Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Fluimucil XGVS Zambon Nederland bv
- Toedieningsvorm
- Concentraat voor infusievloeistof
- Sterkte
- 200 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- 25 ml (= 5 g)
Bevat tevens: natrium ca. 30 mg/ml.
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Protamine (hydrochloride) Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Injectievloeistof voor i.v.-toediening '1000'
- Sterkte
- 1000 IE/ml
- Verpakkingsvorm
- ampul 5 ml
Bevat: protaminehydrochloride 10 mg/ml; in vitro neutraliseert 1 ml 1000 IE heparine. Conserveermiddelen: methyl- en propylparahydroxybenzoaat.
- Toedieningsvorm
- Injectievloeistof voor i.m.-toediening '5000'
- Sterkte
- 5000 IE/ml
- Verpakkingsvorm
- ampul 5 ml
Bevat: protaminehydrochloride 50 mg/ml; in vitro neutraliseert 1 ml 5000 IE heparine. Conserveermiddelen: methyl- en propylparahydroxybenzoaat.
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
Bij het vermoeden van ernstige paracetamolintoxicatie is acetylcysteïne het antidotum van eerste keus. Intraveneuze toediening van acetylcysteïne heeft hierbij de voorkeur, omdat niet-optimale therapie door braken (t.g.v. paracetamoloverdosering of bij orale inname van acetylcysteïne) is te voorkomen. Zie voor meer informatie toxicologie.org/paracetamol en de stofmonografie paracetamol via vergiftigingen.info.
Advies
Zie voor de aanbeveling bij een Bloeding/ingreep bij parenterale antistolling de NIV-Richtlijn Antitrombotisch beleid 2020 op richtlijnendatabase.nl.
Indicaties
- Intoxicatie met paracetamol.
Indicaties
Inactivering van heparine:
- na toepassing van extracorporale circulatie;
- bij matige tot ernstige bloedingen na heparine toediening.
Dosering
Paracetamolintoxicatie
Volwassenen en kinderen
De therapie zo snel mogelijk (binnen 8–10 uur) na een paracetamoloverdosering inzetten. Toediening kan zelfs nog tot 36 uur na inname van een overdosis paracetamol zinvol zijn, omdat leverbeschadiging en -necrose daardoor beperkt(er) kunnen blijven. Is de paracetamolspiegel 4 uur na overdosisinname hoger dan 200 mg/l (opgave fabrikant), dan acetylcysteïne als infuus toedienen. Toxicologie.org hanteert een lagere interventiegrens van 150 mg/l (4 uur na inname); bij ondervoeding, chronisch alcoholisme, leverinsufficiëntie en bij inductie van CYP2E1 (o.a. isoniazide) wordt een grens van 75 mg/l gehanteerd. Ook het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum hanteert de lagere interventiegrens van 150 mg/l (eveneens 4 uur na inname); met voor de genoemde bijzondere condities 100 mg/l. Er bestaat discussie over de hoogte van de interventiegrens, net als over het aanhouden van een lagere grens bij ondervoeding, chronisch alcoholisme, leverinsufficiëntie en bij inductie van CYP2E1 (sommige bronnen stellen dat een verhoogde gevoeligheid voor paracetamol in deze gevallen enkel op theorie berust). De grenswaarden zijn allemaal van toepassing bij eenmalige orale inname (binnen één periode van 8 uur) van paracetamolpreparaten met een directe afgifte. Voor meer informatie zie ook de stofmonografie paracetamol via vergiftigingen.info of zie toxicologie.org/paracetamol.
Begindosis: 150 mg/kg lichaamsgewicht in 200 ml langzaam i.v. in: opgave fabrikant: 15 min; opgave vergiftigingen.info: 15–30 min, waarbij opgemerkt wordt dat het vertragen van de inloopsnelheid tot 30–60 min de kans op bijwerkingen vermindert; opgave toxicologie.org: 60 min.
Vervolgdoseringen: daarna volgens de fabrikant vervolgen met 50 mg/kg in 500 ml i.v. gedurende 8 uur. Volgens toxicologie.org én vergiftigingen.info: vervolgen met de toediening van 75 mg/kg elke 4 uur.
Behandelduur: volgens de fabrikant de vervolgdosering indien nodig één tot driemaal herhalen. Volgens vergiftigingen.info: tot de paracetamolconcentratie niet meer aantoonbaar is. Volgens toxicologie.org: tot de paracetamolconcentratie < 10 mg/l is, maar daarnaast ook ten minste gedurende 24 uur.
Lever- en nierfunctiestoornissen: de dosis hoeft niet aangepast te worden. Indien voor behandeling van andere met paracetamol ingenomen geneesmiddelen hemodialyse wordt toegepast, is het niet nodig de dosering acetylcysteïne aan te passen.
