Samenstelling

Samenstelling

Advies

Volg bij pijnbehandeling een stapsgewijze aanpak en ga bij onvoldoende pijnstilling, contra-indicaties of een specifieke indicatie over naar de volgende stap.

Begin met paracetamol. De volgende stap is een NSAID (diclofenac, ibuprofen of naproxen) eventueel in combinatie met paracetamol. De daaropvolgende stap is tramadol, bij voorkeur in combinatie met paracetamol of een NSAID. De volgende stap is een sterkwerkend opioïd, oraal (morfine) of transdermaal fentanylpleister), bij voorkeur in combinatie met paracetamol of een NSAID. De laatste medicamenteuze stap is subcutane of intraveneuze toediening van een sterkwerkend opioïd (morfine).

Bij pijn met een oncologische oorzaak wordt meestal gelijk met sterkwerkende opioïden gestart, bij voorkeur gecombineerd met paracetamol en/of een NSAID. Zorg bij doorbraakpijn dat, naast een effectieve onderhoudsbehandeling, ook snelwerkende pijnstilling als rescue-medicatie beschikbaar is (wees bedacht op het sterk verslavende effect). Neem eventueel contact op met het palliatieteam.

Het gebruik van buprenorfine in de eerstelijnszorg wordt afgeraden vanwege onvoldoende ervaring met dit middel en geen bewezen voordelen ten opzichte van morfine of fentanyl, en bovendien hogere kosten (NHG-Standaard Pijn, herziene versie november 2016).

Offlabel: Voor de toepassing van de oromucosaal buprenorfine bij matige tot ernstige chronische pijn bij kanker is minder klinisch bewijs beschikbaar dan voor de pleister. Alleen bij slikproblemen (bv. door tumoren in het hoofd-/halsgebied) kan oromucosaal buprenorfine een alternatief vormen voor oraal morfine in lage dosering.

Advies

Volg bij pijnbehandeling een stapsgewijze aanpak en ga bij onvoldoende pijnstilling, contra-indicaties of een specifieke indicatie over naar de volgende stap.

Begin met paracetamol. De volgende stap is een NSAID (diclofenac, ibuprofen of naproxen) eventueel in combinatie met paracetamol. De daaropvolgende stap is tramadol, bij voorkeur in combinatie met paracetamol of een NSAID. De volgende stap is een sterkwerkend opioïd, oraal (morfine) of transdermaal (fentanylpleister), bij voorkeur in combinatie met paracetamol of een NSAID. De laatste medicamenteuze stap is subcutane of intraveneuze toediening van een sterkwerkend opioïd (morfine).

Bij pijn met een oncologische oorzaak wordt meestal gelijk met sterkwerkende opioïden gestart, bij voorkeur gecombineerd met paracetamol en/of een NSAID. Zorg bij doorbraakpijn dat, naast een effectieve onderhoudsbehandeling, ook snelwerkende pijnstilling als rescue-medicatie beschikbaar is (wees bedacht op het sterk verslavende effect). Neem eventueel contact op met het palliatieteam.

Nalbufine is een partiële opiaat-agonist/antagonist; de toepassing hiervan heeft geen bewezen voordelen. Voor kortdurende verlichting van matige tot ernstige pijn en behandeling van pre- en postoperatieve pijn, waarbij behandeling met een opioïd vereist is, gaat de voorkeur uit naar behandeling met een opioïd-agonist, omdat met deze middelen meer ervaring bestaat.

Indicaties

• Injectie en oromucosale tablet: postoperatieve pijn bij niet-ambulante patiënten;
• Offlabel: Oromucosale tablet: matige tot ernstige chronische pijn bij kanker;
• 3-daagse pleister: matige tot ernstige chronische pijn bij kanker;
• 3-daagse en 4-daagse pleister: ernstige chronische pijn die niet reageert op behandeling met een niet-opioïd;
• 7-daagse pleister: matige chronische niet-maligne pijn als een opioïd vereist is, om adequate pijnstilling te bereiken.

Gerelateerde informatie

• acute en chronische nociceptieve pijn

Indicaties

Kortdurende verlichting van matige tot ernstige pijn (inclusief pre- en postoperatieve pijn).

