vancomycine

Samenstelling

Vancocin 'CP' (als hydrochloride) EuroCept bv

Toedieningsvorm
Capsule
Sterkte
250 mg

Gezuiverd via een chromatografisch proces.

Vancomycine Infusiepoeder (als hydrochloride) Diverse fabrikanten

Toedieningsvorm
Poeder voor infusievloeistof
Sterkte
500 mg, 1000 mg

Uitleg symbolen

XGVS Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS).
OTC 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel.
Bijlage 2 Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering.
Aanvullende monitoring Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb.

vancomycine vergelijken met een ander geneesmiddel.

Advies

Vancomycine is een 'reserve' antimicrobieel middel. Toepassing ervan dient te worden gereserveerd voor de behandeling van infecties veroorzaakt door meticilline-resistente stafylokokken (MRS)-stammen.

Bij pseudomembraneuze colitis veroorzaakt door Clostridium difficile heeft metronidazol de voorkeur boven oraal vancomycine, in verband met het risico van vancomycineresistentie bij enterokokken.

Ook voor de behandeling van een (bacteriële) community-acquired pneumonie (CAP) komt vancomycine pas in aanmerking op basis van onderzoek naar de aard en de gevoeligheid van de verwekker; dit onderzoek is noodzakelijk bij onvoldoende effect van de middelen die geadviseerd worden voor de initiële empirische behandeling (zie link). Bij een nosocomiale pneumonie wordt de keuze voor een specifiek antibioticum bepaald door de lokale situatie met betrekking tot de aard en de resistentie van de ziekenhuisflora.

Indicaties

I.v.-toediening: ernstige infecties veroorzaakt door Gram-positieve bacteriën, bij gebleken resistentie tegen minder toxische antibiotica (incl. meticilline of derivaten) of indien deze zijn gecontra-indiceerd:

  • osteomyelitis;
  • weke-deleninfectie;
  • bacteriële pneumonie;
  • endocarditis (zowel als behandeling als peri-operatieve profylaxe bij hoog-risico patiënten).

Vooral bij endocarditis kan combinatie met andere antibiotica nodig zijn.

Orale toediening:

  • Behandeling van een Clostridium difficile-infectie bij patiënten ≥ 12 jaar.

Gerelateerde informatie

Dosering

De opgegeven (start)doseringen voor intraveneuze toepassing zijn afkomstig van de werkgroep TDM-monografieën (Vancomycine) van de Commissie Analyse en Toxicologie van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (NVZA). Over het algemeen dient men uit te gaan van het 'Actual Body Weight' (ABW); bij ernstig overgewicht wordt ook 0,85× het werkelijke gewicht aangehouden.

Er wordt kort na aanvang van de i.v. therapie verder gedoseerd op de serumspiegel van vancomycine: therapeutische dalspiegels zijn (uitgaande van MIC ≤1 mg/l): ≥ 10 mg/l (bij neonaten en kinderen; bij volwassenen in geval van een coagulase negatieve stafylokok), streefwaarde 15–20 mg/l (S. Aureus, MRSA, VISA). Voor continue infusie geldt een streefwaarde van 15-25 mg/l. Bij peritonitis bij CAPD streefwaarde ≥ 12 mg/l.

Er wordt bij i.v. therapie geadviseerd om 2×/week serumspiegels te bepalen, evt. vaker bij veranderingen in nierfunctie en vullingstoestand en bij klinische achteruitgang.

Klap alles open Klap alles dicht

Behandeling systemische infecties:

Volwassenen:

I.v. als intermitterende langzame infusie: 15 mg/kg lichaamsgewicht 3×/24 uur óf 20 mg/kg 2×/24 uur; veelal 1 g 3×/24 uur óf 1,5 g 2×/24 uur. Om snel streefspiegels te bereiken een oplaaddosis van 25–30 mg/kg overwegen, m.n. bij ernstig zieke patiënten op de intensive care.

I.v. als continue infuus: bij continue toediening kan al dat niet een oplaaddosis worden gegeven van veelal 15–20 mg/kg lichaamsgewicht. De totale dagdosis in mg/kg is vergelijkbaar met de dosering die intermitterend wordt toegediend (ca. 40–45 mg/kg/dag), maar wordt aangepast op basis van de spiegels en varieert derhalve.

Nierfunctiestoornissen: Volwassenen: richtlijn i.v.: GFR 50–100 ml/min: 15 mg/kg lichaamsgewicht intermitterend elke 12 à 24 uur; < 50 ml/min: 15 mg/kg, meteen een topspiegel (1 uur ná voltooiing van de toediening) alsook een tweede spiegelbepaling binnen 24 uur; verder doseren op geleide van deze spiegels.

Hemodialyse (HD) i.v.: begindosering < 70 kg lichaamsgewicht: 1 g; 70–100 kg: 1250 mg; > 100 kg: 1500 mg.

CAPD (heeft geen invloed op de klaring): i.v.: 15 mg/kg elke 4–7 dagen. Intraperitoneaal: 2 g 1×/5–7 dagen óf 50 mg 1×/dag via CAPD zak (voorafgegaan door een oplaaddosis).

CAVHD/CVVH(D): De invloed op de klaring kán aanzienlijk zijn. Begindosering: 15 mg/kg lichaamsgewicht, verder op geleide van spiegels. Bij HD, CAVHD en CVVHD een spiegel afnemen voorafgaand aan de volgende behandeling. Een spiegel voor én na behandeling met de 'kunstnier' geeft inzicht in de vancomycineklaring door de kunstnier.

Kinderen van 1 maand tot 18 jaar:

I.v. als langzame infusie: startdosis 40–60 mg/kg lichaamsgewicht/24 uur, verdeeld over 3 doses.

Nierfunctiestoornis: Kinderen: Doseren op geleide van de vancomycinespiegel. Richtlijn i.v.: GFR 50–80 ml/min/1,73m²: dosisreductie op geleide van spiegels en interval verlenging naar 24 uur; 10–50 ml/min/1,73m²: dosisreductie op geleide van spiegels en interval verlenging naar 48–72 uur; < 10 ml/min/1,73m²: dosisreductie op geleide van spiegels en interval verlenging naar 1×/week.

Pasgeborenen (voldragen):

Als intermitterende infusie: 0–7 dagen oud: oplaaddosis 20 mg/kg lichaamsgewicht/24 uur in 2 doses; 10 mg/kg elke 12 uur; 7–30 dagen oud: oplaaddosis 30 mg/kg lichaamsgewicht/24 uur in 3 doses; 10 mg/kg elke 8 uur.

Prematuren en Ouderen:

Vanwege een verminderde nierfunctie kunnen grotere dosisaanpassingen nodig zijn dan verwacht.

Peri-operatieve profylaxe van endocarditis:

Volwassenen:

Ten minste één uur voorafgaand aan de inductie van de anesthesie i.v. als langzame infusie 1 g. Afhankelijk van de operatieduur en de aard van de ingreep kan 12 uur postoperatief i.v. 1 g worden gegeven.

C. difficile-infectie (CDI):

Volwassenen, kinderen vanaf 12 jaar:

Oraal: de aanbevolen dosering voor de eerste episode niet-ernstige CDI is 125-250 mg elke 6 uur, maar van de dosering van 125 mg is in Nederland geen regulier handelspreparaat beschikbaar. De dosis kan verhoogd worden naar 500 mg elke 6 uur in geval van een ernstige CDI of gecompliceerd beloop. De behandelduur is in het algemeen 10 dagen, maar moet mogelijk worden aangepast aan het klinisch beloop bij de individuele patiënt. Overweeg bij patiënten met meerdere recidieven de actuele CDI-episode te behandelen met 125(-250) mg 4×/dag gedurende 10 dagen, gevolgd door ofwel een afbouwschema (d.w.z. de dosis geleidelijk afbouwen tot 125 mg/dag) ofwel een pulskuur (d.w.z. gedurende ten minste elke 3 weken elke 2-3 dagen 125-500 mg/dag). De SWAB biedt een alternatief afbouwschema. Zie voor meer informatie over dit afbouwschema, een eerste relaps of recidief of een kritische situatie het SWAB-advies Clostridium difficile (voor volwassenen). Volgens de SWAB-richtlijn Acute infectieuze diarree (pdf 1MB, 2014) op pagina 25 kan de intraveneuze formulering overigens veilig gedronken worden, waarmee het behalen van een 125 mg dosering wel mogelijk wordt.

Nierfunctiestoornis: vanwege de zeer lage systemische absorptie na orale toediening is het onwaarschijnlijk dat een dosisaanpassing nodig is, tenzij er substantiële absorptie optreedt door inflammatoire darmaandoeningen of door Clostridium difficile geïnduceerde pseudomembraneuze colitis.

Kinderen van 1 maand tot 18 jaar:

Volgens het Kinderformularium van het NKFK: Oraal: 40 mg/kg lichaamsgewicht per dag verdeeld over 3 doses. Maximaal 2 g/24 uur.

Leverinsufficiëntie: er zijn geen aanwijzingen dat een dosisaanpassing noodzakelijk is.

NB. Continue i.v. toediening geeft minder kans op nefrotoxiciteit dan intermitterende i.v. toediening. Er kan worden gekozen intermitterend te starten en daarna over te schakelen op continue infusie.

Toedieningsinformatie: bij intraveneuze infusie de dosis langzaam toedienen om pseudo-allergische reacties (het 'red man syndroom') en flebitis te voorkomen: infusiesnelheid max. 10 mg/min, bij een dosis van 0,5–1,0 g is de inlooptijd dan ten minste 1 uur, bij hogere doses 1,5 tot 2 uur. Hierbij een voldoende verdunde oplossing nemen: max. 5 mg/ml, bij een vochtbeperking max. 10 mg/ml. In verband met de kans op veneuze irritatie/flebitis bij voorkeur steeds van injectieplaats wisselen. Bij extravasatie is vancomycine sterk irriterend voor weefsels en kan in dat geval necrose op de toedieningsplaats geven; daarom vancomycine niet i.m. toedienen.

De capsules innemen met een ruime hoeveelheid water.

Bijwerkingen

Intraveneus: Vaak (1-10%): bloeddrukdaling, 'red man syndroom' (roodheid van de huid van het hoofd en bovenlichaam, pijn en kramp in nek-, borst- en/of rugspieren, samenhangend met de concentratie van het vancomycine-infuus en met de inloopsnelheid), (trombo)flebitis. Dyspneu, stridor. Exanthemen, urticaria, jeuk, mucositis. Nierinsufficiëntie (eerste manifestatie is stijging serumcreatinine of -ureum).

Soms (0,1–1%): voorbijgaand of permanent hogetonen-gehoorverlies (vaker voorkomend bij > 53 jaar; dan in ca. 19%).

Zelden (0,01–0,1%): overgevoeligheidsreacties, anafylaxie. (Geneesmiddelen)koorts, rillingen. Vasculitis. Oorsuizen, duizeligheid. Misselijkheid. Interstitiële nefritis, (meestal reversibele) acute nierinsufficiëntie. Trombocytopenie, neutropenie, agranulocytose, eosinofilie.

Zeer zelden (< 0,01%): hartstilstand. Pseudomembraneuze enterocolitis. Exfoliatieve dermatitis, Stevens-Johnsonsyndroom, toxische epidermale necrolyse (Lyell-syndroom), lineaire door IgA geïnduceerde bulleuze dermatitis.

Oraal: Vaak (1-10%): overgroei van bacteriën of schimmels.

Soms (0,1-1%): koorts. Misselijkheid. Gehoorverlies. Huiduitslag, jeuk.

Zelden (0,01-0,1%): anafylactische reactie, andere overgevoeligheidsreacties. Bloeddrukdaling, overmatig blozen. Oorsuizen. Interstitiële nefritis. Exfoliatieve dermatitis, urticaria.

Zeer zelden (< 0,01%): Stevens-Johnsonsyndroom, toxische epidermale necrolyse.

Interacties

Voorzichtig bij de combinatie met andere ototoxische en/of nefrotoxische geneesmiddelen (bv. aminoglycosiden, amfotericine B, colistine, cisplatine). Controleer de nierfunctie (vaker) wanneer gelijktijdig met een aminoglycoside of ander nefrotoxisch middel wordt behandeld, vooral bij patiënten met een pre-existente nierfunctiestoornis. Bij combinatie met of toepassing na gebruik van diuretica ervoor waken dat de toxiciteit eerder ontstaat door volumedepletie. Overweeg controle van de gehoorfunctie om de kans op ototoxiciteit te minimaliseren bij patiënten met pre-existent gehoorverlies wanneer behandeld wordt met een ander ototoxisch middel, zoals een aminoglycoside.

Bij combinatie met anesthetica zijn erytheem, voorbijgaande roodheid van het gezicht en anafylactische reacties gemeld; vancomycine ten minste 60 min. vóór het anestheticum toedienen.

Wanneer toegediend tijdens of direct na de operatie kan vancomycine de neuromusculaire blokkade van spierrelaxantia (zoals succinylcholine) versterken en verlengen.

Vermijd bij orale toediening van vancomycine het gebruik van middelen die de peristaltiek remmen. Heroverweeg het gebruik van protonpompremmers.

Zwangerschap

Vancomycine passeert de placenta.
Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Er zijn slechts enkele case reports beschreven, met name over blootstelling na het 1e trimester. Bij dieren geen aanwijzingen voor schadelijkheid.
Farmacologisch effect: Enkele moeders uit de case reports ervaarden het 'red man syndrome' (zie rubriek Bijwerkingen). Bradycardie bij de foetus is gemeld na (te snelle) toediening aan de moeder (waarbij sprake was van maternale bloeddrukdaling). Bij tien kinderen blootgesteld in het 2e en 3e trimester werd geen oto- of nefrotoxiciteit gezien. Neonatale nefrotoxiciteit of ototoxiciteit kan echter niet geheel worden uitgesloten.
Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken; maak de afweging op basis van de ernst van de aandoening en mogelijkheid van een andere behandeling. Significant hogere doses kunnen vereist zijn om therapeutische serumconcentraties te verkrijgen.

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, in kleine hoeveelheden.
Farmacologisch effect:: Vancomycine wordt oraal nauwelijks geabsorbeerd. Mogelijk kan bij de zuigeling wel verstoring van de darmflora optreden met diarree en kolonisatie met gisten en schimmels. Verder is sensibilisatie mogelijk.
Advies: Kan worden gebruikt.

Waarschuwingen en voorzorgen

Kruisovergevoeligheid met teicoplanine is gemeld.

Oto- en nefrotoxiciteit: In verband met de toxiciteit van vancomycine voorzichtig zijn bij toediening bij verminderde nierfunctie en toediening vermijden bij eerder gehoorverlies. De incidentie van ototoxiciteit en nefrotoxiciteit neemt toe bij verhoogde serumconcentraties (zoals die kunnen optreden bij te snelle infusie of een verminderde nierfunctie), bij langdurige therapie en bij combinatie met andere oto- of nefrotoxische geneesmiddelen. Doofheid kan worden voorafgegaan door oorsuizen en kan progressief zijn ondanks staken van de behandeling.

Groei van niet-gevoelige bacteriën: Langdurige therapie kan aanleiding geven tot overvloedige groei van niet-gevoelige bacteriën. Bij ernstige of aanhoudende diarree tijdens of na de parenterale toediening de diagnose pseudomembraneuze colitis overwegen.

Orale toediening is niet geschikt voor de behandeling van systemische infecties (zie kinetische gegevens onder Eigenschappen). Bij de behandeling van pseudomembraneuze colitis kan na orale toediening soms klinisch relevante resorptie optreden (bv. bij verminderde nierfunctie of een verhoogde darmpermeabiliteit); controle van de serumconcentraties kan bij deze patiënten aangewezen zijn.

Controles tijdens gebruik: Bij i.v. toediening regelmatig de bloedspiegel van vancomycine bepalen (2–3×/week), de nierfunctie controleren, een urineanalyse uitvoeren, en hematologische onderzoeken verrichten; vooral bij een nierfunctie op de grens en bij ouderen tevens de gehoorfunctie volgen. Voorkom volumedepletie, bijvoorbeeld als gevolg van gelijktijdig gebruik van diuretica. Het toepassen van Therapeutic Drug Monitoring (zie rubriek Dosering), leidt tot hogere klinische effectiviteit en afname van nefrotoxiciteit, in vergelijk met het niet toepassen ervan.

Overdosering

Symptomen
de incidentie van oto- en nefrotoxiciteit is verhoogd bij patiënten met verhoogde serumconcentraties (bv. > 35 microg/l 1 uur na infusie).

Therapie
vancomycine wordt vrijwel niet verwijderd door hemodialyse of peritoneale dialyse.

Voor meer informatie over (de behandeling van) een vergiftiging met vancomycine neem contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Eigenschappen

Tricyclisch glycopeptide antibioticum, verkregen uit Amycolatopsis orientalis. Werkt bactericide voor delende micro-organismen. Vancomycine remt de bacteriële celwandsynthese door zich met hoge affiniteit te binden aan de D-alanyl-D-alanine-terminus van celwandprecursoren, bovendien tast het de permeabiliteit van de bacteriële celmembraan aan en blokkeert het de RNA-synthese. Het werkingsspectrum omvat Gram-positieve micro-organismen.

Doorgaans gevoelig zijn: Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus (incl. meticilline resistente stammen; MRSA), Staphylococcus coagulase-negatief, Staphylococcus epidermidis (incl. meticilline resistente stammen), Streptococcus spp. (incl. Streptococcus pneumoniae), Clostridium spp. waaronder Clostridium difficile en difteroïden.

Een verworven resistentie kan een probleem zijn bij: Enterococcus faecium.

Ongevoelig zijn: Gram-negatieve bacteriën, Chlamydia spp., Mycobacterium spp., Mycoplasma spp. en Rickettsia spp.

Kinetische gegevens

Resorptieoraal: zeer slecht, bij de behandeling van pseudomembraneuze colitis kan na orale toediening wel resorptie optreden.
V dca. 0,4–0,9 l/kg.
Overigna i.v. toediening worden therapeutische spiegels bereikt in pericardvocht, hartspier en -kleppen, pleura- en ascitesvocht, synovia en urine. Ook dringt het door in de liquor cerebrospinalis bij ontstoken meninges.
Metaboliseringin zeer geringe mate.
Eliminatievoornamelijk onveranderd; na i.v. toediening tot 90% binnen 24 uur via glomerulaire filtratie met de urine, na orale toediening bijna uitsluitend met de feces (< 1% met de urine). Hemodialyse en peritoneale dialyse verwijderen vancomycine vrijwel niet.
T 1/2el5–11 uur (volwassenen), 2,2–3 uur (kinderen), verlengd tot ca. 7,5 dag bij een ernstige nierfunctiestoornis.

Uitleg afkortingen

F biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt)
T max tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening
V d verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam)
T 1/2 plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren)
T 1/2el plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd

Groepsinformatie

vancomycine hoort bij de groep glycopeptiden.

Kosten

Kosten laden…

Zie ook

Geneesmiddelgroep

Indicaties

Externe links