ertugliflozine/​metformine

Samenstelling

Segluromet Aanvullende monitoring Merck Sharp & Dohme bv

Toedieningsvorm
Tablet, omhuld '2,5/1000'

Bevat per tablet: ertugliflozine (als L-pyroglutaminezuur) 2,5 mg en metformine (hydrochloride) 1000 mg.

Toedieningsvorm
Tablet, omhuld '7,5/1000'

Bevat per tablet: ertugliflozine (als L-pyroglutaminezuur) 7,5 mg en metformine (hydrochloride) 1000 mg.

Uitleg symbolen

XGVS Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS).
OTC 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel.
Bijlage 2 Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering.
Aanvullende monitoring Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb.

ertugliflozine/​metformine vergelijken met een ander geneesmiddel.

Advies

Bij de behandeling van diabetes mellitus type 2 komen orale bloedglucoseverlagende middelen in aanmerking indien geen goede bloedglucoseregulatie wordt bereikt met voorlichting, aanpassing van de voeding, en stimulering van lichaamsbeweging. Metformine is eerste keus bij de medicamenteuze behandeling. Bij onvoldoende resultaat hiermee, kan een kortwerkend sulfonylureumderivaat (voorkeur gliclazide) worden toegevoegd. De volgende stap conform de NHG-Standaard is (toevoeging van) insulinetherapie, of als alternatief een DPP4-remmer of GLP1-agonist. De overige bloedglucoseverlagende middelen komen in aanmerking indien met bovenstaande voorkeursmiddelen niet wordt uitgekomen.

Er zijn een aantal zorgen over de veiligheid van SGLT2-remmers op de lange termijn (ketoacidose, Fournier-gangreen, noodzaak tot amputaties aan de onderste ledematen (vooral tenen), fracturen).

Bij patiënten die hun HbA1c-streefwaarde niet halen ondanks behandeling met een optimaal ingesteld insuline basaal-bolusregime heeft de toevoeging van een SGLT2-remmer geen bewezen meerwaarde. Volgens de NIV-richtlijn kan een proefbehandeling met een SGLT2-remmer toegevoegd aan een optimaal ingesteld insulineregime in individuele gevallen wel worden overwogen.

Indicaties

Diabetes mellitus type 2 bij volwassenen, als aanvulling op dieet en lichaamsbeweging:

  • indien de bloedglucosespiegel onvoldoende wordt gereguleerd met alleen de maximaal te verdragen dosis metformine;
  • indien de bloedglucosespiegel onvoldoende wordt gereguleerd met de maximaal te verdragen dosis metformine als aanvulling op andere geneesmiddelen voor de behandeling van diabetes;
  • indien reeds wordt behandeld met de combinatie van ertugliflozine en metformine als afzonderlijke tabletten.

Gerelateerde informatie

Dosering

Klap alles open Klap alles dicht

Diabetes mellitus type 2:

Volwassenen:

De dosering metformine die reeds in gebruik is, is 2000 mg/dag: Begindosering 1 tablet '2,5/1000' 2×/dag. Indien de dosering ertugliflozine wordt verdragen, verhoog zo nodig naar 1 tablet '7,5/1000' 2×/dag.

Bij gebruik in combinatie met insuline of een middel dat de insuline-afgifte bevordert (zoals een sulfonylureumderivaat), een lagere dosis van de insuline of het insuline-afgifte bevorderend middel overwegen om de kans op hypoglykemie te verminderen.

Nierfunctiestoornis: Bij een creatinineklaring 60–89 ml/min: dosisaanpassing is niet nodig. Bij een creatinineklaring < 60 ml/min wordt starten met ertugliflozine/metformine niet aanbevolen. Staak de behandeling indien de creatinineklaring aanhoudend lager is dan 45 ml/min vanwege een verminderde werkzaamheid van ertugliflozine.

Een vergeten dosis innemen zodra hieraan wordt gedacht; geen twee doses tegelijkertijd innemen.

De tablet 2×/dag bij een maaltijd innemen om maag-darmklachten door metformine te verminderen. In geval van slikproblemen kan de tablet worden gebroken of fijngemalen.

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): genitale schimmelinfecties bij vrouwen waaronder vulvovaginale schimmelinfectie. Maag-darmklachten zoals misselijkheid, braken, verminderde eetlust, buikpijn en diarree (vooral bij aanvang van de therapie, verdwijnen meestal spontaan).

Vaak (1-10%): genitale schimmelinfecties bij mannen waaronder Candida-balanitis. Hypoglykemie. Smaakstoornis. Volumedepletie (vooral bij ouderen, een verminderde nierfunctie of diureticagebruik). Polyurie, pollakisurie, mictie-aandrang, nycturie. Vulvovaginale jeuk. Polydipsie, dorst. Verandering serumlipiden, stijging hemoglobine, stijging bloed-ureum-stikstof (BUN).

Soms (0,1-1%): dysurie, stijging creatininespiegel in bloed en daling van de glomerulaire filtratiesnelheid.

