Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Clomipramine (hydrochloride) Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Tablet, omhuld
- Sterkte
- 10 mg, 25 mg
- Toedieningsvorm
- Deelbare tablet met gereguleerde afgifte 'Retard'
- Sterkte
- 75 mg
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Samenstelling
Raadpleeg voor hulpstoffen een apotheker.
Sinequan Pfizer bv
- Toedieningsvorm
- Capsule
- Sterkte
- 25 mg
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
Kies bij de behandeling van een depressieve episode een antidepressivum op basis van comorbiditeit, bijwerkingen, interacties, ervaring en prijs. Bij voorschrijven in de huisartsenpraktijk wordt een tricyclisch antidepressivum (TCA) of selectieve serotonineheropnameremmer (SSRI) aanbevolen. Er is een lichte voorkeur voor de SSRI’s vanwege een iets gunstiger bijwerkingenprofiel. Start in de gespecialiseerde GGZ eventueel met een TCA, een SSRI, een niet-selectieve serotonineheropnameremmer (SNRI), mirtazapine of bupropion. Bij klinisch opgenomen patiënten heeft een TCA de voorkeur. Bij het toepassen van een TCA is er voorkeur voor een middel waarmee veel ervaring is opgedaan: amitriptyline, nortriptyline, imipramine en (bij een comorbide angststoornis) clomipramine.
Bij een angststoornis met een geringe ziektelast volstaan voorlichting en zelfhulpadviezen. Bij onvoldoende effect daarvan of bij ernstige ziektelast zijn cognitieve gedragstherapie, een antidepressivum of beide aangewezen. Er is een lichte voorkeur voor SSRI’s boven serotonerge TCA’s vanwege een geringere kans op ernstige bijwerkingen. Bij sociale fobie komen TCA’s niet in aanmerking. Na herstel van de angststoornis is begeleiding bij het stoppen van het antidepressivum en terugvalpreventie belangrijk. Bij examenangst/plankenkoorts kan incidenteel propranolol gegeven worden.
De plaats van een antidepressivum bij de behandeling van een depressieve episode van een bipolaire stoornis is in algemene zin controversieel vanwege relatief weinig bewijs voor effectiviteit. Als een antidepressivum wordt toegevoegd, hebben SSRI’s (uitgezonderd paroxetine) en bupropion de voorkeur. Het toevoegen van een serotonine-noradrenaline-heropnameremmer (SNRI) of een tricyclisch antidepressivum (TCA) (uitgezonderd imipramine) pas overwegen als andere antidepressiva niet effectief zijn gebleken. Antidepressiva kunnen een manie uitlokken. Voor de standaardbehandeling van een bipolaire stoornis, zie Bipolaire stoornis.
Advies
Kies bij de behandeling van een depressieve episode een antidepressivum op basis van comorbiditeit, bijwerkingen, interacties, ervaring en prijs. Bij voorschrijven in de huisartsenpraktijk wordt een tricyclisch antidepressivum (TCA) of selectieve serotonineheropnameremmer (SSRI) aanbevolen. Er is een lichte voorkeur voor de SSRI’s vanwege een iets gunstiger bijwerkingenprofiel. Start in de gespecialiseerde GGZ eventueel met een TCA, een SSRI, een niet-selectieve serotonineheropnameremmer (SNRI), mirtazapine of bupropion. Bij klinisch opgenomen patiënten heeft een TCA de voorkeur. Bij het toepassen van een TCA is er voorkeur voor een middel waarmee veel ervaring is opgedaan: amitriptyline, nortriptyline, imipramine en (bij een comorbide angststoornis) clomipramine.
Indicaties
- Depressie, vooral die met vitale kenmerken bij volwassenen.
- Obsessieve-compulsieve stoornis bij volwassenen en kinderen > 5 jaar.
- Paniekstoornis, al dan niet met agorafobie bij volwassenen.
Gerelateerde informatie
Indicaties
- Depressie, vooral met vitale kenmerken.
Doseringen
Bij dit geneesmiddel wordt (tevens) gedoseerd op geleide van de bloedspiegel; zie voor meer informatie hierover op Tricyclische antidepressiva van tdm-monografie.org.
