Advies

Voor het couperen van een aanval van angina pectoris kunnen isosorbidedinitraat of nitroglycerine oromucosaal worden toegediend. Geef daarnaast leefstijladviezen ter secundaire preventie van hart- en vaatziekten (HVZ).

Advies

Bij > 2 aanvallen van stabiele angina pectoris (AP) per week is een onderhoudsbehandeling met een selectieve, lipofiele β-blokker of dihydropyridine-calciumantagonist aangewezen. Kies afhankelijk van patiëntkenmerken en -voorkeur. Stap bij bijwerkingen of contra-indicaties over op het andere middel of geef een langwerkend nitraat. Hoog bij onvoldoende effect de dosering op, of voeg het alternatief toe. Overweeg onder voorwaarden een derde middel (β-blokker, dihydropyridine of langwerkend nitraat) toe te voegen.

Advies

Geef bij vermoeden van een acuut coronair syndroom (ACS), als pijnbestrijding in de acute fase, nitroglycerine oromucosaal of isosorbidedinitraat sublinguaal. Geef bij een contra-indicatie of aanhoudende matige tot ernstige pijn morfine i.v. of fentanyl i.v. of intranasaal. Start bij STEMI zo snel mogelijk dubbele trombocytenaggregatieremming (DAPT), bij voorkeur binnen 24 uur na het ontstaan van klachten. Een STEMI wordt verder behandeld met reperfusie door percutane coronaire interventie (PCI). Geef peri-procedureel een parenteraal anticoagulans. Bij een NSTEMI (incl. IAP) wordt eerst aanvullend onderzoek en een risicoanalyse verricht. DAPT kan direct na het stellen van de diagnose worden gestart. Bij mogelijkheid tot een coronairangiogram binnen 24 uur kan ook worden volstaan met enkelvoudige trombocytenaggregatieremming.

Advies

Let op: de ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes (2023) worden verwerkt nadat de NVvC hun aanbevelingen voor de Nederlandse situatie hebben uitgebracht.

Advies

Let op: de ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes (2023) worden verwerkt nadat de NVvC hun aanbevelingen voor de Nederlandse situatie heeft uitgebracht.

Advies

Let op: de ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes (2023) worden verwerkt nadat de NVvC hun aanbevelingen voor de Nederlandse situatie heeft uitgebracht.

Na behandeling van een ACS volgt secundaire preventie van een recidief middels niet-medicamenteuze en medicamenteuze behandeling. De patiënt krijgt levenslang acetylsalicylzuur in combinatie met een P2Y₁₂-remmer gedurende in principe 12 maanden. Verder bestaat de behandeling in het algemeen uit een cholesterolverlager, een lipofiele selectieve β-blokker en een ACE-remmer.

Behandelplan

Bespreek niet-medicamenteus beleid

Bespreek cardiovasculair risicomanagement t.b.v. secundaire preventie.

Leefstijladviezen:
- niet roken en vermijd meeroken, zie indicatietekst Stoppen met roken;
- voldoende bewegen (volgens Beweegrichtlijnen 2017 van de Gezondheidsraad 1);
- een gezond voedingspatroon (volgens Richtlijnen Goede voeding 2015 van Gezondheidsraad 2);
- alcoholgebruik beperken (drink niet of in ieder geval niet meer dan 1 glas per dag 2);
- optimaliseren gewicht;
- bij psychosociale problemen: psychosociale ondersteuning;
- verwijs naar Ik heb angina pectorisop Thuisarts.nl.
Combineer niet-medicamenteuze adviezen met medicamenteuze behandeling, zie stap 2.

Toelichting

Voor het ontstaan van atherosclerose zijn de belangrijkste beïnvloedbare risicofactoren: (mee)roken, hypertensie, een verhoogde cholesterolwaarde, diabetes mellitus, lichamelijke inactiviteit, stress, voeding, alcoholgebruik en obesitas. Ga met de patiënt na met welke leefstijlfactor(en) de meeste winst te behalen is en/of welke leefstijlfactor(en) de patiënt het meest haalbaar acht om aan te pakken. Langdurige begeleiding van gedragsverandering is effectiever dan kortdurende. Zie voor meer informatie o.a. de NHG-Standaard CVRM 3, NHG-praktijkhandleiding Leefstijl 4 en de indicatietekst Stoppen met roken.
Geef acetylsalicylzuur of clopidogrel

Start of optimaliseer secundaire preventie. Geef bij stabiele AP altijd:
- acetylsalicylzuur of
- clopidogrel (bij overgevoeligheid voor salicylaten)
Ga bij gebruik van acetylsalicylzuur na of er een indicatie is voor een protonpompremmer, zie de indicatietekst Maagbescherming.

Behandel daarnaast indien aanwezig een hoge bloeddruk, hoge cholesterolwaarden of diabetes mellitus II, zie indicatieteksten essentiële of primaire hypertensie, hypercholesterolemie en diabetes mellitus type 2.

Start gelijktijdig een aanvalsbehandeling voor AP, zie de volgende stap.

Toelichting

Ter preventie van coronaire trombose is remming van de bloedplaatjesaggregatie met acetylsalicylzuur bij iedere patiënt met stabiele AP geïndiceerd. Overweeg clopidogrel voor te schrijven bij overgevoeligheid voor acetylsalicylzuur.
Geef eenmalig kortwerkend nitraat

Geef eenmalig kortwerkend nitraat als de klachten niet snel verdwijnen (indien ontstaan na inspanning; na staken hiervan).

Kies één van de volgende middelen (gelijkwaardige keuze):
- isosorbidedinitraat tablet oromucosaal (mogelijk middel bij ouderen 5) of
- nitroglycerine spray oromucosaal
Geef bij aanhoudende klachten een tweede, eventueel derde dosis na resp. 5 en 10 min.

Geef bij bekende uitlokkende factoren preventief een isosorbidedinitraattablet, enkele minuten vóór het verwachte aanvalsmoment.

Adviseer de eerste dosis in te nemen in zittende houding.

Ga bij > 2 aanvallen per week naar stap 3 van Behandelplan Onderhoudsbehandeling AP.

Let op

Fosfodi-esterase-5-(PDE-5-)remmers mogen niet gelijktijdig met een nitraat worden gebruikt, vanwege de kans op een collaps. Het interval waarbinnen gelijktijdig gebruik van een PDE-5-remmer en een nitraat wordt ontraden is afhankelijk van welke PDE-5-remmer wordt gebruikt, zie hiervoor de NHG-Standaard Stabiele angina pectoris 6.

Toelichting

Nitraten verminderen de veneuze ‘preload’. Dit leidt tot een kleinere zuurstofbehoefte van het myocard en coronaire arteriële - en veneuze vasodilatatie. Nitraten geven hiermee verlichting van de pijnklachten. Een snelle werking kan worden bereikt via oromucosale toediening. De werking van isosorbidedinitraat en nitroglycerine zijn vergelijkbaar. Nitroglycerinespray is in principe eerste keus, omdat de werking hiervan iets sneller intreedt. Echter, als de patiënt weinig aanvallen heeft, bestaat er een lichte voorkeur voor de isosorbidedinitraattablet, vanwege de langere houdbaarheid. Andere voordelen van de tabletten zijn dat ze eenvoudig kunnen worden toegediend en makkelijk kunnen worden meegenomen. De werking van nitroglycerine houdt 60 minuten aan, die van isosorbidedinitraat 2 uur.

Bij gebruik van nitraten om AP-aanvallen te couperen speelt nitraattolerantie géén rol 6 .

Volgens Ephor is bij ouderen met een aanval van angina pectoris isosorbidedinitraat een mogelijk middel, op basis van ruime praktijkervaring met het middel, klein interactiepotentieel en goed gebruiksgemak. Bewijs voor effectiviteit bij ouderen ontbreekt. Ephor heeft de effectiviteit en veiligheid van nitroglycerine bij ouderen niet onderzocht, en de vergelijking met isosorbidedinitraat bij angina pectoris bij ouderen kan daarom niet worden gemaakt 5.

Behandelplan

Bespreek niet-medicamenteus beleid

Bespreek cardiovasculair risicomanagement t.b.v. secundaire preventie:

Leefstijladviezen:
- niet roken en vermijd meeroken, zie indicatietekst Stoppen met roken;
- voldoende bewegen (volgens Beweegrichtlijnen 2017 van de Gezondheidsraad 2);
- een gezond voedingspatroon (volgens Richtlijnen Goede voeding 2015 van de Gezondheidsraad 3);
- alcoholgebruik beperken (drink niet of in ieder geval niet meer dan 1 glas per dag 3);
- optimaliseren gewicht;
- bij psychosociale problemen: psychosociale ondersteuning;
- verwijs naar Ik heb angina pectorisop Thuisarts.nl.
Combineer niet-medicamenteuze adviezen met medicamenteuze behandeling, zie stap 2 en 3.

