trombo-embolie, preventie bij atriumfibrilleren

Advies

Bij atriumfibrilleren > 48 uur en bij paroxismaal atriumfibrilleren is bij alle patiënten > 65 jaar antitrombotische behandeling aangewezen, vanwege meer kans op trombo-embolische complicaties (m.n. ischemisch CVA). Uitzondering hierop vormen mannen < 75 jaar zonder (risicofactoren voor) cardiovasculaire morbiditeit, hypertensie of diabetes. De behandeling bestaat uit een directwerkend oraal anticoagulans (DOAC) of een vitamine K-antagonist (VKA).

Behandelplan

Bespreek niet-medicamenteus beleid
- vermijd eventueel uitlokkende factoren zoals alcohol, koffie, drugs en stress.
Toelichting

Acuut fors alcoholgebruik, koffie, drugs, psychische stress en sommige geneesmiddelen (bv. β-sympathicomimetica, corticosteroïden) kunnen het optreden van atriumfibrilleren uitlokken.
Geef antitrombotische behandeling

Antitrombotische behandeling bij atriumfibrilleren bestaat uit een DOAC of een VKA. Deze middelen zijn op basis van recente analyse van de wetenschappelijke bewijzen in Nederland gelijkgesteld. De adviezen in de ESC-richtlijn 1 (Europese richtlijn voor cardiologen) en het NHG 2, wat betreft de antitrombotische behandeling, verschillen van elkaar. De cardiologen hebben een duidelijke voorkeur voor DOAC’s boven VKA vanwege het veiligere profiel van DOAC’s wat betreft de ernst van de bloedingen die kunnen optreden 1. Het NHG beoordeelt beide behandelingen als gelijkwaardig 2.
Directwerkend oraal anticoagulans (DOAC)

Kies één van de volgende middelen:
Let op

Contra-indicaties voor DOAC’s zijn:
- een ernstige lever- en/of nierfunctiestoornis;
- ernstige hypertensie (diastolische tensie > 120 mmHg);
- verminderde therapietrouw;
- een mechanische kunsthartklep of reumatische mitralisklepstenose;
- interacties met comedicatie.
Wees voorzichtig bij:
- hemorragische diathese;
- ulcera in tractus digestivus.
Controle van de nierfunctie (m.n. bij gebruik van dabigatran en edoxaban) is belangrijk, omdat de DOAC’s in meer of mindere mate door de nieren worden geëlimineerd.
Toelichting

DOAC’s waren in klinische studies even effectief als VKA’s en veroorzaken daarnaast minder intracerebrale bloedingen, maar waarschijnlijk bij hogere doseringen wel extra gastro-intestinale bloedingen bij oudere patiënten, met name rivaroxaban en dabigatran. Verder is het interactieprofiel gunstiger. Regelmatige INR-controle is bij DOAC’s, in tegenstelling tot VKA’s, niet nodig voor het aanpassen van de dosering. Een mogelijk nadeel van het wegvallen van INR-controle is dat de monitoring op over- en onderbehandeling ook wegvalt 2. Daarbij hebben DOAC's een relatief korte halfwaardetijd (5–17 uur), waardoor de bescherming tegen een CVA snel verloren kan gaan bij ‘non-compliance’. Ten slotte zijn er weinig gegevens over de effectiviteit en veiligheid van DOAC’s op langere termijn (vooral bij multi-morbiditeit).

DOAC’s lijken vooral geschikt indien de patiënt aan de volgende criteria voldoet:
- relatief weinig comorbiditeit;
- goede nierfunctie (GFR > 50 ml/min);
- goede therapietrouw.
Oudere patiënten (> 75 jaar): Volgens de literatuur verschillen de effectiviteit van VKA’s en DOAC’s bij oudere patiënten (> 75 jaar) niet veel van elkaar. In de aangehaalde studies is met name warfarine gebruikt als referentiemiddel. Inmiddels zijn er veel gegevens beschikbaar uit subanalyses en observationeel onderzoek over de veilige toepassing van DOAC's bij ouderen. Hiermee is de aanvankelijke terughoudendheid in voorschrijven van DOAC's bij deze patiëntengroep niet meer van toepassing. DOAC’s kunnen veilig worden toegepast bij ouderen (> 75 jaar) 3.
Vitamine K-antagonist (VKA)
- acenocoumarol of
- fenprocoumon
Let op

De dosering wordt ingesteld op geleide van de INR (tussen 2,0 en 3,0).