Gerelateerde informatie

• acute en chronische nociceptieve pijn

Dosering

Toediening

• Tablet: onder de tong laten oplossen, dit kan 5–10 min duren.
• Pleister: aanbrengen op droge, niet-behaarde, niet-geïrriteerde en niet-bestraalde huid van het bovenlichaam, elke keer op een andere plek: bij de 3- en 4-daagse pleister de plek minstens een week overslaan; bij de 7-daagse pleister minstens 3–4 weken. Bij herhaalde toediening op dezelfde plek neemt de blootstelling aan buprenorfine aanzienlijk toe. De pleisters niet blootstellen aan overmatige warmte (bv. elektrische deken, verwarmd waterbed, sauna). De pleisters niet doorknippen of splitsen. De pleister direct na openen van de sachet aanbrengen. Als de randen van de pleister voortijdig loskomen, kunnen ze worden vastgezet met voor de huid geschikt tape. De pleister na gebruik dubbelvouwen met het plakgedeelte naar binnen. Bij switchen naar een ander opioïde, na verwijdering van een buprenorfinepleister het nieuwe opioïde pas na 24 uur toedienen.
• Injectievloeistof: toedienen als i.m injectie of trage i.v.-injectie.

Dosering

Nalbufine is niet geschikt voor langdurige behandeling.

Voor i.v.-, i.m.- of s.c.-toediening.

Bijwerkingen

De frequentie en aard van de bijwerkingen kan verschillen per toedieningsvorm.

Zeer vaak (> 10%): met de injectievloeistof treden slaperigheid (bij ca. twee derde) en apathie (waardoor de postoperatieve herstelperiode kan zijn verlengd) het meest frequent op; met de pleisters misselijkheid, erytheem, huiduitslag, oedeem en jeuk (vooral op toedieningsplaats). Met de sublinguale tablet: sedatie, vertigo, misselijkheid.

Vaak (1-10%): dyspneu. Braken, obstipatie, diarree, buikpijn, dyspepsie, anorexie, droge mond. Duizeligheid, hoofdpijn, nervositeit, angst, tremor. Exantheem, hyperhidrose. Vermoeidheid, spierzwakte, asthenie, sufheid.

Soms (0,1-1%): hypo- of hypertensie, syncope, blozen. Hoest, hypoxie. Urineretentie, urine-incontinentie, mictiestoornissen. Libidoverlies. Flatulentie. Verwardheid, depressie, slaapstoornissen, rusteloosheid, eufore stemming, emotionele labiliteit, agressie, geheugenverlies, migraine. Spierpijn, spierspasmen, dysartrie, hypo-esthesie, paresthesie. Tinnitus, vertigo. Koorts, malaise, uitputting. Coma. Tremor. Conjunctivitis. Vertraagde overgevoeligheidsreacties met ontstekingsverschijnselen (bv. contacteczeem). Gewichtsverlies. Ontwenningsverschijnselen. Verhoogde ALAT-waarden.

Zelden (0,01-0,1%): opvliegers, dehydratie, vasodilatatie, orthostatische hypotensie, circulatoire collaps, angina pectoris. Zuurbranden, anorexie, dysgeusie, dysfagie, ileus, diverticulitis. Psychotomimetische effecten (hallucinaties, angst, nachtmerries), concentratiestoornissen, spraakstoornissen, gevoelloosheid, evenwichtsstoornissen. Erectiestoornis. Droge huid, urticaria. Rinitis, hyperventilatie, verergering van astma. Visusstoornissen, droge ogen, ooglid- en gezichtsoedeem. Griepachtige verschijnselen.

Zeer zelden (< 0,01%): tachycardie, palpitaties. Hikken, kokhalzen. Ademhalingsdepressie kan optreden (vooral peri- en onmiddellijk postoperatief). Stemmingsveranderingen, fasciculaties, smaaksstoornissen, miose. Oorpijn. Puisten, blaasjes. Thoracale pijn.