De dosering dient individueel te worden ingesteld. Het verdient aanbeveling te beginnen met een zo laag mogelijke dosering teneinde de ernst van de bijwerkingen te minimaliseren. Iedere 2–3 dagen kan de dosering geleidelijk worden verhoogd. De behandeling in verband met de kans op onthoudingsverschijnselen niet plotseling staken; de dosering geleidelijk verminderen.
Vóór aanvang van de behandeling hypokaliëmie uitsluiten.
Depressie
Volwassenen
Begindosering 25 mg 2 à 3×/dag of 1 tablet mga van 75 mg, bij voorkeur voor het slapen gaan; in de loop van de eerste behandelingsweek trapsgewijs verhogen tot 100–150 mg/dag in 2–3 doses. In ernstige gevallen verhogen tot max. 250 mg/dag in 2–3 doses. De werking zal bij een adequate dosis in de loop van 2–4 weken inzetten. Bij voldoende reactie en het goed kunnen verdragen dezelfde dosering ten minste 4 weken handhaven, waarna op geleide van de symptomen de dosering geleidelijk kan worden verminderd. De behandeling voortzetten totdat de patiënt 4–6 maanden volledig symptoomvrij is.
Ouderen
Begindosering: 10 mg 1×/dag; deze geleidelijk in circa 10 dagen titreren tot optimale dosis van 30–50 mg/dag; dit betekent 10 mg 3×/dag tot 25 mg 2×/dag.
Obsessieve-compulsieve stoornis
Volwassenen
Begindosering 25 mg 2 à 3×/dag of 1 tablet mga van 75 mg, bij voorkeur voor het slapen gaan; in de loop van de eerste behandelingsweek trapsgewijs verhogen tot 100–150 mg/dag in 2–3 doses. In ernstige gevallen verhogen tot max. 250 mg/dag in 2–3 doses. De werking zal bij een adequate dosis in de loop van 2–4 weken inzetten. Bij voldoende reactie en het goed kunnen verdragen dezelfde dosering ten minste 4 weken handhaven, waarna op geleide van de symptomen de dosering geleidelijk kan worden verminderd. De behandeling voortzetten totdat de patiënt 4–6 maanden volledig symptoomvrij is.
Ouderen
Begindosering: 10 mg 1×/dag; deze geleidelijk in circa 10 dagen titreren tot optimale dosis van 30–50 mg/dag; dit betekent 10 mg 3×/dag tot 25 mg 2×/dag.
Kinderen > 5 jaar
Begindosering 10 mg 1×/dag, in de loop van 10 dagen verhogen tot 10 mg 2×/dag bij 5–7 jarigen; tot 10–25 mg 2×/dag bij 8–14 jarigen of 25 mg 2×/dag of meer bij 14 jaar en ouder.
Paniekstoornis
Volwassenen
Begindosering 25 mg/dag, geleidelijk in 1–2 weken verhogen tot 75–100 mg/dag. Bij verergering van de klachten in deze fase de dosering eventueel verlagen tot 10 mg/dag; daarna weer geleidelijk verhogen. Onderhoudsdosering 25–200 mg/dag gedurende ten minste 6 maanden.
Indien in het begin de behandeling gecombineerd wordt met een benzodiazepine, deze geleidelijk afbouwen en staken, terwijl de dosis clomipramine wordt verhoogd tot het gewenste effect bereikt is.
Ouderen
Begindosering: 10 mg 1×/dag; deze geleidelijk in circa 10 dagen titreren tot optimale dosis van 30–50 mg/dag; dit betekent 10 mg 3×/dag tot 25 mg 2×/dag.
CYP2D6-polymorfisme: pas zonodig de dosering of het middel aan in overleg met de apotheker.
Zie voor informatie over overschakelen van en naar andere antidepressiva de switchtabel van psychiatrienet.nl.