Toelichting

Voor het ontstaan van atherosclerose zijn de belangrijkste beïnvloedbare risicofactoren: roken, hypertensie, een verhoogd cholesterol, diabetes mellitus, lichamelijke inactiviteit, stress, voeding, alcoholgebruik en obesitas. Ga met de patiënt na met welke leefstijlfactor(en) de meeste winst te behalen is en/of welke leefstijlfactor(en) de patiënt het meest haalbaar acht om aan te pakken. Langdurige begeleiding van gedragsverandering is effectiever dan kortdurende. Zie voor meer informatie o.a. de NHG-Standaard CVRM 4, NHG-Praktijkhandleiding Leefstijl 5 en de indicatietekst Stoppen met roken.
Start of optimaliseer secundaire preventie:

Geef bij stabiele AP altijd:
- acetylsalicylzuur (voorkeur, ook bij ouderen 6) of
- clopidogrel (bij overgevoeligheid voor salicylaten)
Ga bij gebruik van acetylsalicylzuur na of er een indicatie is voor een protonpompremmer, zie indicatietekst Maagbescherming.

Behandel daarnaast indien aanwezig een hoge bloeddruk, hoge cholesterolwaarden of diabetes mellitus type 2, zie indicatieteksten essentiële of primaire hypertensie, hypercholesterolemie en diabetes mellitus type 2.

Start onderhoudsbehandeling bij meer dan twee aanvallen per week en continueer de aanvalsbehandeling, zie stap 3.

Toelichting

Ter preventie van coronaire trombose is remming van de bloedplaatjesaggregatie met acetylsalicylzuur bij iedere patiënt met stabiele AP geïndiceerd. Overweeg clopidogrel voor te schrijven bij overgevoeligheid voor acetylsalicylzuur.

Volgens Ephor is acetylsalicylzuur een mogelijk middel voor de preventieve behandeling bij stabiele AP bij ouderen, op basis van bewijs voor effectiviteit 6.
Start onderhoudsbehandeling

Geef bij voorkeur een selectieve, lipofiele β–blokker of een calciumantagonist (dihydropyridine). Stap over op de andere optie bij het niet verdragen van het middel. Overweeg monotherapie met langwerkend nitraat bij contra-indicatie of het niet-verdragen van calciumantagonist én β-blokker. Geef diltiazem bij de wens tot het verlagen van de hartfrequentie en het niet-verdragen van, of bij een contra-indicatie voor, een β–blokker.
β-Blokker of calciumantagonist (dihydropyridine)

Kies één van deze middelen (gelijkwaardige keuzes, óók bij ouderen):

Selectieve, lipofiele β–blokker
- bisoprolol of
- metoprolol mga
of

Calciumantagonist (dihydropyridine):
- amlodipine of
- felodipine
Doseer op geleide van klachten en verbetering van de inspanningstolerantie.

Streef naar een hartfrequentie in rust van 50 à 60 slagen per minuut.

Continueer de aanvalsbehandeling.

Evalueer het effect na 2–4 weken.

Ga bij onvoldoende effect naar stap 4.

Let op

Contra-indicaties voor β-blokkers zijn: sick-sinussyndroom, tweede- en derdegraads AV-blok, hypotensie of klinisch relevante bradycardie (hartfrequentie < 50 slagen/min).

β-Blokkers kunnen leiden tot afname van de inspanningstolerantie.

Plotseling staken van een β-blokker kan rebound-tachycardie, verergering van AP, een myocardinfarct of plotselinge hartdood veroorzaken. Daarom β-blokkers altijd geleidelijk afbouwen, bijvoorbeeld over een periode van 14 dagen (een week halve dosering, vervolgens een week kwart dosering).

Contra-indicaties voor dihydropyridine-calciumantagonisten zijn: hypotensie, obstructie van het uitstroomkanaal van het linkerventrikel (zoals bij ernstige aortaklepstenose).

Tussen de dihydropyridine-calciumantagonisten bestaat onderlinge kruisgevoeligheid.

Toelichting

Er is waarschijnlijk geen verschil in wekelijkse episodes van AP, inspanningsduur, totale en cardiovasculaire sterfte, niet-fataal myocardinfarct en aantal bijwerkingen tussen β-blokkers en dihydropyridine-calciumantagonisten; ze vormen een gelijkwaardige keuze. Bespreek met de patiënt van beide groepen middelen de voor- en nadelen en laat de keuze afhangen van comorbiditeit, contra-indicaties, bijwerkingen en de voorkeur van de patiënt.

Volgens Ephor zijn ook bij (kwetsbare) ouderen de voorkeursmiddelen van het NHG voor β-blokkers en calciumantagonisten eerste keus 7 8.
Langwerkend nitraat

Kies bij contra-indicaties of bijwerkingen, één van de volgende middelen:
- isosorbidemononitraat mga of
- isosorbidedinitraat mga
Doseer op geleide van klachten en verbetering van de inspanningstolerantie.

Streef naar een hartfrequentie in rust van 50 à 60 slagen per minuut.

Evalueer het effect na 2–4 weken.

Ga bij onvoldoende effect naar stap 4.

Let op

Om ontwikkeling van tolerantie te voorkomen, een nitraatarme periode van acht tot twaalf uur per etmaal nastreven.

Toelichting

Langwerkende nitraten verminderen de veneuze ‘preload’, wat leidt tot een kleinere zuurstofbehoefte van het myocard en tot coronaire arteriële - en veneuze vasodilatatie. Er is internationaal consensus dat, naast een β-blokker en calciumantagonist, ook een langwerkend nitraat effectief is in het verminderen van de klachten van AP. Een belangrijk nadeel van nitraten is dat – om ontwikkeling van tolerantie te voorkomen – een nitraatarme periode van acht tot twaalf uur per etmaal moet worden nagestreefd. Dit betekent dat met nitraten theoretisch geen 24-uursprofylaxe is te realiseren. De langwerkende nitraten hebben daarom in eerste instantie niet de voorkeur 1.

Overweeg monotherapie met een langwerkend nitraat bij niet verdragen van een β-blokker en dihydropyridine of bij contra-indicaties voor beide middelen.

Volgens Ephor zijn ook bij ouderen als onderhoudsbehandeling van angina pectoris isososorbidemononitraat mga of isosorbidedinitraat mga mogelijke middelen, conform de voorkeursmiddelen van het NHG. Beide middelen hebben een klein interactiepotentieel en er is ruime praktijkervaring mee bij ouderen. Het voordeel van isosorbidemononitraat ten opzichte van isosorbidedinitraat is de afwezigheid van een first-pass-effect, waardoor de biologische beschikbaarheid hoog is. Het bijwerkingenprofiel van deze middelen voor ouderen is ongunstig, o.a. orthostatische hypotensie, duizeligheid en daardoor een verhoogde neiging tot vallen 9.
Calciumantagonist (niet-dihydropyridine)

Geef bij wens tot verlagen van de hartfrequentie maar niet verdragen van of bij contra-indicatie voor β-blokker:
- diltiazem
Doseer op geleide van klachten en verbetering van de inspanningstolerantie.

Streef naar een hartfrequentie in rust van 50 à 60 slagen per minuut.

Evalueer het effect na 2–4 weken.

Ga bij onvoldoende effect naar stap 4.

Let op

Combineer geen β-blokker met diltiazem vanwege het risico op bradycardie, AV-blok en hartfalen.
Bespreek therapietrouw en verhoog dosering

Ga de therapietrouw na en verhoog de dosering alvorens een ander geneesmiddel toe te voegen (stap 5).

Doseer op geleide van klachten en verbetering van de inspanningstolerantie.

Streef naar een hartfrequentie in rust van 50 à 60 slagen per minuut.

Evalueer het effect na 2–4 weken.

Ga bij onvoldoende effect naar stap 5.
Voeg middel toe

Combineer een β–blokker en een dihydropyridine-calciumantagonist als de klachten met één middel (β–blokker of calciumantagonist) niet voldoende onder controle zijn. Voeg een langwerkend nitraat toe bij contra-indicaties of het niet-verdragen van één van deze twee geneesmiddelgroepen.
β-Blokker of calciumantagonist (dihydropyridine) (voorkeur)

Combineer bij onvoldoende effect van één middel in optimale dosering (β-blokker of dihydropyridine) beide middelen:
- bisoprolol of
- metoprolol mga
en
- amlodipine of
- felodipine
Doseer op geleide van klachten en verbetering van de inspanningstolerantie.

Streef naar een hartfrequentie in rust van 50 à 60 slagen per minuut.

Evalueer het effect na 2–4 weken.

Ga bij onvoldoende effect naar de volgende stap.

Let op

β-Blokkers kunnen leiden tot afname van de inspanningstolerantie.

