Samenstelling
amlodipine/valsartan/hydrochloorthiazide Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Tablet, omhuld
Bevat per tablet: amlodipine (als besilaat) 5 mg, valsartan 160 mg, hydrochloorthiazide 12,5 mg.
- Toedieningsvorm
- Tablet, omhuld
Bevat per tablet: amlodipine (als besilaat) 5 mg, valsartan 160 mg, hydrochloorthiazide 25 mg.
- Toedieningsvorm
- Tablet, omhuld
Bevat per tablet: amlodipine (als besilaat) 10 mg, valsartan 160 mg, hydrochloorthiazide 12,5 mg.
- Toedieningsvorm
- Tablet, omhuld
Bevat per tablet: amlodipine (als besilaat) 10 mg, valsartan 160 mg, hydrochloorthiazide 25 mg.
- Toedieningsvorm
- Tablet, omhuld
Bevat per tablet: amlodipine (als besilaat) 10 mg, valsartan 320 mg, hydrochloorthiazide 25 mg.
Exforge HCT Novartis Europharm ltd.
- Toedieningsvorm
- Tablet, omhuld
Bevat per tablet: amlodipine (als besilaat) 5 mg, valsartan 160 mg, hydrochloorthiazide 12,5 mg.
- Toedieningsvorm
- Tablet, omhuld
Bevat per tablet: amlodipine (als besilaat) 5 mg, valsartan 160 mg, hydrochloorthiazide 25 mg.
- Toedieningsvorm
- Tablet, omhuld
Bevat per tablet: amlodipine (als besilaat) 10 mg, valsartan 160 mg, hydrochloorthiazide 12,5 mg.
- Toedieningsvorm
- Tablet, omhuld
Bevat per tablet: amlodipine (als besilaat) 10 mg, valsartan 160 mg, hydrochloorthiazide 25 mg.
- Toedieningsvorm
- Tablet, omhuld
Bevat per tablet: amlodipine (als besilaat) 10 mg, valsartan 320 mg, hydrochloorthiazide 25 mg.
Uitleg symbolen
XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Samenstelling
Triplixam Servier Nederland Farma bv
- Toedieningsvorm
- Tablet, omhuld
Bevat per tablet: perindopril (arginine) 5 mg, indapamide 1,25 mg, amlodipine (als besilaat) 5 mg.
- Toedieningsvorm
- Tablet, omhuld
Bevat per tablet: perindopril (arginine) 5 mg, indapamide 1,25 mg, amlodipine (als besilaat) 10 mg.
- Toedieningsvorm
- Tablet, omhuld
Bevat per tablet: perindopril (arginine) 10 mg, indapamide 2,5 mg, amlodipine (als besilaat) 5 mg.
- Toedieningsvorm
- Tablet, omhuld
Bevat per tablet: perindopril (arginine) 10 mg, indapamide 2,5 mg, amlodipine (als besilaat) 10 mg.
Uitleg symbolen
XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
Bij hypertensie verlagen angiotensine I converterend enzym (ACE)-remmers, angiotensine receptor-blokkers (ARB’s), calciumantagonisten (dihydropyridinen), thiazidediuretica en β-blokkers de bloeddruk effectief en verminderen het tienjaarsrisico op cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit. Comorbiditeit en specifieke patiëntkarakteristieken bepalen welke groepen en welke middelen als eerste in aanmerking komen. Als één middel onvoldoende effectief is bij de aanbevolen dosering, is het toevoegen van een middel uit een andere groep effectiever dan het ophogen van de dosering; het risico op het optreden van dosisafhankelijke bijwerkingen wordt daarmee beperkt. Een vaste combinatie in de juiste dosisverhouding heeft om reden van therapietrouw de voorkeur.
Advies
Bij hypertensie verlagen angiotensine I converterend enzym (ACE)-remmers, angiotensine receptor-blokkers (ARB’s), calciumantagonisten (dihydropyridinen), thiazidediuretica en β-blokkers de bloeddruk effectief en verminderen het tienjaarsrisico op cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit. Comorbiditeit en specifieke patiëntkarakteristieken bepalen welke groepen en welke middelen als eerste in aanmerking komen. Als één middel onvoldoende effectief is bij de aanbevolen dosering, is het toevoegen van een middel uit een andere groep effectiever dan het ophogen van de dosering; het risico op het optreden van dosisafhankelijke bijwerkingen wordt daarmee beperkt. Een vaste combinatie in de juiste dosisverhouding heeft om reden van therapietrouw de voorkeur.
Indicaties
- Essentiële hypertensie, die voldoende is ingesteld op de afzonderlijke middelen amlodipine, valsartan en hydrochloorthiazide.
Gerelateerde informatie
Indicaties
- Substitutietherapie voor de behandeling van essentiële hypertensie, bij patiënten die reeds adequaat zijn ingesteld op dezelfde doseringen perindopril/indapamide in de vaste dosiscombinatie en amlodipine.
Gerelateerde informatie
Doseringen
Vóórdat patiënten worden overgezet op amlodipine/valsartan/hydrochloorthiazide, moet hun bloeddruk onder controle zijn met dezelfde dosis van de individuele componenten die op hetzelfde tijdstip worden ingenomen.
Essentiële hypertensie
Volwassenen
Eén tablet per dag, bij voorkeur 's morgens. Maximaal: 10 mg/320 mg/25 mg 1×/dag.
Ouderen > 65 jaar
Gebruik bij voorkeur een preparaat met de laagste dosering amlodipine.
