Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Bactrimel Eumedica nv
- Toedieningsvorm
- Concentraat voor infusievloeistof
- Sterkte
- 96 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- ampul 5 ml
Bevat per ml: trimethoprim 16 mg, sulfamethoxazol 80 mg. Bevat per ml tevens: propyleenglycol 410 mg, ethanol abs. 100 mg en natrium ca. 7 mg.
Cotrimoxazol Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Suspensie
- Sterkte
- 48 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- 100 ml
Bevat per ml: trimethoprim 8 mg, sulfamethoxazol 40 mg. Conserveermiddelen: methyl– en propylparahydroxybenzoaat. Bevat tevens: sorbitol.
- Toedieningsvorm
- Tablet, voor kinderen
- Sterkte
- 120 mg
Bevat per tablet: trimethoprim 20 mg, sulfamethoxazol 100 mg.
- Toedieningsvorm
- Tablet
- Sterkte
- 480 mg
Bevat per tablet: trimethoprim 80 mg, sulfamethoxazol 400 mg.
- Toedieningsvorm
- Tablet 'Forte'
- Sterkte
- 960 mg
Bevat per tablet: trimethoprim 160 mg, sulfamethoxazol 800 mg.
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Rokiprim Rokitan Gmbh
- Toedieningsvorm
- Infusievloeistof
- Verpakkingsvorm
- flacon 250 ml
Bevat per ml: trimethoprim 0,64 mg en sulfametrol (als Na-zout) 3,2 mg.
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
Bij een community-acquired pneumonie (CAP) komt cotrimoxazol pas als behandeling in aanmerking op basis van onderzoek naar de aard en de gevoeligheid van de verwekker; dit onderzoek is noodzakelijk bij onvoldoende effect van de middelen die geadviseerd worden voor de initiële empirische behandeling (zie hiervoor de link). Bij de profylaxe en behandeling van een Pneumocystis jiroveci-pneumonie (PCP) is cotrimoxazol het geneesmiddel van voorkeur.
Bij acute urineweginfecties is de farmacotherapie gebaseerd op: de ernst van de aandoening (wel of geen weefselinvasie), lokale resistentiepatronen en specifieke patiëntkenmerken (leeftijd, geslacht, risicokenmerken). Een cystitis bij gezonde niet-zwangere vrouwen gaat mogelijk vanzelf over; voer daarom een afwachtend beleid. Ga echter bij risicogroepen, waaronder kinderen, direct over tot medicamenteuze therapie om complicaties te voorkomen. De belangrijkste middelen zijn: nitrofurantoïne (1e keus), oraal fosfomycine (2e keus), trimethoprim (3e keus) en bij zwangeren ook amoxicilline/clavulaanzuur (dan 2e keus). Gebruik in geval van weefselinvasie antibacteriële middelen met voldoende weefselpenetratie. Start, in afwachting van een antibiogram, de behandeling met middelen zoals ciprofloxacine (1e keus), amoxicilline/clavulaanzuur (2e keus) of cotrimoxazol (op basis van de resistentiecijfers 3e keus en een goed alternatief bij overgevoeligheid voor penicillinen) en intramuraal met aminoglycosiden en i.v. cefalosporinen.
Bij de behandeling van otitis media acuta gaat de voorkeur uit naar een afwachtend beleid met adequate pijnbestrijding. Is na drie dagen het effect op pijn en/of koorts onvoldoende dan wordt gestart met een antimicrobiële behandeling met amoxicilline. Bij risicogroepen en bij forse algemene ziekteverschijnselen direct starten met een antimicrobiële behandeling. Bij contra-indicatie voor amoxicilline komt cotrimoxazol in aanmerking.
Kijk in acute rinosinusitis voor de initiële therapie ervan.
Advies
Pneumonie, urineweginfecties: De combinatie trimethoprim/sulfametrol komt pas voor behandeling van een community-acquired pneumonie (CAP) of urineweginfectie in aanmerking op basis van onderzoek naar de aard en de gevoeligheid van de verwekker; dit onderzoek is noodzakelijk bij onvoldoende effect van de middelen die geadviseerd worden voor de initiële empirische behandeling (zie urineweginfecties of community-acquired pneumonie). Bij een nosocomiale pneumonie wordt de keuze voor een specifiek antibioticum bepaald door de lokale situatie met betrekking tot de aard en de resistentie van de ziekenhuisflora.
Indicaties
Cotrimoxazol alleen toepassen wanneer gebruik van een enkelvoudig antibacterieel middel ongewenst of inadequaat is.