Toediening: De omhulde tablet en de retardtablet in zijn geheel (zonder kauwen) innemen met wat vloeistof. De retardtablet kan op de breukstreep worden gehalveerd; de helft in zijn geheel (zonder kauwen) innemen met wat vloeistof. De omhulde tabletten kunnen met of zonder voedsel worden ingenomen.
Doseringen
Bij dit geneesmiddel wordt (tevens) gedoseerd op geleide van de bloedspiegel; zie voor meer informatie hierover op Tricyclische antidepressiva van tdm-monografie.org.
De dosering dient individueel te worden ingesteld. Het verdient aanbeveling te beginnen met een zo laag mogelijke dosering teneinde de ernst van de bijwerkingen te minimaliseren. De behandeling voortzetten totdat de patiënt 4–6 maanden symptoomvrij is.
Depressie
Volwassenen
Begindosering: op de eerste dag 25 mg vóór het slapengaan, dan 25 mg 2×/dag, vervolgens met stappen van 25 elke 2-3 dagen verhogen tot max. 300 mg/dag. Een gebruikelijke onderhoudsdosering is 150 mg/dag.
Bij ouderen: begindosering 25 mg/dag en elke 2-3 dagen te verhogen tot 75 mg/dag, soms tot 150 mg/dag. De totale dagdosis kan in de beginfase het beste worden verdeeld over twee giften.
Bij een leverfunctiestoornis kan verlaging van de dosis nodig zijn.
Pas bij CYP2D6-polymorfisme zonodig de dosering of het middel aan in overleg met de apotheker.
Zie voor informatie over overschakelen van en naar andere antidepressiva de switchtabel van psychiatrienet.nl.
Toediening: Eénmaaldaagse toediening kan tot een dosis van 150 mg vóór het slapengaan worden toegepast. Bij meerdere giften wordt het grootste deel vóór het slapengaan toegediend.
Bijwerkingen
Bij opvallend meer of ernstiger bijwerkingen kan sprake zijn van een CYP2D6-polymorfisme.
Zeer vaak (> 10%): Anticholinerge effecten zoals droge mond, obstipatie, mydriase, accommodatiestoornissen, wazig zien, mictiestoornissen. Hyperhidrose. Slaperigheid, vermoeidheid, onrust, grotere eetlust, gewichtstoename, duizeligheid, tremor, hoofdpijn, myoklonie, misselijkheid, libido- en potentiestoornissen.
Vaak (1-10%): anorexie, verwardheid, met desoriëntatie en hallucinaties (m.n. bij ouderen en de ziekte van Parkinson), angststoornissen, agitatie, slaapstoornissen, (hypo)manie, geheugenstoornissen, gapen, nachtmerries, versterkte depressie, delirium, spraakstoornissen, paresthesie, hypertonie, spierzwakte, smaakstoornissen, tinnitus, maag-darmklachten zoals braken en diarree, allergische huidreacties, pruritus, tachycardie; orthostatische hypotensie, galactorroe, verhoogde transaminasenwaarden.
Soms (0,1-1%): psychotische symptomen, convulsies, ataxie, aritmieën; hypertensie.
Zeer zelden (< 0,01%): anafylactische en anafylactoïde reacties incl. hypotensie, trombocytopenie, agranulocytose, leukopenie, eosinofilie, neuroleptisch maligne syndroom, purpura, haaruitval, allergische alveolitis (pneumonitis) met of zonder eosinofilie, urineretentie, glaucoom, cholestatische icterus, hyperpyrexie, verergering van hartfalen, prikkelgeleidingsstoornissen (zoals verlengd QT-interval en 'torsade de pointes'), hepatitis, oedemen, syndroom van inadequate secretie van antidiuretisch hormoon (SIADH), EEG-veranderingen.
Verder is tijdens de behandeling en vlak na stoppen gemeld: suïcide gedachten en suïcidaal gedrag. Verder: serotoninesyndroom, extrapiramidale symptomen (o.a. acathisie, tardieve dyskinesie), rabdomyolyse, vertraagde ejaculatie, verhoogde prolactinespiegel. Bij gebruik van SSRI's en TCA's neemt, vooral bij een leeftijd > 50 jaar, de kans op botfracturen toe.
