hyperthyreoïdie

Advies

De medicamenteuze behandeling van hyperthyreoïdie kan afhankelijk van de diagnose bestaan uit thyreostatica, radioactief jodium of thyreoïdectomie.

Bij de ziekte van Graves heeft medicamenteuze behandeling met thiamazol, eventueel in combinatie met levothyroxine, in eerste instantie de voorkeur. Bij een recidief zijn de drie bovengenoemde opties gelijkwaardig. Bij ernstige klachten kan in de eerste weken ter overbrugging (tot het bereiken van euthyreoïdie) een β-blokker worden toegevoegd, bv. metoprolol of propranolol. De keuze voor een β-blokker is afhankelijk van de co-morbiditeit.

In het geval van een (multi)nodulair struma of toxisch adenoom gaat de voorkeur uit naar behandeling met radioactief jodium of thyreoïdectomie.

Bij een thyreoïditis kan worden volstaan met symptomatisch behandelen van de klachten (β-blokker, ontstekingsremming).

Behandelplan

Voor de behandeling van de ziekte van Graves en multinodulair struma is een stappenplan opgenomen.

ziekte van Graves

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    Indien van toepassing: stoppen met roken.

    Bij een subklinische hyperthyreoïdie TSH en vrij T4 periodiek controleren.

    Toelichting

    Uit onderzoek is gebleken dat rokers ongeveer vijf maal zoveel kans hebben op het ontwikkelen van oftalmopathie bij de ziekte van Graves. Het wordt dan ook sterk aanbevolen het stoppen met roken te bespreken met de patiënt.

    Bij een verlaagde TSH-waarde en een normaal vrij T4 is sprake van een subklinische hyperthyreoïdie. Het eerste jaar is de kans op het ontstaan van een hyperthyreoïdie het meest aanwezig en wordt driemaandelijks het TSH en het vrij T4 bepaald. Indien na een jaar geen klinische hyperthyreoïdie is ontstaan, kan worden overgegaan op jaarlijkse controle.

  2. Start thyreostaticum

    Kies voor de titratiemethode of de ‘block/replace’-strategie. Beide strategieën zijn even effectief op basis van de ‘relapse rates’ en incidentie van bijwerkingen. Er is dan ook geen uitgesproken voorkeur. Bij de titratiemethode vinden tijdens de instelfase meer schommelingen in de schildklierhormoonspiegels plaats dan bij de 'block/replace'-strategie, dit zou een nadeel kunnen zijn.

  3. ‘Block/replace’-strategie

    Start een thyreostaticum in hoge dosering:

    En voeg zo nodig gedurende de eerste 6 weken een β-blokker toe:

    Controleer na 6 weken het vrije T4, herhaal zonodig na 6 weken.

    Als T4 een normale waarde heeft: voeg thyreomimeticum toe:

    Controleer na 6 weken TSH en vrij T4 en stel zonodig de dosering levothyroxine bij.

    De behandeling kan één jaar na het bereiken van euthyreoïdie worden gestaakt.

    Ga naar de volgende stap als na staken van de behandeling een recidief ontstaat.

    Let op

    Vooral in de eerste drie maanden van de behandeling met een thyreostaticum kan agranulocytose optreden. Verzoek de patiënt zich bij keelpijn en koorts direct te melden bij de arts voor bepaling van het bloedbeeld.

    Een zeldzame maar ernstige bijwerking van thyreostatica is ANCA-positieve vasculitis. ANCA-positieve vasculitis is vaker beschreven voor propylthiouracil maar komt ook voor bij carbimazol3.

    Toelichting

    Als thyreostaticum heeft thiamazol de voorkeur boven propylthiouracil, omdat propylthiouracil de werking van radioactief jodium vermindert en de dosering driemaal per dag is. Thiamazol beïnvloedt de effectiviteit van radioactief jodium waarschijnlijk niet en de dosering kan eenmaal per dag. Propylthiouracil komt alleen in aanmerking bij hyperthyreoïdie tijdens de zwangerschap als monotherapie.

