Advies

Niet-medicamenteuze adviezen bij astma bestaan uit stoppen met roken, voldoende beweging, vermijding van prikkels en gewichtsreductie bij obesitas. Bij minder frequente astmaklachten (≤ 2×/week) is 'zo nodig'-gebruik van een kortwerkend β2-sympathicomimeticum (zoals salbutamol) aangewezen. Bij frequentere klachten (≥ 3×/week) en vaker gebruik van een kortwerkend β2-sympathicomimeticum, is onderhoudsbehandeling met een inhalatiecorticosteroïd (ICS) geïndiceerd. Indien hiermee onvoldoende astmacontrole wordt bereikt, kan een langwerkend β2-sympathicomimeticum worden toegevoegd aan de onderhoudsbehandeling met ICS.

Behandelplan

Onderhoudsbehandeling bij volwassenen

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    Adviseer:

    • stoppen met roken en vermijden van passief roken;
    • vermijden van allergische prikkels (bij positieve test) en niet-allergische prikkels (bij bronchiale hyper-reactiviteit);
    • voldoende beweging;
    • gewichtsreductie bij overgewicht.

    Combineer niet-medicamenteuze adviezen met een medicamenteuze behandeling (stap 2).

    Toelichting

    Veel mensen met astma hebben één of meerdere allergieën en/of zijn overgevoelig voor bepaalde niet-specifieke prikkels (= hyperreactiviteit).

    Door te bewegen of te sporten verbetert de conditie en het uithoudingsvermogen. Hiermee kunnen kortademigheidsklachten afnemen.

    De mate waarin een astmapatiënt zijn astma onder controle heeft of kan krijgen wordt mede bepaald door zijn/haar voedingstoestand en BMI. Obesitas hangt samen met een slechtere astmacontrole, verminderde reactie op corticosteroïden en een verminderde luchtwegdiameter, zelfs na correctie van longvolume.

    Multipele allergeenreducerende maatregelen zijn niet altijd succesvol ter vermindering van astmasymptomen. In sommige gevallen, zoals bij patiënten met een aangetoonde sensibilisatie en klachten van allergie, kunnen maatregelen om huisstofmijtexpositie te verminderen wel zinvol zijn.

  2. Start kortwerkend β2-sympathicomimeticum

    Kies één van de volgende middelen:

    Gebruik 'zo nodig' (max. 2×/week).

    Verhoog het 'zo nodig'-gebruik eventueel bij verergering van astmasymptomen gedurende enkele dagen tot de maximale dosering.

    Ga naar de volgende stap indien klachten leiden tot gebruik ≥ 3×/week.

    Let op

    Bij optreden van paradoxale bronchospasmen het gebruik direct staken en een ander type snelwerkende bronchusverwijder gebruiken.

    Hartaandoeningen zoals ernstig hartfalen, ritmestoornissen en ischemisch hartlijden kunnen in zeldzame gevallen verergeren bij frequent gebruik van sympathicomimetica.

    Toelichting

    Bij inspanningsastma kan 10–15 minuten voor de inspanning een kortwerkend β2-sympathicomimeticum worden gegeven; bij een langdurige inspanning kan eventueel een langwerkend β2-sympathicomimeticum gebruikt worden.

    Indien tijdens het spreekuur sprake is van kortademigheid of piepen, kan op dat moment een proefbehandeling met een kortwerkend β2-sympathicomimeticum gestart worden. Bij duidelijke afname van dyspneu en expiratoir piepen wordt continueren van een kortwerkend β2-sympathicomimeticum aanbevolen.

    Sympathicomimetica met overwegend β2-adrenerge werking hebben bij toepassing via inhalatie in het algemeen weinig systemische effecten. Bij hoge doseringen of bij frequente toepassing kunnen echter wel systemische effecten optreden, zoals tremor, hoofdpijn, duizeligheid, hypokaliëmie en tachycardie.