Bijwerkingen
Bij opvallend meer of ernstiger bijwerkingen kan sprake zijn van een CYP2D6-polymorfisme.
Zeer vaak (≥ 10%): slaperigheid, sufheid.
Vaak (1-10%): slapeloosheid, duizeligheid, extrapiramidale verschijnselen, agitatie, delier, tremor, myoclonus, anticholinerg syndroom. Tachycardie, hypotensie. Misselijkheid. Hyperhidrose. Vermoeidheid. Gewichtstoename.
Soms (0,1-1%): verwarring, hallucinaties, hoofdpijn, paresthesie. Wazig zien, glaucoom. Tinnitus. prikkelgeleidingsstoornis soms overgaand in aritmie of hartblok. Droge mond, braken, dyspepsie, obstipatie, diarree. Mictiestoornis soms overgaand in urineretentie. Huiduitslag, jeuk. Opvliegers. Zwakte. Anorexie.
Zelden (0,01-0,1%): Toegenomen of afgenomen libido, agressie, desoriëntatie. Verergering van manie, wanen en expressieve afasie. Ataxie, hypo-esthesie, tardieve dyskinesie, insult. Mydriase. Smaakstoornis, afteuze stomatitis. hiatus hernia, maag-darmspasmen, paralytische ileus. Hypertensie. Exacerbatie astma. Gynaecomastie, zwelling testikels, ejaculatiestoornis en verminderde potentie bij mannen. Vergroting van de borsten, galactorroe en een vertraagd orgasme bij vrouwen. Exantheem, fotosensibilisatie. alopecia. Geelzucht. Gezichtsoedeem, blozen, rillingen. Eosinofilie, beenmergdepressie, agranulocytose, leukopenie, trombocytopenie, purpura. Syndroom van verminderde secretie van antidiuretisch hormoon (SIADH). verhoging of verlaging van de bloedglucosespiegel.
Verder zijn gemeld: suïcidale gedachten of -gedrag (ook gemeld vlak na het staken). Tongoedeem, urticaria.
Interacties
Gelijktijdig gebruik met een irreversibele MAO-remmer en een reversibele MAO-A-remmer (moclobemide) is gecontra-indiceerd, vanwege een potentieel fataal serotoninesyndroom. Deze reactie kan tot 14 dagen na de laatste gift van een irreversibele MAO-remmer optreden. Clomipramine daarom niet gebruiken in een periode van 14 dagen vóór of ná gebruik van een irreversibele MAO-remmer. Gebruik van de reversibele MAO-A-remmer moet worden vermeden in de periode van 14 dagen na staken van clomipramine. Er zijn aanwijzingen dat clomipramine al 24 uur na staken van de MAO-A-remmer kan worden gegeven.
De werking van alcohol en andere centraal dempende stoffen kan worden versterkt evenals die van kinidine en andere membraanstabiliserende anti-aritmica, parasympathicolytica en sympathicomimetica zoals adrenaline en noradrenaline (epinefrine en norepinefrine).
Het bloeddrukverlagend effect van centraal werkende antihypertensiva zoals clonidine kan afnemen.
Geleidingsstoornissen kunnen optreden in combinatie met β-blokkers of calciumantagonisten (verapamil).
CYP3A– en CYP2C–inductoren als rifampicine, barbituraten, fenytoïne en carbamazepine en CYP1A2-inductoren (nicotine) kunnen de plasmaspiegels van clomipramine verlagen.
De plasmaspiegels van fenytoïne en carbamazepine kunnen worden verhoogd.
Cimetidine, antipsychotica, fluvoxamine en fluoxetine kunnen de plasmaconcentratie van tricyclische antidepressiva doen stijgen.
Gelijktijdig gebruik met terbinafine, een sterke CYP2D6-remmer met een lange halfwaardetijd, verhoogt de blootstelling aan clomipramine en esmethylclomipramine; dosisverlaging van clomipramine op geleide van de plasmaspiegel is aangewezen.
Gelijktijdig gebruik met valproïnezuur kan via remming van CYP2C en/of UGT-iso-enzymen de spiegel van clomipramine verhogen.