Volgens vergiftigingen.info: bij personen > 100 kg lichaamsgewicht een maximum rekengewicht van 110 kg aanhouden voor het berekenen van de benodigde dosering.
Toediening
- Vóór toediening het concentraat (dat hypertoon is) eerst verdunnen; bij verdunning tot een 5%-oplossing ontstaat een isotone oplossing. Glucose 5% en 10%, fysiologisch zout (NaCl 0,9%) of glucose/zoutoplossing (gluc 5%/NaCl 0,9%) kunnen ter verdunning gebruikt worden.
- Acetylcysteïne kan rubber en metaal aantasten; aanbevolen wordt bij i.v.-toediening gebruik te maken van glazen - en/of plastic toedieningssystemen.
- Er zijn orale toedieningsvormen voor de behandeling van een paracetamoloverdosering, echter deze zijn hier niet voor geregistreerd. Zie daarom voor de orale dosering de stofmonografie paracetamol via vergiftigingen.info of zie toxicologie.org/paracetamol; let op, deze bronnen verschillen iets in hun doseringsadvies.
Dosering
De dosering is afhankelijk van de hoeveelheid heparine in de circulatie.
De dosering controleren met een bloedstollingtest zoals de geactiveerde partiële tromboplastinetijd (APTT) en de geactiveerde stollingstijd (ACT); de bloedingstijd is minder geschikt omdat protamine het effect van heparine op de bloedplaatjesaggregatie, niet antagoneert.
Inactivering van heparine na toepassing van extracorporale circulatie
Volwassenen
Op geleide van bloedstollingstesten.
Matige tot ernstige bloeding na toedienen i.v.-heparine
Volwassenen
Flacon van 1000 IE/ml zeer langzaam i.v. injecteren; zo nodig met intervallen van 15 minuten één of meerdere keren herhalen.
Matige tot ernstige bloeding na toedienen s.c.- of i.m.-heparine
Volwassenen
Flacon van 1000 IE/ml zeer langzaam i.v. injecteren voor inactivering van het zich in de circulatie bevindende heparine; aansluitend i.m. de flacon van 5000 IE/ml, ter neutralisatie van het geleidelijk uit het depot – in het bloed – komende heparine. Zo nodig na enkele uren herhalen.
Toediening
- Geef in plaats van zeer langzame i.v.-bolustoediening de voorkeur aan toediening door middel van perfusie, na verdunning in 100–200 ml isotone NaCl-oplossing.
- Protamine niet mengen met andere geneesmiddelen (o.a. bepaalde antibiotica zoals cefazoline) of röntgencontrastmiddelen, aangezien dit neerslagvorming kan veroorzaken.
Bijwerkingen
De bijwerkingen van intraveneuze toediening van acetylcysteïne zijn:
Zeer vaak (> 10%): milde overgevoeligheidsreacties (tot 50%) zoals misselijkheid, braken, hoesten, dyspneu, koorts, duizeligheid, urticaria, (gegeneraliseerde) erythemateuze huiduitslag, jeuk, (overmatig) blozen.
Verder zijn gemeld: ernstige (overgevoeligheids)reacties zoals hypotensie, tachycardie, ernstige ademnood met bronchospasmen, angio-oedeem. Bradycardie. Hypertensie, vasodilatatie, syncope. Pijn of beklemd gevoel op de borst, adem- of hartstilstand, stridor. Uitpuilende ogen, wazig zien. Gezichts- of oogpijn, gegeneraliseerd insult. Angst. Zweten, cyanose. Artropathie, artralgie. Malaise. Acidose, verlaagde bloedureumspiegel. Verslechtering van de leverfunctie. Trombocytopenie. Extravasatie, reacties op de plaats van toediening.
Bijwerkingen
Vaak (1-10%): allergische en anafylactoïde reacties (o.a. urticaria), hypotensie, vasodilatatie, rood worden van huid en warmtegevoel, bronchospasme.
Zelden (0,01-0,1%): angio-oedeem, anafylactische shock; hier is meer kans op bij allergie voor viseiwit, na vasectomie en bij eerder gebruik van protamine en protaminebevattende insulinen. Bradycardie, ernstige hypotensie en hypertensie. Pulmonale hypertensie, pulmonaal oedeem, dyspneu. Rechterventrikelfalen (door pulmonale hypertensie). Misselijkheid en braken. Snelle intraveneuze injectie (> 5000 IE in 10 min) kan o.a. hypertensie of ernstige hypotensie, bradycardie of dyspneu geven.
Interacties
Acetylcysteïne kan het vasodilatatoire effect van nitroglycerine versterken met als gevolg hypotensie.
Wees voorzichtig wanneer andere geneesmiddelen worden gebruikt die het maag-darmkanaal kunnen irriteren, vooral bij peptische ulcera in de voorgeschiedenis, zo nodig preventieve maatregelen nemen.
In vitro is inactivering van antibiotica (voornamelijk β–lactamantibiotica) geconstateerd bij mengen met acetylcysteïne; niet mengen in dezelfde infuuszak.
De uitscheiding van tegelijkertijd toegediende metalen kan verhoogd zijn.
Interacties
Protamine kan de werking van niet-depolariserende spierrelaxantia versterken.
Zwangerschap
Acetylcysteïne passeert de placenta (paracetamol ook).
Teratogenese: Bij de mens, weinig gegevens. Deze wijzen niet op schadelijke effecten op de foetus. Bij dieren geen aanwijzingen voor schadelijkheid.
Advies: Acetylcysteïne kan (ook in hoge dosering) worden gebruikt bij een paracetamolintoxicatie tijdens de zwangerschap. Bovendien is een paracetamolintoxicatie zeer schadelijk voor de moeder en daarmee, in ieder geval indirect, ook voor het kind. Gevallen van foetaal en neonataal overlijden ten gevolge van hepatische necrose zijn beschreven als gevolg van maternale paracetamoloverdosering.
Zwangerschap
Teratogenese: Zowel bij de mens als bij dieren, onvoldoende gegevens. Het is onwaarschijnlijk dat protamine de placenta passeert vanwege het hoge molecuulgewicht.
Advies: Volgens Lareb kan protamine als heparine-antagonist worden toegepast.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Onbekend (NB: paracetamol gaat in geringe mate over in de moedermelk).
Farmacologisch effect: Er zijn geen gegevens bekend over toepassing van hoge doses acetylcysteïne (die gebruikt worden bij een paracetamolintoxicatie) gedurende lactatie. De opname uit het maag-darmkanaal van de zuigeling zal echter beperkt zijn door de lage biologische beschikbaarheid (4–10%). Bovendien heeft acetylcysteïne een hoog verdelingsvolume, waardoor de plasmaspiegel bij de moeder relatief laag is. In cases waarbij acetylcysteïne direct aan neonaten werd gegeven (als slijmverdunner), werd geen toxiciteit gezien. Deze doseringen zijn waarschijnlijk hoger dan de hoeveelheid die de zuigeling via de borstvoeding binnen krijgt.
Advies: Acetylcysteïne kan (ook hoog gedoseerd) waarschijnlijk veilig gebruikt worden. In het algemeen wordt het geven van borstvoeding tijdens intoxicaties echter afgeraden; tijdens een episode van paracetamolintoxicatie geen borstvoeding geven.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Onbekend.
Advies: Vanwege ontbrekende gegevens veiligheidshalve borstvoeding ontraden.
Waarschuwingen en voorzorgen
Overgevoeligheidsreacties, bronchospasmen: Bij astma en bij vrouwen is bij i.v.-toediening meer kans op (ernstige) overgevoeligheidsreacties; ook ernstige huidreacties (zoals SJS en TEN) zijn opgetreden. De kans lijkt groter bij een relatief lage paracetamol-plasmaconcentratie. Controleer (o.a. huid en slijmvliezen) nauwgezet op eerste verschijnselen en symptomen van overgevoeligheidsreacties. Wees ook vanwege de kans op bronchospasmen voorzichtig bij patiënten met astma, en daarnaast bij COPD.
Omdat acetylcysteïne ook mucolytische eigenschappen heeft en het vermogen bij kinderen < 2 jaar tot ophoesten beperkt kan zijn, met als mogelijk gevolg luchtwegobstructie; hierop bedacht zijn en zo nodig passende maatregelen nemen.
Gastro-intestinale bijwerkingen: Wees voorzichtig bij een ulcus pepticum in de voorgeschiedenis, m.n. wanneer andere geneesmiddelen worden gebruikt die het maag-darmkanaal kunnen irriteren, zo nodig preventieve maatregelen nemen.
Invloed op stollingstesten: Hoge doseringen, zoals die bij een paracetamolintoxicatie gegeven worden, kunnen een invloed hebben op de protrombinetijd en INR.
Acetylcysteïne kan een invloed hebben op de waarde van colorimetrische salicylaatbepalingen.
Hulpstoffen: Wees voorzichtig met natrium bij een natriumarm dieet.
Waarschuwingen en voorzorgen
Neutralisatie van heparine kan leiden tot cardiovasculaire bijwerkingen, zoals stijging van de druk in de longarterie en daarnaast daling van de bloeddruk, systemische vaatweerstand, het myocardiale zuurstofverbruik, het hartminuutvolume en van de hartslag.
Overgevoeligheidsreacties kunnen vooral optreden bij patiënten met antilichamen tegen protamine, zoals bij allergie voor viseiwit, bij eerdere toediening van protamine of een protaminebevattende insuline. Verder bij mannen die een vasectomie hebben ondergaan (kanstoename op anafylactische reacties) of door een andere oorzaak een afgesloten vas deferens hebben.
Bij kinderen niet gebruiken, omdat veiligheid en effectiviteit niet zijn vastgesteld.
Hulpstoffen: methyl- en propylparahydroxybenzoaat (in de injectievloeistof) kan in zeldzame gevallen bronchospasmen geven.
Overdosering
Symptomen
bij een overdosering zijn naast gastro-intestinale symptomen ook angio-oedeem, hypotensie, bronchospasmen, rinorroe, en urticaria mogelijk.
Voor meer informatie over een overdosering met parenteraal toegediend acetylcysteïne neem contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Overdosering
Symptomen
Verlenging van de stollingstijd, bloedingen.
Therapie
Gecontroleerd toedienen van heparine.
Eigenschappen
Antidotum. Acetylcysteïne is een derivaat van het natuurlijke aminozuur cysteïne, dat in het lichaam als substraat dient voor de synthese van glutathion. Toxische paracetamolmetabolieten worden normaliter geconjugeerd en daarmee geïnactiveerd door gereduceerd glutathion; bij paracetamoloverdosering ontstaat in de lever echter een hepatische glutathiondepletie. De dan niet geconjugeerde toxische metabolieten (NAPQI) van paracetamol kunnen zich binden aan de macro-moleculen en enzymen van hepatocyten, met weefselbeschadiging en -necrose tot gevolg. Naast het normaliseren van de glutathiondepletie kan acetylcysteïne conjugeren met de verschillende toxische verbindingen. Tijdige toediening (binnen 8–10 uur) van acetylcysteïne kan zo leverbeschadiging en -necrose door paracetamol voorkómen. Acetylcysteïne heeft ook mucolytische eigenschappen.
Kinetische gegevens
| V d | 0,3–0,5 l/kg. |
| Overig | verdeelt zich over het gehele lichaam, de hoogste weefselconcentraties worden bereikt in lever, nieren en longen. |
| Metabolisering | in de lever tot cysteïne (deacetylering), bij hoge doses zoals bij een paracetamoloverdosering echter vnl. tot anorganisch sulfaat. |
| Eliminatie | met de urine (vnl. als anorganisch sulfaat), ca. 20–30% onveranderd. |
| T 1/2el | ca. 6 uur. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Eigenschappen
Laagmoleculair proteïne. Protamine werkt als heparine-antagonist doordat het als sterke base met het zure heparine een stabiel inactief zout vormt zonder bloedstollingremmende werking. Het effect van heparine op de trombocytenaggregatie wordt niet geremd.
Werking begint 1–2 minuten na i.v.-injectie. Alleen toegediend heeft protamine een anticoagulerend effect.
Kinetische gegevens
| Metabolisering | wordt geïnactiveerd in het plasma door enzymen, waarbij het protamine-heparinecomplex waarschijnlijk gedeeltelijk wordt afgebroken en heparine vrijkomt. |
| Eliminatie | voornamelijk met de urine en in mindere mate via de lever en de gal met de feces. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Groepsinformatie
acetylcysteïne (bij paracetamolintoxicatie) hoort bij de groep antidota, overige.
- andexanet alfa (V03AB38) Vergelijk
- calciumgluconaat/chloorhexidine (D11AX03) Vergelijk
- flumazenil (V03AB25) Vergelijk
- fomepizol (V03AB34) Vergelijk
- geactiveerde kool (A07BA01) Vergelijk
- hydroxocobalamine (V03AB33) Vergelijk
- idarucizumab (V03AB37) Vergelijk
- methylthionine (V03AB17) Vergelijk
- naloxon (V03AB15) Vergelijk
- obidoxim (V03AB13) Vergelijk
- protamine (V03AB14) Vergelijk
- sugammadex (V03AB35) Vergelijk
Groepsinformatie
protamine hoort bij de groep antidota, overige.
- acetylcysteïne (bij paracetamolintoxicatie) (V03AB23) Vergelijk
- andexanet alfa (V03AB38) Vergelijk
- calciumgluconaat/chloorhexidine (D11AX03) Vergelijk
- flumazenil (V03AB25) Vergelijk
- fomepizol (V03AB34) Vergelijk
- geactiveerde kool (A07BA01) Vergelijk
- hydroxocobalamine (V03AB33) Vergelijk
- idarucizumab (V03AB37) Vergelijk
- methylthionine (V03AB17) Vergelijk
- naloxon (V03AB15) Vergelijk
- obidoxim (V03AB13) Vergelijk
- sugammadex (V03AB35) Vergelijk