Preventie en/of behandeling van infecties bij volwassenen en kinderen ouder dan 6 weken, veroorzaakt door voor cotrimoxazol gevoelige micro-organismen, in het bijzonder van:
-
de luchtwegen, bv.:
- acute exacerbaties van chronische bronchitis;
- Pneumocystis jiroveci-pneumonie (PCP), voorheen Pneumocystis carinii-pneumonie genoemd).
-
de urinewegen, bv.:
- acute ongecompliceerde urineweginfecties;
- recidiverende urineweginfecties;
- Offlabel: bij gecompliceerde urineweginfecties.
- het maag-darmkanaal.
En daarnaast bij:
- otitis media;
- acute brucellose, in combinatie met andere antibiotica.
Gerelateerde informatie
Indicaties
Infecties veroorzaakt door micro-organismen die gevoelig zijn voor trimethoprim/sulfametrol, wanneer een enkelvoudig middel niet geschikt is en wanneer parenterale toediening aangewezen is, in het bijzonder bij infecties van:
- Urinewegen: acute ongecompliceerde urineweginfecties;
- Maag-darmkanaal: tyfus en paratyfus A en B, shigellose (door gevoelige stammen van Shigella flexneri en Shigella sonnei, indien therapie aangewezen is), diarree veroorzaakt door enterotoxinogene E. coli, Salmonella enteritis met sepsis in immuungecompromitteerde patiënten;
- Huid: infecties met streptokokken en stafylokokken, waaronder MRSA.
- Luchtwegen: behandeling en profylaxe van een pneumonie door Pneumocystis jiroveci;
- Geslachtsziekten: Granuloma inguinale.
Gerelateerde informatie
Dosering
De dosering is voor de orale en de intraveneuze toediening hetzelfde. De intraveneuze toediening is alleen geïndiceerd zolang orale behandeling niet mogelijk is. Bij intraveneuze toediening de standaarddosering doorgaans maximaal 5 opeenvolgende dagen toedienen (geldt niet voor PCP), de hoge dosering maximaal 3 dagen. Let op: niet alle tabletten kunnen worden gehalveerd om tot een juiste dosis te komen!
Er is meer kans op kristalurie bij darm- en nieraandoeningen met een hoog eiwitverlies en bij ondervoeding. Om de kans op kristalurie te verminderen zorgen voor voldoende vochtinname en ruime diurese (> 1200 ml per 24 uur).
Geef foliumzuursuppletie bij een manifest of dreigend tekort aan foliumzuur (bv. oudere, alcoholicus, zwangere).
Als algemene richtlijn voor de behandeling van bacteriële infecties
Volwassenen en kinderen ≥ 12 jaar
Standaarddosering: 960 mg 2×/dag (= trimethoprim 160 mg, sulfamethoxazol 800 mg, 2×/dag). Bij ernstige infecties 1,5× de standaarddosering (bv. 960 mg 3×/dag). Behandelduur: bij acute infecties cotrimoxazol geven tot 2 dagen nadat de symptomen zijn verdwenen, maar ten minste gedurende 5 dagen. Als na 7 dagen geen duidelijke klinische verbetering optreedt de behandeling heroverwegen. Bij langdurige behandeling: doorgaans de dosering na 14 dagen halveren.
Kinderen van 1 maand tot < 18 jaar
Volgens het Kinderformularium van het NKFK: 18 mg/kg lichaamsgewicht 2×/dag (= trimethoprim 3 mg/kg, sulfamethoxazol 15 mg/kg, 2×/dag), max. 1920 mg per dag (= trimethoprim 320 mg, sulfamethoxazol 1600 mg per dag). Volgens de fabrikant: bij kinderen vanaf 6 weken tot < 18 jaar: 18 mg/kg 2×/dag (= trimethoprim 3 mg/kg, sulfamethoxazol 15 mg/kg, 2×/dag); dit komt bij gebruik van de tabletten of suspensie neer op de volgende orale standaarddoseringen per leeftijdscategorie: van 6 weken tot 6 maanden: 120 mg 2×/dag (= trimethoprim 20 mg, sulfamethoxazol 100 mg, 2×/dag); van 6 maanden tot 6 jaar: 240 mg 2×/dag (= trimethoprim 40 mg, sulfamethoxazol 200 mg, 2×/dag); van 6 jaar tot 12 jaar: 480 mg 2×/dag (= trimethoprim 80 mg, sulfamethoxazol 400 mg, 2×/dag). Bij ernstige infecties 1,5× deze dosering (bv. de betreffende dosis 3×/dag toepassen i.p.v. 2×/dag). Behandelduur: bij acute infecties cotrimoxazol geven tot 2 dagen nadat de symptomen zijn verdwenen, maar ten minste gedurende 5 dagen. Als na 7 dagen geen duidelijke klinische verbetering optreedt de behandeling heroverwegen. Bij langdurige behandeling: doorgaans de dosering na 14 dagen halveren.
