in deze tekst niet behandeld; zie hiervoor de NHG-Behandelrichtlijn Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties, paragraaf shock en Het Acute Boekje Cardiogene shock. Voor het beleid bij chronisch hartfalen zie Hartfalen, chronisch.
Geneesmiddelen
adrenerge en dopaminerge middelen Toon kosten
fosfodi-esterase-3-remmers Toon kosten
lisdiuretica Toon kosten
nitraten Toon kosten
- isosorbidedinitraat (bij cardiovasculaire aandoening) (off-label)
- nitroglycerine (oromucosaal) (off-label)
- nitroglycerine (parenteraal)