Plotseling staken van een β-blokker kan rebound-tachycardie, verergering van AP, een myocardinfarct of plotselinge hartdood veroorzaken. Daarom β-blokkers altijd geleidelijk afbouwen, bijvoorbeeld over een periode van 14 dagen (een week halve dosering, vervolgens een week kwart dosering).

Bij de dihydropyridine-calciumantagonisten bestaat onderlinge kruisgevoeligheid.

Toelichting

Ondanks een gebrek aan overtuigend bewijs voor een toegenomen effectiviteit van twee middelen ten opzichte van één middel, kan worden overwogen een tweede middel (β-blokker of dihydropyridine-calciumantagonist) toe te voegen als de klachten met één middel in optimale dosering onvoldoende onder controle zijn.

Volgens Ephor zijn ook bij (kwetsbare) ouderen de voorkeursmiddelen van het NHG voor β-blokkers en calciumantagonisten eerste keus 7 8.
Langwerkend nitraat

Overweeg het toevoegen van een langwerkend nitraat bij een contra-indicatie van of bij bijwerkingen door de andere optie, óf bij gebruik van diltiazem in stap 3:
- isosorbidemononitraat mga of
- isosorbidedinitraat mga
Doseer op geleide van klachten en verbetering van de inspanningstolerantie.

Streef naar een hartfrequentie in rust van 50 à 60 slagen per minuut.

Evalueer het effect na 2–4 weken.

Let op

Om ontwikkeling van tolerantie te voorkomen, een nitraatarme periode van acht tot twaalf uur per etmaal nastreven.

Bij ouderen lager doseren in verband met het risico op hypotensie.

Toelichting

Langwerkende nitraten verminderen de veneuze ‘preload’, wat leidt tot een kleinere zuurstofbehoefte van het myocard en coronaire arteriële - en veneuze vasodilatatie.

Er is internationaal consensus dat, naast een β-blokker en calciumantagonist, ook een langwerkend nitraat effectief is in het verminderen van de klachten van AP. Een belangrijk nadeel van nitraten is dat – om ontwikkeling van tolerantie te voorkomen – een nitraatarme periode van acht tot twaalf uur per etmaal moet worden nagestreefd. Dit betekent dat met nitraten theoretisch geen 24-uursprofylaxe is te realiseren 1. De langwerkende nitraten hebben daarom in eerste instantie niet de voorkeur.

Als de klachten met één middel (β-blokker of calciumantagonist) niet voldoende onder controle zijn en er zijn contra-indicaties voor het andere middel (calciumantagonist of β-blokker) of de patiënt verdraagt het andere middel niet, dan kan een langwerkend nitraat worden toegevoegd.

Volgens Ephor zijn ook bij ouderen als onderhoudsbehandeling van angina pectoris isososorbidemononitraat mga of isosorbidedinitraat mga mogelijke middelen, conform de voorkeursmiddelen van het NHG. Beide middelen hebben een klein interactiepotentieel en er is ruime praktijkervaring mee bij ouderen. Het voordeel van isosorbidemononitraat ten opzichte van isosorbidedinitraat is de afwezigheid van een first-pass-effect, waardoor de biologische beschikbaarheid hoog is. Het bijwerkingenprofiel van deze middelen voor ouderen is ongunstig, o.a. orthostatische hypotensie, duizeligheid en daardoor een verhoogde neiging tot vallen 9.
Overweeg onder voorwaarden een combinatie van drie middelen

Combineer een β-blokker, dihydropyridine-calciumantagonist en langwerkend nitraat.
- bisoprolol of
- metoprolol mga
én
- amlodipine of
- felodipine
én
- isosorbidemononitraat mga (mogelijk middel bij ouderen 9) of
- isosorbidedinitraat mga (mogelijk middel bij ouderen 9)
Doseer op geleide van klachten en verbetering van de inspanningstolerantie.

Streef naar een hartfrequentie in rust van 50 à 60 slagen per minuut.

Evalueer het effect na 2–4 weken.

Continueer de behandeling met drie middelen alléén als de klachten zijn verminderd.
Toelichting

Ondanks gebrek aan bewijs voor de effectiviteit van een combinatiebehandeling met drie middelen, kan het nuttig zijn dit bij sommige patiënten te proberen. Overweeg deze behandeling (β-blokker, dihydropyridine en langwerkend nitraat) indien:
- de patiënt is ingesteld op de optimale dosering van twee middelen, maar de klachten nog steeds niet onder controle zijn, én
- er sprake is van therapietrouw, én
- de diagnose SAP voldoende zeker is gesteld, én
- samen met de patiënt besloten is dat medicamenteuze behandeling de voorkeur heeft boven verwijzing naar de cardioloog voor nader onderzoek om na te gaan of er een indicatie is voor PCI of CABG.
Volgens Ephor zijn ook bij (kwetsbare) ouderen de voorkeursmiddelen van het NHG voor β-blokkers en calciumantagonisten eerste keus 7 8.

Volgens Ephor zijn ook bij ouderen als onderhoudsbehandeling van angina pectoris isososorbidemononitraat mga of isosorbidedinitraat mga mogelijke middelen, conform de voorkeursmiddelen van het NHG. Beide middelen hebben een klein interactiepotentieel en er is ruime praktijkervaring mee bij ouderen. Het voordeel van isosorbidemononitraat ten opzichte van isosorbidedinitraat is de afwezigheid van een first-pass-effect, waardoor de biologische beschikbaarheid hoog is. Het bijwerkingenprofiel van deze middelen voor ouderen is ongunstig, o.a. orthostatische hypotensie, duizeligheid en daardoor een verhoogde neiging tot vallen 9.

Ivabradine en nicorandil hebben geen plaats in de huisartsenpraktijk als onderhoudsbehandeling van AP.

Toelichting

Het NHG ontraadt gebruik van ivabradine en nicorandil als onderhoudsbehandeling van AP in de eerstelijnszorg. Er is weinig ervaring met de middelen in de huisartsenpraktijk. Bovendien is de meerwaarde ten opzichte van de aanbevolen middelen klein en bestaat er onzekerheid over de veiligheid en bijwerkingen op lange termijn (ivrabradine: bradycardie, atriumfibrilleren, visussstoornissen; nicorandil: ulcera) 1. Wel kunnen de middelen een optie zijn in de tweedelijnszorg als er contra-indicaties zijn voor een β-blokker, calciumantagonist en langwerkend nitraat, als deze middelen niet worden verdragen en/of als de klachten met deze middelen onvoldoende onder controle kunnen worden gebracht.

Behandelplan

Verwijzing vanuit eerstelijnszorg en geef medicatie

Ambulance of cardioloog

Bel, indien een ACS waarschijnlijk is en de thoracale klachten nog aanwezig zijn of indien er thoracale klachten zijn geweest in de afgelopen 12 uur, direct een ambulance met A1-indicatie.

Bel, indien een ACS waarschijnlijk is en de thoracale klachten > 12 uur geleden waren, een ambulance met een A2-indicatie.

Overleg met de cardioloog bij een vermoeden van een ACS bij iemand bij wie de pijn langer geleden (bv. > 72 uur) bestond en verdwenen is, maar er wel tekenen zijn van complicaties, zoals hartfalen.

Nitroglycerine sublinguaal of isosorbidedinitraat (ISDN)

Geef bij thoracale klachten en een systolische bloeddruk > 90 mmHg eenmalig, of met herhaling iedere 5 minuten tot maximaal drie doses (indien mogelijk in liggende houding):
- nitroglycerine oromucosaal offlabel of
- isosorbidedinitraat tablet oromucosaal offlabel
Morfine of fentanyl

Geef bij contra-indicatie voor nitraten of bij onvoldoende effect:
- morfine i.v. of
- fentanyl i.v. of fentanyl nasaal
Zuurstof

Geef bij aanwijzingen voor respiratoir falen en/of vastgestelde hypoxie (ademfrequentie > 20-24/min en/of zuurstofsaturatie < 94%, of 88-92% bij COPD):

zuurstof via een ‘non-rebreathing’ masker (indien beschikbaar). Streefwaarde van de zuurstofsaturatie is 94-98% bij > 15 min zuurstoftoediening.

Acetylsalicylzuur

Geef een oplaaddosis (ook als al een trombocytenaggregatieremmer, vitamine K-antagonist of DOAC wordt gebruikt).
- acetylsalicylzuur oraal (voorkeur) of i.v. of
- carbasalaatcalcium
Atropine bij bradycardie

Geef bij bradycardie (< 50 bpm) met ernstige hemodynamische gevolgen:
- atropine i.v.
Toelichting

Nitraten verminderen de veneuze 'preload', wat leidt tot minder zuurstofbehoefte van het myocard en coronaire arteriële en veneuze vasodilatatie. Dit geeft verlichting van de pijnklachten. Adequate pijnbestrijding is belangrijk omdat pijn vasoconstrictie veroorzaakt en daarmee een toename van de belasting van het hart. Via oromucosale toediening van nitroglycerine of isosorbidedinitraat wordt een snelle werking bereikt 1 2.