    De kans op lokale bijwerkingen, zoals heesheid en cariës, kan verminderd worden door na het gebruik van de inhalatiemedicatie de tanden te poetsen en/of de mond te spoelen.

  3. Voeg een inhalatiecorticosteroïd toe

    Geef in eerste instantie een inhalatiecorticosteroïd, bij persisterende lokale bijwerkingen overschakelen op montelukast.

  4. Inhalatiecorticosteroïd

    Geef onderhoudsbehandeling met één van de volgende middelen in startdosering:

    Evalueer na 4–6 weken of de (persoonlijke) behandeldoelen behaald zijn. Continueer de noodzakelijke dosering gedurende 3 maanden. Probeer af te bouwen na 3 maanden, of eerder bij het bereiken van voldoende astmacontrole.

    Ga naar stap 4 bij onvoldoende effect.

    Let op

    Door na het gebruik van het inhalatiecorticosteroïd de mond en keel goed met water te spoelen (niet doorslikken), neemt de kans op lokale bijwerkingen zoals orofaryngeale candidiasis en heesheid af.

    Toelichting

    De belangrijkste bijwerkingen van een inhalatiecorticosteroïd zijn dysfonie (heesheid) en keelpijn door lokale myopathie van de musculatuur van de glottis. Door dosisreductie en het gebruik van een voorzetkamer zullen deze klachten meestal verdwijnen. Gebruik van een inhalatiecorticosteroïd leidt, door lokale immuunsuppressie, bij circa 5% van de patiënten tot orofaryngeale candidiasis. Deze bijwerking kan meestal worden voorkomen door na iedere inhalatie de keel en mond te spoelen met water (vloeistof uitspugen). Langdurig gebruik van hoge doseringen kan, door absorptie via het longweefsel en/of vanuit de luchtwegen en het mondslijmvlies, leiden tot systemische bijwerkingen, zoals bijnierschorssuppressie, osteoporose, cataract of glaucoom.

  5. Montelukast

    Bij persisterende lokale bijwerkingen van inhalatiecorticosteroïden:

    Let op

    Montelukast is niet geschikt voor de behandeling van een acute astma-aanval.

    Staak de behandeling met montelukast bij forse progressie van eosinofilie, aanwijzingen voor een vasculitis zoals EGPA (eosinofiele granulomatose met polyangiitis) en neuropathie.

    Toelichting

    De behandeling met montulukast is minder effectief dan de behandeling met een inhalatiecorticosteroïd.

  6. Pas beleid aan

    Combineer in eerste instantie het inhalatiecorticosteroïd met een langwerkend β2-sympathicomimetium; bij bijwerkingen van of relatieve contra-indicatie voor β2-sympathicomimetica kan de dosering inhalatiecorticosteroïden worden verhoogd.

  7. Inhalatiecorticosteroïd met langwerkend β2-sympathicomimetium

    Kies één van de volgende langwerkende middelen:

    Of kies voor één van de volgende combinatiepreparaten:

    Overleg met een kaderhuisarts longziekten of verwijs naar de tweedelijnszorg als met deze stappen astmacontrole binnen 3 maanden onvoldoende blijft. Er is dan sprake van 'moeilijk behandelbaar astma'.

    Let op

    Sympathicomimetica met overwegend β2-adrenerge werking hebben bij toepassing via inhalatie in het algemeen weinig systemische effecten. Bij hoge doseringen of bij frequente toepassing kunnen echter wel systemische effecten zoals tremor, hoofdpijn, duizeligheid, hypokaliëmie en tachycardie optreden.

    Hartaandoeningen zoals ernstig hartfalen, ritmestoornissen en ischemisch hartlijden kunnen in zeldzame gevallen verergeren bij frequent gebruik van sympathicomimetica.

