ondersteuning bij kunstmatige voortplantingstechnieken

Advies

Kunstmatige voortplantingstechnieken (zoals IVF of ICSI) kunnen een uitkomst bieden voor ongewenst kinderloze personen en vinden plaats in de tweede- of derdelijnszorg. Hormoonbehandeling is hier een essentieel onderdeel van. Voor meer informatie zie de richtlijnen en kwaliteitsnormen van de NVOG en de NICE-richtlijn.

Behandelplan

Voorlichting is een belangrijk onderdeel van het behandelproces. Betrek laagdrempelig een psycholoog, maatschappelijk werker en seksuoloog. Kunstmatige of geassisteerde voortplantingstechnieken zijn géén garantie op een succesvolle zwangerschap: gemiddeld blijven één op de drie paren bij wie geassisteerde voortplantingstechnieken worden toegepast kinderloos [3]. IVF resulteerde in 2015 in 32,6% van de behandelcycli in een doorgaande zwangerschap [12].

Bij zowel ovariële hyperstimulatie als ovulatie-inductie is er meer kans op een meerlingenzwangerschap en het ontwikkelen van het ovarieel hyperstimulatiesyndroom (OHSS); zie voor meer informatie en deze richtijn onder Voortplantingsgeneeskunde van de NVOG.

Ondanks dat sommige richtlijnen (zie de rubriek Literatuur) gedateerd zijn bevatten ze nog altijd de meest actuele behandeladviezen.

Ovulatie-inductie

Afhankelijk van de oorzaak van de cyclusstoornis wordt gekozen voor een behandeling. Zie voor meer informatie de NVOG-richtlijn onder Voortplantingsgeneeskunde: Anovulatie en kinderwens (2004).

Gonadoreline (‘gonadotropin-releasing hormone’ of GnRH) stimuleert rechtstreeks de endogene gonadotrofine afgifte (LH en FSH) door de hypothalamus. Toediening van gonadoreline gebeurt intermitterend (intraveneus of subcutaan), met een pulsinterval van 90 minuten met behulp van een draagbaar pompje. Indien de cyclus ovulatoir is kan 12 maanden worden doorgegaan met de behandeling (tot aan zwangerschap) [14].

Clomifeen is een anti-oestrogeen en stimuleert FSH-secretie door de hypofyse, waardoor één of meerdere follikels rijpen. Wanneer de follikel(s) rond de 17–20 mm zijn wordt coïtusadvies gegeven. Als ovulatie uitblijft kan in de volgende cyclus de dosering clomifeen worden verhoogd.

Ovulatie-inductie door middel van gonadotrofine-injecties is intensief en gebeurt meestal in een IVF-centrum. De behandeling is dagelijkse subcutane toediening van gonadotrofinen waarbij follikelgroei door middel van bloed- en echografisch onderzoek wordt gevolgd. De volgende middelen zijn hiervoor geregistreerd:

Wanneer de follikel(s) rond de 17–20 mm zijn wordt een afsluitende injectie met choriongonadotrofine (HCG, gewonnen uit urine van zwangere vrouwen) of choriongonadotrofine alfa gegeven om de ovulatie in gang te zetten.

IVF (waaronder ovariële hyperstimulatie)

IVF wordt uitgevoerd in een IVF-centrum. Een behandelcyclus heeft één episode van ovariële hyperstimulatie, gevolgd door één moment van terugplaatsing van embryo’s, en eindigt met zwangerschap of menstruatie. Het aantal cycli dat uiteindelijk worden doorlopen is afhankelijk van de kans op zwangerschap en verschilt per subfertiel paar [5].

Er bestaan lange - en korte IVF-protocollen. Het lange protocol begint met onderdrukking van de natuurlijke cyclus ter preventie van een voortijdige LH-piek, waardoor ovulatie te vroeg optreedt en de IVF-behandeling moet worden afgebroken. Dit heet ‘downregulatie’ (van GnRH-receptoren). Hierna volgt ovariële hyperstimulatie, zie stap 1 hieronder. Bij het korte IVF-protocol worden downregulatie en ovariële hyperstimulatie gelijktijdig gestart.