Toediening: De tablet in zijn geheel innemen met een beetje water, bij voorkeur elke dag op hetzelfde tijdstip. Niet innemen met pompelmoes- of grapefruitsap vanwege een mogelijke versterking van het bloeddrukverlagende effect.
Doseringen
Vóórdat patiënten worden overgezet op Triplixam, moet hun bloeddruk onder controle zijn met dezelfde dosis van de losse componenten die op hetzelfde tijdstip worden ingenomen.
Hypertensie
Volwassenen
1×/dag 1 tablet, bij voorkeur 's morgens vóór de maaltijd. Bij dosisverandering de losse componenten titreren.
Bij een verminderde leverfunctie of insuline-afhankelijke diabetes mellitus met een zo laag mogelijke dosering beginnen en voorzichtig ophogen.
Bij matig verminderde nierfunctie (creatinineklaring 30–60 ml/min) is de maximale dosering perindopril/indapamide 5/1,25 mg.
Toediening: De tablet in zijn geheel innemen met water (niet met grapefruit-/pompelmoessap).
Bijwerkingen
Vaak (1-10%): duizeligheid, hoofdpijn, vermoeidheid, hypotensie, oedeem, pollakisurie, hypokaliëmie, dyspepsie.
Soms (0,1-1%): orthostatische hypotensie, tachycardie, (trombo)flebitis. Hoest, dyspneu, keelirritatie. Noncardiale pijn op de borst. Droge mond, slechte adem, smaakstoornis, misselijkheid, braken, diarree, pijn in de bovenbuik. Anorexie. Slaperigheid, slaapstoornis, lethargie, paresthesie, (perifere) neuropathie, syncope, vertigo. Visusstoornis. Spierpijn, spierzwakte, asthenie, spierspasme, loopstoornis, afwijkende coördinatie, rugpijn, pijn in extremiteiten, gewrichtszwelling, malaise. Hyperhidrose, jeuk. Impotentie. Gewichtstoename. Hyponatriëmie, verhoogde spiegels van calcium, urinezuur en lipiden. Verhoging creatinine, ureum, acuut nierfalen.
Verder is gemeld: Bij langdurig gebruik van hydrochloorthiazide is een verhoogde incidentie van niet-melanome huidkanker (basaalcelcarcinoom en plaveiselcelcarcinoom) waargenomen.
Meer informatie:
Bijwerkingen
Zeer vaak (> 10%): oedeem.
Vaak (1-10%): duizeligheid, vertigo, hoofdpijn, paresthesie, slaperigheid. Smaakstoornis. Verminderd gezichtsvermogen, diplopie. Oorsuizen, hartkloppingen, (overmatig) blozen, hypotensie. Hoesten, dyspneu. Buikpijn, obstipatie, diarree, dyspepsie, misselijkheid, braken. Jeuk, maculopapuleuze erupties, huiduitslag. Spierspasmen, gezwollen enkels. Asthenie, vermoeidheid. Hypokaliëmie.
Soms (0,1-1%): eosinofilie. Hypoglykemie, hyperkaliëmie, hyponatriëmie. Overgevoeligheid. Slaapstoornissen (incl. slapeloosheid), stemmingswisselingen (incl. angst), depressie. Hypo-esthesie, tremor, syncope. Tachycardie, aritmie (incl. bradycardie, ventriculaire tachycardie, atriale fibrillatie). Vasculitis. Bronchospasme, rinitis. Droge mond. Urticaria, angio-oedeem, alopecia, huidverkleuring, purpura, hyperhidrose, exantheem, fotosensibilisatie, pemfigoïd. Artralgie, myalgie, rugklachten. Mictiestoornis, nycturie, pollakisurie, nierfalen. Erectieproblemen. Gynaecomastie. Pijn (op de borst), malaise, perifeer oedeem, koorts. Gewichtsveranderingen, verhoogde waarden van ureum of creatinine in bloed.
Zelden (0,01-0,1%): verwardheid. Verergering van psoriasis. Syndroom van inadequate secretie van antidiuretisch hormoon (SIADH). Anurie/oligurie, acuut nierfalen. Stijging van bloedbilirubine- of leverenzymwaarden. Hypochloremie, hypomagnesiëmie.
Zeer zelden (< 0,01%): agranulocytose, aplastische/hemolytische anemie, pancytopenie, verlaagd hemoglobine en hematocriet, leukopenie, neutropenie, trombocytopenie. Hyperglykemie, hypercalciëmie. Hypertonie, perifere neuropathie. Angina pectoris, Myocardinfarct en CVA (beide mogelijk secundair aan excessieve hypotensie bij risicopatiënten). Eosinofiele pneumonie. Tandvleeshyperplasie, pancreatitis, gastritis, hepatitis, geelzucht, abnormale leverfunctie. Erythema multiforme, Stevens-Johnsonsyndroom, exfoliatieve dermatitis, toxische epidermale necrolyse, Quincke-oedeem.
Verder zijn gemeld: 'torsade de pointes' (soms fataal). Hepatische encefalopathie bij leverinsufficiëntie. Toename van bestaande lupus erythematodes. Verlengd QT-interval. Extrapiramidale stoornis. Myopie, wazig zien, acuut gesloten-kamerhoekglaucoom, choroïdale effusie. Spierzwakte, rabdomyolyse. Fenomeen van Raynaud. Verhoogde waarden bloedglucose of bloedurinezuur.