Morfine (i.v.) en fentanyl (i.v. of nasaal) worden volgens het NHG als pijnbestrijding bij een MI als gelijkwaardige alternatieven beschouwd 2. In de praktijk wordt ook paracetamol i.v. toegepast; dit heeft hier doorgaans de voorkeur vanwege meer effectiviteit en minder bijwerkingen in vergelijking met opiaten.

Zuurstoftoediening (10–15 l/min via een ‘non-rebreathing’-masker) is uitsluitend geïndiceerd bij aangetoond respiratoir falen en/of hypoxie. Het gunstige effect op mortaliteit, infarctgrootte of pijn is onzeker, zie voor meer informatie de NHG-Behandelrichtlijn Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties 1.

Het is van belang om zo snel mogelijk te starten met een oplaaddosis acetylsalicylzuur, ook als al een trombocytenaggregatieremmer, vitamine K-antagonist of DOAC wordt gebruikt. Acetylsalicylzuur heeft een gunstig effect op de overleving, de kans op re-infarcering en het ontwikkelen van een CVA 2.

Bij een hartfrequentie van < 50 slagen per minuut met hemodynamische gevolgen, zoals (neiging tot een) cardiogene shock, is het parasympathicolyticum atropine effectief gebleken. Atropine kan na i.v.-toediening ventrikeltachycardie en ventrikelfibrilleren geven. Om deze reden is i.v.-atropine gereserveerd voor patiënten met een bradycardie met hemodynamische gevolgen 2.
Draag over aan ambulance

Er wordt met spoed een ECG gemaakt en verwezen naar de tweedelijnszorg voor percutane coronaire interventie (PCI, ‘dotteren’) of nadere diagnostiek.

Let op

De mate van ST-elevatie is niet bepalend voor het beleid, aangezien ST-elevaties in de tijd toe- en afnemen.

Toelichting

Bij aankomst van de ambulance neemt de ambulanceverpleegkundige de behandeling over. De verpleegkundige beoordeelt zo spoedig mogelijk het ECG en maakt voor verwijzing de keuze tussen een interventiecentrum voor (spoed) PCI of een algemeen ziekenhuis zonder zo’n voorziening. Bij klachten in combinatie met ST-elevatie op het ECG naar een interventiecentrum voor PCI, bij overige patiënten met spoed naar een regulier ziekenhuis voor verdere diagnostiek.

Behandelplan

Doorloop stap 1 t/m 4.

Start duale trombocytenaggregatieremming (DAPT) voorafgaand aan percutane coronaire interventie (PCI, ‘dotteren’)

Start bij een (vermoeden van) STEMI zo snel mogelijk:
- Salicylaat oraal of i.v.:
  - acetylsalicylzuur of
  - carbasalaatcalcium
- In combinatie met P2Y₁₂–remmer:
  - prasugrel (voorkeur) of
  - ticagrelor (voorkeur) of
  - clopidogrel (bij contra-indicatie of indien overige middelen niet beschikbaar zijn)
Geef een oplaaddosis, gevolgd door een onderhoudsdosering. Acetylsalicylzuur wordt in principe levenslang gegeven, de P2Y₁₂-remmer in de regel 12 maanden. Zie voor meer informatie Secundaire preventie na een ACS en Focused update on Dual Antiplatelet Therapy (DAPT) Guidelines.

Ga na of er een indicatie is voor een protonpompremmer, zie maagbescherming.

Toelichting

Aanbevolen wordt om bij een vermoeden van een myocardinfarct, ongeacht STEMI of NSTEMI, ter versterking van de trombocytenaggregatieremming acetylsalicylzuur te combineren met een P2Y₁₂-remmer: duale trombocytenaggregatieremming (DAPT) 1 DAPT wordt doorgaans voorafgaand aan de PCI gestart in de ambulance, vaak in overleg met het PCI-centrum.

Acetylsalicylzuur is het meest onderzocht en het beschermende effect weegt op tegen de dosis-gerelateerde bijwerkingen, zoals gastro-intestinale klachten. Binnen de groep P2Y₁₂-remmers geeft ESC de voorkeur aan prasugrel en ticagrelor; deze werken sneller en zijn effectiever dan clopidogrel. Ze veroorzaken wel meer bloedingen dan clopidogrel, met name prasugrel 1

.
Start interventie
Primaire percutane coronaire interventie (PCI, ‘dotteren’) (voorkeur)

Start PCI zo snel mogelijk, maar binnen 120 minuten na de diagnose STEMI op het ECG. Geef peri-procedureel een anticoagulans.

Anticoagulans

Kies een van de volgende middelen:
- heparine (evt. in combinatie met GP IIb/IIIa-receptorantagonist) (voorkeur)
- enoxaparine
- bivalirudine (voorkeur bij heparine-geïnduceerde trombocytopenie (HIT))
Zie de Toelichting voor het maken van een keuze.

Overweeg tevens bij P2Y₁₂-remmer-naïeve patiënten of bij patiënten die een orale P2Y₁₂-remmer mogelijk niet goed opnemen:
- cangrelor
Toelichting

Bij een STEMI is snelle reperfusie noodzakelijk. De voorkeur gaat uit naar mechanische reperfusie middels percutane coronaire interventie (PCI), ook wel dotteren genoemd. Hierbij wordt de vernauwing van een of meer kransslagaders met behulp van een ballonkatheter verwijd. Door plaatsing van een drug eluting stent (DES) wordt vervolgens het bloedvat voor lange termijn opengehouden. Primaire PCI dient z.s.m., maar in ieder geval binnen 120 minuten na de diagnose STEMI op het ECG plaats te vinden 1. Binnen 12 uur na ontstaan klachten kan een spoed-PCI uitgevoerd worden met mogelijkheid tot verbetering van klachten en prognose. Snelle PCI beperkt de infarctgrootte en verbetert de prognose. Bij aanhoudende klachten tot 48 uur na start van de symptomen strekt een PCI nog tot de aanbevelingen 1.

Anticoagulantia worden als aanvulling op de antiplaatjestherapie voorafgaand aan en tijdens primaire PCI voor alle patiënten aanbevolen.

Ongefractioneerde heparine (UFH) wordt door de ESC als standaard middel in de setting van STEMI geadviseerd. Er zijn geen placebogecontroleerde studies naar het gebruik van UFH bij primaire PCI, maar er is wel uitgebreid ervaring opgedaan met dit middel 1. In Nederland heeft UFH de voorkeur als anticoagulans bij STEMI, vanwege o.a. de uitgebreide ervaring, beperkte evidence van overige middelen en kosten.

Volgens de ESC moet tijdens PCI in plaats van UFH ook enoxaparine worden overwogen 1.

Bivalirudine kan ook overwogen worden bij eerder bekende heparine-geïnduceerde trombocytopenie (HIT) 1.

De i.v. P2Y₁₂-remmer cangrelor kan tijdens PCI worden overwogen bij patiënten die voorafgaand aan PCI geen P2Y₁₂-remmer hebben ontvangen, of bij patiënten waarvan wordt verwacht dat zij de orale P2Y₁₂-remmers niet goed opnemen, bijvoorbeeld post-reanimatie of bij braken. Cangrelor blijkt tijdens PCI het risico op ischemische complicaties te verminderen, met als nadeel een verhoogde kans op bloedingen 1.
Bypass operatie (Coronary Artery Bypass Grafting, CABG) (alternatief)

Bij patiënten waarbij grote delen van het myocard zijn aangedaan, met aanhoudende ischemie, en waarbij CABG wordt verkozen boven PCI in overleg met de hartchirurgen.

Zie voor meer informatie de ESC-richtlijn Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST–segment elevation 1.

Toelichting

In sommige gevallen wordt een STEMI behandeld middels een bypassoperatie, ook wel CABG. Gezien de snelheid naar reperfusie geniet een primaire PCI de voorkeur. Met name anatomische uitdagingen die een PCI technisch niet mogelijk maken kunnen leiden tot een CABG. Dit wordt besproken en besloten in een (ad hoc) multidisciplinair overleg tussen hartchirurg en interventie cardioloog. Bij een CABG wordt een omleiding gemaakt langs de coronaire stenose. Dit gebeurt met een (coronaire) arterie zoals borstslagader, slagader uit de arm en/of ader uit been.

De plaats van glycoproteïne IIb/IIIa-receptorantagonisten is beperkt tot ‘uitweg therapie’ (bailout therapy) in geval van angiografisch bewijs voor een grote trombus, traag/geen herstel van de bloedstroom of andere trombotische complicaties.

Fondaparinux is mogelijk schadelijk bij toepassing voor primaire PCI; het gebruik wordt daarom afgeraden 1.

