maagklachten

Advies

Maagklachten: Start bij een (eerste) episode van maagklachten empirisch met medicatie, waarbij de mate van maagzuurremming stapsgewijs wordt opgehoogd. Achtereenvolgens is dit: een antacidum (bij voorkeur algeldraat/magnesiumhydroxide) of mucosaprotectivum (sucralfaat), een H2-antagonist (bij voorkeur famotidine), een protonpompremmer (bij voorkeur omeprazol op basis van kosten). Bouw de protonpompremmer of H2-antagonist na 4 weken gebruik af.

Maagklachten bij NSAID-gebruik zonder indicatie voor preventie van maagklachten: Probeer het NSAID te staken of te vervangen; overweeg een lokale toedieningsvorm. Als dit niet mogelijk is, geef dan bij maagklachten zonder een indicatie voor maagbescherming een H2-antagonist (bij voorkeur famotidine). Geef bij onvoldoende effect of bij een indicatie voor maagbescherming een protonpompremmer (bij voorkeur omeprazol op basis van kosten). Zie maagbescherming voor een indicatie voor preventie van maagklachten.

Eradicatie van H. pylori: Behandel door H. pylori veroorzaakte peptische ulcera (bij een ulcus duodeni is geen positieve test nodig) gedurende 7 dagen met de combinatie van een protonpompremmer (bij voorkeur esomeprazol) en twee antibiotica (bij voorkeur amoxicilline en claritromycine). Continueer daarna gedurende 4 weken alleen de protonpompremmer. Als 2 weken na eradicatie bij blijvende klachten de test op H. pylori positief blijft, geef dan gedurende 14 dagen een antibioticakuur met een hogere dosis amoxicilline en met metronidazol i.p.v. claritromycine.

Endoscopische bevindingen: Geef bij een endoscopisch aangetoonde oesofagitis graad A en B een protonpompremmer (bij voorkeur omeprazol op basis van kosten) gedurende 8 weken en bouw deze vervolgens af. Bij H. pylori-negatieve ulcera en H. pylori-negatieve erosieve gastritis of bulbitis is de behandelduur 4 weken. Bij oesofagitis graad C en D is het gebruik van een protonpompremmer levenslang.

Afbouwen: Halveer de dosis van protonpompremmer of H2-antagonist wekelijks tot de halve standaarddosis, staak vervolgens na één week helemaal. Dus bij gebruik van standaarddosis één week de dosering halveren en daarna stoppen. Adviseer bij klachten tijdens of na afbouwen zo nodig gedurende max. drie weken een antacidum of mucosaprotectivum. Geef bij hinderlijke of recidiverende klachten een H2-antagonist en staak deze na één maand; probeer bij klachten uit te komen met een antacidum.

Behandelplan

Inleiding

Maagklachten door medicatiegebruik:

Probeer NSAID-gebruik te staken.

Denk tevens aan de mogelijkheid van een ulcus als bijwerking van bisfosfonaten en kaliumchloride(tabletten).

Ga na of de overige medicatie maagklachten kan geven (zoals corticosteroïden, antibiotica, antidepressiva, metformine, calciumantagonisten, nitraten, spironolacton en sommige DOAC’s).

Indien de risicomedicatie niet gestaakt kan worden en er kans is maagcomplicaties, zie de tekst maagbescherming. Let op: controleer eerst of er een indicatie is voor maagbescherming.

Stappenplannen:

Behandel een eerste episode van maagklachten empirisch volgens ‘Stappenplan 1: Eerste episode maagklachten’. Ook als er geen verklarende bevindingen bij gastroduodenoscopie zijn en/of de H. pylori-test negatief is, kan dit stappenplan gevolgd worden.

Volg ‘Stappenplan 2: Maagklachten bij NSAID-gebruik’ als gelijktijdig gebruik van een NSAID noodzakelijk is.

Bepaal bij recidiverende (< 1 jaar) of persisterende (> 2–3 maanden) klachten de H. pylori-status. Overweeg bij een negatieve testuitslag een gastroduodenoscopie. Ga na een positieve test op H. pylori en bij een aangetoonde ulcus duodeni naar ‘Stappenplan 3: Eradicatie van H. pylori’.

Ga bij een aangetoonde reflux-oesofagitis graad A en B, H. pylori-negatieve ulcus en erosieve gastritis of bulbitis naar ‘Stappenplan 4: Endoscopische bevindingen’.

Probeer chronisch gebruik van protonpompremmers te vermijden, zie voor handreikingen bij afbouwen ‘Stappenplan 5: Afbouwen van protonpompremmer of (H2-antagonist)’.

Stappenplan 1: Eerste episode maagklachten

Staak zo nodig en indien mogelijk NSAID-gebruik (als dit niet lukt, zie ‘Stappenplan 2: maagklachten bij NSAID-gebruik’).

  1. Bespreek niet-medicamenteus gebruik

    Bespreek:

    • het vermijden van voedingsmiddelen die uit eigen ervaring de klachten kunnen veroorzaken;
    • het nut van een slaaphouding met hoofdeinde omhoog bij nachtelijke klachten;
    • psychosociale problematiek (indien aanwezig);
    • stoppen met roken (indien van toepassing), zie ook stoppen met roken;
    • afvallen (indien van toepassing).

    Overweeg verwijzing naar diëtist voor ondersteuning bij dieetaanpassing en/of afvallen.

    Zie voor patiënteninformatie tevens thuisarts.nl.

    Combineer niet-medicamenteuze adviezen met medicamenteuze therapie (stap 2 en verder).

    Toelichting

    Direct een gastroduodenoscopie is niet kosteneffectief en een H. pylori-test is bewerkelijk.

    Roken, alcohol, koolzuurhoudende drank en bepaalde voeding (bv. scherpe kruiden, citrusvruchten, ui, vet voedsel) zijn geassocieerd met maagklachten. Onduidelijk is of eliminatie van deze factoren effect op de klachten heeft.

    Patiënten met maagklachten hebben vaker dan patiënten zonder maagklachten last van angst, depressiviteit en stress. Dat psychische factoren een direct oorzakelijke factor zijn bij het ontstaan van maagklachten is niet aangetoond, maar ze spelen een belangrijke rol in de beleving en de presentatie van de klachten.

