Hypothyreoïdie

Advies

Bij een ‘klinisch aangetoonde’ hypothyreoïdie (verhoogd TSH en verlaagd T4) wordt suppletie met levothyroxine aanbevolen. Het is doorgaans niet nodig om een subklinische hypothyreoïdie (verhoogd TSH en normaal T4) medicamenteus te behandelen, vanwege de kans op het spontaan normaliseren van de TSH-waarde.

Behandelplan

  1. Start levothyroxine

    Controleer 6 weken na start van de behandeling het TSH en vrije T4; streef naar normale waarden.

    Bij aanhoudende klachten (met name vermindering van cognitieve functies en algemeen welbevinden) ondanks het bereiken van euthyreoïdie: stel de patiënt in op een laagnormaal TSH met een normale vrije T4, in sommige gevallen kunnen hierdoor de klachten verminderen.

    Ga eventueel naar de volgende stap (tweedelijnszorg) als klachten blijven bestaan ondanks een goede instelling op levothyroxine.

    Let op

    De instelfase duurt lang waardoor het weken kan duren voordat de patiënt verbetering ervaart.

    Klachten zoals nervositeit, palpitaties, diarree, gewichtsverlies en psychische veranderingen kunnen wijzen op overdosering of te snelle ophoging van de dosis.

    Toelichting

    Het TSH is pas 6 weken na een dosisverandering gestabiliseerd.

  2. Overweeg alternatief (tweedelijnszorg)

    Als de patiënt voldoende therapietrouw is, nog steeds klachten ondervindt ondanks een TSH-waarde in het referentiegebied en geassocieerde auto-immuunziekten zijn uitgesloten: overweeg combinatiebehandeling van:

    Staak de combinatiebehandeling wanneer na 3 maanden geen verbetering optreedt.

    Let op

    Gecontra-indiceerd bij patiënten met hartritmestoornissen.

    Toelichting

    Wanneer patiënten ondanks een goede instelling op levothyroxine klachten blijven houden, kan er een proefbehandeling worden gestart met levothyroxine en liothyronine in combinatie. Deze behandeling dient als experimenteel te worden beschouwd.

Achtergrond

Definitie

Hypothyreoïdie is een aandoening van de schildklier, waarbij een tekort bestaat aan thyroxine (T4) en het biologisch actieve tri-jodothyronine (T3). Hypothyreoïdie komt vijf keer zo vaak voor bij vrouwen als bij mannen. In 90–95% van de gevallen wordt een hypothyreoïdie veroorzaakt door thyreoïditis van Hashimoto. Thyreoïditis van Hashimoto is een auto-immuunziekte die kan leiden tot volledig verlies van de schildklierfunctie. Overige oorzaken van hypothyreoïdie zijn:

  • stille, pijnloze lymfocytaire thyreoïditis;
  • post-partumthyreoïditis;
  • iatrogene oorzaken, zoals:
    • thyreoïdectomie;
    • bestraling;
    • gebruik van radioactief jodium;
    • gebruik van medicatie (o.a. amiodaron en lithium).
    Verder komt hypothyreoïdie vaker voor bij mensen met het syndroom van Down1.

Symptomen

Hypothyreoïdie kan zich uiten in diverse aspecifieke klachten, bijvoorbeeld:

  • obstipatie;
  • droge huid;
  • bradycardie;
  • gewichtstoename;
  • depressieve gevoelens;
  • haaruitval;
  • hese stem;
  • oogklachten.

Geen van deze klachten is specifiek voor hypothyreoïdie en vaste combinaties komen niet voor.

Er wordt onderscheid gemaakt in subklinische en klinische hypothyreoïdie. De diagnostiek vindt plaats op basis van de TSH-waarde en vrije T4-fractie. Bij een verhoogd TSH (referentiewaarden: 0,4 - 4,0 mU/l) en een verlaagd T4 (referentiewaarden: 9 – 23 pmol/L) is sprake van een klinisch aangetoonde hypothyreoïdie. Bij een verhoogd TSH maar een normaal T4 is sprake van een subklinische hypothyreoïdie2. Een TSH-waarde binnen het referentiegebied sluit een primaire schildklieraandoening uit. Waar een subklinische hypothyreoïdie niet altijd klachten geeft, zullen vrijwel alle patiënten met een klinische hypothyreoïdie klachten ervaren.