Voor andere bijwerkingen zie
Interacties
Gelijktijdige behandeling met een ACE–remmer en een ARB vergroot de kans op hypotensie, syncope, hyperkaliëmie en achteruitgang van de nierfunctie; een dubbele blokkade alleen toepassen onder supervisie van een gespecialiseerd arts bij afzonderlijk gedefinieerde patiënten (zonder diabetische nefropathie) bij wie de nierfunctie, bloeddruk en het elektrolytengehalte regelmatig worden gecontroleerd. Bij diabetespatiënten of een verminderde nierfunctie (GFR < 60 ml/min/1,73 m²) is het gebruik van valsartan in combinatie met aliskiren gecontra–indiceerd. Bij andere patiënten wordt de combinatie ontraden; indien de combinatie toch toegepast dient te worden, is regelmatige bepaling van de nierfunctie, bloeddruk en serumelektrolyten aanbevolen.
Thiaziden versterken de werking van andere antihypertensieve geneesmiddelen (bv. β-blokker, vasodilatatoren, calciumkanaalblokkers, ACE-remmers, angiotensine II-receptor-blokkers, directe renine-remmers). Ook combinatie met alcohol, barbituraten en narcotica versterkt het hypotensieve effect.
Mogelijk verhogen sterke of matige CYP3A4-remmers (zoals ketoconazol, itraconazol, ritonavir, pompelmoes- en grapefruitsap, erytromycine, claritromycine, proteaseremmers) de plasmaspiegel van amlodipine; dosisverlaging kan noodzakelijk zijn.
Sterke CYP3A4-inductoren (zoals carbamazepine, fenobarbital, fenytoïne, rifampicine, sint-janskruid) kunnen invloed hebben op de plasmaspiegel van amlodipine. CYP3A4–inductoren daarom met voorzichtigheid gebruiken in combinatie met amlodipine, de bloeddruk extra controleren en eventueel de dosering aanpassen.
Amlodipine kan bij combinatie met simvastatine de simvastatine–blootstelling verhogen.
Combinatie met dantroleen i.v. vermijden bij patiënten die vatbaar zijn voor maligne hyperthermie en bij de behandeling van maligne hyperthermie.
Valsartan is een substraat voor transporteiwitten zoals OATP1B1 en MRP–2; combinatie met uptake-transportremmers (rifampicine, ciclosporine) of efflux-transportremmers (ritonavir) kan de systemische blootstelling aan valsartan verhogen.
De renale lithiumklaring neemt af door toegenomen terugresorptie in de tubulus; verlaging van de lithiumdosis kan nodig zijn.
De werking van insuline en orale bloedglucoseverlagende middelen kan door het diureticum worden geantagoneerd. Voorzichtig zijn bij combinatie van hydrochloorthiazide met metformine vanwege de kans op lactaatacidose. Combinatie met β-blokkers vergroot de kans op hyperglykemie.
NSAID's (incl. COX-2-remmers en acetylsalicylzuur (> 3 g/dag)) kunnen het diuretisch, natriuretisch en antihypertensief effect verminderen; vooral bij een gestoorde nierfunctie of bij volumedepletie kan de nierfunctie (verder) achteruit gaan en is er een kans op hyperkaliëmie.
Het door diuretica veroorzaakte kaliumverlies wordt mogelijk door valsartan ten dele tegengegaan; voorzichtig bij comedicatie van kaliumsecreterende middelen (o.a. laxantia, corticosteroïden, ACTH, benzylpenicilline, parenteraal amfotericine B, salicylzuurderivaten of anti-aritmica), vanwege de kans op hypokaliëmie.
Kaliumsparende diuretica (zoals spironolacton), heparine en andere plasmakalium-verhogende geneesmiddelen (bv. trimethoprim, tacrolimus, ciclosporine) kunnen het effect op het serumkaliumgehalte versterken en leiden tot hyperkaliëmie, met name bij gestoorde nierfunctie.
Door hypokaliëmie (intra- en extracellulair) of hypomagnesiëmie is de grens van toxiciteit van digoxine en van geneesmiddelen die het QT-interval verlengen, eerder bereikt.
In combinatie met diuretica is er meer kans op acuut nierfalen bij toediening van radiocontrast; voor behandeling risicopatiënten (re)hydrateren.
Bij combinatie met geneesmiddelen die de natriumspiegel in serum kunnen verlagen (zoals bepaalde antipsychotica, anti–epileptica, antidepressiva) neemt de kans op hyponatriëmie toe; voorzichtig bij langdurig gebruik.
Gelijktijdig gebruik met vitamine D of calciumzouten kan een verdere verhoging van het serumcalcium veroorzaken door vergroting van de tubulaire reabsorptie van calcium.
Bij combinatie van hydrochloorthiazide en methyldopa is hemolytische anemie gemeld. Er is meer kans op hematologische reacties bij combinatie met geneesmiddelen die een negatieve invloed hebben op het bloedbeeld (bv. allopurinol, immunosuppressiva waaronder corticosteroïden, cytostatica).
De incidentie van overgevoeligheidsreacties is verhoogd bij combinatie met allopurinol.
Absorptie van thiazide-diuretica kan verlaagd worden door colestyramine; amlodipine/valsartan/hydrochloorthiazide niet gelijktijdig maar 4 uur ervoor of 4–6 uur erna innemen.
Interacties
Gelijktijdige behandeling met sacubitril is gecontra-indiceerd vanwege meer kans op angio-oedeem bij gelijktijdige remming van neprilysine en ACE; sacubitril/valsartan minimaal 36 uur ná inname van de laatste dosis van een ACE-remmer starten. Dit geldt ook andersom; na staken van de behandeling met sacubitril/valsartan, niet eerder dan 36 uur na de laatste dosering starten met een ACE-remmer.