    Bij patiënten met ernstige klachten kan in de eerste weken ter overbrugging (tot het bereiken van euthyreoïdie) een β-blokker worden toegevoegd, bv. metoprolol of propranolol. Er is geen voorkeur voor een specifieke β-blokker. Propranolol is op theoretische gronden effectiever op de tremor en remt de perifere omzetting van T4 naar T3. Deze meerwaarde is echter in klinisch onderzoek niet aangetoond. Propranolol is een niet-selectieve β-blokker, die de klachten van astma of COPD kan verergeren en het herstel van een hypo bij diabetes mellitus kan vertragen. De keuze voor een β-blokker is afhankelijk van de co-morbiditeit.

    Door de behandeling met een hoge dosering thiamazol wordt de schildklierfunctie volledig geremd, waarna levothyroxine wordt bijgegeven.

    De behandeling kan één jaar na het bereiken van euthyreoïdie worden gestaakt. Zes weken later kan ter controle het TSH en vrij T4 worden bepaald.

  4. Titratiemethode

    Start een thyreostaticum:

    Titreer de dosis tegen serum TSH en vrije T4 concentraties.

    En voeg zo nodig gedurende de eerste 6 weken een β-blokker toe:

    De behandeling kan één jaar na het bereiken van euthyreoïdie worden gestaakt.

    Ga naar de volgende stap als na staken van de behandeling een recidief ontstaat.

    Let op

    Vooral in de eerste drie maanden van de behandeling met een thyreostaticum kan agranulocytose optreden. Verzoek de patiënt zich bij keelpijn en koorts direct te melden bij de arts voor bepaling van het bloedbeeld.

    Een zeldzame maar ernstige bijwerking van thyreostatica is ANCA-positieve vasculitis. ANCA-positieve vasculitis is vaker beschreven voor propylthiouracil maar komt ook voor bij carbimazol3.

    Toelichting

    Als thyreostaticum heeft thiamazol de voorkeur boven propylthiouracil, omdat propylthiouracil de werking van radioactief jodium vermindert en de dosering driemaal per dag is. Thiamazol beïnvloedt de effectiviteit van radioactief jodium waarschijnlijk niet en de dosering kan eenmaal per dag. Propylthiouracil komt alleen in aanmerking bij hyperthyreoïdie tijdens de zwangerschap als monotherapie.

    Bij patiënten met ernstige klachten kan in de eerste weken ter overbrugging (tot het bereiken van euthyreoïdie) een β-blokker worden toegevoegd, bv. metoprolol of propranolol. Er is geen voorkeur voor een specifieke β-blokker. Propranolol is op theoretische gronden effectiever op de tremor en remt de perifere omzetting van T4 naar T3. Deze meerwaarde is echter in klinisch onderzoek niet aangetoond. Propranolol is een niet-selectieve β-blokker, die de klachten van astma of COPD kan verergeren en het herstel van een hypo bij diabetes mellitus kan vertragen. De keuze voor een β-blokker is afhankelijk van de co-morbiditeit.

    De behandeling kan één jaar na het bereiken van euthyreoïdie worden gestaakt. Zes weken later kan ter controle het TSH en vrij T4 worden bepaald.

  5. Overweeg alternatief (tweedelijnszorg)

    Kies bij een recidief in overleg met de patiënt voor medicamenteuze behandeling, radioactief jodium of thyreoïdectomie. Over het algemeen wordt bij ouderen eerder gekozen voor de optie met radioactief jodium terwijl bij de aanwezigheid van een groot struma eerder thyreoïdectomie wordt toegepast. Verder zijn absolute indicaties voor thyreoïdectomie (boven radioactief jodium):

    • hyperthyreoïdie in combinatie met een verdachte of maligne nodus;
    • noodzaak tot snel ingrijpen; bij ernstige mechanische bezwaren of grote bloedflow door de schildklier die tot ernstige shunting leidt.
  6. Radioactief jodium

    Indien de patiënt nog niet is behandeld met een thyreostaticum, overweeg een voorbehandeling met een thyreostaticum totdat euthyreoïdie is bereikt:

    Geef behandeling met:

    • radioactief jodium

    Hervat de behandeling met thiamazol na de behandeling met radioactief jodium en continueer tot circa 3 maanden.