    Voor patiënten met maagklachten is een interactieve keuzehulp ontwikkeld op thuisarts.nl. Deze keuzehulp geeft o.a. (visuele) informatie over maagklachten, de rol van leefstijlfactoren, de werking van de maag en het nut van aanvullend onderzoek.

  2. Start antacidum of mucosaprotectivum

  3. Antacidum (eerste keus)

    Kies één van de volgende middelen:

    Bij ernstige klachten: verdubbel de dosis van het antacidum.

    Evalueer na 2–4 weken. Heroverweeg zo nodig de diagnose.

    Spreek een stop- of afbouwmoment af na 4 weken effectieve behandeling. Overweeg na de laatste afbouwstap altijd ‘zo nodig’-gebruik. Zie hiervoor ‘Stappenplan 5: afbouwen van protonpompremmer (of H2-antagonist)’.

    Ga naar stap 3 bij onvoldoende effect van een antacidum na 2–4 weken.

  4. Mucosaprotectivum

    Geef:

    Evalueer na 2–4 weken. Heroverweeg zo nodig de diagnose.

    Spreek een stop- of afbouwmoment af na 4 weken effectieve behandeling. Overweeg na de laatste afbouwstap altijd ‘zo nodig’-gebruik. Zie hiervoor ‘Stappenplan 5: afbouwen van protonpompremmer (of H2-antagonist)’.

    Ga naar stap 3 bij onvoldoende effect van een mucosaprotectivum na 2–4 weken.

    Toelichting

    Een korte periode van empirische maagzuurremming in de eerste lijn, laat klachten vaak verdwijnen. Gezien de vergelijkbare effectiviteit in de Nederlandse setting heeft ‘step-up’-beleid de voorkeur boven ‘step-down’-beleid. De voordelen zijn het beperken van chronisch gebruik van protonpompremmers en het verminderen van bijwerkingen, door eerst antacida en H2-antagonisten voor te schrijven in plaats van protonpompremmers. Twee derde van de patiënten blijkt dan geen protonpompremmer nodig te hebben. Algeldraat/magnesium(hydr)oxide heeft de voorkeur boven andere antacida vanwege betere effectiviteit en minder bijwerkingen. De suspensie werkt sneller, maar kauwtabletten kunnen gebruiksvriendelijker zijn. Sucralfaat heeft geen voordelen ten opzichte van een antacidum en is duurder.

  5. Schakel over op H2-antagonist

    Kies één van de volgende middelen:

    in standaarddosering.

    Evalueer na 2–4 weken. Heroverweeg zo nodig de diagnose.

    Spreek een stop- of afbouwmoment af na 4 weken effectieve behandeling. Overweeg na de laatste afbouwstap altijd ‘zo nodig’-gebruik. Zie hiervoor ‘Stappenplan 5: Afbouwen van protonpompremmer (of H2-antagonist)’.

    Ga naar stap 4 bij onvoldoende effect na 2–4 weken.

    Toelichting

    H2-receptorantagonisten onderdrukken de 24-uurs-maagsapsecretie met ongeveer 70%. Ze werken sneller dan een protonpompremmer. Famotidine en cimetidine zijn gelijkwaardig qua effectiviteit, maar cimetidine heeft door een sterkere binding aan CYP450 meer kans op interacties, vooral bij hogere doseringen en/of bij ouderen.

    Ranitidine en nizatidine zijn momenteel niet in Nederland verkrijgbaar.

  6. Schakel over op protonpompremmer

    Bespreek H. pylori-diagnostiek voorafgaand aan gebruik van een protonpompremmer, als het vermoeden bestaat dat deze langdurig gebruikt gaat worden. Gebruik van een protonpompremmer beïnvloedt namelijk de testuitslag.

    Behandel bij een positieve test een H. pylori-infectie, zie ‘Stappenplan 3: Eradicatie van H. pylori’.

    Kies één van de volgende middelen:

    Bij zwangerschap

    Bij lactatie

    Bij ouderen

    Evalueer na 2–4 weken. Geef bij onvoldoende effect een hogere dosis.

    Bij blijvend onvoldoende effect: heroverweeg zo nodig de diagnose.

    Bepaal bij persisterende klachten (> 2–3 maanden) de H. pylori-status en eradiceer zo nodig, zie voor informatie en vervolgstappen ‘Stappenplan 3: Eradicatie van H. pylori’. Overweeg bij een negatieve testuitslag een gastroduodenoscopie. Bij een oesofagitis graad A en B, ulcus ventriculi en erosieve gastritis of bulbitis, zie ‘Stappenplan 4: Endoscopische bevindingen’.

    Spreek een stop- of afbouwmoment af na 4 weken effectieve behandeling. Overweeg na de laatste afbouwstap altijd ‘zo nodig’-gebruik. Zie hiervoor ‘Stappenplan 5: Afbouwen van protonpompremmer (of H2-antagonist)’.

    Ga naar stap 5 bij onvoldoende effect van een protonpompremmer.

    Toelichting

    Protonpompremmers onderdrukken de 24-uurs-maagsapsecretie met ongeveer 80–95%. Ze worden pas geadviseerd nadat een H2-antagonist en antacidum onvoldoende werkzaam zijn gebleken. Doordat protonpompremmers de normale functie van maagzuur wegnemen, ontstaat een toegenomen kans op maag-darminfecties, voedingsdeficiënties en verspreiding van antibioticaresistente bacteriën.

    Langdurig gebruik van protonpompremmers is geassocieerd met maagcarcinoom (waarschijnlijk alleen bij H. pylori-positieve patiënten), nierschade en een verhoogd fractuurrisico. H2-antagonistgebruik is niet of minder sterk geassocieerd met deze aandoeningen.

    Voor de keuze van een protonpompremmer zijn volgens het NHG de kosten doorslaggevend. Omeprazol (de capsule) is over het algemeen het goedkoopst en heeft daarom de voorkeur.

    Volgens Ephor hebben bij ouderen, indien een protonpompremmer is geïndiceerd, pantoprazol en rabeprazol de voorkeur, vanwege een minder groot interactieprofiel. Bij gastro-oesofageale reflux is het effect van deze middelen bij ouderen tevens beter aangetoond [2].

    Volgens Lareb zijn tijdens de zwangerschap omeprazol en lansoprazol het best onderzocht en gaan (es)omeprazol en pantoprazol bij vrouwen die borstvoeding geven nauwelijks over in de moedermelk [3,4].