Grapefruitsap verhoogt de spiegel van clomipramine en sint-janskruid verlaagt deze.
Bij gelijktijdig gebruik met andere serotonerge stoffen (als SSRI's, SNRI's, TCA's, buprenorfine, lithium) dient men bedacht te zijn op het serotoninesyndroom. Voor fluoxetine is een 'wash out'-periode aanbevolen van 2-3 weken vóór en ná behandeling met fluoxetine.
Schildklierhormonen versterken de werking.
Bij gebruik van middelen die de bloedstolling verminderen, dient men rekening te houden met een mogelijk verlengde bloedingstijd door serotonerge antidepressiva.
Interacties
De werking van alcohol en de sedatieve werking van andere centraal dempende middelen kan worden versterkt.
De effecten van parasympathicolytica kunnen worden versterkt.
Het bloeddrukverlagend effect van centraal werkende antihypertensiva zoals methyldopa en clonidine kan afnemen.
Enzyminducerende middelen als barbituraten, carbamazepine en fenytoïne kunnen de plasmaspiegels van tricyclische antidepressiva verlagen.
Remmers van CYP2D6 zoals SSRI's (fluoxetine, paroxetine), moclobemide, cimetidine en kinidine kunnen de plasmaspiegel van tricyclische antidepressiva doen stijgen. Ernstige anticholinerge symptomen (zoals ernstig droge mond, urineretentie en wazig zien) in combinatie met stijging van de plasmaspiegel van tricyclische antidepressiva zijn gemeld bij cimetidinegebruik.
Het metabolisme van levodopa in de darm wordt versneld, mogelijk door vertraging van de peristaltiek.
Staak het gebruik van MAO-remmers, vanwege ernstige bijwerkingen met mogelijk fatale afloop, ten minste 2 weken voordat voorzichtig wordt gestart met doxepine; de lengte van de periode is afhankelijk van het soort MAO-remmer, de behandelduur en de gebruikte dosis.
Thyromimetica en antidepressiva versterken elkaars werking.
Gelijktijdig gebruik met anti-aritmica klasse 1, β-blokkers of calciumantagonisten (vooral verapamil) versterkt de effecten op AV-geleidingstijd en negatieve inotropie. Wees bedacht op versterkte verlenging van het QT-interval bij gelijktijdig gebruik met anti-aritmica klasse 1 met niet-kaliumsparende diuretica, houd de serumkaliumconcentratie hierbij binnen de normale grenzen.
Zwangerschap
Teratogenese: Ruime ervaring met clomipramine tijdens de zwangerschap wijst niet op een toegenomen kans op aangeboren afwijkingen.
Farmacologisch effect: Bij chronisch gebruik en na toediening in de laatste weken kunnen neonatale onthoudingsverschijnselen optreden (zoals prikkelbaarheid, hypertonie, tremoren, onregelmatige ademhaling, slecht drinken en hard huilen) en soms anticholinerge verschijnselen (urineretentie, obstipatie).
Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken. Het abrupt staken of switchen van een antidepressivum tijdens de zwangerschap wordt afgeraden. In verband met veranderende farmacokinetiek in de zwangerschap is het aan te raden om regelmatig plasmaspiegels te bepalen. In het 2e en met name het 3e trimester kunnen de plasmaspiegels dalen en kan dosisverhoging noodzakelijk zijn.
Zwangerschap
Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren geen aanwijzingen voor schadelijkheid.
Farmacologisch effect: Bij chronisch gebruik en na toediening in de laatste weken kunnen neonatale onthoudingsverschijnselen optreden (zoals prikkelbaarheid, hypertonie, tremoren, onregelmatige ademhaling, slecht drinken en hard huilen) en soms anticholinerge verschijnselen (urineretentie, obstipatie).
Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken. Het abrupt staken of switchen van een antidepressivum tijdens de zwangerschap wordt afgeraden. In verband met veranderende farmacokinetiek in de zwangerschap is het aan te raden om regelmatig plasmaspiegels te bepalen. In het 2e en met name het 3e trimester kunnen de plasmaspiegels dalen en is dosisverhoging misschien noodzakelijk.