Gecombineerd gebruik van een ACE–remmer met een ARB of met aliskiren vermeerdert de kans op hypotensie, syncope, hyperkaliëmie en achteruitgang van de nierfunctie (incl. acuut nierfalen); een dubbele blokkade alleen toepassen bij afzonderlijk gedefinieerde patiënten (zonder diabetische nefropathie) bij wie de nierfunctie, bloeddruk en het elektrolytengehalte regelmatig worden gecontroleerd. Bij diabetespatiënten of een verminderde nierfunctie (GFR < 60 ml/min/1,73 m²) is het gebruik van perindopril in combinatie met aliskiren gecontra–indiceerd. Bij andere patiënten wordt de combinatie ontraden; indien de combinatie toch toegepast dient te worden, is periodieke bepaling van de nierfunctie, bloeddruk en serumelektrolyten aanbevolen. Bij diabetespatiënten of een verminderde nierfunctie (GFR < 60 ml/min/1,73 m²) is het gebruik van perindopril in combinatie met aliskiren gecontra–indiceerd. Bij andere patiënten wordt de combinatie ontraden; indien de combinatie toch toegepast dient te worden, is periodieke bepaling van de nierfunctie, bloeddruk en serumelektrolyten aanbevolen.
Kaliumzouten, kaliumsparende diuretica, heparine en andere plasmakalium-verhogende geneesmiddelen (bv. cotrimoxazol, tacrolimus, ciclosporine) versterken het effect op het serumkaliumgehalte en kunnen tot (soms fatale) hyperkaliëmie leiden. Voorzichtigheid is geboden bij combinatie met andere geneesmiddelen die hypokaliëmie kunnen veroorzaken (o.a. systemische corticosteroïden, prikkelende laxeermiddelen, parenteraal amfotericine B). Hypokaliëmie (intra- en extracellulair) versterkt de toxiciteit van digoxine (cave ECG) en van geneesmiddelen die het QT-interval verlengen. Hypomagnesiëmie kan eveneens de toxiciteit van digoxine versterken. Controleer plasmakalium, –magnesium en ECG en pas zo nodig de behandeling aan.
Voorzichtig bij combinatie met geneesmiddelen die een verlenging van het QT-interval kunnen induceren (o.a. klasse Ia-antiaritmica, klasse III-antiaritmica, sommige antipsychotica, enkele antidepressiva, methadon, enkele macrolide antibiotica en chinolonen), hypokaliëmie is een risicofactor voor het optreden van 'torsades de pointes' bij deze combinaties; controleer het kaliumgehalte en ECG.
Vóór instelling op een ACE-remmer dient de behandeling met het diureticum 2–3 dagen te worden gestaakt of de dosering te worden verlaagd om de kans op hypotensie na de eerste dosis te verkleinen.
ACE-remmers kunnen de uitscheiding van lithium verminderen; indien combinatie noodzakelijk is, de lithiumspiegel zorgvuldig controleren.
Er is meer kans op hematologische reacties bij combinatie met geneesmiddelen die een negatieve invloed hebben op het bloedbeeld (bv. allopurinol, immunosuppressiva waaronder corticosteroïden, cytostatica).
Bij combinatie met allopurinol is er tevens meer kans op overgevoeligheidsreacties op allopurinol.
Combinatie met metformine voorzichtig toepassen vanwege meer kans op lactaatacidose, omdat indapamide nierfalen kan veroorzaken; geen metformine geven bij plasmacreatinine > 15 mg/l (135 micromol/l) bij mannen of > 12 mg/l (110 micromol/l) bij vrouwen.
Combinatie met dantroleen i.v. vermijden bij patiënten die vatbaar zijn voor maligne hyperthermie en bij de behandeling van maligne hyperthermie.
Bij combinatie met ciclosporine werden bij patiënten met een niertransplantaat variabele verhogingen van de ciclosporine-dalconcentratie waargenomen (tot 40%).
Bij combinatie met tacrolimus is er meer kans op verhoogde bloedspiegels van tacrolimus; bloedspiegel controleren en zo nodig de tacrolimus-dosering aanpassen.
Sterke of matige CYP3A4-remmers (zoals itraconazol, ketoconazol, grapefruit-/pompelmoessap, erytromycine, claritromycine, proteaseremmers (zoals ritonavir), diltiazem) verhogen de plasmaconcentratie van amlodipine; dosisaanpassing kan noodzakelijk zijn. Sterke CYP3A4-inductoren (zoals carbamazepine, fenobarbital, fenytoïne, rifampicine, sint-janskruid) kunnen invloed hebben op de plasmaspiegel van amlodipine. De bloeddruk extra controleren en een dosisaanpassing van amlodipine overwegen.
Amlodipine is een zwakke CYP3A4-remmer; het kan de blootstelling aan CYP3A4-substraten, zoals mTOR-remmers (everolimus, (tem)sirolimus) verhogen.
Bij combinatie met estramustine, een mTOR-remmer (everolimus, (tem)sirolimus) of vildagliptine is er meer kans op angio-oedeem.
Amlodipine kan bij combinatie met simvastatine de simvastatine–blootstelling verhogen.
NSAID's (incl. COX-2-remmers en acetylsalicylzuur > 3 g/dag) kunnen het antihypertensief effect verminderen, ook kan het serumkaliumgehalte toenemen en de nierfunctie (verder) achteruitgaan (incl. acuut nierfalen); hydrateer de patiënt en controleer de nierfunctie aan het begin van en tijdens de behandeling. Systemische corticosteroïden en tetracosactide veroorzaken eveneens een verminderd antihypertensief effect.
Baclofen, antipsychotica en tricyclische antidepressiva en andere antihypertensiva kunnen het antihypertensieve effect vergroten.
Patiënten met meer kans op radiocontrast-nefropathie dienen voor blootstelling aan radiocontrast intraveneuze (re)hydratie te ontvangen.
Combinatie van ACE-remmers met insuline en/of orale bloedglucoseverlagende middelen kan leiden tot een toegenomen bloedglucoseverlaging met kans op hypoglykemie, vooral gedurende de eerste weken en bij gestoorde nierfunctie.
Bij combinatie met een calciumsupplement de calciumspiegel controleren, vanwege een verminderde uitscheiding door indapamide.
Zwangerschap
Hydrochloorthiazide passeert de placenta.
Teratogenese: Gebruik van ACE-remmers en ook van andere geneesmiddelen die het renine-angiotensine systeem beïnvloeden tijdens het 2e en 3e trimester is schadelijk, zich uitend in neonatale longhypoplasie, intra-uteriene groeivertraging, persisterende ductus arteriosus en schedelhypoplasie. Amlodipine: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren aanwijzingen voor schadelijkheid, na zeer hoge doses (uitstel van de partus, verlenging van weeën en hogere jongensterfte bij ratten). Hydrochloorthiazide: zowel bij de mens als bij dieren, onvoldoende gegevens. Op basis van farmacologische werkzaamheid kan vooral tijdens het 2e en 3e trimester de stof schadelijk zijn voor de zwangerschap.
Farmacologisch effect: Gebruik van ACE-remmers tijdens het 2e en 3e trimester kan leiden tot foetale en/of neonatale toxiciteit zoals gestoorde nierfunctie, nierfalen, oligohydramnion, hypotensie en hyperkaliëmie. Bij gebruik van hydrochloorthiazide dient er bij de vrouw rekening te worden gehouden met afname van het circulerend bloedvolume en bij de neonaat met icterus neonatorum, trombocytopenie en verstoring van de elektrolytenbalans. Bij dieren is tijdens het gebruik van een calciumantagonist met een dihydropyridinestructuur in relatief hoge dosering uitstel van de partus waargenomen.
Advies: Gebruik tijdens het 1e trimester wordt niet aanbevolen; gebruik tijdens het 2e en 3e trimester is gecontra-indiceerd.
Vruchtbaarheid: Vermindering van mannelijke fertiliteit is beschreven bij gebruik van sommige calciumkanaalblokkers (reversibel).
Overige: Bij kinderwens en zwangerschap instellen op een veiligere therapie; aangeraden wordt de patiënte bij het begin van de behandeling al hierop te wijzen. Als inmiddels zwangerschap is vastgesteld de patiënt onmiddellijk overzetten op een veiliger behandeling. Bij blootstelling vanaf het 2e trimester wordt bij de foetus/neonaat een echoscopie van de nieren en schedel aanbevolen; de neonaat dient nauwlettend te worden gecontroleerd op hypotensie, oligurie en hyperkaliëmie.
Zwangerschap
Teratogenese: Perindopril: Er is geen eenduidigheid over het risico op aangeboren afwijkingen na blootstelling aan ACE-remmers in het 1e trimester, echter gebruik van ACE-remmers tijdens het 2e en 3e trimester is schadelijk, zich uitend in neonatale longhypoplasie, intra-uteriene groeivertraging, nierschade en afwijkingen aan schedel, aangezicht en ledematen. De kans op overlijden van de baby tijdens de zwangerschap of na de geboorte is verhoogd. Bij dieren eveneens aanwijzingen voor schadelijkheid van amlodipine. Indapamide: Bij de mens, onvoldoende gegevens.
Farmacologisch effect: Gebruik van ACE-remmers tijdens het 2e en 3e trimester kan leiden tot foetale en/of neonatale toxiciteit zoals gestoorde nierfunctie, nierfalen, oligohydramnion, hypotensie en hyperkaliëmie. Oligohydramnion kan leiden tot longhypoplasie en dysmorfologie (schedel- en craniofaciale afwijkingen, ledemaatsafwijkingen). Bij gebruik van indapamide dient er rekening te worden gehouden met een verminderde doorbloeding van de placenta en de vrucht, waardoor groeivertraging kan optreden. In het verleden werd toepassing van thiaziden en verwante verbindingen in het 3e trimester geassocieerd met problemen bij de neonaat (trombocytopenie, hypoglykemie en stoornissen in de elektrolytenbalans).
Advies: Ontraden tijdens het 1e trimester, gecontra-indiceerd tijdens het 2e en 3e trimester.
Vruchtbaarheid: Vermindering van mannelijke fertiliteit is beschreven bij gebruik van sommige calciumkanaalblokkers (reversibel).
Overige: Bij kinderwens en zwangerschap instellen op een alternatieve therapie; aangeraden wordt de patiënte bij het begin van de behandeling al hierop te wijzen. Als blootstelling vanaf het 2e trimester heeft plaatsgevonden een echoscopie verrichten van de nieren en schedel van de foetus. Pasgeborenen nauwkeurig controleren op hypotensie, oligurie en hyperkaliëmie.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja (amlodipine); ja, in kleine hoeveelheden (hydrochloorthiazide, bij mens en dier); onbekend (valsartan).