    Indien een dubbele dosering van een protonpompremmer nodig is, gaat de voorkeur uit naar tweemaal daags toedienen. Verhoog alleen in uitzonderingsgevallen de dosering van de protonpompremmer bij onvoldoende effect tot een dubbele standaarddosis 2×/dag.

    Er zijn verschillen in interacties tussen de protonpompremmers, zoals:

    • pantoprazol, omeprazol, esomeprazol en lansoprazol verhogen de vitamine K-antagonistspiegel
    • omeprazol en esomeprazol verhogen de fenytoïnespiegel
    • omeprazol verlaagt de clozapinespiegel

    Op basis van klinisch onderzoek is er geen aanwijzing dat protonpompremmers de werking van clopidogrel beïnvloeden. Echter, onderzoek met niet-harde eindpunten bevat wel een aanwijzing dat omeprazol en esomeprazol de werking van clopidogrel negatief kunnen beïnvloeden, dit geldt in mindere mate voor pantoprazol [7].

    Zie voor meer informatie de betreffende geneesmiddelteksten.

  7. Verwijzing

    Overweeg verwijzing naar de mdl-arts bij:

    • therapieresistentie refluxklachten (≥ 12 weken protonpompremmer in dubbele standaarddosis is onvoldoende effectief).

    Voor overige redenen om te verwijzen, zie de NHG-Standaard Maagklachten.

    Toelichting

    De gestelde termijn van ≥ 12 weken voor verwijzing is zinvol, omdat het remissiepercentage tot die tijd stijgt.

Algeldraat/magnesiumhydroxide/dimeticon heeft geen voordelen ten opzichte van Algeldraat/magnesiumhydroxide en is onnodig duurder.

Alginezuur/natriumwaterstofcarbonaat/calciumcarbonaat geeft een opgeblazen gevoel en flatulentie door CO2-ontwikkeling in de maag en is daarom minder geschikt als antacidum.

Multikruidenextract (Iberogast) wordt niet aanbevolen bij maagklachten, omdat de effectiviteit niet is vastgesteld.

Domperidon (offlabel) mag alleen kortdurend (≤ 1 w.) worden voorgeschreven als misselijkheid op de voorgrond staat, om een moeilijke klachtenperiode te overbruggen.

Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat TCA’s effectief zijn bij patiënten met functionele maagklachten. Wees daarom terughoudend met gebruik van TCA’s. Ook is het werkingsmechanisme bij maagklachten onbekend. Verondersteld wordt dat tricyclische antidepressiva een werking kunnen hebben in het normaliseren van de maagfysiologie en manipulatie van pijnperceptie. Er is geen bewijs dat SSRI’s werkzaam zijn tegen functionele maagklachten. Voor meer informatie zie de NHG-Standaard Maagklachten.

Stappenplan 2: Maagklachten bij NSAID-gebruik

Dit stappenplan is niet bedoeld voor preventie van maagcomplicaties. Ga naar de tekst Maagbescherming als hiervoor een indicatie bestaat (zie aldaar voor de indeling van de risicogroepen voor wie maagbescherming geïndiceerd is.)

Allereerst, probeer het NSAID te staken of te vervangen of overweeg een lokale toedieningsvorm.

Als de klachten na staken aanhouden, ga naar ‘Stappenplan 1: Eerste episode van maagklachten’.

Ga na of bij een ulcus in de voorgeschiedenis een eradicatiebehandeling is geweest met aansluitend een negatieve test op H. pylori. Test en eradiceer zo nodig alsnog (zie ‘Stappenplan 3: Eradicatie van H. pylori’.)

  1. Start H2-antagonist

    Kies één van de volgende middelen (bij noodzakelijk NSAID-gebruik zonder indicatie voor maagbescherming):

    in standaarddosering.

    Verhoog zo nodig na 2 weken de dosis.

    Spreek een stop- of afbouwmoment af na 4 weken effectieve behandeling. Overweeg na de laatste afbouwstap altijd ‘zo nodig’-gebruik. Zie hiervoor ‘Stappenplan 5: Afbouwen van protonpompremmer (of H2-antagonist)’.

    Ga naar stap 2 bij onvoldoende effect van een H2-antagonist na 4 weken.

    Toelichting

    De frequentie van maagklachten bij de verschillende NSAID’s varieert van 1% tot > 10%.

    Indien NSAID-gebruik nodig is, adviseer het NSAID met voedsel in te nemen.

    H2-receptorantagonisten onderdrukken de 24-uurs-maagsapsecretie met ongeveer 70%. Ze werken sneller dan een protonpompremmer. Famotidine en cimetidine zijn gelijkwaardig qua effectiviteit, maar cimetidine heeft door een sterkere binding aan CYP450 meer kans op interacties, vooral bij hogere doseringen en/of bij ouderen.

    Ranitidine en nizatidine zijn momenteel niet in Nederland verkrijgbaar.

  2. Schakel over op protonpompremmer

    Bespreek H. pylori-diagnostiek voorafgaand aan het gebruik van een protonpompremmer, als het vermoeden bestaat dat het gebruik langdurig wordt. Gebruik van een protonpompremmer beïnvloedt namelijk de testuitslag.

    Behandel bij een positieve test een H. pylori-infectie, zie ‘Stappenplan 3: Eradicatie van H. pylori’.

    Kies één van de volgende middelen:

    Bij zwangerschap

    Bij lactatie

    Bij ouderen

    Evalueer na 2–4 weken. Geef bij onvoldoende effect een hogere dosis.

    Bij blijvend onvoldoende effect: heroverweeg zo nodig de diagnose.

    Bepaal bij persisterende klachten (> 2–3 maanden) de H. pylori-status en eradiceer zo nodig, zie voor informatie en vervolgstappen ‘Stappenplan 3: Eradicatie van H. pylori’. Overweeg bij een negatieve testuitslag een gastroduodenoscopie. Bij een oesofagitis graad A en B, ulcus ventriculi en erosieve gastritis of bulbitis, zie ‘Stappenplan 4: Endoscopische bevindingen’.