Vruchtbaarheid: Bij dieronderzoek is verminderde mannelijke vruchtbaarheid waargenomen.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja, in kleine hoeveelheden.
Advies: Kan waarschijnlijk veilig worden gebruikt. Controleer voor de zekerheid de zuigeling de eerste weken op slecht slapen, sufheid, geïrriteerdheid, veel huilen, slecht drinken en slecht groeien.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja.
Farmacologisch effect: Er zijn twee meldingen van nadelige effecten. Een kindje had een ademhalingsdepressie met ernstige sufheid, een ander kindje was hypotoon, moest braken en had een slechte zuigreflex. Beide kinderen herstelden snel na stoppen van de medicatie.
Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel óf het geven van borstvoeding is gecontra-indiceerd.
Contra-indicaties
- overgevoeligheid voor verwante antidepressiva;
- recent myocardinfarct;
- congenitaal lange QT-syndroom.
Contra-indicaties
- overgevoeligheid voor tricyclische antidepressiva;
- acuut myocardinfarct;
- glaucoom;
- (neiging tot) urineretentie.
Zie voor meer contra-indicaties de rubriek Lactatie.
Waarschuwingen en voorzorgen
CYP2D6-polymorfisme: bij opvallend weinig werkzaamheid of bij meer of ernstiger bijwerkingen kan sprake zijn van een CYP2D6-polymorfisme.
Controles: Controleer vóór start van de behandeling de bloeddruk, omdat bij bestaande hypotensie of labiele circulatie een bloeddrukdaling op kan treden bij gebruik van dit middel. Het verdient aanbeveling gedurende de behandeling tevens het bloedbeeld te controleren, vooral bij optreden van keelpijn en koorts.
Neurologische effecten: Tricyclische antidepressiva verlagen de convulsiedrempel, wees daarom voorzichtig bij epilepsie en andere predisponerende factoren, zoals hersenbeschadiging, gebruik van antipsychotica, onttrekking van alcohol en anticonvulsieve geneesmiddelen (zoals benzodiazepinen). Staak de behandeling bij ernstige neurologische effecten.
Psychiatrische effecten: Bij behandeling van paniekaanvallen kunnen de klachten tijdens de eerste twee weken verergeren; dan de dosering tijdelijk verlagen (zie de rubriek Doseringen). De kans op acathisie of psychomotorische rusteloosheid is het grootst de eerste twee weken van de behandeling. Dosisverhoging bij patiënten met deze symptomen kan schadelijk zijn. Een eventueel onderliggende psychose of manie kan manifest worden. Staak de behandeling bij ernstige psychiatrische effecten.
Suïciderisico: Bij suïcidaal gedrag in de voorgeschiedenis, evenals bij patiënten jonger dan 25 jaar is extra controle aangewezen, met name in de eerste weken van de therapie (als het middel nog onvoldoende effectief is) en na dosisaanpassingen. Er is een groter suïciderisico in het vroege stadium van herstel. De patiënt dient daarnaast niet over grote hoeveelheden antidepressiva te kunnen beschikken. Bij verergering van de aandoening, bij suïcidale neigingen of andere psychiatrische symptomen overwegen om de therapie te wijzigen. Patiënten (en zorgverleners) moeten op de hoogte worden gebracht om onmiddellijk medisch advies in te winnen als dergelijke symptomen zich voordoen. TCA's niet gebruiken voor depressie bij personen < 18 jaar; studies hebben geen gunstig effect van TCA's laten zien in deze leeftijdsgroep, en suïcidaliteit en vijandig gedrag kwamen vaker voor.
Tandheelkundige effecten: Vanwege meer kans op cariës is gebitscontrole aangewezen.
Gastro-enterale effecten: Wees voorzichtig bij chronische obstipatie, tricyclische antidepressiva kunnen paralytische ileus veroorzaken, vooral bij ouderen en bedlegerige patiënten.