Verder zijn gemeld: anafylactische shock, angio-oedeem. Convulsies. Galkoliek, hepatitis. Bronchospasme. Neonataal abstinentiesyndroom. Depersonalisatie.

• Informatie bijwerkingen Lareb
• Meldformulier bijwerkingen

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): sedatie.

Vaak (1-10%): slaperigheid, overmatig zweten, droge mond, duizeligheid, hoofdpijn, dysforie. Misselijkheid, braken.

Zelden (0,01-0,1%): licht gevoel in het hoofd, nervositeit, rillingen, paresthesie. Ademhalingsmoeilijkheden.

Zeer zelden (< 0,01%): euforie, hallucinaties, verwardheid, depersonalisatie. Brady- of tachycardie, longoedeem, hypo- of hypertensie. Waterige ogen, wazig zien. Allergische reacties, plotseling rood worden van de huid. Netelroos. Ademhalingsdepressie of circulatoire depressie bij de pasgeborene.

• Informatie bijwerkingen Lareb
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Gelijktijdig gebruik van alcohol, andere centraal depressieve stoffen (zoals anesthetica, antipsychotica, anxiolytica, hoestprikkeldempende middelen, hypnotica en sedativa) en cimetidine kan de depressieve werking op het centrale zenuwstelsel versterken (meer kans op ademhalingsdepressie, versterkte sedering, verwardheid, duizeligheid). Pas de dosis van beide middelen aan en vermijd alcoholgebruik.

Combinatie van opioïden met benzodiazepinen kan leiden tot diepe sedatie, ademhalingsdepressie, coma en overlijden. De combinatie alleen voorschrijven als er geen andere behandelmogelijkheid is, en dan in de laagst nog effectieve dosering en zo kort mogelijk. Monitor de patiënt zorgvuldig op tekenen van ademhalingsdepressie en sedatie. Vermijd de combinatie als er kans is op misbruik.

Bij gelijktijdig gebruik van sommige morfinomimetica (fentanyl, methadon, oxycodon, pethidine en tramadol) met MAO-remmers neemt de kans op een serotonerg syndroom toe; daarom wordt gebruik van een morfinomimeticum afgeraden tijdens of binnen 2 weken na behandeling met een MAO-remmer.

Combinatie met andere serotonerge middelen, zoals MAO-remmers, SSRI's, SNRI's of tricyclische antidepressiva kan leiden tot het serotoninesyndroom. Volg de patiënt nauwlettend, met name aan het begin van de behandeling en bij dosisverhoging.

Buprenorfine wordt voor ca. 30% gemetaboliseerd door CYP3A4; krachtige remmers van CYP3A4 zoals ketoconazol en HIV-proteaseremmers als indinavir en ritonavir, en ook erytromycine en gestodeen kunnen de plasmaspiegel van buprenorfine verhogen; dosisverlaging kan nodig zijn; titreer voorzichtig. Ook bij inductoren van CYP3A4 (bv. fenobarbital, fenytoïne, carbamazepine, oxcarbazepine, efavirenz, nevirapine, rifampicine, rifabutine, sint-janskruid) is voorzichtigheid geboden; het effect van buprenorfine kan afnemen.

Vermindering van de hepatische doorbloeding, bijvoorbeeld door halothaan, kan de eliminatie van buprenorfine door de lever vertragen. Verlaag de startdosering van buprenorfine en titreer zorgvuldig.

Het effect van opiaatagonisten kan door buprenorfine als partiële agonist worden verminderd. In het algemeen mag een volgend opioïd pas 24 uur na verwijderen van een buprenorfinepleister worden toegediend.

Interacties

Gelijktijdig behandeling met µ-agonistische narcotica (bv. morfine, fentanyl, methadon) is gecontra-indiceerd, vanwege een vermindering van het effect van de μ-agonist. Gelijktijdig gebruik van alcohol, andere centraal depressieve stoffen (zoals anaesthetica, antipsychotica, anxiolytica, hypnotica en sedativa) kan de depressieve werking op het centrale zenuwstelsel versterken (meer kans op ademhalingsdepressie, versterkte sedering). Bij gelijktijdig gebruik van sommige morfinomimetica (fentanyl, methadon, oxycodon, pethidine en tramadol) met MAO-remmers neemt de kans op een serotonerg syndroom toe; daarom wordt gebruik van een morfinomimeticum afgeraden tijdens of binnen 2 weken na behandeling met een MAO-remmer.