Offlabel: gecompliceerde urineweginfecties
Volwassenen en kinderen ≥ 12 jaar
Volgens de NHG-Standaard Urineweginfecties (2020): bij een urineweginfectie met weefselinvasie, bij niet-zwangere vrouwen: 960 mg 2×/dag (= trimethoprim 160 mg, sulfamethoxazol 800 mg, 2×/dag). Behandelduur: 10 dagen. Bij mannen: identiek; echter met een behandelduur van 14 dagen. Bij een verblijfskatheter: zowel mannen als vrouwen, dosering idem, bij een goede respons op de therapie overwegen gedurende 7 dagen te behandelen. NB: Heroverweeg bij patiënten met een verblijfskatheter de indicatie hiervoor; vervang bij een persisterende indicatie voor een verblijfskatheter de katheter bij voorkeur voor de start, maar in elk geval vóór het einde van de kuur.
Kinderen < 12 jaar
Volgens de NHG-Standaard Urineweginfecties (2020) bij een urineweginfectie met weefselinvasie: 18 mg/kg 2×/dag (= trimethoprim 3 mg/kg, sulfamethoxazol 15 mg/kg, 2×/dag); maximaal 1920 mg per dag (= trimethoprim 320 mg, sulfamethoxazol 1600 mg per dag). Behandelduur: 10 dagen.
Chronische prostatitis
Volwassenen
Aanvangsdosis: de standaarddosis 2×/dag. Volgens het SWAB-advies prostatitis, chronisch de behandeling ten minste 28 dagen voortzetten.
Offlabel: profylaxe van recidiverende urineweginfecties bij kinderen
Kinderen van 1 maand tot 18 jaar
Volgens het Kinderformularium van het NKFK: oraal 18 mg/kg lichaamsgewicht in één gift (= trimethoprim 3 mg/kg, sulfamethoxazol 15 mg/kg), max. 960 mg per dag (= trimethoprim 160 mg, sulfamethoxazol 800 mg per dag).
Behandeling van een Pneumocystis jiroveci-pneumonie (PCP)
Volwassenen
Behandeling: 90–120 mg/kg lichaamsgewicht (= trimethoprim 15-20 mg/kg, sulfamethoxazol 75-100 mg/kg) per dag verdeeld over 3–4 doses gedurende 14 dagen; intraveneuze toediening verdient hierbij de voorkeur.
Kinderen van 1 maand tot < 18 jaar
Behandeling: volgens de fabrikant: 90–120 mg/kg lichaamsgewicht (= trimethoprim 15-20 mg/kg, sulfamethoxazol 75-100 mg/kg) per dag verdeeld over 3–4 doses gedurende 14 dagen; intraveneuze toediening verdient hierbij de voorkeur.
Behandeling: Volgens het Kinderformularium van het NKFK: zowel i.v. als oraal: 120 mg/kg per dag (= trimethoprim 20 mg/kg, sulfamethoxazol 100 mg/kg per dag) in 3–4 doses, max. 5760 mg per dag (= trimethoprim 960 mg, sulfamethoxazol 4800 mg per dag). Behandelduur: zie (lokaal) behandelprotocol, de behandelduur kan variëren van 14–21 dagen, afhankelijk van de oorzaak van de immuunsuppressie. Bij HIV-geïnfecteerde kinderen gedurende 21 dagen, bij andere oorzaken van immuunsuppressie gedurende 14–17 dagen. In ernstige gevallen aanvankelijk i.v. als infusie en na 7–10 dagen overgaan op orale toediening.
Profylaxe van Pneumocystis jiroveci-pneumonie (PCP)
Volwassenen
Volgens de fabrikant (en Amerikaanse HIV-richtlijn): 960 mg 1×/dag (= trimethoprim 160 mg, sulfamethoxazol 800 mg 1×/dag). Indien dit niet goed wordt verdragen kan ook worden gekozen voor: 480 mg 1×/dag (= trimethoprim 80 mg, sulfamethoxazol 400 mg 1×/dag) óf 960 mg (= trimethoprim 160 mg, sulfamethoxazol 800 mg) in twee doses driemaal per week op alternerende dagen (bv. ma/wo/vr).