Behandelplan

Doorloop stap 1 t/m 4.

Start salicylaat in combinatie met fondaparinux

Bij een vermoeden van NSTEMI of IAP starten voorafgaand aan coronaire angiografie (CAG):

Salicylaat oraal of i.v.
- acetylsalicylzuur of
- carbasalaatcalcium
Geef een oplaaddosis, gevolgd door een onderhoudsdosering. Het salicylaat in principe levenslang geven. Zie voor meer informatie Secundaire preventie na een ACS en Focused update on Dual Antiplatelet Therapy (DAPT) Guidelines.

Ga na of er een indicatie is voor een protonpompremmer, zie maagbescherming.

Geef salicylaat in combinatie met:

LMWH
- fondaparinux
Voeg na CAG P2Y12–remmer toe

De timing is afhankelijk van de snelheid van CAG:
- prasugrel (voorkeur) of
- ticagrelor (voorkeur) of
- clopidogrel (bij contra-indicatie voor prasugrel en ticagrelor of indien overige middelen niet beschikbaar zijn) of
- cangrelor (overwegen bij patiënten die vóór de PCI nog geen P2Y₁₂-remmer hebben gehad of waarbij orale therapie niet mogelijk is)
Geef een oplaaddosis, gevolgd door een onderhoudsdosering. De P2Y₁₂–remmer in de regel 12 maanden geven. Zie voor meer informatie Secundaire preventie na een ACS en Focused update on Dual Antiplatelet Therapy (DAPT) Guidelines.

Ga na of er een indicatie is voor een protonpompremmer, zie maagbescherming.

Toelichting

De timing van de start van een P2Y₁₂–remmer naast acetylsalicylzuur bij NSTEMI is afhankelijk van de timing van de hartkatheterisatie. Indien de verwachting is dat dit binnen 24 uur kan plaats vinden kan worden overwogen nog geen P2Y₁₂–remmer te starten alvorens de anatomie middels hartkatheterisatie in beeld te brengen. Indien de anatomie een PCI de geëigende behandeling maakt, kan ad hoc worden gestart met een P2Y₁₂–remmer. Indien er geen oorzaak wordt gevonden in de coronaire anatomie, of een CABG noodzakelijk is, kan de P2Y₁₂–remmer in principe achterwege worden gelaten.

Binnen de groep P2Y₁₂-remmers geeft de ESC bij DAPT over het algemeen de voorkeur aan prasugrel en ticagrelor; deze werken sneller en zijn effectiever dan clopidogrel. Ze veroorzaken wel meer bloedingen dan clopidogrel; er zijn dus groepen met een verhoogd bloedingsrisico, zoals bij gebruik van (D)OAC of bij hogere leeftijd (> 70 jaar), die veiliger met clopidogrel worden behandeld.

Daar waar de ESC zich uitspreekt met een voorkeur voor prasugrel indien PCI volgt (en een voorkeur voor ticagrelor indien dit niet zeker is of de anatomie onbekend is), wordt er voor de Nederlandse situatie geen voorkeur uitgesproken voor prasugrel of ticagrelor 1 2. De keuze tussen beide middelen is gelijkwaardig. Kies voor clopidogrel bij patiënten > 70 jaar. De keuze voor de P2Y₁₂-remmer hangt samen met logistieke-, patiënt- en medicatie-gerelateerde factoren 2.
Voeg zo nodig anti-ischemisch middel toe

Voeg toe bij aanhoudende ischemische pijn:
- nitroglycerine oromucosaal of nitroglycerine parenteraal en/of
- β-blokker: metoprolol (voorkeur) of atenolol
Bij ongecontroleerde hypertensie of tekenen van hartfalen:
- nitroglycerine parenteraal
Geef nitraat i.v. totdat de pijnklachten over zijn en bij hypertensie de bloeddruk is genormaliseerd.

Continueer de β-blokker gedurende langere tijd bij patiënten met of zonder hartfalen, zie ook het behandelplan Secundaire preventie na een ACS. Bij langdurig gebruik heeft een lipofiele selectieve β-blokker, zoals metoprolol, de voorkeur.

Let op

Vermijd β-blokkers bij een onbekende linkerventrikelfunctie.

Geef géén β-blokker bij angina door vasospasme.

Toelichting

Anti-ischemische middelen in de acute fase zijn gericht op afname van de myocardiale zuurstofconsumptie of toename van de zuurstofvoorziening van het myocard.

Nitraten verminderen de veneuze 'preload', wat leidt tot een kleinere zuurstofbehoefte van het myocard en coronaire arteriële - en veneuze vasodilatatie. Dit geeft verlichting van de pijnklachten.

β-Blokkers verlagen de hartslag, bloeddruk en contractiliteit om de cardiale zuurstofconsumptie te verlagen.
Start indien geïndiceerd primaire percutane coronaire interventie (PCI, ‘dotteren’) en geef anticoagulans

Indien er sprake is van een NSTEMI/IAP wordt op basis van de risicostratificatie veelal binnen 2 tot 24 uur de coronaire anatomie in beeld gebracht middels hartkatheterisatie, eventueel aangevuld met een PCI. Voeg peri-procedureel een anticoagulans toe aan de hand van aanvullende diagnostiek en ischemische- en bloedingsrisicoanalyses. Kies een van de volgende middelen:
- heparine (evt. in combinatie met GP IIb/IIIa-receptorantagonist) (voorkeur)
- bivalirudine
- enoxaparine
- fondaparinux
Staak het anticoagulans in principe direct na PCI.

Zie de Toelichting voor het maken van een keuze.

Overweeg bij P2Y₁₂-remmer-naïeve patiënten:
- cangrelor
Toelichting

Een deel van NSTEMI-patiënten zal na een risico-inschatting op basis van CAG reperfusie middels percutane coronaire interventie (PCI) ondergaan, ook wel dotteren genoemd. Hierbij wordt de vernauwing van een of meer kransslagaders met behulp van een ballonkatheter verwijd. Door plaatsing van een drug eluting stent (DES) wordt vervolgens het bloedvat voor lange termijn opengehouden.

Behandeling met een parenteraal anticoagulans wordt aanbevolen voor alle patiënten met NSTEMI als peri-procedurele behandeling van PCI. Ongefractioneerde heparine (UFH) wordt standaard geadviseerd, vanwege de gunstige verhouding tussen voordelen en risico’s. Bij geselecteerde patiënten kan bivalirudine als alternatief worden overwogen, zie Management of ACS in patients presenting without persistent ST-segment elevation voor meer informatie. Enoxaparine kan als alternatief van UFH worden overwogen bij patiënten die al voorbehandeld zijn met subcutaan enoxaparine 1.

Cangrelor kan op individuele basis worden overwogen bij NSTEMI-patiënten die nog geen P2Y₁₂-remmer hebben gehad en PCI ondergaan. Cangrelor is bewezen effectief in het voorkomen van stenttrombose tijdens en na PCI bij P2Y₁₂-remmer-naïeve patiënten 1.

Behandelplan

De cardioloog stelt de patiënt na de acute fase in op orale onderhoudsmedicatie. Deze medicatie dient in de eerstelijnszorg gecontinueerd te worden. Daarnaast zijn er niet-medicamenteuze adviezen gericht op secundaire preventie.

Bespreek niet-medicamenteus beleid
- hartrevalidatie;
- niet roken en vermijd meeroken;
- voldoende bewegen (volgens Beweegrichtlijn 2017 1);
- een gezond voedingspatroon (volgens Richtlijnen Goede voeding 2015 van de Gezondheidsraad 2);
- alcoholgebruik beperken (volgens Richtlijnen Goede voeding 2015 van de Gezondheidsraad 2;
- optimaliseren gewicht;
- bij psychosociale problemen: psychosociale ondersteuning.
Zie verder de NHG-Standaard CVRM

Toelichting

Niet-medicamenteuze adviezen zijn nuttig bij álle patiënten met een toegenomen kans op hart- en vaatziekten (HVZ). Ga met de patiënt na, bij welke leefstijlfactor(en) de meeste winst is te behalen en/of welke leefstijlfactor(en) de patiënt het meest haalbaar acht om aan te pakken. Langdurige begeleiding van gedragsverandering is effectiever dan kortdurende. Stoppen met roken is veruit de belangrijkste maatregel om de kans op HVZ te verminderen. Zie voor behandelingen voor het stoppen met roken de tekst Stoppen met roken.

Hartrevalidatie

Dit is een oefentherapie gecombineerd met psychische en educatieve interventies, gericht op het integreren van de gezonde levensstijl in het dagelijks leven en om de belastbaarheid te vergroten. Er is aandacht voor angst- en depressieve klachten, coping-mechanismen, stressmanagement en hervatting van werk. Hartrevalidatie is effectief en verlaagt de kans op sterfte op de lange termijn (≥ 12 maanden na het ACS) 3 4 5. In principe begint hartrevalidatie na ontslag uit het ziekenhuis (op indicatie van de cardioloog) en wordt een programma van veelal 6 weken gevolgd, waarna het in het leven van de patiënt geïntegreerd is. Zie voor meer informatie de NVvC multidisciplinaire richtlijn Hartrevalidatie (2011) via richtlijnendatabase.
Geef medicamenteuze preventie

In het ziekenhuis stelt de cardioloog de patiënt, na diagnostiek en behandeling tijdens de acute fase (PCI), in op orale medicatie voor de langere termijn. Deze medicatie bestaat uit:

Salicylaat met P2Y₁₂–remmer

Salicylaat
- acetylsalicylzuur of
- carbasalaatcalcium
Geef in principe levenslang, tenzij er een indicatie is voor het gebruik van een P2Y₁₂–remmer of (D)OAC.

P2Y₁₂–remmer
- prasugrel (eerste keus) of
- ticagrelor (eerste keus) of
- clopidogrel (bij contra-indicatie of bijwerkingen, of indien prasugrel en ticagrelor niet beschikbaar zijn)
Kies bij een verhoogde bloedingsneiging clopidogrel of ticagrelor 3.

De cardioloog bepaalt of farmacogenetisch onderzoek nodig is voor start clopidogrel, zie ook de Toelichting.

Continueer standaard 12 maanden om recidief ACS te voorkomen, en bij patiënten na PCI om het (geringe) risico op stenttrombose te verkleinen. Soms wordt korter of langer doorbehandeld, afhankelijk van o.a. bloedingsrisico en ischemisch risico. Zie voor meer informatie Focused update on Dual Antiplatelet Therapy (DAPT) Guidelines.

Na 12 maanden bij patiënten met een hoog risico op ischemische incidenten en geen groot bloedingsrisico:
- DAPT eventueel continueren of
- overweeg DPI: combinatie van salicylaat (acetylsalicylzuur of carbasalaatcalcium) en lage dosis rivaroxaban. 4 5 6
Ga na, of er een indicatie is voor een protonpompremmer; zie maagbescherming.

Cholesterolverlager
- In principe levenslang, korter bij een beperkte levensverwachting.
Zie ook Hypercholesterolemie (niet-familiair).

Lipofiele selectieve β-blokker

In ieder geval bij hartfalen en/of verminderde kamerfunctie (LVEF < 50%) 3:
- bisoprolol 3 of
- carvedilol 3 of
- metoprololsuccinaat mga 3 of
- nebivolol 3 of
- propranolol_
Zie ook hartfalen, chronisch

ACE-remmer

Geef een ACE-remmer bij hartfalen en/of verminderde kamerfunctie (LVEF < 50%), diabetes mellitus en/of chronisch nierfalen 3:
- captopril 3 of
- enalapril 3 of
- lisinopril 3 of
- perindopril 3 of
- ramipril 3
- zofenopril
Geef bij intolerantie voor ACE-remmer:
- candesartan 3 of
- losartan 3 of
- telmisartan of
- valsartan 3
Zie ook hartfalen, chronisch

Toelichting

Trombocytenaggregatieremming (DAPT, DPI)

Aanbevolen wordt om na een ACS, ongeacht STEMI of NSTEMI, acetylsalicylzuur te combineren met een P2Y₁₂-remmer (duale trombocytenaggregatieremming, DAPT). Veelal is deze combinatie ook een voortzetting van de medicatie gestart in de tweedelijnszorg (rondom de PCI). De combinatie is doorgaans effectiever dan monotherapie met acetylsalicylzuur maar gaat wel gepaard met een hoger bloedingsrisico. Vooral bij gebruik langer dan 12 maanden neemt het risico op bloedingen toe, met name maagbloedingen. Risicofactoren hiervoor zijn een hoge leeftijd, hartfalen, nier- of leverfalen, diabetes mellitus, alcoholmisbruik, mannelijk geslacht en niet-westerse afkomst. Maagbescherming in de vorm van een protonpompremmer moet worden overwogen.

DAPT wordt in de regel 12 maanden na het ACS gecontinueerd; bij een zeer hoog bloedingsrisico kan overwogen worden eerder te stoppen. Vroegtijdig staken of tijdelijk stoppen (rondom een ingreep) dient in overleg met de cardioloog te gebeuren 4 6. Bij patiënten met een hoog risico op een ACS, die in het eerste jaar DAPT goed verdragen hebben (zonder complicaties zoals bloedingen), kan DAPT eventueel hierna worden gecontinueerd 6. De ESC-richtlijn noemt ‘dual platelet inhibition’ (DPI) als andere optie voor de periode na 1 jaar DAPT: acetylsalicylzuur in combinatie met een lage dosis rivaroxaban. Deze combinatie heeft mogelijk een gunstig effect op cardiovasculaire eindpunten t.o.v. acetylsalicylzuur als monotherapie bij patiënten met coronair en perifeer arterieel vaatlijden en een hoog risico op ischemische voorvallen. Houd hierbij rekening met het bloedingsrisico van de patiënt 6.

Als P2Y₁₂-remmer bij DAPT wordt de voorkeur gegeven aan prasugrel of ticagrelor boven clopidogrel, vanwege een sneller intredende werking en meer effectiviteit in het voorkomen van atherotrombotische complicaties. Ticagrelor en met name prasugrel veroorzaken wel meer bloedingen dan clopidogrel. Om deze reden wordt bij een hoog risico op bloedingen (leeftijd ≥ 70 jaar, TIA/hersenbloeding in de voorgeschiedenis) prasugrel afgeraden; kies in dat geval voor ticagrelor of clopidogrel 4 6 7.

Volgens Ephor zijn acetylsalicylzuur in combinatie met ticagrelor, prasugrel in lage dosering (5 mg) of clopidogrel mogelijke behandelingen voor de preventie van atherotrombotische complicaties bij ouderen met ACS in het eerste jaar na PCI. In de meeste studies bij ouderen werd een gelijke effectiviteit van deze middelen gezien. Overweeg clopidogrel bij risicofactoren voor een bloeding. Nadeel van ticagrelor zijn een grotere interactiepotentieel en de tweemaal daagse dosering. Ephor ontraadt prasugrel in hoge dosering (10 mg), wegens een verhoogde bloedingskans 8.

Clopidogrel is een prodrug en is voor zijn werkzaamheid afhankelijk van omzetting door voornamelijk CYP2C19. Ticagrelor en prasugrel zijn slechts deels afhankelijk van omzetting door CYP enzymen voor hun werkzaamheid; een verminderde of verhoogde CYP-activiteit speelt bij deze middelen geen rol. De ESC raadt standaard farmacogenetisch testen af, vanwege het gebrek aan wetenschappelijk bewijs van een voordeel voor de patiënt. Uitzonderingen zijn patiënten met een electieve PCI en extra risico’s, zoals een eerdere stenttrombose. In dat geval kan farmacogenetisch testen van CYP2C19 voor starten met clopidogrel overwogen worden 3. Het NHG geeft aan dat de cardioloog degene is die bepaalt of farmacogenetisch onderzoek nodig is 3. De KNMP-werkgroep bestempelt genotypering van CYP2C19 voorafgaand aan behandeling met clopidogrel o.a. bij PCI als ‘essentieel’ 9.

Cholesterolverlagers

Statinen zijn effectief in het verminderen van het risico op hart- en vaatziekten (HVZ) en dienen zo snel mogelijk en hoog gedoseerd gestart te worden na alle vormen van het ACS, ongeacht de waarde van het bloedcholesterol. De steroltransportblokker ezetimib kan bijdragen aan cholesterolverlaging indien monotherapie met een statine onvoldoende effectief is 4 10. PCSK9-remmers kunnen in de tweedelijnszorg ook gebruikt worden als aanvullende cholesterolverlaging bij patiënten met een zeer hoog risico op ACS 4 10. Voor meer informatie zie Hypercholesterolemie.

Volgens het NHG is de keuze voor een statine afhankelijk van de gewenste LDL-daling, de kosten en het gebruik van CYP3A4-remmende of –inducerende middelen 10.

Volgens Ephor gaat bij de secundaire preventie van hart- en vaatziekten bij ouderen met een verhoogd cardiovasculair risico en hypercholesterolemie de voorkeur uit naar atorvastatine, pravastatine of simvastatine, rekening houdend met interacties, op basis van de aangetoonde effectiviteit bij ouderen 11. In het geval van een geringe resterende levensverwachting valt te overwegen de statine niet te starten of te staken. Zie voor meer informatie Starten na een myocardinfarct bij 80-plussers en NHG Kennisdocument Statines.

β-blokker

Van de β-blokkers zijn alleen metoprolol en propranolol geregistreerd voor de secundaire preventie na een myocardinfarct. Het NHG geeft de voorkeur aan de lipofiele selectieve β-blokkers metoprolol, bisoprolol, carvedilol of nebivolol 3. Het NHG streeft ernaar dat de huisarts ervaring opdoet met een redelijk beperkt aantal geneesmiddelen die gelijkwaardig zijn binnen een groep, tegen de laagste kosten. Zie voor meer informatie NHG-werkwijze keuze geneesmiddelen. Propranolol heeft volgens het NHG niet de voorkeur vanwege ontbreken van selectiviteit, en daarmee meer kans op bijwerkingen.

Volgens Ephor gaat bij de keuze voor een β-blokker bij (kwetsbare) ouderen in het algemeen de voorkeur uit naar selectieve β-blokkers, zoals metoprolol, bisoprolol en nebivolol, omdat deze in vergelijking met niet-selectieve β-blokkers een gunstiger bijwerkingenprofiel hebben en minder contra-indicaties. Houd er rekening mee dat bij hoge doseringen de selectiviteit verloren kan gaan 12. Zie voor meer informatie de groepstekst Bètablokkers .

ACE-remmer/angiotensinereceptorblokker

ACE-remmers worden gegeven ter preventie van uitbreiding van het infarct en ‘remodelling’ van het linker ventrikel. ACE-remmers zorgen voor een kleine maar significante afname van de mortaliteit in de eerste 30 dagen na het infarct, waarbij het meeste voordeel wordt gezien in de eerste week 4. Voor de secundaire behandeling na een myocardinfarct zijn captopril, lisinopril, ramipril, perindopril en zofenopril geregistreerd. Het NHG geeft de voorkeur aan lisinopril, enalapril, captopril, ramipril of trandolapril 3. Het NHG streeft ernaar dat de huisarts ervaring op doet met een redelijk beperkt aantal geneesmiddelen die gelijkwaardig zijn binnen een groep, tegen de laagste kosten. Zie voor meer informatie NHG-werkwijze keuze geneesmiddelen. Trandolapril is alleen in combinatie met verapamil beschikbaar en niet geregistreerd voor de secundaire behandeling na een myocardinfarct, vandaar dat dit middel niet in het behandelplan is opgenomen.

Ephor geeft het advies om kwetsbare ouderen met hypertensie te behandelen met captopril, enalapril, lisinopril, perindopril of zofenopril 13. Voor de behandeling van kwetsbare ouderen met hartfalen met een verminderde ejectiefractie gaat de voorkeur uit naar enalapril 14. Er wordt geen aanbeveling gedaan ten aanzien van secundaire preventie, specifiek na een ACS.

Als alternatief van een ACE-remmer kan een ATII-antagonist worden gegeven. Valsartan en telmisartan zijn als enige geregistreerd voor de secundaire behandeling na een myocardinfarct. Het NHG geeft de voorkeur aan candesartan, losartan of valsartan. Het NHG streeft ernaar dat de huisarts ervaring op doet met een redelijk beperkt aantal geneesmiddelen die gelijkwaardig zijn binnen een groep, tegen de laagste kosten. Zie voor meer informatie NHG-werkwijze keuze geneesmiddelen.

Achtergrond

Symptomen

Typische angina pectoris wordt gekenmerkt door:

pijn of drukkend gevoel op de borst, retrosternaal al dan niet met uitstraling naar de kaak, schouders of arm(en);
provocatie van de klachten door inspanning, emoties, warmte, overgang naar kou of zware maaltijden;
klachten die verdwijnen binnen 15 minuten in rust en/of na gebruik van sublinguaal toegediende nitraten en die een patroon vormen dat voorspelbaar is bij dezelfde provocaties.

Er wordt van een ‘atypische AP’ gesproken indien 2 van de 3 symptomen aanwezig zijn. Alléén pijn op de borst wordt ‘aspecifieke thoracale pijn’ genoemd. AP kan ook samengaan met symptomen zoals hyperventilatie en dyspneu. Ouderen zijn soms minder in staat om dyspneu en AP van elkaar te onderscheiden. Mensen met diabetes kunnen, mogelijk ten gevolge van neuropathie, minder klachten hebben van AP 6.

AP wordt ingedeeld naar het niveau van inspanning dat de klachten provoceert. De New York Heart Association (NYHA) classificatie luidt:

Klasse 1: geen klachten, of slechts bij excessief zware inspanning klachten;
Klasse 2: geen klachten in het dagelijks leven maar wel bij flinke inspanning;
Klasse 3: klachten bij activiteiten in het dagelijks leven;
Klasse 4: klachten bij geringe inspanning en in rust.

Behandeldoel

Vermindering van de klachten van stabiele angina pectoris.

Uitgangspunten

Behandeling van een acute aanval van AP bestaat uit het toedienen van kortwerkende nitraten. Bij bekende uitlokkende factoren kan een kortwerkend nitraat preventief gebruikt worden. Daarnaast is vermindering van de risicofactoren voor coronaire atherosclerose belangrijk, met behulp van niet-medicamenteuze en medicamenteuze behandeling. Zie hiervoor Onderhoudsbehandeling van stabiele AP en de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement 3.

Achtergrond

Symptomen

Er is sprake van typische AP bij aanwezigheid van de volgende 3 kenmerken:

retrosternale klachten: pijnlijk, beklemmend, drukkend of samensnoerend gevoel op de borst, al dan niet met uitstraling naar de kaak, schouders of arm(en);
provocatie van de klachten door inspanning, emoties, warmte, overgang naar kou of zware maaltijden;
klachten die verdwijnen binnen 15 minuten in rust en/of na gebruik van sublinguaal toegediende nitraten en die een patroon vormen dat voorspelbaar is bij dezelfde provocaties.

Er wordt van een ‘atypische AP’ gesproken indien twee van de drie symptomen aanwezig zijn. Alléén pijn op de borst wordt ‘aspecifieke thoracale pijn’ genoemd. AP kan ook samengaan met symptomen zoals hyperventilatie en dyspneu. Ouderen zijn soms minder in staat om dyspneu en AP van elkaar te onderscheiden. Mensen met diabetes kunnen, mogelijk ten gevolge van neuropathie, minder klachten hebben van AP 1.

AP wordt ingedeeld naar het niveau van inspanning dat de klachten provoceert. De New York Heart Association (NYHA) classificatie luidt:

Klasse 1: geen klachten, of slechts bij excessief zware inspanning klachten;
Klasse 2: geen klachten in het dagelijks leven maar wel bij flinke inspanning;
Klasse 3: klachten bij activiteiten in het dagelijks leven;
Klasse 4: klachten bij geringe inspanning en in rust.

Behandeldoel

Het doel is om de klachten van stabiele angina pectoris te verminderen en de prognose te verbeteren door het voorkómen van een acuut myocardinfarct en (cardiale) sterfte.

Uitgangspunten

Een onderhoudsbehandeling voor AP wordt gestart indien er meer dan twee AP-aanvallen per week zijn. Hierbij wordt gestreefd naar een betere doorbloeding van het myocard en naar verlaging van de zuurstofvraag van het myocard, zodat er geen disbalans ontstaat tussen zuurstofvraag en -aanbod. De onderhoudsbehandeling bestaat uit een β-blokker of dihydropyridine-calciumantagonist, afhankelijk van comorbiditeit, contra-indicaties, bijwerkingen en voorkeur van de patiënt. Omdat met langwerkende nitraten geen 24-uurs bescherming kan worden gegeven, komen nitraten pas in aanmerking bij het niet-verdragen van, of contra-indicaties voor, eerder genoemde middelen. Monotherapie heeft de voorkeur, maar als de klachten hiermee onvoldoende onder controle zijn kan ook combinatietherapie met twee of drie middelen worden overwogen. De aanvalsbehandeling kan daarbij worden voortgezet.

De behandeling van AP is niet alleen gericht op het voorkómen van aanvallen maar ook op de secundaire preventie van hart- en vaatziekten. Leefstijladviezen zijn een belangrijk onderdeel van secundaire preventie. Daarnaast is het belangrijk om bloedstolsels te voorkomen, de bloeddruk goed te regelen, een hypercholesterolemie adequaat te behandelen en patiënten met diabetes mellitus goed in te stellen. Zie hiervoor hypercholesterolemie, hypertensie en diabetes mellitus type 2.

Indien revascularisatie in de vorm van percutane coronaire interventie (PCI) of een ‘coronary artery bypass’-operatie nodig is, wordt de ingreep tevens ondersteund met medicatie. Zie hiervoor de ESC Guidelines on chronic coronary syndromes 10.

Achtergrond

Symptomen

Het acuut coronair syndroom (ACS) kan zich met uiteenlopende klachten en symptomen manifesteren. Typisch voor ACS is een acuut, onaangenaam, meestal retrosternaal gelokaliseerd, zwaar, drukkend of knellend gevoel dat niet verdwijnt in rust of binnen vijf minuten na sublinguale toediening van een nitraat. Bij een AMI zijn de klachten vaak > 20 minuten aanwezig. De ischemische pijn lijkt in karakter op angina pectoris, maar is doorgaans heviger. Het drukkende gevoel kan uitstralen naar de linkerarm (minder frequent naar de rechterarm of beide armen), nek, kaak, rug of bovenbuik (epigastrische regio). De uitstraling kan continu zijn of intermitterend. Het gevoel gaat vaak gepaard met vegetatieve verschijnselen zoals zweten, misselijkheid of braken, buikpijn, dyspneu, vermoeidheid of een gevoel van dreigend onheil. Soms zijn het gevoel en de pijn elders gelokaliseerd, zijn symptomen atypisch met bijvoorbeeld hartkloppingen of staan ze op de achtergrond ten opzichte van andere klachten zoals dyspneu.

Ouderen, mensen met diabetes en ernstig zieke patiënten hebben vaker een atypische, niet-specifieke presentatie van ACS (geen pijn op de borst of alleen op de achtergrond) waardoor misdiagnose en vertraagde herkenning vaker voorkomen in deze patiëntgroepen. Klachten en symptomen bij mannen en vrouwen verschillen enigszins in aard en frequentie, maar het onderscheid is minder groot dan dat tussen jongeren en ouderen en het is voor de diagnostiek van ACS in de acute fase van weinig belang. De interpretatie van de arts kan bemoeilijkt worden omdat mannen en vrouwen (identieke) klachten en symptomen verschillend naar voren kunnen brengen en/of interpreteren. Vrouwen denken hierbij minder vaak aan hartklachten 2.

Behandeldoel

Doel van de behandeling van ACS is het verlagen van de morbiditeit en mortaliteit. In het acute, ischemische moment is de behandeling gericht op het verlagen van de zuurstofvraag van het myocard en het verhogen van het zuurstofaanbod. Daarna is het van belang de coronaire perfusie te herstellen en daarmee de myocardschade te verminderen. Op de lange termijn is het doel een nieuw ACS te voorkomen.

Uitgangspunten

Gezien het levensbedreigende karakter van een ACS moet bij de eerste klachten snel worden ingegrepen. Vraag patiënten met een eerder myocardinfarct naar herkenbaarheid van de klachten. Snelle diagnose en behandeling is van levensbelang en kan hartschade beperken (‘time is muscle principe’). Bij het vermoeden van een ACS is onmiddellijke ambulancezorg geïndiceerd. De behandeling door de huisarts, in afwachting van een ambulance, is gericht op vermindering van myocardschade en op verlichting van de klachten.

Behandel eventueel bijkomend acuut hartfalen of atriumfibrilleren.

Achtergrond

Symptomen

Behandeldoel

Uitgangspunten

Gezien het levensbedreigende karakter van een ACS moet bij de eerste klachten snel worden ingegrepen. Vraag patiënten met een eerder myocardinfarct naar herkenbaarheid van de klachten. Snelle diagnose en behandeling is van levensbelang en kan hartschade beperken (‘time is muscle principe’). Bij klachten verdacht voor een ACS die < 12 uur bestaan, of indien de klachten langer dan 12 uur bestaan en er klinisch of ECG-bewijs is van doorgaande cardiale ischemie is behandeling geïndiceerd. Het ECG-beeld bepaalt de behandeling en daarmee het verwijsbeleid van de ambulance naar een ziekenhuis met of zonder PCI-mogelijkheden.

De ESC-richtlijn bespreekt naast reperfusie middels PCI ook reperfusie middels trombolyse. Primaire trombolyse komt in de Nederlandse praktijk als behandeling van ACS niet voor omdat een centrum waar PCI kan worden uitgevoerd altijd goed te bereiken is binnen 120 minuten.

Behandel eventueel bijkomend acuut hartfalen of atriumfibrilleren en zie voor meer informatie de ESC-richtlijn Management of AMI in patients presenting with ST-elevation.

Achtergrond

Symptomen

Behandeldoel

Uitgangspunten

Gezien het levensbedreigende karakter van een ACS moet bij de eerste klachten snel worden ingegrepen. Vraag patiënten met een eerder myocardinfarct naar herkenbaarheid van de klachten. Snelle diagnose en behandeling is van levensbelang en kan hartschade beperken (‘time is muscle principe’). Bij klachten verdacht voor een ACS die < 12 uur bestaan, of indien de klachten langer dan 12 uur bestaan en er klinisch of ECG-bewijs is van doorgaande cardiale ischemie is behandeling geïndiceerd. Het ECG-beeld bepaalt de behandeling en daarmee het verwijsbeleid van de ambulance naar een ziekenhuis met of zonder PCI-mogelijkheden.

Bij NSTEMI en IAP vindt nadere diagnostiek zoals een diagnostische hartkatheterisatie en risico-inventarisatie plaats om het verdere beleid te bepalen. Alvorens besloten wordt of invasieve onderzoeken of behandelingen zullen plaatsvinden wordt een risicoanalyse gemaakt van de kans op bloedingen tijdens de ingreep met behulp van de TIMI Risk Score for UA/NSTEMI en de ‘CRUSADE Score for Post-MI Bleeding Risk’. Ischemische risicoanalyse kan met behulp van de 'GRACE risk scorecalculator‘ (ook op mdcalc.com) worden uitgevoerd.

Indien nodig kan primaire PCI worden uitgevoerd. Primaire trombolyse wordt in de ESC-richtlijn als alternatief genoemd, maar komt in de Nederlandse praktijk als behandeling van IAP/NSTEMI niet voor omdat een centrum waar PCI kan worden uitgevoerd altijd wel goed te bereiken is binnen 120 minuten.

Behandel eventueel bijkomend acuut hartfalen of atriumfibrilleren.

Achtergrond

Behandeldoel

Het doel is om op de lange termijn een nieuw ACS te voorkomen.

Uitgangspunten

Bij bijkomend acuut hartfalen zie de indicatietekst hartfalen. Indien de emboliebron cardiaal is en er bijkomend atriumfibrilleren is, zie de indicatietekst atriumfibrilleren.

Advies

Advies

Advies

Advies

Advies

Advies

Behandelplan

Bespreek niet-medicamenteus beleid

Leefstijladviezen:

Geef acetylsalicylzuur of clopidogrel

Geef eenmalig kortwerkend nitraat

Behandelplan

Bespreek niet-medicamenteus beleid

Leefstijladviezen:

Start of optimaliseer secundaire preventie:

Start onderhoudsbehandeling

β-Blokker of calciumantagonist (dihydropyridine)

Selectieve, lipofiele β–blokker

Calciumantagonist (dihydropyridine):

Langwerkend nitraat

Calciumantagonist (niet-dihydropyridine)

Bespreek therapietrouw en verhoog dosering

Voeg middel toe

β-Blokker of calciumantagonist (dihydropyridine) (voorkeur)

Langwerkend nitraat

Overweeg onder voorwaarden een combinatie van drie middelen

Toelichting

Behandelplan

Verwijzing vanuit eerstelijnszorg en geef medicatie

Ambulance of cardioloog

Nitroglycerine sublinguaal of isosorbidedinitraat (ISDN)

Morfine of fentanyl

Zuurstof

Acetylsalicylzuur

Atropine bij bradycardie

Draag over aan ambulance

Behandelplan

Start duale trombocytenaggregatieremming (DAPT) voorafgaand aan percutane coronaire interventie (PCI, ‘dotteren’)

Start interventie

Primaire percutane coronaire interventie (PCI, ‘dotteren’) (voorkeur)

Anticoagulans

Bypass operatie (Coronary Artery Bypass Grafting, CABG) (alternatief)

Behandelplan

Start salicylaat in combinatie met fondaparinux

Salicylaat oraal of i.v.

LMWH

Voeg na CAG P2Y12–remmer toe

Voeg zo nodig anti-ischemisch middel toe

Start indien geïndiceerd primaire percutane coronaire interventie (PCI, ‘dotteren’) en geef anticoagulans

Behandelplan

Bespreek niet-medicamenteus beleid

Geef medicamenteuze preventie

Salicylaat met P2Y12–remmer

Salicylaat

P2Y12–remmer

Cholesterolverlager

Lipofiele selectieve β-blokker

ACE-remmer

Achtergrond

Symptomen

Behandeldoel

Uitgangspunten

Achtergrond

Symptomen

Behandeldoel

Uitgangspunten

Achtergrond

Symptomen

Behandeldoel

Uitgangspunten

Achtergrond

Symptomen

Behandeldoel

Uitgangspunten

Achtergrond

Symptomen

Behandeldoel

Uitgangspunten

Achtergrond

Behandeldoel

Salicylaat met P2Y₁₂–remmer

P2Y₁₂–remmer