Zwangerschap

Buprenorfine passeert de placenta.

Teratogenese: Er zijn relatief weinig gegevens over gebruik van buprenorfine tijdens de zwangerschap bij de mens; deze laten geen toegenomen kans op congenitale afwijkingen zien. Bij dieren is reproductietoxiciteit aangetoond: foetale groeiachterstand, toegenomen postimplantatieverlies en verminderde postnatale overleving zijn waargenomen.

Farmacologisch effect: Toediening vlak voor de partus aan de moeder kan ademhalingsdepressie bij de pasgeborene veroorzaken. Langdurig gebruik van buprenorfine kan leiden tot het neonataal abstinentiesyndroom.

Advies: Gebruik ontraden, tijdens de zwangerschap en bij vruchtbare vrouwen die geen adequate anticonceptie toepassen.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Zwangerschap

Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren schadelijk gebleken.

Farmacologisch effect: Schadelijkheid mogelijk. Langdurig gebruik van opioïden tot aan de partus kunnen onthoudingsverschijnselen bij de neonaat veroorzaken. Na toediening aan de moeder vlak vóór of tijdens de partus, kan de variatie van de foetale hartfrequentie verminderen en/of ademhalingsdepressie, apneu of hypotensie bij de pasgeborene veroorzaken.

Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja.

Farmacologisch effect: Kan ademhalingsdepressie veroorzaken en vermindering van gewichtstoename bij de zuigeling.

Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel of het geven van borstvoeding ontraden.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja.

Advies: Geen borstvoeding geven tot 24 uur na toediening van nalbufine.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

• acute ademhalingsdepressie, ernstige ademhalingsinsufficiëntie;
• hersentrauma, verhoogde intracraniële druk;
• delirium tremens;
• myasthenia gravis;
• opioïdverslaving;
• injectievloeistof en oromucosale tablet bij ernstige respiratoire en leverinsufficiëntie;
• 3-daagse pleister: overgevoeligheid voor soja of pinda's.

Contra-indicaties

• ernstige nierfunctiestoornis;
• leverfunctiestoornis.

Waarschuwingen en voorzorgen

Wees voorzichtig (overweeg dosisverlaging en volg nauwkeurig) bij:

• verzwakte patiënten;
• patiënten met cardiovasculaire aandoeningen;
• hypotensie/shock; omdat de bloeddruk (verder) kan dalen;
• hoofdletsel, depressie van het centrale zenuwstelsel of coma;
• convulsieve aandoeningen (buprenorfine kan de drempel voor convulsies verlagen);
• patiënten met een aangetaste ademhalingsfunctie, zoals bij COPD, astma, cor pulmonale, verminderde ademhalingsreserve, hypoxie, hypercapnie, of bestaande ademhalingsdepressie;
• verminderde longfunctie en/of overmatige slijmvorming in de luchtwegen;
• cholelithiase;
• andere aandoeningen aan de galwegen; de intracholedochale druk kan toenemen;
• pancreatitis;
• matig gestoorde leverfunctie (ernstige leverfunctiestoornis is een contra-indicatie voor de toepassing van oromucosale tablet of injectievloeistof);
• prostaathypertrofie, urethrastrictuur;
• hypothyroïdie;
• onbehandeld myxoedeem;
• bijnierschorsinsufficiëntie;
• alcoholisme;
• toxische psychose;
• kyfoscoliose.

De pleisters en de oromucosale tablet zijn niet geschikt voor bestrijding van acute pijn.

Het gebruik kan leiden tot gewenning en afhankelijkheid, misbruik (op eigen initiatief innemen) is mogelijk. Vooral bij patiënten die gevoelig zijn voor verslaving is voorzichtigheid geboden; evalueer vooraf de opioïde-afhankelijkheid bij patiënten met een voorgeschiedenis van opioïde-misbruik. Na langdurig gebruik kan het optreden van ontwenningsverschijnselen (agitatie, angst, nervositeit, slapeloosheid, hyperkinesie, tremor en maag-darmstoornissen) niet worden uitgesloten; deze treden op vanaf 2 dagen tot 2 weken na het staken.