Behandeldoel

Doel van de behandeling is voornamelijk het verminderen van de klachten en het instellen van de patiënt op normaalwaarden van zowel TSH als vrij T4.

Uitgangspunten

Indien de hypothyreoïdie wordt veroorzaakt door thyreoïditis van Hashimoto of bijvoorbeeld door thyreoïdectomie, bestraling of toepassing van radioactief jodium, is suppletie met levothyroxine levenslang nodig. Bij de stille, pijnloze lymfocytaire thyreoïditis wordt meestal niet behandeld, omdat (in het algemeen) binnen één tot vier maanden spontaan herstel optreedt. Wanneer medicatie (lithium, amiodaron) de oorzaak is van de hypothyreoïdie wordt allereerst gezocht naar een alternatief voor de behandeling. Na staken van de medicatie is het effect op de schildklier doorgaans na twaalf weken verdwenen, maar voor amiodaron kan dit langer duren door de zeer lange halfwaardetijd. Wanneer substitutie niet mogelijk of gewenst is, komt behandeling van de hypothyreoïdie in aanmerking.

Subklinische hypothyroïdie wordt doorgaans niet behandeld, vanwege een ontbrekende relatie met klachten. Daarnaast treedt in veel gevallen spontaan herstel van de TSH-spiegel op. Controleer de TSH-waarde jaarlijks om het ontstaan van een klinische hypothyreoïdie tijdig te ondervangen. Overweeg behandeling van een subklinische hypothyroïdie alleen indien de patiënt dit wenst, jonger is dan 85 jaar, aanhoudende klachten ervaart èn een TSH-waarde heeft > 6 mU/l. Indien zes maanden na het bereiken van euthyreoïdie de klachten niet zijn verbeterd, de therapie staken.

Lithiumgebruik geeft meer kans op strumavorming doordat lithium de excretie van schildklierhormoon remt, waardoor de TSH-waarde kan stijgen. Indien een subklinische hypothyreoïdie (TSH > 4 mU/L, normaal T4) wordt veroorzaakt door het gebruik van lithium, dient deze dan ook te worden behandeld om strumavorming te voorkómen.

Hypothyreoïdie wordt behandeld in de eerstelijnszorg, met uitzondering van ernstig cardiaal belaste patiënten of bij een secundaire of tertiaire hypothyreoïdie. Overleg met de tweedelijnszorg is zinvol bij patiënten met moeilijk instelbare diabetes mellitus type I en bij patiënten met verschijnselen van een ernstige, langdurig onbehandelde hypothyreoïdie, vanwege de kans op het bestaan van myxoedeemcoma. Deze patiënten zijn daarnaast ook gevoeliger voor levothyroxine waardoor zij eerder bijwerkingen ervaren.

In het geval van hypothyreoïdie tijdens zwangerschap wordt eenmalig gecontroleerd op de aanwezigheid van TSH-R antistoffen. Bij een positieve uitslag wordt de patiënt doorverwezen naar de tweedelijnszorg voor verdere behandeling. Bij een negatieve uitslag kan de patiënt door de huisarts worden behandeld. Verhoog tijdens de zwangerschap de dosering levothyroxine met 25%, vanwege de dan toegenomen behoefte aan schildklierhormoon. Controleer de TSH- en vrije T4-waarden bij voorkeur maandelijks en streef ernaar om de patiënt in te stellen op een TSH-waarde tussen de 1 – 2 mU/L. Direct na de bevalling kan de dosering worden verlaagd naar de dosering van voor de zwangerschap.

Geneesmiddelen

thyreomimeticaToon kosten

Literatuur

  1. NHG-Standaard Schildklieraandoeningen (tweede herziening). Huisarts Wet 2013;56:320-30.
  2. NIV. Richtlijn schildklierfunctiestoornissen revisie 2012. Beschikbaar via http://tinyurl.com/okhe2u3

Zie ook

Geneesmiddelgroep

Vergelijken

Hypothyreoïdie vergelijken met een andere indicatie.