Contra-indicaties voor VKA’s zijn:
- een ernstige lever- en/of nierfunctiestoornis;
- ernstige hypertensie (diastolisch > 120 mmHg) 2.
Wees voorzichtig bij:
- hemorragische diathese;
- ulcera in tractus digestivus.
Toelichting

De verschillende VKA’s zijn therapeutisch even werkzaam. Het voordeel van fenprocoumon is dat daarmee een stabielere instelling kan worden bereikt; het heeft als nadeel de langere werkingsduur waardoor bloedingen moeilijker te couperen zijn. De belangrijkste bijwerking van VKA’s is het optreden van een bloeding. De kans op een ernstige bloeding bij het gebruik van VKA’s ligt tussen de 1 en 3% per jaar. Bij patiënten die goed ingesteld zijn op een VKA, wordt actief omzetten naar een DOAC afgeraden.

Acetylsalicylzuur en carbasalaatcalcium hebben als antitrombotische behandeling bij atriumfibrilleren geen plaats in de ESC-richtlijn 1. Volgens het NHG kan een salicylaat eventueel overwogen worden bij een contra-indicatie voor DOAC's en VKA's. Bij een leeftijd ≥ 75 jaar is acetylsalicylzuur niet meer effectief in het voorkomen van een ischemisch CVA bij atriumfibrilleren 2.

Toelichting

VKA’s zijn bij alle patiënten effectiever in het voorkomen van CVA en mortaliteit, tegen iets meer kans op intra- en extracraniële bloedingen.

Achtergrond

Uitgangspunten

De keuze van behandelen met orale anticoagulantia hangt van een aantal factoren af, zoals duur van het atriumfibrilleren en de aanwezigheid van risicofactoren voor trombo-embolische complicaties.

Bij een eerste aanval kan bij weinig klachten tot 48 uur vanaf het begin van de klachten worden afgewacht, omdat bij een groot deel van de patiënten het hartritme zich spontaan herstelt. Het risico op een trombo-embolische complicatie is bij een eerste aanval niet vergroot. Het kan bij een eerste aanval blijven of een eerste uiting van paroxismaal of persisterend atriumfibrilleren zijn. Wanneer er geen duidelijk begin kan worden aangegeven, wordt aangenomen dat het atriumfibrilleren langer dan 48 uur bestaat.

Bij paroxismaal atriumfibrilleren, waarbij aanvallen binnen 7 dagen spontaan herstellen, en atriumfibrilleren dat langer dan 48 uur bestaat, is het risico wel vergroot en komt, afhankelijk van de aanwezigheid van risicofactoren, behandeling met orale anticoagulantia in aanmerking. Het gebruik van orale anticoagulantia vermeerdert de kans op bloedingen. Voor het inschatten van de kans op bloedingen kan gebruik worden gemaakt van de HAS-BLED-score (zie ESC-guideline).

De kans op een ischemisch CVA wordt bepaald op basis van de CHA₂DS₂-VASc-score. Bij een score ≥ 2 bij mannen en ≥ 3 bij vrouwen is antistolling aangewezen, omdat er veel kans is op een CVA (> 12%, gem. 5%). Bij een CHA₂DS₂-VASc score van 1 voor mannen en 2 voor vrouwen (dus het hebben van 1 risicofactor) is de kans op trombo-embolische complicaties gering (kans op een ischemisch CVA < 1%). Hierbij zal moeten worden afgewogen of de risicoreductie door antistollingstherapie opweegt tegen de toegenomen kans op bloedingen.


	kenmerk	score
C	hartfalen	1
H	hypertensie	1
A₂	leeftijd ≥ 75 jaar	2
D	diabetes mellitus	1
S₂	CVA/TIA/trombo-embolie	2
V	vaatlijden	1
A	leeftijd 65–74 jaar	1
Sc	vrouwelijk geslacht	1