    Let op

    Niet toepassen tijdens de zwangerschap of lactatieperiode. Na toepassing minimaal 6 maanden wachten met een zwangerschap.

    Toelichting

    In Nederland worden patiënten met de ziekte van Graves gewoonlijk behandeld met thyreostatica en eventueel levothyroxine. Wanneer behandeling met radioactief jodium wordt ingezet zijn de meeste patiënten dan ook euthyreoot. Indien patiënten nog niet zijn behandeld met thyreostatica wordt geadviseerd de patiënt voor te behandelen met thyreostatica totdat de patiënt euthyreoot is. Dit heeft als voordeel dat de kans op verergering van de klachten kleiner is. Dit is vooral bij oudere patiënten met een cardiale voorgeschiedenis van belang. Jonge patiënten met een milde hyperthyreoïdie kunnen ook zonder voorbehandeling worden behandeld.

    Om zeker euthyreoïdie te bereiken, bijvoorbeeld in geval van een allergische reactie op thyreostatica of een snelle zwangerschapswens, kan een ablatiedosering radioactief jodium worden gegeven. Dit is de dubbele dosis van de reguliere dosering. De kans is zeer groot dat hypothyreoïdie zal optreden, de hypothyreoïdie wordt vervolgens behandeld met levothyroxine.

    Er is iets meer kans op het ontwikkelen van oftalmopathie, in vergelijking met medicamenteus behandelen.

  7. Thyreoïdectomie

    Indien de patiënt nog niet is behandeld met een thyreostaticum, overweeg een voorbehandeling met een thyreostaticum totdat euthyreoïdie is bereikt:

    Of geef bij een contra-indicatie voor een thyreostaticum:

    Er bestaan twee strategieën bij thyreoïdectomie, namelijk subtotale en totale thyreoïdectomie. Na een totale thyreoïdectomie zal een levenslange behandeling met levothyroxine nodig zijn.

    Toelichting

    Thyreoïdectomie is een gelijkwaardig alternatief van de behandeling met radioactief jodium. Bij thyreoïdectomie bestaan uiteraard wel operatierisico’s.

    Voorbehandelen met thiamazol vermindert de kans op complicaties. Er wordt gestreefd naar euthyreoïdie voorafgaand aan de thyreoïdectomie.

    Bij een allergie voor thyreostatica kan als alternatief kaliumjodide gecombineerd met β-blokkers worden toegepast. Kaliumjodide remt in hoge dosering korte tijd de synthese en afgifte van de schildklierhormonen. Het kan eveneens de opname van jodide door de schildklier remmen. Dit effect neemt na twee tot drie weken weer af, waardoor het slechts kortdurend kan worden ingezet.

    β-Blokkers worden toegepast om de hartfrequentie bij inspanning onder de 80 slagen per minuut te brengen ter voorbereiding op de thyreoïdectomie.

Multinodulair struma

  1. Start behandeling in de tweedelijnszorg

    Kies in overleg met de patiënt voor behandeling met radioactief jodium of thyreoïdectomie. Bij oudere patiënten wordt vaker gekozen voor de behandeling met radioactief jodium, terwijl bij een groot struma de voorkeur uitgaat naar thyreoïdectomie. Verder zijn absolute indicaties voor thyreoïdectomie (boven radioactief jodium):

    • hyperthyreoïdie in combinatie met een verdachte of maligne nodus;
    • noodzaak tot snel ingrijpen; bij ernstige mechanische bezwaren of grote bloedflow door de schildklier die tot ernstige shunting leidt.
  2. Radioactief jodium

    Indien de patiënt nog niet is behandeld met een thyreostaticum, overweeg een voorbehandeling met een thyreostaticum totdat euthyreoïdie is bereikt:

    Geef behandeling met:

    • radioactief jodium

    Hervat de behandeling met thiamazol na de behandeling met radioactief jodium en continueer tot circa 3 maanden.

    Let op

    Niet toepassen tijdens de zwangerschap of lactatieperiode. Na toepassing minimaal 6 maanden wachten met een zwangerschap.

    Toelichting

    Indien patiënten nog niet zijn behandeld met thyreostatica wordt geadviseerd de patiënt voor te behandelen met thyreostatica totdat de patiënt euthyreoot is. Dit heeft als voordeel dat de kans op verergering van de klachten kleiner is. Dit is vooral bij oudere patiënten met een cardiale voorgeschiedenis van belang. Jonge patiënten met een milde hyperthyreoïdie kunnen ook zonder voorbehandeling worden behandeld.

    Om zeker euthyreoïdie te bereiken, bijvoorbeeld in geval van een allergische reactie op thyreostatica of een snelle zwangerschapswens, kan een ablatiedosering radioactief jodium worden gegeven. Dit is de dubbele dosis van de reguliere dosering. De kans is zeer groot dat hypothyreoïdie zal optreden, de hypothyreoïdie wordt vervolgens behandeld met levothyroxine.

  3. Thyreoïdectomie

    Indien de patiënt nog niet is behandeld met een thyreostaticum, overweeg een voorbehandeling met een thyreostaticum totdat euthyreoïdie is bereikt:

    Of geef bij een contra-indicatie voor een thyreostaticum:

    Er bestaan twee strategieën bij thyreoïdectomie, namelijk subtotale en totale thyreoïdectomie. Na een totale thyreoïdectomie is een levenslange behandeling met levothyroxine nodig.

    Toelichting

    Thyreoïdectomie is een gelijkwaardig alternatief van de behandeling met radioactief jodium. Bij thyreoïdectomie bestaan uiteraard wel operatierisico’s.

    Voorbehandelen met thiamazol vermindert de kans op complicaties. Er wordt gestreefd naar euthyreoïdie voorafgaand aan de thyreoïdectomie.

    Bij een allergie voor thyreostatica kan als alternatief kaliumjodide gecombineerd met β-blokkers worden toegepast. Kaliumjodide remt in hoge dosering korte tijd de synthese en afgifte van de schildklierhormonen. Het kan eveneens de opname van jodide door de schildklier remmen. Dit effect neemt na twee tot drie weken weer af, waardoor het slechts kortdurend kan worden ingezet.

    β-Blokkers worden toegepast om de hartfrequentie bij inspanning onder de 80 slagen per minuut te brengen ter voorbereiding op de thyreoïdectomie.

Achtergrond

Definitie

Bij hyperthyreoïdie is sprake van een hyperactieve schildklier, die teveel schildklierhormoon produceert. Hierdoor ontstaat een thyreotoxicose. De meest voorkomende oorzaken van hyperthyreoïdie zijn de ziekte van Graves (bij ca. 70%) en een (toxisch) (multi)nodulair struma (bij ca. 10 – 15%). Overige voorkomende oorzaken zijn:

  • subacute thyreoïditis;
  • subacute lymfocytaire thyreoïditis;
  • toxisch adenoom;
  • het gebruik van medicatie (o.a. amiodaron, lithium).

De ziekte van Graves is een auto-immuunziekte die voornamelijk op jonge tot middelbare leeftijd tot uiting komt. De aanwezigheid van TSH-R antistoffen en een diffuus struma zijn typerend voor de ziekte van Graves. De TSH-R antistoffen stimuleren de schildklier tot het produceren van schildklierhormoon, wat tot hyperthyreoïdie leidt.

Een (multi)nodulair struma komt vaker voor bij ouderen en ontwikkelt zich vaak langzaam gedurende een aantal jaren. Er is sprake van een pijnloze schildklierzwelling en een negatieve uitslag voor TSH-R antistoffen. De definitieve diagnose wordt gesteld aan de hand van een echografie van de schildklier.

Een subacute thyreoïditis of een subacute lymfocytaire thyreoïditis wordt in veel gevallen veroorzaakt door een virusinfectie of auto-immuunziekte, met destructie van het schildklierweefsel als gevolg waarbij een grote hoeveelheid schildklierhormonen vrijkomt (hyperthyreoïdie). Door terugkoppelingsmechanismen zal de schildklier uiteindelijk minder schildklierhormonen gaan produceren en kan er een kortdurende hypothyreoïdie ontstaan, waarna meestal euthyreoïdie optreedt, maar soms hypothyreoïdie persisteert. Typische kenmerken van een subacute thyreoïditis zijn:

  • pijn in de regio van de schildklier;
  • koorts met koude rillingen;
  • een verhoogde bezinking;
  • leukocytose.

Een toxisch adenoom is een zeldzame aandoening waarbij goedaardige cellen uitgroeien tot een solitaire nodus. Deze nodus is ongevoelig voor het reguleringsmechanisme van de schildklier, met als gevolg een ongeremde productie van schildklierhormoon die leidt tot hyperthyreoïdie.

Symptomen

Schildklierhormonen spelen een grote rol bij het metabolisme van het lichaam. Een teveel aan schildklierhormoon kan zich uiten in een verscheidenheid aan klachten, zoals:

  • hartkloppingen;
  • beven;
  • zweten;
  • een gejaagd gevoel;
  • afvallen ondanks een toegenomen eetlust;
  • diarree;
  • vermoeidheid;
  • (soms) uitpuilende ogen.

De diagnose wordt aanvankelijk gesteld op basis van labwaarden van thyroïd stimulerend hormoon (TSH) en vrij thyroxine (T4). Bij een klinische hyperthyreoïdie is de bloedwaarde van TSH verlaagd (referentiewaarden: 0,4 - 4,0 mU/l) en die van vrij T4 verhoogd (referentiewaarden: 9 – 23 pmol/l). Een normale TSH-waarde sluit een hyperthyreoïdie uit. De aanwezigheid van TSH-R antistoffen is een bevestiging van de ziekte van Graves.

Van de patiënten met de ziekte van Graves ontwikkelt ongeveer 5% ernstige oogklachten (oftalmopathie) en ongeveer 45% (milde) oogklachten. Het instellen van een patiënt op normaalwaarden van de schildklierhormonen kan een lichte verbetering van de oogklachten geven. De behandeling van oftalmopathie vindt plaats in de tweedelijnszorg en valt buiten deze tekst.

Behandeldoel

Doel van de behandeling is voornamelijk het verminderen van de klachten en het instellen van de patiënt op normaalwaarden van zowel TSH als vrij T4.

Uitgangspunten

Het is belangrijk om onderscheid te maken in hyperthyreoïdie (verlaagd TSH en verhoogd vrij T4) en subklinische hyperthyreoïdie (verlaagd TSH en normaal vrij T4). Een subklinische hyperthyreoïdie, zonder aanwijzingen voor een onderliggende oorzaak, wordt niet behandeld, omdat deze vaak spontaan normaliseert. De kans op het normaliseren van een subklinische hyperthyreoïdie is voornamelijk afhankelijk van de hoogte van het TSH, waarbij een lagere TSH-waarde een grotere kans geeft op het ontstaan van hyperthyreoïdie. Wel kunnen TSH-R antistoffen bepaald worden om een beginnende ziekte van Graves tijdig te herkennen. Verwijs een patiënt met een subklinische hyperthyreoïdie door naar een internist.

Het is belangrijk om onderscheid te maken naar type schildklierfunctiestoornis omdat de aanpak van de behandeling op grond hiervan verschilt (zie overzicht onderaan).

Bij zowel de ziekte van Graves als bij (multi)nodulair struma bestaan drie behandelopties, met elk hun voor- en nadelen:

  • medicatie;
  • radioactief jodium;
  • (hemi)thyreoïdectomie.

De ziekte van Graves wordt meestal medicamenteus behandeld. Patiënten met een (multi)nodulair struma worden in de tweedelijnszorg behandeld met radioactief jodium of thyreoïdectomie, omdat de kans op een recidief na medicamenteuze therapie vrijwel 100% is.

De medicamenteuze behandeling van de ziekte van Graves kan in de eerstelijnszorg plaatsvinden. Verwijs de patiënt door naar de tweedelijnszorg bij:

  • een vermoeden of aanwezigheid van een thyreotoxische storm (met spoed);
  • oftalmopathie;
  • een palpabele nodus;
  • kinderwens;
  • zwangerschap;
  • cardiale problemen (zoals hartfalen, atriumfibrilleren en angina pectoris).

Tevens bij:

  • toxisch adenoom of (multi)nodulair struma, aangezien de mogelijke behandelingen niet uitvoerbaar zijn in de eerstelijnszorg;
  • hyperthyreoïdie met iatrogene oorzaak (bv. amiodaron, lithium of jodiumbevattende preparaten), waarbij de medicatie niet gestaakt kan worden; de behandeling van deze vorm is complex.

De ziekte van Graves wordt in Europa voornamelijk behandeld met thyreostatica (eventueel in combinatie met levothyroxine suppletie). Een jaar na het bereiken van euthyreoïdie kan gestopt worden met de thyreostatica en levothyroxine. Bij 25 – 50% van de patiënten blijft vervolgens euthyreoïdie gehandhaafd over een lange periode. Daarnaast is de kans kleiner op het ontwikkelen van een hypothyreoïdie in vergelijking met een behandeling met radioactief jodium of thyreoïdectomie. De kans dat patiënten langdurig euthyreoot blijven is afhankelijk van de ernst van de hyperthyreoïdie en de hoogte van de TSH-R antistoffen. Bij een ernstige hyperthyreoïdie, een groot struma, of hoge TSH-R antistoftiters neemt de kans op een recidief toe en komen de behandelopties met radioactief jodium of thyreoïdectomie in aanmerking.

Behandelstrategie per oorzaak van hypothyreoïdie

Ziekte van Graves:

  1. medicamenteus
  2. radioactief jodium óf thyreoïdectomie

Toelichting: Nadat een patiënt goed is ingesteld kan na 12 maanden de medicamenteuze therapie worden gestaakt. Bij ongeveer de helft van de patiënten blijft de ziekte in remissie. Er is bij deze behandeling niet meer kans op het ontwikkelen van hypothyreoïdie. Hierdoor is medicamenteuze therapie de eerste keuze bij een eerste presentatie van de ziekte van Graves, boven radioactief jodium of thyreoïdectomie. In het geval van een recidief is er geen voorkeur voor één van de drie behandelstrategieën; maak een keuze in overleg met de patiënt.

(Multi)nodulair struma (met dominante nodus) of toxisch adenoom:

  1. radioactief jodium óf thyreoïdectomie

Toelichting: Bij een (multi)nodulair struma of toxisch adenoom is de kans op een recidief vrijwel 100% na medicamenteuze therapie; daarom is deze behandelstrategie niet aangewezen. Kies in overleg met de patiënt voor behandeling met radioactief jodium of thyreoïdectomie. Bij oudere patiënten wordt vaker gekozen voor de behandeling met radioactief jodium, terwijl bij een groot struma de voorkeur uitgaat naar thyreoïdectomie.

Sub-acute lymfocytaire of granulomateuze thyreoïditis of postpartum thyreoïditis:

  1. afwachten

Toelichting: Een thyreoïditis herstelt meestal spontaan binnen 1 tot 6 maanden en behoeft (in het algemeen) geen behandeling. Behandel ontstekingsklachten zo nodig met NSAID’s of glucocorticoïden. Eventueel kan symptomatisch worden behandeld met een β-blokker.

Iatrogene hyperthyreoïdie:

  1. behandeling afhankelijk van oorzaak

Toelichting: Een iatrogene hyperthyreoïdie kan vele oorzaken hebben, zoals het gebruik van medicatie (bv. amiodaron, lithium) of jodiumbevattende preparaten (bv. vitaminepreparaten, jodium). De behandeling is afhankelijk van de oorzaak.

Geneesmiddelen

bètablokkers, systemischToon kosten

jodidenToon kosten

thio-ureumderivatenToon kosten

thyreomimeticaToon kosten

Literatuur

  1. NHG-Standaard Schildklieraandoeningen (tweede herziening). Huisarts Wet 2013;56:320-30.
  2. NIV. Richtlijn schildklierfunctiestoornissen revisie 2012. Beschikbaar via https://internisten.nl.
  3. Noh JY, Yasuda S, Sato S, et al. Clinical characteristics of myeloperoxidase antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis caused by antithyroid drugs. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94:2806–11.

Zie ook

Geneesmiddelgroep

Vergelijken

hyperthyreoïdie vergelijken met een andere indicatie.