Buprenorfine kan ademhalingsdepressie veroorzaken, met name na intraveneuze toediening. Bij postoperatieve ademhalingsdepressie kan op geleide van de reactie naloxon i.v. worden toegediend.

Opioïden kunnen slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen veroorzaken, bijvoorbeeld centrale slaapapneu (CSA) en slaapgerelateerde hypoxemie. Overweeg bij CSA een verlaagde opioïddosering.

Buprenorfine kan de cerebrospinale druk verhogen.

Buprenorfine wordt niet aanbevolen onmiddellijk na een operatieve ingreep of in andere situaties waarbij sprake is van smalle therapeutische breedte of een snel variërende behoefte aan analgetica.

Bij verminderde leverfunctie zorgvuldig controleren; buprenorfine wordt via de lever afgebroken. Bij een ernstig verminderde leverfunctie nam in onderzoek de blootstelling in het plasma toe met een factor 3.

Vanwege het analgetische effect van opioïden kunnen ernstige intra-abdominale complicaties, zoals darmperforatie, gemaskeerd worden.

De applicatieplaats van de pleisters niet blootstellen aan externe warmtebronnen. Bij koorts en verhoogde lichaamstemperatuur kan bij gebruik van de pleister de plasmaconcentratie toenemen. De pleisters niet herhaaldelijk op dezelfde plaats aanbrengen (zie ook rubriek Dosering).

De veiligheid en werkzaamheid bij kinderen tot 18 jaar (voor de oromucosale tablet: 12 jaar) zijn niet vastgesteld.

Het gebruik kan leiden tot verminderd reactie- en concentratievermogen. Vele dagelijkse bezigheden (bv. autorijden) kunnen daarvan hinder ondervinden; bij de pleisters tot ten minste 24 uur na verwijdering.

• Rij Veilig met Medicijnen

Waarschuwingen en voorzorgen

Tijdens de toediening dient een antidotum (naloxon) voorhanden te zijn.

Het gebruik kan leiden tot gewenning en psychische en lichamelijke afhankelijkheid. Bij emotioneel onevenwichtige of voor verslaving gevoelige patiënten is voorzichtigheid geboden.

Alleen op strikte indicatie gebruiken bij hoofdletsel/verhoogde intracraniële druk, vanwege kans op verhoging van de intracraniële druk door nalbufine en daardoor ademhalingsdepressie en maskering van het ziektebeloop van het hoofdletsel.

Voorzichtig bij lichte tot matige nierfunctiestoornis, abnormale reacties kunnen optreden bij normale doseringen.

Voorzichtig bij hartfalen, paralytische ileus, galkoliek, epilepsie, hypothyroïdie en vanwege mogelijke ademhalingsdepressie uiterst voorzichtig bij een zwakke ademhaling (door bv. astma, uremie, cyanose).

Bij cumulatieve toediening van 50 mg nalbufine gedurende een korte toedieningsperiode vindt een maximering van het pijnstillend effect plaats. Indien een hogere dosering nodig is voor het pijnstillend effect, dan een ander opioïde toepassen zonder dit analgetische plafondeffect. Het plafond voor ademhalingsdepressie ligt bij een dosis van ca. 30 mg.

Niet gebruiken bij kinderen < 1,5 jaar vanwege het ontbreken van gegevens over werkzaamheid en veiligheid.

Het gebruik kan leiden tot verminderd reactie- en concentratievermogen. Vele dagelijkse bezigheden (bv. autorijden) kunnen daarvan hinder ondervinden.

• Rij Veilig met Medicijnen

Overdosering

Symptomen

Ademhalingsdepressie, depressie van het centrale zenuwstelsel (van stupor tot coma), duidelijk zichtbare miose, misselijkheid en braken, hypothermie, bradycardie, hypotensie, shock en dood.