Gonadoreline-agonisten of –antagonisten kunnen beide gebruikt worden voor downregulatie. Meerdere IVF-centra in Nederland beschrijven het gebruik van gonadoreline-agonisten voor downregulatie. Volgens de NICE-guideline moeten gonadoreline-agonisten alleen aan vrouwen met een klein risico op het ovariële hyperstimulatiesyndroom worden aangeboden en moet bij gebruik van gonadoreline-agonisten het lange protocol worden gebruikt [12].

De volgende middelen zijn geregistreerd in Nederland: de gonadoreline-agonisten leuproreline, nafareline en triptoreline; de gonadoreline-antagonisten cetrorelix en ganirelix.

Hieronder worden globaal de 4 stappen van een IVF-behandelcyclus beschreven.

1. Ovariële hyperstimulatie

Het stimuleren van de groei van meerdere follikels gebeurt door subcutane toediening van natuurlijke of synthetische gonadotrofinen zoals:

FSH zorgt voor groei- en rijping van follikels en productie van oestrogeen. Menopauzegonadotrofine heeft FSH- en LH-activiteit; het biologische effect is voornamelijk dat van FSH.

Follikelgroei wordt regelmatig bijgehouden door middel van vaginale echoscopie en/of door controle van plasma-estradiol, geproduceerd door de ovaria. Wanneer de follikels circa 17–20 mm groot zijn wordt een éénmalige injectie met HCG (choriongonadotrofine, choriongonadotrofine alfa) gegeven om de ovulatie op te wekken en het begin van de luteïnisatie van de follikel te induceren. HCG heeft de werking van het luteïniserend hormoon (LH).

2. Follikelpunctie

Ongeveer 36 uur na de HCG-injectie worden de rijpe follikels trans-vaginaal onder echografische begeleiding leeggezogen om de oöcyten uit de follikels te ‘oogsten’. Na de punctie start ondersteuning van de luteale fase waarbij het endometrium wordt voorbereid op plaatsing van het embryo door vaginaal toegediend progesteron. Oraal dydrogesteron is hier ook voor geregistreerd. HCG kan ook worden gegeven als ondersteuning van de luteale fase maar de NICE-guideline raadt routinematig gebruik hiervan niet aan omdat het meer kans geeft op het ovariële hyperstimulatiesyndroom.

Op dezelfde dag als de punctie levert de man vers sperma in. Het sperma wordt in het laboratorium opgewerkt om zo veel mogelijk goed bewegende zaadcellen te verkrijgen.

3. In-vitrofertilisatie

In het laboratorium worden de oöcyten en zaadcellen bij elkaar gebracht voor bevruchting. Indien is gekozen voor ICSI dan vindt op dit moment de intracytoplasmatische injectie van de zaadcel in de oöcyt plaats.

4. Plaatsing van embryo(s) in de uterus

Indien er na de bevruchting embryo’s zijn ontstaan worden deze op dag 2 tot 5 dag na ontstaan in de uterus geplaatst. Hoe meer embryo’s er geplaatst worden, hoe meer kans op een zwangerschap en op een meerling. Doorgaans worden 1 à 2 embryo’s teruggeplaatst. De vrouw kan progesteron blijven gebruiken om de kans op innesteling te verhogen.

Overgebleven embryo’s van goede kwaliteit kunnen worden ingevroren om te bewaren (cryopreservatie). Hierover dienen goede afspraken gemaakt te worden en de bewaartermijn is meestal 5 jaar. De Embryowet biedt aanvullende informatie.