    Spreek een stop- of afbouwmoment af na 4 weken effectieve behandeling. Overweeg na de laatste afbouwstap altijd ‘zo nodig’-gebruik. Zie hiervoor ‘Stappenplan 5: Afbouwen van protonpompremmer (of H2-antagonist)’.

    Ga naar stap 3 bij onvoldoende effect van een protonpompremmer.

    Toelichting

    Protonpompremmers onderdrukken de 24-uurs-maagsapsecretie met ongeveer 80–95%. Ze worden pas geadviseerd nadat een H2-antagonist en antacidum onvoldoende werkzaam zijn gebleken. Doordat protonpompremmers de normale functie van maagzuur wegnemen, neemt de kans op maag-darminfecties, voedingsdeficiënties en verspreiding van antibioticaresistente bacteriën toe.

    Langdurig gebruik van protonpompremmers is geassocieerd met maagcarcinoom (waarschijnlijk alleen bij H. pylori-positieve patiënten), nierschade en een verhoogd fractuurrisico. H2-antagonistgebruik is niet of minder sterk geassocieerd met deze aandoeningen.

    Voor de keuze van een protonpompremmer zijn volgens het NHG de kosten doorslaggevend. Omeprazol (de capsule) is over het algemeen het goedkoopst en heeft daarom de voorkeur.

    Volgens Ephor heeft bij ouderen, indien een protonpompremmer is geïndiceerd, pantoprazol de voorkeur, vanwege een minder groot interactieprofiel. Bij gastro-oesofageale reflux is het effect van deze middelen bij ouderen tevens beter aangetoond [2].

    Volgens Lareb zijn tijdens de zwangerschap omeprazol en lansoprazol het best onderzocht en gaan (es)omeprazol en pantoprazol bij vrouwen die borstvoeding geven nauwelijks over in de moedermelk [3,4].

    Indien een dubbele dosering van een protonpompremmer nodig is, gaat de voorkeur uit naar tweemaal daags toedienen. Verhoog alleen in uitzonderingsgevallen de dosering van de protonpompremmer bij onvoldoende effect tot een dubbele standaarddosis 2×/dag.

    Er zijn verschillen in interacties tussen de protonpompremmers, zoals:

    • pantoprazol, omeprazol, esomeprazol en lansoprazol verhogen de vitamine K-antagonistspiegel;
    • omeprazol en esomeprazol verhogen de fenytoïnespiegel;
    • omeprazol verlaagt de clozapinespiegel.

    Op basis van klinisch onderzoek is er geen aanwijzing dat protonpompremmers de werking van clopidogrel beïnvloeden. Echter, onderzoek met niet-harde eindpunten bevat wel een aanwijzing dat omeprazol en esomeprazol de werking van clopidogrel negatief kunnen beïnvloeden, dit geldt in mindere mate voor pantoprazol [7].

    Zie voor meer informatie de betreffende geneesmiddelteksten.

  3. Verwijzing

    Overweeg verwijzing naar de mdl-arts bij:

    • therapieresistentie refluxklachten (≥ 12 weken protonpompremmer in dubbele standaarddosis is onvoldoende effectief).

    Voor overige redenen om te verwijzen, zie de NHG-Standaard Maagklachten.

    Toelichting

    De gestelde termijn van ≥ 12 weken voor verwijzing is zinvol, omdat het remissiepercentage tot die tijd stijgt.

Domperidon (offlabel) mag alleen kortdurend (≤ 1 w.) worden voorgeschreven als misselijkheid op de voorgrond staat, om een moeilijke klachtenperiode te overbruggen.

Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat TCA’s effectief zijn bij patiënten met functionele maagklachten. Wees daarom terughoudend met gebruik van TCA’s. Ook is het werkingsmechanisme bij maagklachten onbekend. Verondersteld wordt dat tricyclische antidepressiva een werking kunnen hebben in het normaliseren van de maagfysiologie en manipulatie van pijnperceptie. Er is geen bewijs dat SSRI’s werkzaam zijn tegen functionele maagklachten. Voor meer informatie zie de NHG-Standaard Maagklachten.

Stappenplan 3: Eradicatie van H. pylori

Start eradicatie bij een positieve test op H. pylori óf bij een aangetoonde ulcus duodeni.

Laat bij een ulcus ventriculi (met positieve test op H. pylori) 8 weken na een geslaagde eradicatie altijd een controlescopie verrichten om een carcinoom uit te sluiten.

  1. Start eradicatie

    Geef de volgende combinatiebehandeling:

    Geef aansluitend:

    Overweeg bij ouderen

    Bij penicillineallergie

    • amoxicilline vervangen door oraal metronidazol 500 mg, 2×/dag, gedurende 7 dagen.

    Staak esomeprazol (of pantoprazol) na 4 weken.

    Op basis van regionale afspraken kan van bovenstaand schema worden afgeweken.

    Bij klachten na staken van esomeprazol (of pantoprazol): verricht na 2 weken een controletest op H. pylori.

    Behandel eventuele maagklachten in de 2 weken tussen eradicatiekuur en controletest met een antacidum, mucosaprotectivum of H2-antagonist (een protonpompremmer beïnvloedt de test).

    Ga naar stap 2 na een positieve controletest op H. pylori.

    Ga naar stap 3 bij een amoxicillineallergie na een positieve controletest op H. pylori.

    Toelichting

    Bij patiënten met maagklachten is de prevalentie van H. pylori ongeveer 30–35%. Bij patiënten met maagklachten uit mediterrane landen, Oost-Europa, Midden-Oosten, Azië, Afrika, Midden- en Zuid-Amerika kan de prevalentie oplopen tot 75%. Bij de meerderheid van de geïnfecteerde patiënten ontbreken klinische verschijnselen; bij ca. 20% treedt ooit een ulcus op, bij 0,1–3% een maagcarcinoom.

    De protonpompremmer zorgt voor minder zure maaginhoud, waardoor antibiotica minder snel worden afgebroken en H. pylori gevoeliger wordt voor de antibiotica.

    Omeprazol, lansoprazol en pantoprazol worden afgebroken door CYP2C19, waardoor bij goede 'metabolizers' (2/3 van de Nederlandse bevolking) een hogere dosis nodig is; bij eradicatie van H. pylori is echter vaak onbekend of een patiënt een goede 'metabolizer' is. Hierdoor is een effectieve pH-stijging met deze 3 middelen alleen bij iedereen te bereiken door altijd een verhoogde dosering (factor 3–5) voor te schrijven (offlabel), waarbij de minder goede metaboliseerders dan worden overgedoseerd. Bij klachtbehandeling is de onbekendheid daarover geen probleem omdat door dosisverhoging vanzelf een effectieve pH-stijging wordt bereikt.

