Advies

Voor de behandeling van maagklachten als gevolg van NSAID-gebruik komt een protonpompremmer, bij voorkeur omeprazol, in aanmerking. De behandeling van maagklachten als gevolg van andere medicatie bestaat uit het geleidelijk verhogen van de mate van zuurremming met achtereenvolgens een antacidum, een H2-receptorantagonist en een protonpompremmer.

Behandelplan

  1. Controleer vooraf de juistheid van de indicatie voor NSAID-gebruik; bij ontbreken hiervan de medicatie staken. Zoek bij een juiste indicatie naar alternatieven. Overweeg altijd te staken met gebruik van NSAID's.
  2. Bij juiste indicatie van NSAID-gebruik: controleer de H. pylori-status bij ulcus in het verleden.
  3. Bij positieve H. pylori-test: eradicatiebehandeling instellen, zie Peptische ulcera met positieve H. pylori-test.

Maagklachten bij NSAID-gebruik

Volg onderstaande stappenplan bij NSAID-gebruik zonder ulcus in het verleden of met een negatieve H. pylori-test.

  1. Start protonpompremmer

    Evaluatie na 2 weken. Beoordeel of er een indicatie is voor maagbescherming op basis van bijkomende risicofactoren (comorbiditeit, comedicatie), zie ook het stappenplan maagbescherming.

    Bij voldoende effect de medicatie afbouwen in 3 weken, eerst met halve doses, daarna om de dag, indien nodig tijdens dit afbouwen bij klachten een antacidum gebruiken.

    Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect.

    Toelichting

    De protonpompremmers zijn vergelijkbaar in werkzaamheid en bijwerkingen. Omeprazol is het goedkoopste middel. Omeprazol en pantoprazol hebben wel verschillende farmacologische interacties, omdat zij het CYP-leverenzymsysteem anders beïnvloeden. In de praktijk zijn deze interacties echter zelden klinisch relevant gebleken; toch is het raadzaam om omeprazol te vervangen door pantoprazol bij patiënten die ook clopidogrel gebruiken.

  2. Verhoog de dosering

    Evaluatie na 2-4 weken.

    Bij voldoende effect de medicatie afbouwen in 3 weken, eerst met halve doses, daarna om de dag, indien nodig tijdens dit afbouwen bij klachten een antacidum gebruiken.

    Toelichting

    Indien een dubbele dosering van een protonpompremmer nodig is, gaat de voorkeur uit naar een tweemaal daags doseren.

Maagklachten bij gebruik van andere medicatie

Controleer vooraf de juistheid van de indicatie voor het geneesmiddel dat maagklachten veroorzaakt. Staak de medicatie wanneer een juiste indicatie ontbreekt. Zoek bij een juiste indicatie naar alternatieven.

Volg onderstaande stappenplan bij juist gebruik van het geneesmiddel dat maagklachten veroorzaakt.

  1. Start antacidum of sucralfaat

  2. Antacidum

    Evaluatie na 2-4 weken.

    Toelichting

    Gestart wordt met een antacidum omdat dit vaak effectief is, weinig bijwerkingen heeft en bijdraagt aan het voorkómen van onnodig chronisch gebruik van protonpompremmers.

    Als antacidum is de combinatie algeldraat met magnesiumhydroxide eerste keus. Deze combinatie werkt sneller en langer. Als toedieningsvorm is de suspensie het meest effectief; vanwege het gebruiksgemak prefereren sommigen de tabletvorm.

  3. Sucralfaat

    Evaluatie na 2-4 weken.

    Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect.

    Toelichting

    Het mucosaprotectivum, sucralfaat, is een alternatief voor de antacida. Sucralfaat heeft geen therapeutische voordelen ten opzichte van de antacida.

  4. Schakel over op een H2-receptorantagonist

    Evaluatie na 2-4 weken.

    Bij voldoende effect de medicatie afbouwen in 3 weken, eerst met halve doses, daarna om de dag, indien nodig tijdens dit afbouwen bij klachten een antacidum gebruiken.

    Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect.

    Toelichting

    H2-receptorantagonisten onderdrukken de 24-uurs-maagsapsecretie met ongeveer 70%. Ze remmen vooral de basale nachtelijke maagzuursecretie (inname voor het slapen gaan!) en zijn effectiever dan antacida omdat ze langer werken. Ze werken sneller dan een protonpompremmer. De H2-receptorantagonisten ontlopen elkaar niet veel in werkzaamheid en bijwerkingen. Famotidine en nizatidine zijn therapeutisch gelijkwaardig aan ranitidine, maar wel duurder. Door een sterkere binding aan CYP450 heeft cimetidine een grotere kans op interacties en daardoor een beperktere toepasbaarheid bij hogere doseringen en/of bij ouderen.

  5. Schakel over op een protonpompremmer

    Evaluatie na 2-4 weken.

    Bij voldoende effect de medicatie afbouwen in 3 weken, eerst met halve doses, daarna om de dag, indien nodig tijdens dit afbouwen bij klachten een antacidum gebruiken.

    Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect.

    Toelichting

    Protonpompremmers zijn sterke maagzuurremmers; krachtiger dan de H2-receptorantagonist. Ze onderdrukken de 24-uurs-maagsapsecretie met ongeveer 80-95%. De protonpompremmers zijn vergelijkbaar in werkzaamheid en bijwerkingen. Omeprazol is het goedkoopste middel. Omeprazol en pantoprazol hebben wel verschillende farmacologische interacties, omdat zij het CYP-leverenzymsysteem anders beïnvloeden. In de praktijk zijn deze interacties echter zelden klinisch relevant gebleken; toch is het raadzaam om omeprazol te vervangen door pantoprazol bij patiënten die ook clopidogrel gebruiken.

  6. Verhoog de dosering

    Evaluatie na 2-4 weken.

    Bij voldoende effect de medicatie afbouwen in 3 weken, eerst met halve doses, daarna om de dag, indien nodig tijdens dit afbouwen bij klachten een antacidum gebruiken.

    Toelichting

    Indien een dubbele dosering van een protonpompremmer nodig is, gaat de voorkeur uit naar een tweemaal daags doseren. Voor de effectiviteit van een verdere verhoging van de dosering met een dubbele standaarddosis, zoals de NHG-Standaard adviseert, is onvoldoende bewijs.

Achtergrond

Definitie

NSAID’s remmen de productie van maagslijmvliesbeschermende prostaglandinen en kunnen daardoor als bijwerking maagklachten en/of maagcomplicaties (ulcus, bloeding, perforatie, stenose) veroorzaken. Dit effect is onafhankelijk van de toedieningsvorm.

Voorbeelden van andere geneesmiddelen die maagklachten als bijwerking kunnen veroorzaken zijn:

  • antidepressiva;
  • bisfosfonaten;
  • metformine;
  • calciumantagonisten;
  • nitraten;
  • spironolacton;
  • vele antibiotica.

Symptomen

Pijnklachten in de bovenbuik, zuurbranden en/of regurgitatie, eventueel in combinatie met misselijkheid, braken, een opgeblazen gevoel en/of snelle verzadiging.

Behandeldoel

Het doel is de klachten te verminderen.

Uitgangspunten

Maagklachten kunnen optreden als bijwerking van geneesmiddelen. Echter bij alle NSAID’s kunnen deze inherent aan hun werking optreden. Bij klachten is het daarom belangrijk de juistheid van de indicatie voor het desbetreffende geneesmiddel te onderzoeken en bij het ontbreken daarvan het geneesmiddel te stoppen. Als staken niet kan is het belangrijk te zoeken naar alternatieven.

Vooral bij maagklachten tijdens het gebruik van een NSAID is het belangrijk om met dit middel te stoppen, omdat NSAID’s de meest waarschijnlijke oorzaak van de klachten zijn. Bij maagklachten door een NSAID komt een protonpompremmer als eerste in aanmerking. De diagnose moet worden heroverwogen als de klachten niet reageren op een hoge dosis protonpompremmer.

Maagklachten als gevolg van gebruik van andere geneesmiddelen worden behandeld volgens de aanbevelingen voor de behandeling van functionele maagklachten, dus eerst met een antacidum en bij onvoldoende effect hiervan achtereenvolgens een H2-receptorantagonist en een protonpompremmer.

Geneesmiddelen

antacidaToon kosten

H2-antagonistenToon kosten

mucosaprotectivaToon kosten

protonpompremmersToon kosten

Literatuur

  1. NHG-standaard Maagklachten (derde herziening). Huisarts Wet 2013; 56: 2-28.
  2. CBO. Multidisciplinaire richtlijn maagklachten. 2004.
  3. CBO. Richtlijn NSAID-gebruik en preventie van maagschade. 2003.

Zie ook