Therapie

Het specifieke antidotum, de opioïd-antagonist naloxon, is slechts gedeeltelijk werkzaam; start met de gebruikelijke dosering maar een hogere dosering (bv. 2 mg) kan nodig zijn. Herhaal om de 2–3 minuten tot een bevredigende respons optreedt. Het intreden van het effect van naloxon kan met 30 min of meer vertraagd zijn. Overweeg geactiveerde kool alleen als de patiënt goed bij bewustzijn is en als er een goede peristaltiek is.

Voor symptomen en behandeling zie ook: toxicologie.org.

Overdosering

Symptomen

Ademhalingsdepressie, sedatie en bewusteloosheid.

Therapie

Gebruik eventueel naloxon.

Eigenschappen

Buprenorfine is een semisynthetische partiële opiaatagonist die zich aan μ- en κ-receptoren in de hersenen bindt, met agonistische werking op de μ-receptor en antagonistische op de κ-receptor. Werkt sterk analgetisch. Uit de pleisters komt buprenorfine gedurende de applicatieduur met een relatief constante snelheid vrij, die bepaald wordt door de polymeergebaseerde matrix en door diffusie van buprenorfine door de huidlagen. Werking: i.v. na 15–30 min, i.m./oromucosaal na 30–60 min. Werkingsduur: 6 uur. Bij transdermale toediening kan de werking pas na 24 uur worden beoordeeld. Dit preparaat valt onder de bepalingen van de Opiumwet in zijn volle omvang.

Kinetische gegevens

Eigenschappen

Partiële opiaatagonist met κ-agonistische en µ-antagonistische eigenschappen; werkt sterk analgetisch. Werking: i.v. na 2–3 min, i.m. of s.c. na 15 min (bij kinderen > 1,5 jaar i.m. of s.c. na 20-30 min) Werkingsduur: 3-6 uur (bij kinderen > 1,5 jaar 3-4 uur).

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

buprenorfine hoort bij de groep Opioïden.

• alfentanil (N01AH02) Vergelijk
• fentanyl (bij doorbraakpijn) (N02AB03) Vergelijk
• fentanyl (parenteraal) (N01AH01) Vergelijk
• fentanyl (transdermaal) (N02AB03) Vergelijk
• hydromorfon (N02AA03) Vergelijk
• morfine (N02AA01) Vergelijk
• morfine (retard) (N02AA01) Vergelijk
• nalbufine (N02AF02) Vergelijk
• oxycodon (N02AA05) Vergelijk
• oxycodon/naloxon (N02AA55) Vergelijk
• pethidine (N02AB02) Vergelijk
• piritramide (N02AC03) Vergelijk
• remifentanil (N01AH06) Vergelijk
• sufentanil (N01AH03) Vergelijk
• tapentadol (N02AX06) Vergelijk
• tramadol (N02AX02) Vergelijk

Groepsinformatie

nalbufine hoort bij de groep Opioïden.

• alfentanil (N01AH02) Vergelijk
• buprenorfine (N02AE01) Vergelijk
• fentanyl (bij doorbraakpijn) (N02AB03) Vergelijk
• fentanyl (parenteraal) (N01AH01) Vergelijk
• fentanyl (transdermaal) (N02AB03) Vergelijk
• hydromorfon (N02AA03) Vergelijk
• morfine (N02AA01) Vergelijk
• morfine (retard) (N02AA01) Vergelijk
• oxycodon (N02AA05) Vergelijk
• oxycodon/naloxon (N02AA55) Vergelijk
• pethidine (N02AB02) Vergelijk
• piritramide (N02AC03) Vergelijk
• remifentanil (N01AH06) Vergelijk
• sufentanil (N01AH03) Vergelijk
• tapentadol (N02AX06) Vergelijk
• tramadol (N02AX02) Vergelijk

Kosten

Kosten laden…

Kosten

Kosten laden…

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• Opioïden

Indicaties

• acute en chronische nociceptieve pijn

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Kinderformularium (NKFK)
• Geneesmiddelen bij ouderen

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• Opioïden

Indicaties

• acute en chronische nociceptieve pijn

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl