Advies
Bij ijzergebreksanemie gaat de voorkeur uit naar een vaste toedieningsvorm met een oraal ferro(Fe2+)-preparaat. Ferrofumaraat heeft de voorkeur boven ferrochloridedrank en ferrogluconaat bruistablet vanwege de kosten. Bruistabletten en dranken geven ook vaker tandverkleuring. Parenterale ijzertoediening komt, gezien de bijwerkingen, pas in aanmerking bij problemen met slikken of met de therapietrouw, als orale toediening niet effectief is gebleken of ook in lagere doseringen niet verdragen wordt.
Behandelplan
-
Start orale ijzerpreparaten
- ferrofumaraat (tablet, eventueel suspensie) (voorkeur)
- ferrochloride (drank)
- ferrogluconaat (bruistablet)
Geef daarnaast informatie over gezonde en ijzerrijke voeding. Verwijs eventueel naar een diëtist.
Behandel indien mogelijk de onderliggende oorzaak.
Controleer het hemoglobinegehalte (Hb) 4 weken na start van de behandeling en op het moment dat het Hb weer genormaliseerd zou moeten zijn.
Zet de behandeling 8-12 weken voort bij het bereiken van een normaal Hb, dit kan in een lagere dosering om gastro-intestinale bijwerkingen tegen te gaan.
Voer nadere diagnostiek uit indien herstel van het Hb uitblijft, ondanks adequate suppletietherapie.
Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect of intolerantie voor orale ijzertherapie.
Let op
Oraal ijzer bij voorkeur 's ochtends op een nuchtere maag innemen, omdat bij toediening tijdens of vlak na een maaltijd de resorptie van ijzer afneemt.
Bij optreden van maag-darmklachten: innemen na de maaltijd of met een lagere dosis per inname. Verhoog daarna zo nodig geleidelijk de dosis.
Melkproducten, koffie en thee verminderen de resorptie van ijzer; neem ijzerpreparaten niet binnen 2 uur voor of 4 uur na melkproducten, koffie of thee in. Vitamine C bevordert de aborptie door het zure milieu.
Orale ijzerpreparaten geven een zwarte verkleuring van de feces. Hierdoor kan een eventuele melaena door bloeding in de tractus digestivus gemaskeerd worden.
Vloeibare of oplosbare ijzerpreparaten kunnen verkleuring van de tanden geven, adviseer daarom inname met een rietje tot achter de tanden.
Toelichting
Gebrekkige voeding is zelden de oorzaak van anemie.
Het Hb zal gemiddeld stijgen met 0,5 mmol/l per week bij adequate dosering, inname en absorptie. Aangezien er nauwelijks of geen verschil is tussen intermitterende en dagelijkse ijzersuppletie in het persisteren van anemie, Hb-concentratie, ferritineconcentratie en therapietrouw, en er bij intermitterende ijzersuppletie soms minder (met name gastro-intestinale) bijwerkingen voorkomen, adviseert de NHG-Standaard Anemie intermitterende ijzersuppletie bij mannen, (niet-zwangere) vrouwen en kinderen ≥ 12 jaar.
Gastro-intestinale bijwerkingen bij hogere doseringen van orale ijzersuppletie kunnen de therapietrouw negatief beïnvloeden.
Bij voorkeur wordt oraal een tweewaardige ijzerverbinding gegeven, zoals ferrofumaraat, ferrochloride of ferrogluconaat, omdat ijzer in de ferro-vorm wordt opgenomen. Ferrofumaraat heeft, de voorkeur boven ferrochloridedrank en ferrogluconaat bruistablet vanwege de kosten. Bruistabletten en dranken geven ook vaker tandverkleuring.
Het is niet aangetoond in vergelijkend onderzoek dat bruistabletten minder maag-darmklachten veroorzaken.
-
Schakel over op parenterale ijzerpreparaten
Kies één van de volgende middelen:
- ferrioxidesaccharaat (i.v.)
- ijzer(III)carboxymaltose (i.v.)
- ijzer(III)derisomaltose (i.v.)
- ijzerdextrancomplex (i.m.)
