Advies
De farmacotherapie van acute urineweginfectie is gebaseerd op: de ernst van de aandoening (wel of geen weefselinvasie), lokale resistentiepatronen en specifieke patiëntkenmerken (leeftijd, geslacht, risicokenmerken).
Een cystitis bij gezonde niet-zwangere vrouwen kan vanzelf overgaan; overweeg in de eerstelijnszorg daarom in overleg met de patiënte een afwachtend beleid (met zo nodig pijnstilling). Ga bij risicogroepen, waaronder zwangeren, mannen en kinderen, direct over tot behandeling met antibiotica om complicaties te voorkomen. Start de behandeling meteen met een voorkeursmiddel, en pas het beleid zo nodig aan op basis van de kweekuitslag en/of resistentiebepaling. De belangrijkste middelen zijn: nitrofurantoïne (bijna altijd eerste keus), fosfomycine (oraal), trimethoprim en bij zwangeren en kinderen ook amoxicilline/clavulaanzuur.
Behandelplan
Cystitis bij gezonde, niet-zwangere vrouw (eenmalig)
-
Overweeg een afwachtend beleid
- Adviseer veel te drinken, goed leegplassen (niet persen) en indien nodig pijnstilling, zie ook Pijn.
- Ga naar stap 2:
- als een antibioticumrecept voor 'uitgesteld gebruik' wordt verstrekt;
- als in overleg met de patiënte niet wordt gekozen voor een afwachtend beleid;
- als de urineweginfectie langer dan 1 week aanhoudt bij behandeling met alleen pijnstilling;
- bij vrouwen die eerder een urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie hebben doorgemaakt.
Toelichting
Een cystitis kan vanzelf binnen 1 week genezen. In overleg met de patiënte kan daarom tot een afwachtend beleid besloten worden. Met antibiotica zijn de klachten weliswaar doorgaans eerder verdwenen, maar het gebruik kan gepaard gaan met bijwerkingen en het optreden van antibioticaresistentie. Adviseer de patiënte bij keuze voor een afwachtend beleid om ruim te drinken, de blaas goed leeg te plassen (niet persen) en zo nodig pijnstilling te gebruiken. Er is mogelijk een licht verhoogd risico op een pyelonefritis bij een afwachtend beleid (verschil ca. 1,6%). Het is daarom voornamelijk een optie bij een niet-zwangere, gezonde vrouw die gebruik van antibiotica wil vermijden en niet eerder een pyelonefritis heeft doorgemaakt 1.
Verstrek eventueel een uitgesteld antibioticumrecept, zodat de vrouw op basis van de klachten zelf kan beslissen om te beginnen met het gebruik als de klachten blijven bestaan of toenemen. Ook kan op deze manier het antibioticagebruik worden verminderd.
Factoren die meespelen bij de afweging om antibiotica te vermijden zijn o.a. de klachtenduur, de kans op complicaties of bijwerkingen en de kans op antibioticaresistentie. Deze afweging zal per patiënte anders uitvallen.
-
Geef een oraal antibioticum
-
Eerste keus
- nitrofurantoïne gedurende 5 dagen
Toelichting
Nitrofurantoïne is eerste keus omdat er nog weinig resistentie van E. coli voor nitrofurantoïne is waargenomen in de open populatie (max. 2% 1 2). E. coli is de belangrijkste verwekker van urineweginfecties.
Vanwege het gebruiksgemak gaat de voorkeur uit naar capsules met gereguleerde afgifte.
-
Tweede keus
- fosfomycine (oraal), eenmalige gift
Adviseer inname voor de nacht, voor een langere werking op de blaas.
Toelichting
De resistentie van E. coli voor fosfomycine is, net als voor nitrofurantoïne, gering (< 2% in 2021 2). Steeds meer urineweginfecties in de algemene populatie worden echter veroorzaakt door Extended Spectrum Beta-Lactamase (ESBL)-producerende bacteriën. ESBL-producerende bacteriën zijn over het algemeen wel gevoelig voor zowel nitrofurantoïne als fosfomycine en gebruik ervan leidt niet tot toename van ESBL-producerende bacteriën. Echter, resistentie treedt tijdens gebruik wel sneller op tegen fosfomycine dan tegen nitrofurantoïne. Om die reden beveelt het NHG fosfomycine, ondanks het gebruiksgemak, niet aan als middel van eerste keus 1.
Fosfomycine heeft een eenmalige gift als voordeel. Belangrijk is wel de patiënte erop te wijzen dat de klachten niet al na één dag zijn verdwenen.
-
Derde keus
- trimethoprim gedurende 3 dagen
Adviseer inname voor de nacht, voor een langere werking op de blaas.
Recidiverende cystitis (≥ 3 urineweginfecties per jaar) bij gezonde, niet-zwangere vrouw
-
Bespreek niet-medicamenteus beleid
- Veel drinken, goed leegplassen (niet persen), bij aandrang mictie niet uitstellen en spoedig urineren na coïtus.
- Indien relevant: het gebruik van condooms/pessaria met spermadodende glijmiddelen heroverwegen.
Toelichting
Onderzoek geeft enige grond voor de opvatting dat de volgende factoren het optreden van urineweginfecties bevorderen: coïtus, onvoldoende drinken, uitstel van mictie in het algemeen en na de coïtus in het bijzonder, en het gebruik van pessaria en condooms in combinatie met een spermadodend middel. Van voldoende drinken is duidelijk aangetoond dat dit resulteert in vermindering van het aantal urineweginfecties. Onderzoek waaruit blijkt dat een wijziging in de andere gewoontes leidt tot minder urineweginfecties is niet voorhanden, maar omdat de adviezen geen risico’s met zich meebrengen en toch mogelijk effectief zijn, lijkt het zinvol patiënten erop te wijzen dat een verandering gunstig kan werken 1.
-
Geef medicamenteuze profylaxe
Maak met de patiënt een afweging tussen effectiviteit, bijwerkingen en de kans op ontwikkeling van antibioticaresistentie. Bespreek de voor- en nadelen met de patiënt en neem gezamenlijk een besluit.
-
Profylaxe met zelfzorgmiddelen
- cranberryproducten
- D-mannose
Heroverweeg het gebruik na enkele maanden tot een jaar, afhankelijk van het effect.
Toelichting
Er zijn enige aanwijzingen dat cranberryproducten en D-mannose effect hebben op het voorkomen van recidiverende urineweginfecties. Zowel cranberrytabletten als –drank kunnen worden gebruikt. De optimale dosering en toedieningsvorm staan echter niet vast. De drank wordt bovendien meestal matig verdragen. Ook voor D-mannose is de optimale dosering onbekend. Ernstige bijwerkingen van deze producten zijn niet gemeld, maar de veiligheid voor zwangeren, kinderen of patiënten met nierfunctiestoornissen is onbekend 1.
-
Bij postmenopauzale vrouwen
- estradiol (vaginaal) (offlabel)
- estriol (vaginaal) (offlabel)
Evalueer het gebruik ten minste jaarlijks en overweeg in overleg met de patiënte de behandeling te staken.
Toelichting
Oestrogenen lijken effectief in het verminderen van recidiverende urineweginfecties bij postmenopauzale vrouwen. Het gebruik kan wel gepaard gaan met bijwerkingen, en is niet voor alle patiëntgroepen geschikt (zie de rubriek Contra-indicaties in de geneesmiddelteksten). De werkzaamheid berust mogelijk op het tegengaan van slijmvliesatrofie, wat indirect leidt tot een verbetering van de vaginale flora en afname van de kans op kolonisatie door uropathogenen 1. Zowel estradiol als estriol vaginaal zijn niet geregistreerd voor de profylaxe van urineweginfecties bij postmenopauzale vrouwen.
-
Zelfbehandeling bij klachten
Bespreek de mogelijkheid voor een afwachtend beleid, met ruim drinken en evt. pijnstilling, en geef daarnaast een recept mee voor:
- nitrofurantoine gedurende 5 dagen
- fosfomycine (oraal), eenmalige gift
Vrouwen die eerder een vastgestelde urineweginfectie hadden, kunnen de behandeling zelf starten wanneer zich duidelijk herkenbare klachten voordoen.
Instrueer vrouwen om contact op te nemen als verbetering uitblijft, bij een afwijkend beloop of bij frequente recidieven.
Toelichting
Omdat vrouwen met recidiverende urineweginfecties redelijk in staat blijken klachten van een recidief zelf te herkennen, is volgens het NHG zelfbehandeling bij klachten een geschikt alternatief voor postcoïtumprofylaxe of continue profylaxe met antibiotica 1.
-
Postcoïtumprofylaxe (bij seksueel actieve vrouwen de voorkeur)
Kies één van de volgende middelen:
Baseer de keuze mede op de resistentie voor deze middelen in eerdere kweekresultaten (arbitrair tot 1 jaar terug).
Adviseer inname binnen 2 uur na iedere coïtus, maximaal 1 dosis per dag.
Staak de profylaxe na 6–12 maanden.
Let op
Bij langdurig gebruik van nitrofurantoïne kunnen zeldzame potentieel ernstige bijwerkingen optreden, zoals soms irreversibele polyneuropathie (met als eerste verschijnsel paresthesieën) en pulmonaal syndroom (klachten: dyspneu en prikkelhoest), wat kan leiden tot irreversibele fibrose.
Toelichting
Profylaxe met antibiotica is effectief in het verminderen van recidieven. Langdurig gebruik van antibiotica kan echter gepaard gaan met resistentie-ontwikkeling en bijwerkingen. Mogelijk is het risico op resistentie-ontwikkeling bij trimethoprim wat groter dan bij nitrofurantoïne. Met name langdurig gebruik van nitrofurantoïne kan ernstige bijwerkingen veroorzaken, zoals interstitiële pneumonitis en longfibrose. Als er een indicatie bestaat voor antibioticaprofylaxe heeft, indien aan de orde, postcoïtumprofylaxe de voorkeur boven continue profylaxe, vanwege minder kans op resistentie-ontwikkeling en bijwerkingen, bij een gelijke effectiviteit 1.
De optimale duur van antibioticaprofylaxe is niet bekend. Staak de behandeling na 6–12 maanden vanwege de toenemende kans op resistentie-ontwikkeling en bijwerkingen bij langdurig gebruik. Er zijn aanwijzingen dat door selectie van resistente bacteriën, de resistentie kan oplopen tot > 80% na gebruik van profylaxe gedurende één jaar 1.
-
Continue antibioticaprofylaxe
Kies één van de volgende middelen:
Baseer de keuze mede op de resistentie voor deze middelen in eerdere kweekresultaten (arbitrair tot 1 jaar terug).
Adviseer inname voor de nacht, voor een langere werking op de blaas.
Staak de profylaxe na 6–12 maanden.
Let op
Bij langdurig gebruik van nitrofurantoïne kunnen zeldzame, potentieel ernstige bijwerkingen optreden, zoals soms irreversibele polyneuropathie (eerste verschijnsel paresthesieën) en pulmonaal syndroom (klachten: dyspneu en prikkelhoest), wat kan leiden tot irreversibele fibrose.
Toelichting
Profylaxe met antibiotica is effectief in het verminderen van recidieven. Langdurig gebruik van antibiotica kan echter gepaard gaan met resistentie-ontwikkeling en bijwerkingen. Mogelijk is het risico op resistentie-ontwikkeling bij trimethoprim wat groter dan bij nitrofurantoïne. Met name langdurig gebruik van nitrofurantoïne kan ernstige bijwerkingen veroorzaken, zoals interstitiële pneumonitis en longfibrose. Als er een indicatie bestaat voor antibioticaprofylaxe heeft, indien aan de orde, postcoïtumprofylaxe de voorkeur boven continue profylaxe, vanwege minder kans op resistentie-ontwikkeling en bijwerkingen, bij een gelijke effectiviteit 1.
De optimale duur van antibioticaprofylaxe is niet bekend. Staak de behandeling na 6–12 maanden vanwege meer kans op resistentie-ontwikkeling en bijwerkingen bij langdurig gebruik. Er zijn aanwijzingen dat door selectie van resistente bacteriën de resistentie kan oplopen tot > 80% na gebruik van profylaxe gedurende één jaar 1.
Achtergrond
Definitie
Bij een urineweginfectie is er sprake van bacteriurie met klinische verschijnselen passend bij een urineweginfectie. Een cystitis (blaasontsteking) is een urineweginfectie die zich beperkt tot het oppervlak van de blaasmucosa. Een urineweginfectie wordt met name veroorzaakt door bacteriën afkomstig uit de fecale microbiota die via de urinebuis de blaas koloniseren. De belangrijkste veroorzaker van een urineweginfectie in alle patiëntengroepen is Escherichia coli (E. coli 1).
Symptomen
Klachten van een cystitis bestaan vooral uit een pijnlijk of branderig gevoel bij het plassen en verder een loze aandrang en frequent plassen. Andere symptomen zijn pijn in de buik en onderrug, hematurie en bij vrouwen ook veranderde vaginale afscheiding.
Behandeldoel
Doel van de behandeling is het verminderen van de klachten.
Doel van de profylactische behandeling is het verkleinen van de kans op een recidief.
Uitgangspunten
Een cystitis bij een gezonde niet-zwangere vrouw kan vanzelf overgaan. Zonder behandeling met antibiotica heeft meer dan de helft van de vrouwen na 1 week geen klachten meer. Het onbehandeld laten van een cystitis leidt zelden tot weefselinvasie. Overweeg daarom, in overleg met patiënte, om het gebruik van antibiotica af te wachten (met of zonder gebruik van pijnstilling). Verricht bij gezonde niet-zwangere vrouwen met een eerste keer klachten van een urineweginfectie diagnostiek en behandel niet alleen op geleide van klachten, zie voor meer informatie de NHG-Standaard Urineweginfecties (2020).
In het Zinnige Zorg Verbetersignalement 'Urineweginfecties' is geconstateerd dat artsen aanbevelingen voor het informeren van patiënten over het afwachtende beleid bij een gezonde niet-zwangere vrouw met cystitis niet altijd volgen. Overleg indien mogelijk met de patiënte over het wel/niet voorschrijven van een antibioticum. Dit vermindert de kans op bijwerkingen en op antibioticaresistentie. Zie voor meer informatie het Zinnige Zorg Verbetersignalement Urineweginfecties. 3
De behandeling met antibiotica geschiedt vaak ‘blind’, dat wil zeggen zonder dat de verwekker en diens resistentiepatroon bekend zijn. De voorkeursbehandeling is gebaseerd op de combinatie van de resistentiecijfers van alle uropathogenen, met als belangrijkste die van E. coli. Het advies is om bij de keuze voor een antibioticum ook eventuele eerdere kweekuitslagen mee te nemen in de overweging (arbitrair: die van het afgelopen jaar). Andere factoren bepalend voor de keuze zijn o.a. het risico op complicaties en bijwerkingen en mogelijke interacties van comedicatie 1. Verricht (opnieuw) urineonderzoek en verstrek een ander antibioticum, wanneer de klachten 24 tot 48 uur na afloop van de kuur niet duidelijk zijn afgenomen. Laat een kweek en resistentiebepaling uitvoeren als de klachten na een tweede kuur aanhouden. Hierna vindt behandeling plaats op grond van de kweekuitslag.
Op een primaire cystitis volgen nogal eens recidieven, de kans op weefselinvasie is hierbij gering. Een recidief kan een terugval zijn, maar de meest voorkomende oorzaak is herinfectie. Overweeg profylaxe met zelfzorgmiddelen, vaginaal estriol of estradiol (bij postmenopauzale vrouwen) of antibiotica bij 3 of meer urineweginfecties binnen één jaar. Treedt tijdens profylaxe met antibiotica opnieuw een cystitis op, kies dan voor de behandeling tijdens die episode een ander antibioticum dan gebruikt werd als profylaxe. Stuur alvorens de behandeling te starten, verse urine of een dipslide naar een laboratorium voor kweek en resistentiebepaling. Overweeg, als de profylaxe bestaat uit het gebruik van een antibioticum, na afloop van de cystitis een ander antibioticum als profylaxe, afhankelijk van het resistentiepatroon, of staak de antibiotische profylaxe in het geheel. Staak de profylaxe na 6 maanden tot maximaal 1 jaar in verband met de toename van het risico op bijwerkingen (hepatotoxiciteit en longfibrose) en resistentieontwikkeling bij langdurig gebruik 1. In het Zinnige Zorg Verbetersignalement 'Urineweginfecties' is geconstateerd dat artsen aanbevelingen voor het staken van continue antibiotica profylaxe niet altijd volgen. Staak het antibioticum na maximaal 12 maanden, met uitzondering van specifieke gevallen waarbij geen alternatief mogelijk is, Dit vermindert de kans op bijwerkingen en op antibioticaresistentie. Zie voor meer informatie het Zinnige Zorg Verbetersignalement Urineweginfecties. 3