Advies: Gebruik ontraden. Indien amlodipine/valsartan/hydrochloorthiazide toch gebruikt dient te worden, een zo laag mogelijke dosering geven.
Overige: Hooggedoseerd kunnen thiazide-diuretica de lactatie remmen door versterkte diurese.
Lactatie
Overgang in moedermelk: Ja (perindopril, amlodipine), onbekend (indapamide).
Farmacologisch effect: Overgevoeligheid en hypokaliëmie kunnen optreden (indapamide).
Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel of het geven van borstvoeding ontraden.
Overige: Indapamide is verwant aan thiazideverbindingen; hooggedoseerd kunnen thiazide-diuretica de melkproductie remmen door versterkte diurese.
Contra-indicaties
- overgevoeligheid voor dihydropyridinederivaten, thiazide-diuretica of sulfonamiden;
- leverinsufficiëntie (zie waarschuwingen/voorzorgen), levercirrose of cholestase;
- ernstige nierinsufficiëntie (GFR < 30 ml/min/1,73m²), anurie, dialyse;
- refractaire hypokaliëmie, hyponatriëmie, hypercalciëmie en symptomatische hyperurikemie;
- ernstige hypotensie;
- shock (inclusief cardiogene shock);
- obstructie van het uitstroomkanaal van het linker ventrikel (bv. obstructieve hypertrofische cardiomyopathie, ernstige aortastenose);
- hemodynamisch instabiel hartfalen na een acuut myocardinfarct.
Zie voor meer contra-indicaties de rubrieken Zwangerschap en Interacties.
Contra-indicaties
- ernstige hypotensie, shock (incl. cardiogene shock);
- obstructie van het uitstroomkanaal van het linker ventrikel (bv. ernstige aortastenose), hemodynamisch instabiel hartfalen na een acuut myocardinfarct, onbehandeld gedecompenseerd hartfalen;
- hypokaliëmie;
- angio-oedeem in de voorgeschiedenis (erfelijk, idiopathisch, of in verband met gebruik van een ACE-remmer);
- ernstige leverinsufficiëntie, hepatische encefalopathie;
- ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring < 30 ml/min), dialyse;
- matige nierinsufficiëntie (creatinineklaring < 60 ml/min) voor combinaties met 10 mg perindopril;
- significante bilaterale arteria renalis stenose, of stenose van de arteria renalis van één enkele functionerende nier;
- extracorporale behandelingen die leiden tot contact van bloed met negatief geladen oppervlakken (bv. dialyse met 'high flux'-membranen en bij LDL-aferese via dextransulfaatabsorptie);
- overgevoeligheid voor sulfonamiden, dihydropyridinederivaten of ACE-remmers.
Zie voor meer contra-indicaties de rubrieken Zwangerschap en Interacties.
Waarschuwingen en voorzorgen
Controle elektrolyten: Aan het begin van de behandeling en regelmatig tijdens de behandeling serumelektrolytconcentraties (o.a. natrium, kalium, calcium, magnesium) controleren, met name bij patiënten met risicofactoren zoals nierinsufficiëntie, ander geneesmiddelgebruik en reeds bestaande verstoringen van de elektrolytenbalans en zo nodig corrigeren. Hyponatriëmie met neurologische symptomen is waargenomen bij gebruik van hydrochloorthiazide.
Hypotensieve reactie: Vooral bij een geactiveerd renine-angiotensinesysteem zoals bij volume- en/of natriumdepletie is er meer kans op een hypotensieve reactie. Voorzichtig bij mitralisstenose of bij significante niet ernstige aortastenose wegens het potentiële risico van verminderde coronaire en cerebrale doorbloeding door de verlaagde bloeddruk.
Bij gebruik van amlodipine is voorzichtigheid geboden bij obstructieve galwegaandoeningen, een acuut myocardinfarct of geringe cardiale reserve.
Bij gestoorde nierfunctie rekening houden met een acute achteruitgang van de nierfunctie en deze blijven controleren (creatinine, serumurinezuur, elektrolyten). Regelmatige controle van de nierfunctie is vooral aangewezen bij hartfalen en post-myocardinfarct. Bij bilaterale stenose van de arteriae renales of bij unilaterale stenose bij slechts één functionerende nier kunnen het plasma-ureum- en creatininegehalte stijgen, gezien de hemodynamische effecten van valsartan; monitoring wordt aanbevolen.
Voorzichtig bij patiënten met hartfalen, vanwege mogelijk meer kans op longoedeem, toekomstige cardiovasculaire aandoeningen en sterfte.
Voorzichtig bij een leeftijd > 65 jaar vanwege relatief weinig gegevens, met name met de hoogste dosering amlodipine/valsartan/hydrochloorthiazide (zie ook de rubriek Doseringen).
Amlodipine/valsartan/hydrochloorthiazide niet toepassen bij leverinsufficiëntie (incl. lichte), omdat de dosering valsartan (maximaal 80 mg) in de combinatietabletten te hoog is.
Bij optreden van angio-oedeem de toediening onmiddellijk staken en niet opnieuw starten.
Thiazide-diuretica kunnen een systemische lupus erythematodes activeren.
Wegens hun invloed op het calciummetabolisme kunnen thiaziden bijschildklierfunctieproeven verstoren.
Zeer zeldzame ernstige gevallen van acute longtoxiciteit zoals 'Acute Respiratory Distress Syndrome' (ARDS) zijn gemeld na gebruik van hydrochloorthiazide. Longoedeem treedt doorgaans binnen minuten tot uren na inname van hydrochloorthiazide op. Pulmonale symptomen zoals dyspneu en verslechtering van de longfunctie, en ook koorts en hypotensie kunnen voortekenen zijn van ARDS. Bij optreden van deze symptomen de toediening staken en een passende behandeling geven. Hydrochloorthiazide niet geven bij eerder opgetreden ARDS na inname van hydrochloorthiazide.
Bij acute oogpijn of daling van de gezichtsscherpte (binnen enkele uren tot weken na start van de behandeling) de behandeling onmiddellijk staken. Choroïdale effusie met visusstoornissen, acute myopie en gesloten-kamerhoekglaucoom zijn gemeld bij gebruik van hydrochloorthiazide. Indien de oogdruk verhoogd is, deze proberen te verminderen vanwege de kans op acuut gesloten-kamerhoekglaucoom. Een van de risicofactoren voor het ontwikkelen van acuut gesloten–kamerhoekglaucoom kan zijn een voorgeschiedenis van een sulfonamide- of penicilline-allergie.
Bij het optreden van symptomen van fotosensibilisatie de behandeling staken. Bij langdurig gebruik van hydrochloorthiazide neemt het risico op niet-melanome huidkanker (basaalcelcarcinoom en plaveiselcelcarcinoom) toe; de oorzaak hiervoor is waarschijnlijk fotosensibilisatie (grotere gevoeligheid voor UV-straling). Adviseer de patiënt overmatige blootstelling aan zonlicht en UV-straling te vermijden en adequate bescherming te gebruiken tegen de zon. Adviseer tevens contact op te nemen bij nieuwe laesies of veranderingen in laesies met verdachte kenmerken. Heroverweeg het gebruik van hydrochloorthiazide bij patiënten die al eerder huidkanker hebben gehad; dit geldt mogelijk ook voor andere thiazidediuretica.
Valsartan niet gebruiken bij primair hyperaldosteronisme vanwege onvoldoende werkzaamheid.
De drievoudige combinatie is niet onderzocht bij patiënten met een recente niertransplantatie.
Onderzoeksgegevens: Amlodipine/valsartan/hydrochloorthiazide niet toepassen bij een leeftijd < 18 jaar wegens gebrek aan gegevens over de werkzaamheid en veiligheid.
ACE-remmers en ARB's zijn minder effectief tegen hypertensie bij mensen met een donkere huidskleur dan bij een lichte huidskleur.
Waarschuwingen en voorzorgen
Voorzichtig bij patiënten met ernstig hartfalen (NYHA-klasse III/IV), vanwege meer kans op longoedeem, toekomstige cardiovasculaire aandoeningen en sterfte bij gebruik van amlodipine. Start bij klasse IV klinisch met een lagere aanvangsdosering, een eventuele β-blokker dient hierbij niet gestaakt te worden.
Symptomatische hypotensie kan, vooral bij de eerste dosis of in de eerste twee weken van de behandeling optreden; hierop is meer kans bij volume/natrium-depletie en bij ernstige vormen van (congestief) hartfalen, bij cirrose met oedeem en ascites of bij patiënten met een nierarteriestenose. Hierbij wordt ook stijging van plasmacreatinine (en ureum) gezien, wijzend op functionele nierinsufficiëntie. Hypotensie van voorbijgaande aard is geen contra-indicatie voor voortzetting van de behandeling, na herstel van bloeddruk/volume kan de therapie doorgaans worden hervat met een lagere dosis of één/twee van de bestandsdelen.
Bij patiënten met een obstructie van bloedafvoer vanuit het linkerventrikel, zoals bij aorta/mitralisstenose en hypertrofische cardiomyopathie voorzichtig zijn met ACE-remmers.
Periodiek serumelektrolytconcentraties (m.n. van natrium, kalium) controleren en zo nodig corrigeren. Bij ouderen de nierfunctie en kaliumspiegel testen vóór het begin van de behandeling. Verlaging van de natriumspiegel kan aanvankelijk asymptomatisch zijn; regelmatig testen is daarom noodzakelijk, vooral bij ouderen en cirrose.
Wees voorzichtig en controleer de kalium- en creatininewaarde bij nierinsufficiëntie; twee weken na het begin van de behandeling en daarna eens per twee maanden als de instelling stabiel is. De kans op nierfalen is groter bij ernstig hartfalen of een onderliggende nieraandoening, bv. nierarteriestenose; stel deze patiënten klinisch in. De combinatietablet wordt afgeraden bij bilaterale nierarteriestenose of wanneer slechts één nier functioneert (zoals na niertransplantatie).
De kans op hyperkaliëmie is vergroot bij bestaande nierfunctiestoornis en ongecontroleerde diabetes mellitus.
Er is meer kans op hypokaliëmie bij patiënten met cirrose met oedeem en ascites, coronaire aandoeningen, hartfalen en bij ouderen. Bestaande verlenging van het QT-interval, hypokaliëmie en bradycardie zijn predisponerende factoren voor het ontstaan van (mogelijk fatale) 'torsade de pointes'. Controleer ook op hypomagnesiëmie. Een hypokaliëmie die verband houdt met een hypomagnesiëmie kan refractair zijn voor behandeling, tenzij het serummagnesium wordt gecorrigeerd.
Vanwege de kans op neutropenie de patiënt aanraden om gedurende de eerste drie maanden van de behandeling bij tekenen van infecties (keelpijn, koorts of algehele malaise) onmiddellijk de arts te waarschuwen. Wees extra voorzichtig bij collageen-vaatziekten of behandeling met immunosuppressiva of allopurinol met name als deze gepaard gaan met een verminderde nierfunctie; bij deze patiënten het bloedbeeld (m.n. het aantal leukocyten) controleren vanwege meer kans op neutropenie. Sommige van deze patiënten ontwikkelen ernstige infecties die niet op intensieve antibiotische behandeling reageerden.
Wees tevens voorzichtig bij gestoorde leverfunctie omdat verschuivingen in vloeistof- en elektrolytenevenwicht coma hepaticum kunnen veroorzaken. Bij ontwikkeling van icterus of significante stijging van leverenzymwaarden de toediening staken.
Indien angio-oedeem optreedt, het gebruik staken; indien de zwelling de tong, glottis of larynx betreft is er kans op luchtwegobstructie; dien tevens zo snel mogelijk 0,3–0,5 mg adrenaline (epinefrine) i.m. toe en/of neem maatregelen om de luchtweg open te houden. Ook bij alleen een zwelling van de tong (zonder ademnood), de patiënt langdurig (minstens 12–24 uur) observeren omdat de behandeling met antihistaminica en corticosteroïden niet altijd afdoende is. Bij abdominale pijn rekening houden met een mogelijk intestinaal angio–oedeem.
Bij acute oogpijn of daling van de gezichtsscherpte (binnen enkele uren tot weken na start van de behandeling) de behandeling onmiddellijk staken. Choroïdale effusie met visusstoornissen, acute myopie en gesloten-kamerhoekglaucoom zijn gemeld bij gebruik van sulfonamide(derivaten). Indien de oogdruk verhoogd is, deze proberen te verminderen vanwege de kans op acuut gesloten-kamerhoekglaucoom. Een van de risicofactoren voor het ontwikkelen van acuut gesloten-kamerhoekglaucoom kan zijn een voorgeschiedenis van een sulfonamide- of penicilline-allergie.
Bij dialyse met 'high-flux'-membranen en bij LDL-aferese via dextransulfaatabsorptie is gelijktijdig gebruik van ACE-remmers gecontra-indiceerd vanwege een risico van levensbedreigende anafylactoïde reacties; dit werd vermeden door de ACE-remmer tijdelijk te staken vóór iedere aferese.
Ook bij desensibilisatie voor dierlijke gifstoffen zijn levensbedreigende anafylactoïde reacties beschreven en is voorzichtigheid met ACE-remmers geboden; dit werd eveneens vermeden door het tijdelijk staken van de ACE-remmer.
Hypotensie die tijdens anesthesie/operatie optreedt als gevolg van geblokkeerde angiotensine II-vorming, kan worden gecorrigeerd door volumevergroting; indien mogelijk één dag voor de operatie de ACE-remmer staken.
Thiaziden verminderen de calciumuitscheiding en kunnen zo hypercalciëmie veroorzaken, voorzichtigheid is daarom geboden bij maligne aandoeningen of hyperparathyroïdie.
Voorzichtigheid is geboden bij hyperurikemie, vanwege een mogelijke toename in de frequentie van jichtaanvallen.
Perindopril/amlodipine/indapamide niet toepassen bij primair hyperaldosteronisme vanwege onvoldoende werkzaamheid.
Werking en veiligheid bij kinderen zijn nog niet vastgesteld.
ACE-remmers en ARB's zijn minder effectief tegen hypertensie bij mensen met een donkere huidskleur dan bij een lichte huidskleur.
Overdosering
Symptomen
sterke hypotensie met duizeligheid (valsartan) en excessieve perifere vasodilatatie met waarschijnlijk langdurige sterke systemische hypotensie en reflextachycardie (amlodipine). Zelden is bij overdosering van amlodipine niet-cardiogeen longoedeem gemeld (24-48u na inname). Acuut vochtverlies, gastro-intestinale klachten, elektrolytenstoornissen (hydrochloorthiazide).
Zie voor meer symptomen en behandeling vergiftigingen.info.
Overdosering
Symptomen
Hypotensie, (fatale) shock, perifere vasodilatatie en reflextachycardie, palpitaties, bradycardie, elektrolytstoornis, nierfalen, hoesten. hyperventilatie, duizeligheid, slaperigheid, verwardheid, angst, oligurie die zich kan ontwikkelen tot anurie. Soms misselijkheid, braken, krampen. Zelden is bij overdosering van amlodipine niet-cardiogeen longoedeem gemeld (24–48 uur na inname).
Zie voor meer informatie over een vergiftiging met perindopril/amlodipine/indapamide vergiftigingen.info.
Eigenschappen
Combinatie van een calciumantagonist met een dihydropyridinestructuur, een ARB en een thiazide-diureticum. Werkingsduur: 24 uur.
Kinetische gegevens
Eigenschappen
Perindopril/amlodipine/indapamide is een combinatie van een 'angiotensine converting enzyme'-(ACE)-remmer, een diureticum van het sulfonamide-type farmacologisch verwant aan thiazideverbindingen en een calciumantagonist met een dihydropyridinestructuur.
Kinetische gegevens
Groepsinformatie
amlodipine/valsartan/hydrochloorthiazide hoort bij de groep dihydropyridinen, overige combinatiepreparaten.
Groepsinformatie
perindopril/amlodipine/indapamide hoort bij de groep ACE-remmers, overige combinatiepreparaten.