Zelden (0,01-0,1%): diabetische ketoacidose (waaronder levensbedreigende en fatale gevallen); in een aantal gevallen presenteerde deze aandoening zich atypisch met alleen matig verhoogde bloedglucosewaarden.

Zeer zelden (< 0,01%): lactaatacidose. Afwijkende leverfunctie, hepatitis. Erytheem, jeuk, urticaria. Langdurig gebruik van metformine is in verband gebracht met een afname van vitamine B12-resorptie, die zeer zelden kan leiden tot een klinisch significant vitamine B12-tekort (bv. megaloblastaire anemie).

Verder is gemeld: Fournier-gangreen (necrotiserende fasciitis van het perineum).

Meer informatie:

Interacties

Ertugliflozine:

Het diuretisch effect van diuretica kan toenemen en daarmee de kans op dehydratie en hypotensie.

De kans op hypoglykemie door gebruik van insuline of een middel dat de insuline-afgifte bevordert (zoals een sulfonylureumderivaat), kan toenemen.

Bij gebruik van een SGLT2-remmer worden metingen van 1,5-anhydroglucitol (1,5-AG) onbetrouwbaar; gebruik van een 1,5-AG assay voor het bepalen van de bloedglucoseregulatie wordt niet aanbevolen.

Metformine:

De volgende middelen kunnen de nierfunctie negatief beïnvloeden, waardoor de kans op lactaatacidose toeneemt: NSAID's (incl. coxib's), ACE-remmers, ARB's en diuretica (m.n. lisdiuretica). Bij starten van deze middelen in combinatie met metformine, de nierfunctie zorgvuldig monitoren.

Vermijd overmatig alcoholgebruik tijdens de behandeling, vanwege meer kans op lactaatacidose.

Intravasculaire toediening van jodiumhoudende contrastmiddelen kan tot nierfalen leiden en als gevolg meer kans op lactaatacidose; daarom de behandeling met metformine vóór of op het moment van het onderzoek onderbreken en pas 48 uur na het onderzoek hervatten (mits de nierfunctie stabiel is).

ACE-remmers kunnen de bloedglucosespiegel verlagen waardoor dosisaanpassing van het bloedglucoseverlagend middel nodig kan zijn.

Glucocorticoïden en sympathicomimetica hebben een hyperglykemische werking.

Metformine is een substraat van organische kationtransporters (OCT1 en 2). Gelijktijdig gebruik van een OCT2-remmer zoals cimetidine, dolutegravir, isavuconazol, trimethoprim of vandetanib kan de renale eliminatie van metformine verminderen en zo leiden tot een stijging van de metforminespiegel.

Zwangerschap

Teratogenese: Ertugliflozine: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren in supratherapeutische doses schadelijk gebleken (zoals toxisch effect op de ontwikkeling en rijping van de nieren). Metformine: Zowel bij de mens (relatief weinig gegevens) als bij dieren, geen aanwijzingen voor schadelijkheid.
Advies: Gebruik ontraden.

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ertugliflozine: Onbekend (bij de mens), ja (bij dieren). Metformine: Ja, in geringe mate (bij de mens).
Farmacologisch effect: Farmacologisch-gemedieerde effecten bij de zuigeling zijn niet uit te sluiten.
Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel of het geven van borstvoeding ontraden.

Contra-indicaties

  • acute metabole acidose (zoals lactaatacidose, diabetische ketoacidose);
  • precoma diabeticum;
  • ernstig nierfalen (creatinineklaring < 30 ml/min);
  • acute toestand die de nierfunctie kan beïnvloeden, zoals dehydratie, ernstige infectie of shock;
  • aandoening die weefselhypoxie kan veroorzaken, zoals gedecompenseerd hartfalen, respiratoir falen of recent myocardinfarct;
  • leverfunctiestoornis;
  • acute alcoholintoxicatie, alcoholisme.

Waarschuwingen en voorzorgen

De werkzaamheid van ertugliflozine en de eliminatie van metformine zijn in hoge mate afhankelijk van de nierfunctie. Controleer de nierfunctie voorafgaand aan de behandeling en daarna ten minste jaarlijks, bij meer kans op progressie van nierfunctiestoornis en bij ouderen vaker (bv. 2–4× per jaar). Begin de behandeling niet bij een creatinineklaring < 60 ml/min. Staak de behandeling indien de creatinineklaring aanhoudend lager is dan 45 ml/min vanwege een verminderde werkzaamheid van ertugliflozine.

Staak de behandeling met ertugliflozine/metformine tijdelijk in geval van omstandigheden die kunnen leiden tot dehydratie (ernstig braken, diarree, koorts of verminderde vochtinname).

In verband met de diuretische werking van ertugliflozine kan na aanvang van de behandeling symptomatische hypotensie optreden, met name bij personen met een verminderde nierfunctie, leeftijd ≥ 65 jaar, diureticagebruik of een voorgeschiedenis van hypotensie. Corrigeer zo nodig vóór begin van de behandeling de volumestatus, en controleer daarna regelmatig op tekenen van volumedepletie.

Lactaatacidose is een zeldzame maar ernstige metabole complicatie die kan optreden door accumulatie van metformine; gemelde gevallen zijn met name opgetreden bij acute afname van de nierfunctie, cardiopulmonale ziekte of sepsis. Wees voorzichtig met starten van geneesmiddelen die de nierfunctie acuut kunnen verstoren, zoals antihypertensiva en NSAID's. Andere risicofactoren zijn o.a. slecht gereguleerde diabetes, ketose, langdurig vasten, overmatig alcoholgebruik, leverinsufficiëntie en aandoeningen waarbij hypoxie kan optreden.

Er zijn meldingen van diabetische ketoacidose bij behandeling met SGLT2-remmers, soms bij alleen matig verhoogde bloedglucosewaarden. Wees voorzichtig bij risicofactoren voor diabetische ketoacidose, zoals een lage bètacelfunctiereserve, aandoeningen die leiden tot beperkte inname van voedsel, dosisverlaging van insuline en een verhoogde insulinebehoefte als gevolg van acute ziekte of operatie.

Laat de patiënt direct contact opnemen met de arts bij het optreden van symptomen van acidose (o.a. misselijkheid, braken, anorexie, buikpijn, extreme dorst, ademhalingsproblemen, verwardheid, ongewone vermoeidheid en slaperigheid). Bij verdenking op een acidose de toediening van ertugliflozine/metformine staken en de patiënt direct laten opnemen in het ziekenhuis. Herstart van de behandeling met een SGLT2-remmer na optreden van een diabetische ketoacidose alleen overwegen indien een andere duidelijke precipiterende factor is geïdentificeerd en verholpen.

Operatie of beeldvormend onderzoek: Onderbreek de behandeling tijdens een operatieve ingreep onder algehele, spinale of epidurale anesthesie; hervat de behandeling niet eerder dan 48 uur na de ingreep of na het hervatten van orale voeding en alleen bij een stabiele nierfunctie. Onderbreek de behandeling op het moment van beeldvormend onderzoek met jodiumhoudende contrastvloeistof en hervat deze pas 48 uur na het onderzoek (mits de nierfunctie stabiel is).

In een studie bij diabetespatiënten met een voorgeschiedenis van hart- en vaatziekte is een 1,2–1,6-voudige toename van het aantal amputaties van de onderste ledematen (met name de teen) waargenomen bij gebruikers van ertugliflozine. Beoordeel vóór aanvang van de behandeling factoren uit de voorgeschiedenis van de patiënt die het amputatierisico verhogen (zoals perifere vaatziekte, neuropathie). Controleer patiënten met meer kans op amputatie nauwgezet, en geef voorlichting over preventie (routinematige voetzorg, voldoende hydratie). Overweeg de behandeling te staken bij complicaties aan de benen en/of voeten, zoals een huidzweer, infectie, osteomyelitis of gangreen.

Er zijn meldingen van Fournier-gangreen (necrotiserende fasciitis van het perineum) bij gebruik van SGLT2-remmers. Een urogenitale infectie of perineaal abces kan hieraan voorafgaan. Adviseer de patiënt met spoed medische hulp in te roepen bij symptomen als hevige pijn, gevoeligheid, erytheem of zwelling in het genitale of perineale gebied, in combinatie met koorts of malaise. Bij vermoeden van Fournier-gangreen het gebruik van de SGLT2-remmer staken en direct behandeling beginnen (incl. antibiotica en chirurgisch debridement).

SGLT2-remmers veroorzaken glucosurie en dit kan in verband worden gebracht met urineweginfecties. Overweeg tijdelijke onderbreking van deze behandeling bij het behandelen van pyelonefritis of urosepsis.

Wees voorzichtig bij ouderen (≥ 65 j.), wegens een toegenomen kans op volumedepletie door ertugliflozine en op lactaatacidose door metformine (ouderen hebben meer kans op een lever-, nier- of hartfunctiestoornis).

De ervaring bij hartfalen NYHA-klasse I–II is beperkt en ontbreekt bij NYHA-klasse III–IV. Er is weinig ervaring bij ouderen ≥ 75 jaar. De veiligheid en werkzaamheid bij kinderen tot 18 jaar zijn niet vastgesteld.

Overdosering

Over een vergiftiging met metformine is informatie beschikbaar op toxicologie.org/metformine en op vergiftigingen.info. Neem voor informatie over een vergiftiging met de combinatie ertugliflozine/metformine contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Eigenschappen

Combinatie van een natrium/glucose-cotransporter 2 (SGLT2)-remmer en een biguanide.

Meer informatie:

Kinetische gegevens

OverigDe ertugliflozine/metformine-combinatietablet is bio-equivalent aan gelijktijdige toediening van overeenkomende doses ertugliflozine en metformine, ingenomen als afzonderlijke tabletten.

Uitleg afkortingen

F biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt)
T max tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening
V d verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam)
T 1/2 plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren)
T 1/2el plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd

Groepsinformatie

ertugliflozine/metformine hoort bij de groep SGLT2-remmer met biguanide.

Kosten

Kosten laden…

Zie ook

Geneesmiddelgroep

Indicaties

Externe links