Volgens SWAB richtlijn en NVHB richtlijn: 480 mg 1×/dag (= trimethoprim 80 mg, sulfamethoxazol 400 mg 1×/dag).
Kinderen
Volgens de fabrikant: kinderen van 12 jaar en ouder: 960 mg 1×/dag (= trimethoprim 160 mg, sulfamethoxazol 800 mg 1×/dag). Indien minder goed verdragen kan ook worden gekozen voor: 480 mg 1×/dag (= trimethoprim 80 mg, sulfamethoxazol 400 mg 1×/dag) óf 960 mg (= trimethoprim 160 mg, sulfamethoxazol 800 mg) in twee doses driemaal per week op alternerende dagen. Bij kinderen van 6 weken tot < 12 jaar: 18 mg/kg lichaamsgewicht 1×/dag (= trimethoprim 3 mg/kg, sulfamethoxazol 15 mg/kg 1×/dag), eventueel in twee doses. Alternatieve doseerschema's zijn: 36 mg/kg lichaamsgewicht (= trimethoprim 6 mg/kg, sulfamethoxazol 30 mg/kg) verdeeld over twee doses op 3 opeenvolgende dagen (kies steeds dezelfde weekdagen, bv. ma/di/wo) per week óf op 3 alternerende dagen (zoals ma/wo/vr). Max. 1920 mg per dag (= trimethoprim 320 mg, sulfamethoxazol 1600 mg per dag).
Volgens het Kinderformularium van het NKFK: bij leeftijd 1 mnd.–18 jaar: 18–30 mg/kg per dag in 1 dosis (= trimethoprim 3-5 mg/kg, sulfamethoxazol 15-25 mg/kg per dag in 1 dosis), max. 960 mg per dag (= trimethoprim 160 mg, sulfamethoxazol 800 mg per dag). Advies toediening: 3×/week op achtereenvolgende dagen (kies steeds dezelfde weekdagen, bv. ma/di/wo).
Acute brucellose
Volwassenen
Volgens de fabrikant: 960 mg 2×/dag (= trimethoprim 160 mg, sulfamethoxazol 800 mg, 2×/dag) gedurende 6 weken. Voor gecompliceerde infecties (zoals osteomyelitis, meningo-encefalitis en endocarditis) wordt een behandelduur van 3 maanden aanbevolen. Cotrimoxazol bij deze indicatie in combinatie met andere antibiotica geven (rifampicine, doxycycline, gentamicine). Zie hiertoe ook het SWAB-advies brucellose (volw.).
Kinderen vanaf 6 maanden
Volgens de fabrikant: 30 mg/kg lichaamsgewicht (= trimethoprim 5 mg/kg, sulfamethoxazol 25 mg/kg) 2×/dag gedurende 6 weken. Voor gecompliceerde infecties (zoals osteomyelitis, meningo-encefalitis en endocarditis) wordt een behandelduur van 3 maanden aanbevolen. Cotrimoxazol bij deze indicatie in combinatie met andere antibiotica geven (rifampicine, doxycycline, gentamicine). Zie hiertoe ook het SWAB-advies brucellose (kinderen).
Ouderen: geen dosisaanpassing noodzakelijk, tenzij sprake is van een verminderde lever- en/of nierfunctie.
Verminderde lever- en/of nierfunctie: de dosis verminderen of het toedieningsinterval verlengen teneinde cumulatie te voorkómen.
Verminderde nierfunctie, volwassenen: de fabrikant adviseert:
- bij een creatinineklaring > 30 ml/min: de standaarddosering;
- bij een creatinineklaring van 15–30 ml/min: de standaarddosering 2×/dag voor 3 dagen, daarna de standaarddosering 1×/dag onder controle van de plasmaconcentratie sulfamethoxazol;
- bij een creatinineklaring < 15 ml/min is het gebruik gecontra-indiceerd.
- iedere 2–3 dagen, 12 uur na cotrimoxazoltoediening, de sulfamethoxazolspiegel te bepalen. Wanneer deze spiegel > 150 microg/ml is, de behandeling onderbreken tot deze onder 120 microg/ml komt.
- Hemodialyse: normale oplaaddosis, daarna 50% van de dosis geven na elke hemodialyse. Zie echter hieronder, omdat diverse andere bronnen (o.a. SWAB, KNMP, het Renal Drug Handbook) een ander én duidelijker advies geven voor toepassing van cotrimoxazol bij hemodialysepatiënten.
- Peritoneale dialyse leidt tot een minimale klaring van het toegediende cotrimoxazol; het gebruik hierbij wordt niet aanbevolen.
Let op: bovenstaande informatie kan afwijken van die op de SWAB-pagina cotrimoxazol en andere bronnen. Bij dit geneesmiddel wordt bij nierfunctiestoornissen dus (tevens) gedoseerd op geleide van de bloedspiegel; zie voor meer informatie hierover op co-trimoxazol van tdm-monografie.org.
Verminderde nierfunctie, kinderen: de doseergegevens bij kinderen vanaf 3 mnd. zijn volgens het Kinderformularium van het NKFK afhankelijk van de indicatie:
- Bij infecties (ook die bij CF en behandeling van PCP): creatinineklaring (GFR) > 30 ml/min: de standaarddosering (voor de betreffende indicatie); GFR 10–30 ml/min: de standaarddosering 1×/24 uur; GFR < 10 ml/min: gecontra-indiceerd.
- Profylaxe van urine-/luchtweginfecties: creatinineklaring (GFR) > 30 ml/min: de standaarddosering (voor de betreffende indicatie); GFR 10–30 ml/min: 50% van de standaarddosering voor de indicatie 1×/24 uur; GFR < 10 ml/min: gecontra-indiceerd.
- Profylaxe van PCP: creatinineklaring (GFR) ≥ 10 ml/min: de standaarddosering behorend bij deze indicatie; GFR < 10 ml/min: gecontra-indiceerd.
Toediening
- Oraal: De suspensie en tabletten bij voorkeur innemen na de maaltijd om de kans op maag-darmklachten te verminderen, bij een tweemaaldaagse toediening 's ochtends en 's avonds. De suspensie schudden voor gebruik.
- Intraveneus: Cotrimoxazol mag i.v. uitsluitend worden toegediend in infuusoplossingen, nooit direct i.v. of in het infuusslangetje. De infusieduur hangt af van de hoeveelheid infusievloeistof, meestal 30–60 min, in ieder geval binnen 1,5 uur voor het bereiken van een effectieve bloedspiegel.
Dosering
Alléén i.v. toedienen (intra-arteriële toediening kan leiden tot ernstige weefselnecrose).
De in rubriek Indicaties beschreven infecties
Volwassenen en kinderen > 12 jaar
I.v. één infuus van 250 ml (= 160 mg trimethoprim + 800 mg sulfametrol) iedere 12 uur, bij ernstige infecties anderhalfmaal deze dosering. Behandelduur: bij acute infecties tot 2 dagen nadat de symptomen verdwenen zijn, maar ten minste gedurende 5 dagen behandelen. In het algemeen na 14 dagen de dosering halveren.
Verminderde nierfunctie: volwassenen: creatinineklaring 15–30 ml/min: een standaarddosis iedere 12 uur gedurende 3 dagen, daarna 1×/dag een standaarddosis, waarbij regelmatige controle van de plasmaspiegel van sulfametrol noodzakelijk is, bij voorkeur iedere 2 of 3 dagen 12 uur na toediening. De behandeling onderbreken bij een sulfametrolspiegel > 150 microg/ml. De behandeling kan worden hervat bij een sulfametrolspiegel van ≤ 120 microg/ml.
Kinderen < 12 jaar
Volgens de fabrikant: i.v.: 3 mg trimethoprim en 15 mg sulfametrol/kg lichaamsgewicht iedere 12 uur, bij ernstige infecties anderhalfmaal deze dosering. Volgens het Kinderformularium van het NKFK: max. 320/1600 mg/dag.
Verminderde nierfunctie: volgens de fabrikant zijn er onvoldoende gegevens beschikbaar om een dosisaanbeveling te doen. Volgens het Kinderformularium van het NKFK: bij een creatinineklaring ≥ 30 ml/min/1,73 m²: geen dosisaanpassing nodig, bij een creatinineklaring 10-30 ml/min/1,73 m²: 50% van de normale keerdosis met een interval tussen 2 doseringen van 12 uur, bij een creatinineklaring < 10 ml/min/1,73 m²: niet toedienen.