Achtergrond

Definitie

Kunstmatige voortplantingstechnieken, ook wel geassisteerde voortplantingstechnieken genoemd, omvat technieken die gebruikt worden om een succesvolle zwangerschap tot stand te brengen wanneer het op de ‘natuurlijke manier’ niet lukt. Voor informatie en oorzaken van subfertiliteit zie www.nvog.nl.

Ovulatie-inductie wordt toegepast wanneer er weinig tot geen natuurlijke eisprong is zoals bij cyclusstoornissen en anovulatie. Bij ovulatie-inductie is het doel het bewerkstelligen van een eisprong: mono-ovulatie (met daarna een normale corpus-luteum- en endometriumfunctie) [14]. In deze tekst wordt hormonale ovulatie-inductie besproken. Zie voor meer informatie over operatieve interventie ten behoeve van ovulatie-inductie de NVOG-richtlijn onder Voortplantingsgeneeskunde Anovulatie en kinderwens (2004).

Ovariële hyperstimulatie verschilt wezenlijk van ovulatie-inductie en is van toepassing bij een breed scala aan oorzaken van subfertiliteit. Het heeft als doel om de follikelgroei in de ovaria te stimuleren om meerdere oöcyten te laten ovuleren om zo de kans op bevruchting van minimaal 1 oöcyt te vergroten. Ovariële hyperstimulatie wordt toegepast bij veel kunstmatige voortplantingstechnieken zoals bij intra-uteriene inseminatie (IUI), in vitro fertilisatie (IVF) en bij intracytoplasmatische sperma-injectie (ICSI) [13].

IVF omvat alle vruchtbaarheidsbehandelingen waarbij de bevruchting buiten het menselijk lichaam plaatsvindt. Wanneer een enkele zaadcel direct in het cytoplasma van de oöcyt wordt geïnjecteerd spreekt men van ICSI [13,14]. In deze tekst wordt ovariële hyperstimulatie ten behoeve van IVF besproken.

Behandeldoel

Het behandeldoel van (ondersteuning bij) kunstmatige voortplantingstechnieken is het tot stand brengen van een succesvolle zwangerschap.

Geneesmiddelen

anti-oestrogenenToon kosten

gonadoreline-agonistenToon kosten

gonadoreline-antagonistenToon kosten

gonadotrofinenToon kosten

progestagenen, excl. anticonceptivaToon kosten

Literatuur

  1. NHG-Standaard Subfertiliteit 2010.
  2. NVOG-Richtlijn Oriënterend Fertiliteitsonderzoek (OFO) versie november 2016.
  3. Landelijke netwerkrichtlijn Subfertiliteit versie december 2010.
  4. NVOG Patiëntenvoorlichting In vitro fertilisatie, reageerbuisbevruchting 2004.
  5. NVOG Kwaliteitsnormen In Vitro Fertilisatie 2011.
  6. Freya vereniging voor mensen met vruchtbaarheidsproblemen, vruchtbaarheidsmedicatie. Geraadpleegd in februari 2017 via freya.nl.
  7. Paulson R. In vitro fertilization, bijgewerkt tot februari 2017. Geraadpleegd in februari 2017 via uptodate.com.
  8. Miller K. Intracytoplasmic sperm injection, bijgewerkt tot februari 2016. Geraadpleegd in februari 2017 via uptodate.com.
  9. NVU-Richtlijn Subfertiliteit 2010.
  10. NVOG Stichting Landelijke Infertiliteit Registratie, Landelijks IVF-cijfers 2015. Geraadpleegd in maart 2017 via nvog.nl.
  11. NVOG Modelreglement Embryowet 2003.
  12. NICE-guideline Fertility problems: assessment and treatment, 2013, bijgewerkt in 2017.
  13. NVOG-Richtlijn onverklaarde subfertiliteit. 2010.
  14. NVOG-Richtlijn Anovulatie en Kinderwens. 2004.

Zie ook

Geneesmiddelgroep

Vergelijken

ondersteuning bij kunstmatige voortplantingstechnieken vergelijken met een andere indicatie.