Anticholinerge effecten: Wees voorzichtig bij mictiestoornis (zoals prostaathypertrofie), hyperthyreoïdie (vanwege verergering van cardiale bijwerkingen), acuut nauwe-kamerhoekglaucoom, verhoogde intra-oculaire druk en contactlenzen (vanwege mogelijke corneabeschadiging door verminderde traanproductie en accumulatie van slijmsecretie).
QT-verlenging: eventuele hypokaliëmie behandelen vóór gebruik. Bij ouderen, bij hartaandoeningen (hartfalen, AV-blok, aritmie, angina pectoris) en bij kans op QT-verlenging of 'torsade de pointes' (zoals aangeboren QT-syndroom, klinisch significante bradycardie, elektrolytstoornissen, lever- en nierfunctiestoornissen, bepaalde medicatie en overdosering) is controle van hartfunctie en ECG aangewezen.
Ouderen: Wees voorzichtig bij ouderen vanwege verhoogde gevoeligheid voor antidepressiva, met name komen orthostatische hypotensie en anticholinerge bijwerkingen voor; vooral 's nachts kunnen tricyclische antidepressiva delirante psychosen veroorzaken.
Hypertensieve crisis: Bij bijniermergtumoren (zoals feochromocytoom, neuroblastoom) kan gebruik leiden tot hypertensieve crises.
Elektroconvulsietherapie kan in uitzonderlijke gevallen gelijktijdig plaatsvinden onder zorgvuldige bewaking van de patiënt.
Afbouwen: Een behandeling mag niet plotseling worden gestaakt; de dosering geleidelijk verminderen.
Speciale populaties: voor de indicaties depressie en paniekstoornis niet gebruiken bij kinderen < 18 jaar en voor de indicatie obsessieve-compulsieve stoornis niet gebruiken bij kinderen < 5 jaar, vanwege het ontbreken van langetermijn-veiligheidsgegevens over groei, cognitieve- en gedragsontwikkeling. Wees voorzichtig bij een nier- of leverfunctiestoornis; bij een leveraandoening de leverfunctie periodiek controleren.
Hulpstoffen: Gehydrogeneerde ricinusolie, in sommige tabletten, kan maagklachten en diarree geven.
Dit middel kan invloed hebben op de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen. Raadpleeg ‘Rij Veilig met Medicijnen’ van het IVM.
Waarschuwingen en voorzorgen
CYP2D6-polymorfisme: Bij opvallend weinig werkzaamheid of bij meer of ernstiger bijwerkingen kan sprake zijn van een CYP2D6-polymorfisme.
Controles:
Comorbiditeit: Strikte controle is noodzakelijk bij: epilepsie, organisch hersensyndroom, een lever- of nierfunctiestoornis, mictiestoornis (zoals prostaathypertrofie), cardiale aandoeningen (zoals geleidingsstoornissen, angina pectoris, recent myocardinfarct), hypotensie, hyperthyreoïdie, verhoogde intra-oculaire druk.
Keelpijn met koorts: Het verdient aanbeveling bij optreden van keelpijn, koorts en griepachtig beeld in de eerste 10 weken van behandeling het bloedbeeld te controleren.
Bloeddruk: Regelmatige controle van de bloeddruk is noodzakelijk.
Overige waarschuwingen:
Suïciderisico: Bij suïcidaal gedrag in de voorgeschiedenis, evenals bij patiënten < 25 jaar is extra controle aangewezen, met name in de eerste weken van de therapie (als het middel nog onvoldoende effectief is) en na dosisaanpassingen. Er is een groter suïciderisico in het vroege stadium van herstel. De patiënt dient daarnaast niet over grote hoeveelheden antidepressiva te kunnen beschikken. Bij verergering van de aandoening, bij suïcidale neigingen of andere psychiatrische symptomen overwegen om de therapie te wijzigen. Patiënten (en zorgverleners van patiënten) moeten op de hoogte worden gebracht om onmiddellijk medisch advies in te winnen als dergelijke symptomen zich voordoen. TCA's niet gebruiken voor depressie bij personen < 18 jaar; studies hebben geen gunstig effect van TCA's laten zien in deze leeftijdsgroep, en suïcidaliteit en vijandig gedrag kwamen vaker voor.