    Volgens Ephor hebben bij ouderen pantoprazol en rabeprazol de voorkeur, vanwege een minder groot interactieprofiel. Pantoprazol is het best onderzocht en een effectief onderdeel van de eradicatie van H. pylori (ook specifiek bij de oudere patiënt), met een slagingskans van 81–91%. Op basis van consensus wordt bij penicillineallergie amoxicilline vervangen door metronidazol [2].

    SWAB adviseert om gedurende 10–14 dagen te behandelen. In Nederland is bij een lage resistentie tegen claritromycine een eradicatiekuur van een week altijd gebruikelijk en effectief geweest. De werkgroep neemt aan dat de claritromycineresistentie in de eerstelijnszorg in Nederland nog steeds < 15–20% is, en dat daarom een tripelkuur bestaande uit amoxicilline/claritromycine/protonpompremmer eerste keus kan blijven [5].

    Een hoog risico op resistentie kan bestaan in bepaalde regio’s (randstad), bij mensen met een migratieachtergrond (zoals patiënten uit Turkije, Afrika of het Midden Oosten) of bij patiënten met claritromycinegebruik in de voorgeschiedenis.

    Als ander argument voor een eradicatiekuur van meer dan een week wordt genoemd dat een effectieve eerste kuur voorkómt dat H. pylori resistentie tegen de gebruikte middelen ontwikkelt, waardoor bij falen van een eerste kuur de succesmogelijkheden van een tweede kuur afnemen.

    Besloten is om één eradicatieadvies te geven, en ruimte te laten aan regionale afspraken om hiervan beargumenteerd af te wijken. De overwegingen daarbij zijn dat de waarde van doorgemaakt claritromycinegebruik onduidelijk is, dat niet overtuigend is vastgesteld dat in het grootste deel van Nederland de claritromycineresistentie in de eerstelijnszorg > 15% is en dat onduidelijk is waar dat wel zo is. Een dergelijk gedifferentieerd advies is moeilijk te implementeren.

  2. Start alternatieve eradicatie

    Geef na een positieve controletest de volgende combinatiebehandeling:

    Geef aansluitend:

    Overweeg bij ouderen

    Staak esomeprazol (of pantoprazol) na 4 weken.

    Op basis van regionale afspraken kan van bovenstaand schema worden afgeweken.

    Bij aanhoudende klachten, volgt twee weken na het staken van esomeprazol een hertest op H. pylori.

    Ga naar stap 3 na een tweede positieve hertest op H. pylori.

    Toelichting

    Na een kuur met claritromycine heeft zich zeer waarschijnlijk claritromycineresistentie ontwikkeld bij de H. pylori-bacterie, zodat nogmaals claritromycine geven moet worden vermeden.

    Het is NHG-beleid om terughoudend te zijn met het gebruik van chinolonen om resistentieontwikkeling zo veel mogelijk te voorkomen, zodat chinolonen als ‘rescuemiddelen’ effectief blijven. Daarnaast hebben chinolonen mogelijk meer (ernstige) bijwerkingen, zoals achillespeesruptuur.

    Ten aanzien van de kuurduur en de dosis amoxicilline, wordt geadviseerd bij een tweede kuur wel 14 dagen te behandelen én 3 in plaats van 2 gram amoxicilline te geven, met als overweging dat een tweede kuur waarschijnlijk niet erg vaak voorkomt, maar dat de opties na een tweede kuur zeer beperkt zijn.

    SWAB geeft aan bij het falen van de eerste eradicatiekuur, te overwegen het tweede regime te baseren op resistentiebepaling [5].

  3. Overleg met mdl-arts of microbioloog

    Overleg met een mdl-arts of microbioloog bij een tweede positieve controletest of een eerste positieve controletest met een amoxicillineallergie.

    Toelichting

    Volgens het NHG wordt vanwege praktische bezwaren in de tweedelijnszorg niet langer standaard verwezen voor een gastroduodenoscopie met kweek van maagbiopten en resistentiebepaling, na een tweede mislukte eradicatiekuur. Het kweken op maagbiopten is in Nederland slechts op enkele plaatsen mogelijk, en mislukt in de praktijk vaak doordat de tijd tussen de bioptname en het op kweek zetten kort moet zijn. In de eerstelijnszorg is de verwachting dat er bij patiënten bezwaren bestaan tegen het ‘blind’ geven van een derde eradicatiekuur. Overleg in dat geval met een microbioloog en/of een mdl-arts.

Stappenplan 4: Endoscopische bevindingen

Dit stappenplan geeft alleen een behandeling voor maagklachten bij een endoscopisch aangetoonde oesofagitis graad A en B (zonder H. pylori-status) of ulcus ventriculi, erosieve gastritis en bulbitis mét negatieve H. pylori-testuitslag. Ga bij een positieve testuitslag naar ‘Stappenplan 3: Eradicatie van H. pylori’.

Een oesofagitis graad C en D moet levenslang behandeld worden met een protonpompremmer in standaarddosering.

Overleg met een mdl-arts bij gastroscopische diagnosen zoals: achalasie, oesofagusvarices, candida-oesofagitis, eosinofiele oesofagitis, Barrett-oesofagus, poliepen, benigne tumoren, divertikels, hypertrofische gastropathie (ziekte van Ménétrier) en corpus alienum.

  1. Start protonpompremmer

    Kies één van de volgende middelen:

    Bij zwangerschap

    Bij lactatie

    Bij ouderen

    Behandel gedurende 4–8 weken (4 weken bij ulcus ventriculi en erosieve gastritis of bulbitis; 8 weken bij een oesofagitis graad A en B).

    Spreek na 4–8 weken een stop- of afbouwmoment af. Zie hiervoor ’Stappenplan 5: Afbouwen van protonpompremmer (of H2-antagonist)’.

    Indien de klachten blijven bestaan, behandel volgens ‘Stappenplan 1: Eerste episode maagklachten’. Probeer uit te komen met de laagste stap.

    Toelichting

    Zie de NHG-Standaard voor definities van oesofagitis graad A en B en graad C en D.

    Er is consistent bewijs dat protonpompremmers bij een endoscopisch aangetoonde oesofagitis, zowel in standaarddosering als in een lagere dosis, effectiever zijn dan H2-antagonisten.

    Voor de keuze van een protonpompremmer zijn volgens het NHG de kosten doorslaggevend. Omeprazol (de capsule) is over het algemeen het goedkoopst en heeft daarom de voorkeur [1].

    Volgens Ephor hebben bij ouderen, indien een protonpompremmer is geïndiceerd, pantoprazol en rabeprazol de voorkeur, vanwege een minder groot interactieprofiel. Bij gastro-oesofageale reflux is het effect van deze middelen bij ouderen tevens beter aangetoond [2].

    Volgens Lareb zijn tijdens de zwangerschap omeprazol en lansoprazol het best onderzocht en gaan (es)omeprazol en pantoprazol bij vrouwen die borstvoeding geven nauwelijks over in de moedermelk [3,4].

    Indien een dubbele dosering van een protonpompremmer nodig is, gaat de voorkeur uit naar tweemaal daags toedienen. Verhoog alleen in uitzonderingsgevallen de dosering van de protonpompremmer bij onvoldoende effect tot een dubbele standaarddosis 2×/dag.

    Er zijn verschillen in interacties tussen de protonpompremmers, zoals:

    • pantoprazol, omeprazol, esomeprazol en lansoprazol verhogen de vitamine K-antagonistspiegel;
    • omeprazol en esomeprazol verhogen de fenytoïnespiegel;
    • omeprazol verlaagt de clozapinespiegel.

    Op basis van klinisch onderzoek is er geen aanwijzing dat protonpompremmers de werking van clopidogrel beïnvloeden. Echter, onderzoek met niet-harde eindpunten bevat wel een aanwijzing dat omeprazol en esomeprazol de werking van clopidogrel negatief kunnen beïnvloeden, dit geldt in mindere mate voor pantoprazol [7].

    Zie voor meer informatie de betreffende geneesmiddelteksten.

Stappenplan 5: Afbouwen van protonpompremmer (of H2-antagonist)

  1. Niet-medicamenteus beleid

    Praktische tips om chronisch gebruik van protonpompremmers tegen te gaan [1,6]:

    • geef op elk nieuw recept voor een protonpompremmer aan wat de verwachte gebruiksduur is (met melding in het bewakingssysteem bij overschrijding) én welke indicatie voor chronisch gebruik bestaat (maagbescherming, Zollinger-Ellison-syndroom, Barrett-oesofagus, oesofagitis graad C en D). Geef voor de indicatie maagbescherming aan dat gebruik van de protonpompremmer stopt als de comedicatie wordt gestaakt;
    • maak na 4 weken een telefonische afspraak voor evaluatie van de protonpompremmer;
    • geef standaard informatie aan de patiënt mee over nadelen van chronisch gebruik van protonpompremmers, bijwerkingen en stoppen;
    • vraag de apotheker te bellen bij het overschrijden van de gebruiksduur;
    • vraag de apotheker periodiek een uitdraai van chronische gebruikers te genereren en daarop de patiënten zonder indicatie aan te geven;
    • vraag de apotheker om bij een indicatie voor maagbescherming na te gaan of de risicomedicatie nog gebruikt wordt;
    • overweeg gepersonaliseerde standaardbrief te sturen aan chronische gebruikers van protonpompremmers met de uitnodiging een afbouwpoging te ondernemen, en met informatie over de voordelen van stoppen/afbouwen en de manier waarop dat kan.
    • overweeg de praktijkondersteuner in te schakelen bij het begeleiden van chronische gebruikers van protonpompremmers (zonder indicatie) die willen stoppen.

    Ga naar stap 2 om het afbouwen van een protonpompremmer (of H2-antagonist) te starten.

    Toelichting

    Onnodig chronisch gebruik kan worden voorkomen door gebruik van een protocol, waarbij met hulp van de apotheker jaarlijks aan de hand van de herhalingsreceptuur bij chronisch maagzuurremmergebruik de indicatie wordt gecontroleerd. Bied een afbouwstrategie aan om reboundeffecten te voorkomen, indien de indicatie niet langer aanwezig is. Zie voor meer informatie de NHG-Standaard Maagklachten en het Verbetersignalement Maagklachten.

    Als het gebruik van maagzuurremmers wordt gestopt, kunnen de maagklachten terugkeren bij een deel van de patiënten, onder andere door hyperplasie van de gastrineproducerende cellen (na een lange periode van maagzuurremming), waardoor de gastrinespiegel stijgt en de maag tijdelijk meer zuur produceert (reboundeffect). Dit effect kan al optreden na enige maanden van gebruik van maagzuurremmers en treedt waarschijnlijk vaker en langduriger op bij protonpompremmers, omdat de maagzuurblokkade vollediger is. Het reboundeffect bij protonpompremmers kan 2–4 weken aanhouden, en treedt op bij ca. 50% van de gebruikers. Naar schatting is het placebo-effect aanwezig bij 40% van de patiënten.

    Het beloop van maagklachten is gunstig; na 1 jaar heeft ca. driekwart van de door de huisarts behandelde patiënten geen of weinig klachten meer. Toch gebruikten in Nederland in 2016 meer dan 3,1 miljoen patiënten een maagzuurremmer, waarvan 99% een protonpompremmer gebruikten. Bij meer dan 2,1 miljoen patiënten ging het om chronisch gebruik (≥ 1 jaar met gem. > 1 standaarddosis per dag). Bij veel chronische gebruikers ontbreekt een indicatie, afbouwen bij deze groep blijkt succesvol bij 70% van de chronische gebruikers (30% stopt, 40% vermindert); er zijn geen patiëntkenmerken die succes voorspellen.

  2. Afbouwen protonpompremmer (of H2-antagonist)

    Halveer de dosis van protonpompremmer (of H2-antagonist) wekelijks tot de ½ standaarddosis, staak dat gebruik na een week helemaal.

    Ga naar stap 3 bij klachten tijdens het afbouwen.

    Toelichting

    Het is niet langer aanbevolen om bij afbouwen een protonpompremmer om de dag te adviseren, omdat de werkingsduur van een protonpompremmer ca. 1,5 dag is en de protonpompremmer in de loop van de tweede dag uitgewerkt kan raken, waardoor mogelijk reboundklachten optreden.

    Reboundsymptomen bij geleidelijke reductie van de dagelijkse dosis lijken minder heftig en minder langdurig.

  3. Antacidum of mucosaprotectivum

    Adviseer bij klachten tijdens of na afbouwen, ‘zo nodig’-gebruik gedurende max. 3 weken van één van de volgende middelen:

    Gebruik bij afbouwen hetzelfde middel als tijdens het ‘step up’-beleid.

    Ga naar stap 4 bij hinderlijke recidiverende klachten

    Toelichting

    Bij ‘zo nodig’-gebruik hebben antacida en H2-antagonisten als bijkomend voordeel boven protonpompremmers dat ze sneller werken na inname.

  4. H2-antagonist

    Kies één van de volgende middelen:

    Gebruik bij afbouwen hetzelfde middel als tijdens het ‘step up’-beleid.

    Staak de H2-antagonist na 1 maand en probeer bij klachten uit te komen met een antacidum.

Achtergrond

Definitie

Maagklachten zijn niet-acute klachten, zoals pijn boven in de buik, zuurbranden en/of regurgitatie, eventueel in combinatie met misselijkheid, braken, opgeblazen gevoel en/of snelle verzadiging, waarvan wordt verondersteld dat de oorsprong zich bevindt in maag, duodenum of distale slokdarm. In veel gevallen zijn de maagklachten binnen 8–12 weken verdwenen. Persisterende maagklachten zijn maagklachten die langer dan 2–3 maanden duren. Recidiverende maagklachten zijn maagklachten die opnieuw optreden binnen 1 jaar na een eerdere episode.

Er is pas sprake van reflux-oesofagitis, als aangetoonde reflux gepaard gaat met endoscopische slokdarmafwijkingen; daarom wordt in deze tekst gesproken over ‘refluxklachten’. De ernst van de klachten correspondeert niet altijd met de ernst van de oesofagitis.

Een ulcus pepticum wordt meestal veroorzaakt door medicatie (voornamelijk NSAID’s) of door H. pylori (70% van ulcera ventriculi en 90% van ulcera duodeni). De meest voorkomende complicatie van een ulcus is een bloeding; perforaties en stricturen komen minder vaak voor. De frequentie van maagklachten bij de verschillende NSAID’s varieert van 1% tot >10%.

Symptomen

Niet-acute klachten, zoals pijn boven in de buik, zuurbranden en/of regurgitatie, eventueel in combinatie met misselijkheid, braken, opgeblazen gevoel en/of snelle verzadiging.

Alarmsymptomen voor een maligniteit zijn: hematemese, melena, aanhoudend braken, stoornis in of pijn bij voedselpassage of aanhoudende retrosternale pijn zonder aanwijzing voor een cardiale oorzaak, onbedoeld gewichtsverlies of anemie.

Behandeldoel

1) Verminderen van maagklachten.

2) Vermijden van chronisch gebruik van protonpompremmers.

Uitgangspunten

Maagklachten: Bij het initiële beleid van maagklachten worden refluxklachten (zuurbranden en regurgitatie) en ulcusklachten (pijn) niet onderscheiden. Op basis van patiëntkenmerken of het soort klacht is de onderliggende oorzaak (reflux of ulcusziekte) niet betrouwbaar te onderscheiden; het initiële beleid is voor beide soorten klachten hetzelfde.

NSAID-gebruik: Probeer bij maagklachten bij NSAID-gebruik indien mogelijk het NSAID te staken of te vervangen; overweeg een lokale toedieningsvorm.

Eradicatie van H. pylori: Bij een positieve test op H. pylori moet gestart worden met eradicatie. Als uit een gastroduodenoscopie een ulcus duodeni blijkt, dan kan direct gestart worden met eradicatie. Als uit gastroduodenoscopie een ulcus ventriculi is aangetoond met onbekende H. pylori-status, moet een test op H. pylori afgenomen worden. Na eradicatie volgt bij een ulcus altijd een hertest op H. pylori, en verder bij persisterende of recidiverende klachten. Zo nodig volgt hierop nogmaals een eradicatie met een andere kuur.

Endoscopische bevindingen: Het beleid bij refluxklachten kan veranderen als door een gastroduodenoscopie slijmvliesbeschadigingen aan de oesofagus (reflux-oesofagitis) zijn aangetoond. Ook verandert het beleid bij een aangetoond (H. pylori-negatieve) ulcus ventriculi of erosieve gastritis of bulbitis.

Afbouwen: Onnodig chronisch gebruik van een protonpompremmer kan worden voorkomen door gebruik van een protocol, waarbij jaarlijks aan de hand van de herhalingsreceptuur bij chronisch maagzuurremmergebruik de indicatie wordt gecontroleerd. Bied een afbouwstrategie aan om reboundeffecten te voorkomen, indien de indicatie niet langer aanwezig is.

De preventie van maagcomplicaties met behulp van maagbescherming wordt in een aparte tekst besproken.

Chronisch gebruik van protonpompremmers

Gezien de vergelijkbare effectiviteit in de Nederlandse setting heeft ‘step–up’-beleid (antacidum, H2-antagonist, protonpompremmer) bij een eerste episode van maagklachten de voorkeur boven ‘step–down’-beleid (omgekeerde volgorde). De voordelen zijn het beperken van chronisch gebruik van protonpompremmers en minder bijwerkingen, door eerst antacida en H2-antagonisten voor te schrijven in plaats van protonpompremmers. Twee derde van de patiënten blijkt dan geen protonpompremmer nodig te hebben.

Protonpompremmers zijn sterke maagzuurproductieremmers, krachtiger dan H2-antagonisten. Vanwege het ontbreken van de normale maagzuurfunctie zal gebruik van een protonpompremmer eerder leiden tot maag-darminfecties, voedingsdeficiënties en verspreiding van antibioticaresistente bacteriën dan gebruik van H2-antagonisten of antacida. Al bij kortdurend gebruik is er meer kans op reizigersdiarree, vanwege een verminderde maagzuurbarrière. Langdurig gebruik van een protonpompremmer is geassocieerd met maagcarcinoom (waarschijnlijk alleen bij H. pylori-positieve patiënten), nierschade en een verhoogd fractuurrisico. H2-antagonistgebruik is niet of minder sterk geassocieerd met bovengenoemde aandoeningen.

Bij veel chronische gebruikers ontbreekt een actuele indicatie, afbouwen bij deze groep blijkt succesvol bij 70% van de chronische gebruikers (30% stopt, 40% vermindert); er zijn geen patiëntkenmerken die succes voorspellen. Chronisch gebruik kan worden voorkomen door gebruik van een protocol waarbij ook de apotheker betrokken wordt, zie voor meer informatie ‘Stappenplan 5: Afbouwen van protonpompremmer (of H2-antagonist)’.

Chronisch gebruik van protonpompremmers is alleen geïndiceerd bij: maagbescherming, Zollinger-Ellison-syndroom, Barrett-oesofagus, oesofagitis graad C en D.

Helicobacter pylori

De aanwezigheid van H. pylori is geassocieerd met atrofie van het maagslijmvlies (geschat risico 1% per jaar). Verondersteld wordt dat atrofische gastritis via metaplasie kan overgaan in een maagcarcinoom. Het risico op atrofie kan worden verkleind door eradicatie van H. pylori. Chronisch gebruik van een protonpompremmer bij H. pylori-positieve patiënten heeft mogelijk een faciliterende rol in het ontstaan van maagcarcinoom en vormt een extra argument om bij chronisch gebruik van een protonpompremmer op H. pylori te testen.

Een negatieve test op H. pylori sluit een ulcus nagenoeg uit en voorkomt zo een onnodige gastroduodenoscopie.

Eradicatie van H. pylori: is (op langere termijn) effectief bij 10–15% van de functionele klachten; heeft geen effect bij refluxklachten; heeft waarschijnlijk een preventief effect op het ontstaan van een maagcarcinoom; geneest ulcera en voorkomt recidieven.

Er is consistent bewijs dat eradicatiebehandeling en maagzuurremmende therapie een ulcus ventriculi effectief genezen. Er is consistent bewijs dat eradicatiebehandeling effectiever is dan maagzuurremmende therapie bij genezing van een ulcus duodeni, maar het verschil is klein. De genezingspercentages van eradicatiebehandeling liggen bij ulcus ventriculi en ulcus duodeni rond de 85%. Vanwege de nadelen van chronisch gebruik van protonpompremmers, heeft eradicatie van H. pylori de voorkeur.

(Her)test op H. pylori in de volgende gevallen:

  • maagklachten bij patiënten afkomstig uit mediterrane landen, Oost-Europa, het Midden-Oosten, Azië, Afrika, Midden- en Zuid-Amerika;
  • voorafgaand aan de start van een protonpompremmer als het vermoeden bestaat dat deze langdurig gebruikt gaat worden (in overeenstemming met het beleid van mdl-artsen om bij maagklachten als eerste H. pylori-diagnostiek te doen);
  • persisterende of recidiverende klachten;
  • persisterend gebruik van een protonpompremmer gestart ter behandeling van maagklachten, als de H. pylori-status onbekend is;
  • endoscopisch aangetoonde ulcus ventriculi, indien tijdens de scopie geen kweek uit een biopt is gedaan (bij ulcus duodeni kan men zonder diagnostiek uitgaan van betrokkenheid van H. pylori);
  • controle na eradicatiebehandeling bij een aangetoonde ulcus pepticum (altijd);
  • controle na eradicatiebehandeling bij maagklachten: alleen indien deze niet verdwenen zijn na de eradicatiebehandeling gevolgd door 4 weken protonpompremmer.

Bij een negatieve uitslag is (periodiek) herhalen niet nodig; het risico op herbesmetting is laag (< 1,5% per jaar).

Verwijzen bij spoed en alarmsymptomen

Verwijs met spoed bij: circulatoire instabiliteit bij hematemese of melena (vermoeden van maagbloeding) en aanwijzing voor peritoneale prikkeling (vermoeden maagperforatie).

Overleg direct met de specialist en verwijs binnen enkele uren bij: hematemese of melena zonder circulatoire instabiliteit (kans dat deze alsnog ontstaat) en aanhoudend braken (vermoeden van obstructie of risico op dehydratie).

Spoedeisende klachten in de eerste weken tot maanden na een bariatrische ingreep (risico op perforatie): overleg direct en bij voorkeur met het bariatrisch centrum waar de ingreep plaatsvond.

Andere klachten na een specifieke bariatrische ingreep: overleg dezelfde dag met de chirurg die de ingreep verrichtte.

Verwijs bij alarmsymptomen op korte termijn voor gastroduodenoscopie (maar zonder spoedindicatie) of een consult bij een mdl-arts. Stuur gegevens mee over recent gebruik van antibiotica (< 4 weken voor gastroduodenoscopie) en protonpompremmers (< 2 weken voor gastroduodenoscopie).

Geneesmiddelen

antacida Toon kosten

antiprotozoïca, overige Toon kosten

H2-antagonisten Toon kosten

kruidenmiddelen Toon kosten

macroliden Toon kosten

mucosaprotectiva Toon kosten

penicillinen Toon kosten

protonpompremmer met antibiotica Toon kosten

protonpompremmers Toon kosten

Literatuur

  1. NHG-Standaard Maagklachten, versie 5.0, 2021 via richtlijnen.nhg.org.
  2. Ephor. Protonpompremmers via ephorapp.nl.
  3. Lareb. Omeprazol en andere protonpompremmers bij maagklachten tijdens de zwangerschap. Via lareb.nl, geraadpleegd augustus 2021.
  4. Lareb. Omeprazol en andere protonpompremmers bij maagklachten tijdens de borstvoedingsperiode. Via lareb.nl, geraadpleegd augustus 2021.
  5. SwabID. Helicobacter pylori, 2020 via adults.nl.antibiotica.app.
  6. Zorginstituut Nederland. Rapport Zinnige Zorg - Verbetersignalement Maagklachten. Diemen, 2021. Via zorginstituutnederland.nl.
  7. NHG-Behandelrichtlijn Preventie van maagcomplicaties door geneesmiddelgebruik, 2021 via richtlijnen.nhg.org.

Vergelijken

Zie ook

Geneesmiddelgroep