    Toelichting

    De combinatiepreparaten formoterol/beclometason en formoterol/budesonide zijn ook geschikt voor het couperen van astma-aanvallen, door de snel intredende werking van formoterol. Vanwege het lang aanhoudende effect van formoterol bestaat bij frequent 'zo nodig'-gebruik (in plaats van een kortwerkende luchtwegverwijder) kans op langer aanhoudende bijwerkingen (o.a. tachycardie, tremor).

  8. Inhalatiecorticosteroïd

    Bij bijwerkingen van of relatieve contra-indicatie voor β2-sympathicomimetica, verhoog dosering inhalatiecorticosteroïd:

    Voeg eventueel toe:

    Overleg met een kaderhuisarts longziekten of verwijs naar de tweedelijnszorg als met deze stappen astmacontrole binnen 3 maanden onvoldoende blijft. Er is dan sprake van 'moeilijk behandelbaar astma'.

    Let op

    Montelukast is niet geschikt voor de behandeling van een acute astma-aanval.

    Staak de behandeling met montelukast bij forse progressie van eosinofilie, aanwijzingen voor een vasculitis zoals EGPA (eosinofiele granulomatose met polyangiitis) en neuropathie.

Omalizumab komt alleen in aanmerking bij ernstig persisterend allergisch astma en onvoldoende respons op hoge doses inhalatiecorticosteroïden en een langwerkend β2-sympathicomimeticum. Beoordeel na 16 weken het effect.

Benralizumab, mepolizumab, reslizumab en dupilumab zijn geregistreerd als aanvullende onderhoudsbehandeling bij ernstig eosinofiel astma; voor deze middelen is geen advies vastgesteld over de plaats in de medicamenteuze behandeling.

Onderhoudsbehandeling bij kinderen < 18 jaar

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    Adviseer:

    • stoppen met roken en vermijden van passief roken;
    • vermijden van allergische prikkels (bij positieve test) en niet-allergische prikkels (bij bronchiale hyper-reactiviteit);
    • voldoende beweging;
    • gewichtsreductie bij overgewicht.

    Combineer niet-medicamenteuze adviezen met medicamenteuze behandeling (stap 2).

    Toelichting

    Veel patiënten met astma hebben één of meerdere allergieën en/of zijn overgevoelig voor bepaalde niet-specifieke prikkels (= hyperreactiviteit).

    Door te bewegen of te sporten verbetert de conditie en kunnen kortademigheidsklachten afnemen.

    De mate waarin een astmapatiënt zijn astma onder controle heeft of kan krijgen wordt mede bepaald door zijn/haar voedingstoestand en BMI. Obesitas hangt samen met een slechtere astmacontrole, verminderde reactie op corticosteroïden en een verminderde luchtwegdiameter, zelfs na correctie van longvolume.

    Multipele allergeenreducerende maatregelen zijn niet altijd succesvol ter vermindering van astmasymptomen. In sommige gevallen, zoals bij patiënten met een aangetoonde sensibilisatie en klachten van allergie, kunnen maatregelen om huisstofmijtexpositie te verminderen, wel zinvol zijn.

  2. Start kortwerkend β2-sympathicomimeticum

    Kinderen < 6 jaar:

    Evalueer tijdens het contact. Geef bij verlichting van de klachten gedurende 1–2 weken dagelijks salbutamol.

    Ga naar de volgende stap indien klachten leiden tot gebruik ≥ 3×/week of bij recidieven van klachten binnen 4 weken na staken.

    Kinderen ≥ 6 jaar:

    Kies één van de volgende middelen:

    Adviseer bij lichte ziektelast eventueel 'zo nodig'-gebruik (max. 2×/week) bij verergering van de klachten.

    Bij inspanningsastma: Geef een kortwerkend β2-sympathicomimeticum 10–15 minuten voor inspanning.

    Ga naar de volgende stap indien klachten leiden tot gebruik ≥ 3×/week of bij recidieven van klachten binnen 4 weken na staken.

    Let op

    Bij optreden van paradoxale bronchospasmen het gebruik direct staken en een ander type snelwerkende bronchusverwijder gebruiken.

    In verband met mogelijk optreden van tandcariës bij kinderen, – tijdens gebruik van kortwerkende β2-sympathicomimetica – letten op goede mondhygiëne en regelmatig het gebit laten controleren.

    Hartaandoeningen zoals ernstig hartfalen, ritmestoornissen en ischemisch hartlijden kunnen in zeldzame gevallen verergeren bij frequent gebruik van sympathicomimetica.

    Toelichting

    Omdat de diagnose astma lastig vast te stellen is bij kinderen < 6 jaar, heeft de medicamenteuze behandeling doorgaans het karakter van een proefbehandeling. De medicatie wordt gestopt indien de klachten verdwenen zijn. Bij persisterende klachten kan de behandeling met 1–2 weken worden verlengd.

    Bij kinderen ≥ 6 jaar kan op grond van het klachtenpatroon, spirometrie, auscultatie van de longen (op het moment van een aanval) en screeningsonderzoek naar sensibilisatie op inhalatieallergenen, met redelijke zekerheid de diagnose astma gesteld worden.

  3. Voeg inhalatiecorticosteroïd toe

    Kies één van de volgende middelen in startdosering gedurende minimaal 6 weken:

    Evalueer elke 2–4 weken. Verminder de dosering bij het bereiken van volledige astmacontrole tot de minimale dosis waarmee het kind klachtenvrij is.

    Verwijs kinderen < 1 jaar voor diagnostiek naar een (kinder)longarts voorafgaand aan het voorschrijven van inhalatiecorticosteroïden.

    Ga naar de volgende stap bij onvoldoende astmacontrole (tweedelijnszorg).

    Let op

    Behandeling met inhalatiecorticosteroïden bij kinderen 1–6 jaar heeft in alle gevallen het karakter van een proefbehandeling die na minimaal 6 weken geëvalueerd dient te worden.

    Een beperking van ciclesonide is, dat het alleen beschikbaar is als dosisaerosol en niet geregistreerd is voor kinderen < 12 jaar.

    Door na het gebruik van het inhalatiecorticosteroïd de mond en keel goed met water te spoelen (niet doorslikken), neemt de kans op lokale bijwerkingen zoals orofaryngeale candidiasis en heesheid af.

    Toelichting

    De belangrijkste bijwerkingen van een inhalatiecorticosteroïd zijn dysfonie (heesheid) en keelpijn door lokale myopathie van de musculatuur van de glottis. Door dosisreductie en het gebruik van een voorzetkamer zullen deze klachten meestal verdwijnen. Gebruik van een inhalatiecorticosteroïd leidt, door lokale immuunsuppressie, bij circa 5% van de patiënten tot orofaryngeale candidiasis. Deze bijwerking kan meestal worden voorkomen door na iedere inhalatie de keel en mond te spoelen met water (vloeistof uitspugen). Langdurig gebruik van hoge doseringen kan, door absorptie via het longweefsel en/of vanuit de luchtwegen en het mondslijmvlies, leiden tot systemische bijwerkingen, zoals bijnierschorssuppressie en groeivertraging.

  4. Overweeg alternatief (tweedelijnszorg)

    Overweeg bij een slechte inhalatietechniek als alternatief voor een inhalatiecorticosteroïd:

    Volg onderstaand stappenplan indien onvoldoende astmacontrole wordt bereikt met een normale dagdosering inhalatiecorticosteroïden:

    Kinderen < 4–6 jaar:

    stap 1

    • Verdubbel de startdosering van inhalatiecorticosteroïd

    stap 2

    Voeg toe:

    en verlaag het inhalatiecorticosteroïd naar de laagst effectieve dosis.

    stap 3

    Continueer montelukast én:

    • ga terug naar dubbele dosering inhalatiecorticosteroïd

    stap 4

    Er is sprake van ‘moeilijk behandelbaar astma’.

    • Verdubbel nogmaals het inhalatiecorticosteroïd (4× de startdosering).

    Kinderen > 4–6 jaar:

    stap 1

    • Verdubbel de startdosering van inhalatiecorticosteroïd

    stap 2

    Voeg een langwerkend β2-sympathicomimeticum toe:

    en verlaag het inhalatiecorticosteroïd naar de laagst effectieve dosis.

    Alternatief voor een langwerkend β2-sympathicomimeticum in geval van bijwerkingen:

    stap 3

    Bij effect van langwerkend β2-sympathicomimeticum, maar onvoldoende controle:

    Continueer het middel én:

    • ga terug naar dubbele dosering inhalatiecorticosteroïd óf
    • voeg montelukast toe

    Bij geen effect van langwerkend β2-sympathicomimeticum:

    Staak het middel én:

    • ga terug naar dubbele dosering inhalatiecorticosteroïd óf
    • voeg montelukast toe

    stap 4

    Er is sprake van ‘moeilijk behandelbaar astma’.

    • Verdubbel nogmaals het inhalatiecorticosteroïd (4× de startdosering).

Omalizumab komt alleen in aanmerking bij patiënten ≥ 6 jaar met ernstig persisterend allergisch astma en onvoldoende respons op hoge doses inhalatiecorticosteroïden en een langwerkend β2-sympathicomimeticum. Beoordeel na 16 weken het effect.

Achtergrond

Definitie

Astma wordt gekenmerkt door wisselende, vaak aanvalsgewijs optredende bronchusobstructie ten gevolge van verhoogde gevoeligheid van de luchtwegen voor zowel allergische als niet-allergische prikkels, met als onderliggend mechanisme een chronische ontstekingsreactie van de luchtwegen.

Allergische prikkels (IgE-gemedieerd):

Uitwerpselen van huisstofmijt, pollen van bomen, grassen en onkruid, huidschilfers van harige dieren, schimmels, bepaalde voedingsmiddelen (zoals schaaldieren en noten) en beroepsgebonden allergenen (bv. bij schilders, kappers, bakkers en paprikatelers).

Niet-allergische prikkels:

Virale luchtweginfecties, lichamelijke inspanning, verandering in temperatuur of luchtvochtigheid, tabaksrook, parfums, sprays, huidverzorgingsproducten, wasmiddelen, scherpe luchtjes (zoals bak- en verflucht), luchtvervuiling (zoals fijnstof) en emoties (zowel positieve als negatieve).

Symptomen

Astma gaat gepaard met kortademigheid, piepend ademhalen en/of (productief) hoesten. Bij een ernstige exacerbatie is er tevens sprake van dyspneu in rust of respiratoir falen.

Behandeldoel

De behandeldoelen bij astma zijn het realiseren van:

  • vermindering van de frequentie van klachten tot max. 2×/week;
  • minimaliseren van het gebruik van kortwerkende luchtwegverwijders (noodmedicatie) tot max. 2×/week;
  • symptoomvrije nachten;
  • dagelijkse activiteiten zonder beperkingen.

Als bovenstaande doelen gerealiseerd zijn, is er voldoende astmacontrole conform de GINA-richtlijn (Global Initiative for Asthma)6. Als er 1–2 doelen niet behaald zijn, is er gedeeltelijke astmacontrole en als er 3–4 doelen niet behaald zijn, is er onvoldoende astmacontrole. Een exacerbatie betekent dat er onvoldoende astmacontrole is. Beoordeel de mate van astmacontrole bij voorkeur over een periode van 4 weken.

Uitgangspunten

Indien allergene en/of niet-allergene prikkels duidelijk zijn aangetoond, is het van belang de expositie daaraan zoveel mogelijk te beperken. Tevens is het van belang te zorgen voor een goede lichamelijke conditie. De medicamenteuze behandeling volgt de 'stepped care'-benadering en wordt bij voorkeur per inhalatie toegediend omdat daarmee een optimaal effect bij een zo laag mogelijke dosering en geringe kans op systemische bijwerkingen wordt verkregen. Allereerst krijgt de patiënt de beschikking over een kortwerkend β2-sympathicomimeticum voor acute situaties. Indien deze meer dan tweemaal per week noodzakelijk is, wordt gestart met een onderhoudsbehandeling met een inhalatiecorticosteroïd (ICS). Indien met een ICS onvoldoende astmacontrole wordt bereikt, wordt een langwerkend β2-sympathicomimeticum toegevoegd aan de behandeling. Bij bijwerkingen van langwerkende β2-sympathicomimetica of relatieve contra-indicaties kan het ICS verhoogd worden of kan een leukotrieenreceptorantagonist (LTRA) worden toegevoegd aan het ICS.

De behandelaar dient voor het starten van een volgende stap de relevante factoren zoals onvoldoende therapietrouw, inadequate inhalatietechniek, onvoldoende behandeling van comorbiditeit (inclusief allergische rinitis) en het onvoldoende vermijden van allergene en niet-allergene prikkels uit te sluiten. Ook de diagnose astma dient heroverwogen te worden. Indien astma minimaal drie maanden voldoende onder controle is, kan uitsluipen van de medicatie tot de laagst effectieve dosering en toedieningsfrequentie geprobeerd worden. Hierbij is regelmatige controle van de astmaklachten en voorlichting over hervatten/ophogen van de medicatie bij recidiveren van de astmasymptomen belangrijk.

Keuze inhalator

Bij de keuze van een inhalator spelen de voorkeur van de patiënt en patiëntgebonden factoren, zoals coördinatie en inspiratiekracht een belangrijke rol. Neem de volgende aandachtspunten in acht:

  • kies bij adequate coördinatie en voldoende inspiratoire luchtstroomsterkte, een droge poederinhalator – indien mogelijk multidose – of een dosisaerosol;
  • kies bij inadequate coördinatie, een droge poederinhalator – indien mogelijk multidose –, een dosisaerosol met inhalatiekamer of een inademingsgestuurde dosisaerosol;
  • kies bij onvoldoende inspiratoire luchtstroomsterkte, een dosisaerosol met inhalatiekamer of een inademingsgestuurde dosisaerosol;
  • streef naar uniformiteit in de toedieningsvorm bij gebruik van verschillende middelen;
  • het verdient aanbeveling dat de arts ervaring opdoet met een beperkt aantal inhalatoren.

Kinderen

Bij kinderen < 6 jaar is het stellen van de diagnose astma moeilijk, vanwege de afwezigheid van een uitgesproken astmapatroon en het ontbreken van mogelijkheden voor spirometrie. Het starten van astmamedicatie bij kinderen tot 6 jaar is daarom altijd in het kader van een proefbehandeling en dient regelmatig geëvalueerd te worden. Bij kinderen ≥ 6 jaar kan de diagnose astma ondersteund worden door spirometrie.

Literatuur

  1. NHG-Standaard Astma bij volwassenen (Derde herziening). Huisarts Wet 2015; 58: 142–54.
  2. NHG-Standaard Astma bij kinderen (Derde herziening). Huisarts Wet 2014; 57: 70–80.
  3. Long Alliantie Nederland. Zorgstandaard Astma volwassenen. 2012.
  4. Long Alliantie Nederland. Multidisciplinaire richtlijn astma; actuele knelpunten. 2014.
  5. Teoh L, Cates CJ, Hurwitz M, et al. Anticholinergic therapy for acute asthma in children. Cochrane Database Syst Rev 2012: CD003797.
  6. Global Initiative for Asthma (GINA). The Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 2016.
  7. Nederlandse Vereniging Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT). Richtlijn Ernstig astma. 2013.
  8. Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde. Richtlijn Astma bij kinderen. 2013.