Ouderen: Wees voorzichtig bij ouderen vanwege verhoogde gevoeligheid voor orthostatische hypertensie en de anticholinerge bijwerkingen. Extra controle op glaucoom en urineretentie is aanbevolen.
Psychiatrische effecten: Een onderliggende psychose of manie kan manifest worden of verergeren. Paranoïde gedachten kunnen verergeren.
Oculaire effecten: Dit middel kan door mydriase de oogdruk verhogen en een aanval van acuut glaucoom veroorzaken.
Tandheelkundige effecten: Vanwege meer kans op cariës is gebitscontrole aangewezen.
Afbouwen: Een behandeling mag niet plotseling worden gestaakt; de dosering geleidelijk verminderen.
Onderzoeksgegevens: Gebruik bij kinderen < 18 jaar wordt ontraden. Gegevens op lange termijn over groei, cognitieve- en gedragsontwikkeling ontbreken.
Rijvaardigheid: Het gebruik kan leiden tot verminderd reactie- en concentratievermogen. Vele dagelijkse bezigheden (bv. autorijden) kunnen daarvan hinder ondervinden.
Overdosering
Symptomen
Convulsies, serotoninesyndroom, ademhalingsdepressie, ernstige aritmieën, cardiale shock en coma. Er zijn zeldzame meldingen gemaakt van een farmacobezoar als gevolg van overdosering met clomipramine met verlengde afgifte.
Therapie
Zie voor de behandeling de monografie op vergiftigingen.info.
Overdosering
Symptomen
anticholinerge verschijnselen, koorts, ademhalingsdepressie, ernstige aritmieën, cardiale shock en coma.
Voor meer symptomen en de behandeling van een intoxicatie met doxepine, zie vergiftigingen.info.
Eigenschappen
Tricyclisch antidepressivum (TCA). Clomipramine remt de heropname van noradrenaline en vooral van serotonine. Clomipramine heeft tevens α1-adrenolytische, anticholinerge en antihistaminerge eigenschappen. Bij opvallend weinig werkzaamheid kan sprake zijn van een CYP2D6-polymorfisme. Werking: meestal binnen 1 week merkbaar.
Kinetische gegevens
| F | 50% door first-pass-effect. |
| T max | 5 uur (omhulde tablet); 9 uur (Retard). |
| V d | 12–17 l/kg. |
| Overig | Therapeutische plasmaspiegel (clomipramine+desmethylclomipramine): 0,15–0,3 mg/l. |
| Eiwitbinding | 98%. |
| Metabolisering | in de lever, via CYP3A4, CYP2C19 en CYP1A2 tot actief desmethylclomipramine en hydroxylering via CYP2D6 van clomipramine en desmethylclomipramine. |
| Eliminatie | met de urine 66% als oplosbare conjugaten, de rest met de feces. |
| T 1/2el | gem. 21 uur, gem. 36 uur (desmethylclomipramine). |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Eigenschappen
Tricyclisch antidepressivum (TCA) met sedatieve werking. Bij opvallend weinig werkzaamheid kan sprake zijn van een CYP2D6-polymorfisme. Werking: na 2–4 weken merkbaar.
Kinetische gegevens
| F | 13–45% vanwege een 'first pass'-effect, waarbij actief desmethyldoxepine wordt gevormd. |
| T max | 2–4 uur voor doxepine en 2–10 uur voor desmethyldoxepine. |
| V d | 20 l/kg. |
| Overig | therapeutische plasmaspiegel (doxepine+desmethyldoxepine): 0,1–0,25 mg/l. |
| Metabolisering | in de lever via CYP1A2 en CYP3A4, deels tot actief desmethyldoxepine; en via CYP2D6. |
| Eliminatie | met de urine. |
| T 1/2el | 8–24 uur; 33–80 uur (desmethyldoxepine). |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Groepsinformatie
clomipramine hoort bij de groep tricyclische antidepressiva.
Groepsinformatie
doxepine hoort bij de groep tricyclische antidepressiva.