Let op
Intraveneuze toediening mag alleen plaatsvinden in de tweedelijnszorg.
Intramusculaire toediening van ijzer is mogelijk in de vorm van ijzerdextrancomplex. Dit kan zeer pijnlijk zijn, daarnaast bestaat het risico van lokale complicaties.
Toelichting
Parenterale toepassing van ijzer komt, gezien de bijwerkingen, pas in aanmerking bij problemen met slikken of met de therapietrouw, als orale toediening niet effectief is gebleken of ook in lagere doseringen niet wordt verdragen.
Voor de intraveneuze toediening van ijzer verwijst de huisarts de patiënt naar een internist, kinderarts of geriater.
Het indicatiegebied voor parenterale ijzertoediening is vooral beperkt tot hemodialysepatiënten.
Ferrosulfaat tabletten met gereguleerde afgifte hebben niet de voorkeur vanwege meer kans op interacties, hogere kosten, kans op darmobstructie door ophoping van de plastic tabletmatrix en uitscheiding van de plastic tabletmatrix via de feces in het afvalwater. Bovendien wordt bij vertraagde afgifte een groot deel van het ijzer afgegeven op plaatsen in de darm waar het niet bijdraagt aan het effect, maar wel aan de bijwerkingen.
Achtergrond
Definitie
IJzertekort is de meest voorkomende oorzaak van bloedarmoede bij de mens. IJzer is een onontbeerlijke bouwsteen van hemoglobine, bij een tekort kan er onvoldoende van dit eiwit worden aangemaakt. IJzergebreksanemie wordt gekenmerkt door aanwezigheid van kleinere rode bloedcellen (microcytose) die wisselend van grootte zijn (anisocytose) en bleker dan normaal. Ook de ijzervoorraad, die kan worden gemeten door de hoeveelheid ferritine in het bloed te bepalen, zal laag zijn.
Deze vorm van anemie komt vaak voor bij vrouwen in de reproductieve levensfase en wordt meestal veroorzaakt door: hevig menstrueel bloedverlies of door een verhoogde behoefte tijdens zwangerschap (oplopend van 1 mg tot 12–15 mg/dag in het derde trimester). Bij vrouwen na de menopauze en bij mannen berust ijzergebreksanemie vaak op chronisch bloedverlies in het maag-darmkanaal.
Symptomen
De klachten bij anemie zijn vaak vaag en algemeen, zoals:
- vermoeidheid;
- kortademigheid bij inspanning;
- duizeligheid;
- hoofdpijn;
- algemene malaise/zwakte;
- bleekheid;
- hartkloppingen;
- koude handen en voeten;
- tintelingen in voeten.
Een (forse) bloedarmoede kan echter ook zonder deze tekenen of klachten aanwezig zijn.
Behandeldoel
Het doel van de behandeling is het vergroten van de hoeveelheid zuurstof die het bloed kan vervoeren, door het aantal erytrocyten en/of het hemoglobinegehalte in het bloed op peil te brengen.
Uitgangspunten
De behandeling van ijzergebreksanemie bestaat uit het opsporen van de oorzaak van de anemie en – indien mogelijk – behandeling van de onderliggende aandoening. In eerste instantie is geen aanvullend onderzoek nodig bij premenopauzale vrouwen met anemie door hevig menstrueel bloedverlies, of bij een kind met een lichte anemie en een infectieziekte in de voorafgaande maand. Als bij deze groep herstel uitblijft ondanks adequate suppletietherapie met een oraal ijzerpreparaat, verwijst de huisarts de patiënt naar een internist, geriater of kinderarts voor nadere diagnostiek.
Via de voeding komt dagelijks gemiddeld 15 mg ijzer het maag-darmstelsel binnen. Normaal wordt 5–10% daarvan opgenomen in het duodenum en het proximale jejunum. Dit percentage stijgt tot maximaal 30% bij een ijzerdeficiëntie. Een dagelijks verlies van minstens 10 ml bloed (5 mg ijzer) leidt tot een negatieve ijzerbalans en (verdere) afname van de ijzervoorraad.