Pneumocystis jiroveci-pneumonie (PCP)
Volwassenen en kinderen > 12 jaar
Behandeling: 15-20 mg trimethoprim en 75-100 mg sulfametrol/kg lichaamsgewicht/dag, in 3-4 giften, gedurende 14 dagen. Profylaxe: 800 mg sulfametrol en 160 mg trimethoprim 1×/dag. Als dat niet goed verdragen wordt, zijn de volgende alternatieven mogelijk: geef de halve dosering 1×/dag; of geef de halve dosering 2×/dag, om de dag geven (3 dagen/week).
Kinderen < 12 jaar
Profylaxe: 3 mg trimethoprim en 15 mg sulfametrol/kg lichaamsgewicht/dag, in 1-2 doses. Alternatieve doseringen: deze standaarddosering 2×/dag 3 dagen na elkaar, dan 4 dagen niet; óf de standaarddosering 2×/dag, om de dag geven (3 dagen/week). Maximaal 1600 mg sulfametrol en 320 mg trimethoprim.
Granuloma inguinale (Donovanosis)
Volwassenen en kinderen > 12 jaar
800 mg sulfametrol en 160 mg trimethoprim 2×/dag gedurende ten minste 3 weken en tot alle laesies volledig genezen zijn. Ga zo snel mogelijk over op orale medicatie.
Ouderen: er is geen dosisaanpassing nodig op basis van de leeftijd alleen.
Verminderde leverfunctie: geen dosisaanpassing nodig.
Toediening: Toedienen in 30 min (125 druppels/min).
Bijwerkingen
Vaak (1–10%): misselijkheid, braken. Huiduitslag (voornamelijk maculopapuleus, morbilliform), erytheem, jeuk, exfoliatieve dermatitis. Verhoogde waarden van: levertransaminasen, creatinine, ureum.
Soms (0,1–1%): overgroei met Candida. Convulsies. Diarree. Verminderde nierfunctie (vooral bij al bestaande nierziekte/nierinsufficiëntie of bij hoge doseringen). Doofheid (soms irreversibel). Verhoogde bilirubinewaarden, hepatitis. Bij infusie: lokaal lichte tot matige pijn en flebitis.
Zelden (0,01–0,1%): glossitis, stomatitis. Hallucinaties. Neuritis, neuropathie. Vasculitis. Cholestase. Acute pancreatitis. Anemie (megaloblastair, aplastisch, hemolytisch/auto-immuun), leukopenie, neutropenie, granulocytopenie, trombocytopenie.
Zeer zelden (< 0,01%): allergische reactie met koorts, angio-oedeem, anafylaxie en serumziekte. Ataxie, convulsie, duizeligheid, aseptische meningitis (reversibel na staken van de therapie). Longinfiltraten met dyspneu en hoest (zoals bij allergische alveolitis). Uveïtis. Oorsuizen. Spierpijn, gewrichtspijn. Fotosensibilisatie, erythema multiforme, Stevens–Johnsonsyndroom (SJS), toxische epidermale necrolyse (TEN), geneesmiddelenexantheem met eosinofilie en systemische symptomen (DRESS-syndroom), purpura, Henoch-Schönlein purpura, systemische lupus erythemathodes (SLE). Schimmelinfectie. Pseudomembraneuze colitis. Agranulocytose, methemoglobinemie (bij G6PD-deficiëntie). Rabdomyolyse. Interstitiële nefritis, concrementvorming, kristalurie (vooral bij ondervoeding), verhoogde diurese (vooral bij cardiaal oedeem). Fulminante levernecrose. Hyperkaliëmie, metabole acidose. Hypoglykemie (bij verminderde nierfunctie, leverziekte, slechte voedingstoestand of bij hoge doseringen).
Verder zijn gemeld (bv. Lareb, Pubmed): allergische myocarditis, QT-verlenging en 'torsade de pointes' (vooral bij aanwezigheid van risicofactoren, bv. aangeboren lange QT-syndroom), hypotensie, zich uitend in: duizeligheid, flauwvallen, bewustzijnsverlies. Spontane abortus (zie rubriek Zwangerschap). Longvasculitis. Retinale vasculitis. Hoofdpijn, cerebrale vasculitis. Depressie. 'Vanishing bile duct'-syndroom (destructie en verlies van intrahepatische galwegen). Tand en/of tongverkleuring. Periarteriitis nodosa. Necrotiserende vasculitis, granulomateuze polyangiitis. Acute gegeneraliseerde exanthemateuze pustulose (AGEP), acute febriele neutrofiele dermatose (Sweet-syndroom). Verergering porfyrie. Hyponatriëmie. Verlaging van T3 en/of T4.
Volgens het Kinderformularium: Bij kinderen komen allergische huidreacties en huiduitslag regelmatig voor. Verder misselijkheid, braken, diarree, duizeligheid, hoofdpijn, koorts, nierbeschadigingen, hepatitis, leverfunctiestoornissen, jeuk, myelosuppressie. Zelden: convulsies, bloedbeeldafwijkingen (zoals trombocytopenie en neutropenie), pseudomembraneuze colitis, epidermale necrolyse, erythema multiforme, en Stevens-Johnsonsyndroom. De kans op bloedbeeldafwijkingen neemt toe bij hoge doseringen, zoals toegepast bij een Pneumocystis jiroveci-pneumonie.
Bij HIV–geïnfecteerde patiënten komen de volgende bijwerkingen met een andere frequentie voor: zeer vaak (1–10%): anorexie, misselijkheid, braken, diarree. Maculopapuleuze huiduitslag doorgaans met koorts en jeuk. Leukopenie, granulocytopenie, neutropenie en trombocytopenie. Hyperkaliëmie. Verhoogde waarden levertransaminasen.
Soms (0,1–1%): hyponatriëmie, hypoglykemie.
Bijwerkingen
Vaak (1-10%): misselijkheid, braken, diarree, maagkramp/-pijn, gebrek aan eetlust. Huiduitslag. Hyperkaliëmie.
Soms (0,1-1%): smaakafwijking. Urticaria, erythema nodosum, fotosensibilisatie. Toename van ureum en creatininespiegels. Verhoogde plasmatransaminase- of bilirubinespiegels.
Zelden (0,01-0,1%): concentratiestoornissen, hallucinaties, apathie. Hoofdpijn, slaperigheid, convulsies. Glossitis, stomatitis. Hepatitis, cholestase, hepatische necrose.
Zeer zelden < 0,01%): allergieën incl. anafylactische shock. Myocarditis. Migrerende longinfiltraten, chronische pneumonie, astma, longvatontsteking. Aseptische meningitis, tremor, ataxie, (poly-)/(oogzenuw-)neuritis. Psychose, depressie. Uveïtis. Tinnitus. Droge mond, pseudomembraneuze colitis. Pancreatitis. Stevens-Johnsonsyndroom (SJS), toxische epidermale necrolyse (TEN, Lyell-syndroom), erythema multiforme, exfoliatieve dermatitis. Geneesmiddel geïnduceerde systemische lupus erythematodes, gewrichtspijn. Nefrotoxiciteit, urolithiase, oligurie, anurie. Metabole acidose, hypoglykemie, hyponatriëmie. Leukopenie, neutropenie, agranulocytose, trombocytopenie, pancytopenie, aplastische en megaloblastaire anemie, methemoglobinemie, hypotrombinemie, eosinofilie, hemolytische anemie met hemoglobinurie, leukocytose, koorts en icterus, met name bij patiënten met glucose-6-dehydrogenase deficiëntie (G6PD-deficiëntie). Huidbloeding.
Interacties
Bacteriostatische antibiotica (zoals de componenten trimethoprim en sulfamethoxazol) antagoneren de werkzaamheid van bactericide antibiotica (zoals cefalosporinen en rifampicine).
Bij combinatie met kaliumzouten, kaliumsparende diuretica (zoals spironolacton) en andere plasmakalium-verhogende geneesmiddelen (bv. ACE-remmers, ARB's (angiotensine-II antagonisten), heparine, ciclosporine, tacrolimus, prednisolon, NSAID's) is er meer kans op hyperkaliëmie, vooral bij aanwezigheid van risicofactoren voor hyperkaliëmie (zie ook de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen). Van o.a. de combinatie met RAAS-remmers (o.a. ACE-remmers, ARB's) en kaliumsparende diuretica is (ernstige) hyperkaliëmie gemeld; controleer bij deze combinaties de kaliumspiegel.
Vermijd combinatie met geneesmiddelen die het QT-interval verlengen zoals amiodaron, disopyramide, kinidine, sotalol, tricyclische antidepressiva, sommige antipsychotica, methadon, macroliden, fluorchinolonen en enkele azoolantimycotica.
De incidentie en ernst van myelotoxische en nefrotoxische bijwerkingen kan toenemen bij combinatie met nucleoside analogen, tacrolimus, azathioprine of mercaptopurine. Controleer zorgvuldig op hematologische en/of niertoxiciteit; overweeg dosisaanpassing van cotrimoxazol of geef een ander antibioticum. De systemische blootstelling aan methotrexaat kan toenemen met ernstige bijwerkingen zoals pancytopenie, vooral bij aanwezigheid van risicofactoren zoals gevorderde leeftijd, hypoalbuminemie, verminderde nierfunctie of verminderde beenmergreserve. Comedicatie met andere foliumzuurantagonisten (zoals pyrimethamine) geeft meer kans op een megaloblastaire anemie. Overweeg patiënten met een toegenomen kans met foliumzuur of folinezuur (calciumzout) te behandelen om de effecten op de hematopoëse tegen te gaan. De kans op hematologische bijwerkingen is ook toegenomen bij combinatie met clozapine (combinatie vermijden vanwege agranulocytose).
Mogelijk vergroot cotrimoxazol door remming van CYP2C8 en CYP2C9 de blootstelling aan geneesmiddelen die voor een belangrijk deel door deze iso-enzymen worden gemetaboliseerd zoals amiodaron, diclofenac, losartan, paclitaxel, vitamine K-antagonisten (INR controleren), fenytoïne (controleer op toxiciteit), repaglinide en sulfonylureumderivaten (glucosespiegel controleren).
Diuretica: Comedicatie met thiazide-diuretica vergroot de kans op trombocytopenie en, vooral bij ouderen, de kans op trombocytopenische purpura. Bij patiënten, met name ouderen, die behandeld zijn met furosemide kan symptomatische hypotensie optreden, leidend tot duizeligheid of (kortdurend) bewustzijnsverlies.
Plasmaspiegels van digoxine kunnen worden verhoogd (onduidelijk mechanisme), vooral bij ouderen; controleer daarom bij hen de digoxinespiegel.
Gelijktijdig gebruik van hoge doses prilocaïne geeft meer kans op methemoglobinemie. Comedicatie met dapson vermeerdert de kans op methemoglobinemie door zowel een farmacodynamische als een farmacokinetische (CYP2C8) interactie; de combinatie vermijden. Indien de combinatie niet te vermijden is, zorgvuldig controleren op methemoglobinemie, vooral bij groepen met significante comorbiditeit of indien hoge doseringen worden gegeven.
Trimethoprim is een remmer van de 'organic cation transporter 2' (OCT2); hierdoor verhoogt cotrimoxazol mogelijk de plasmaconcentratie van bijvoorbeeld amantadine (enkele gevallen van toxisch delirium gemeld), memantine (myoclonus gemeld), lamivudine en metformine. Bij comedicatie met lamivudine neemt de concentratie van lamivudine in plasma met 40% toe; controleer op bijwerkingen; de combinatie vermijden indien hoge doses cotrimoxazol toegediend worden (bv. bij behandeling PCP en bij toxoplasmose).
Combinatie met rifampicine kan na ca. 1 week de plasmahalfwaardetijd van cotrimoxazol doen afnemen.
Combinatie met ciclosporine na een niertransplantatie kan de nefrotoxiciteit versterken (reversibel).
Wees uiterst voorzichtig bij combinatie met methenamine; dit vermeerdert de kans op kristalurie.
Sorbitol (in sommige suspensies) kan de biologische beschikbaarheid van andere oraal toegediende geneesmiddelen beïnvloeden.
Interacties
Combinatie met erytromycine of pimozide is gecontra-indiceerd wegens toegenomen kans op harttoxiciteit.
Combinatie met klasse III anti-aritmica (amiodaron, ibutilide) vergroot de kans op een verlengd QT-interval.
Niet combineren met β-lactamantibiotica vanwege een antagonerend effect.
Comedicatie met geneesmiddelen die de kaliumspiegel verhogen (zoals kaliumzouten, kaliumsparende diuretica zoals amiloride, spironolacton en triamtereen, ACE-remmers, ARB's (ATII-antagonisten), heparine, ciclosporine en tacrolimus) vermeerdert de kans op hyperkaliëmie.
De werking van vitamine K-antagonisten kan worden versterkt; controleer de INR/stollingsstatus regelmatig(er).
De plasmaspiegels van digoxine en fenytoïne kunnen worden verhoogd.
Gelijktijdige toediening met andere foliumzuurantagonisten (zoals pyrimethamine) geeft meer kans op megaloblastaire anemie en pancytopenie.
De systemische blootstelling aan methotrexaat kan toenemen met ernstige bijwerkingen zoals pancytopenie, vooral bij aanwezigheid van risicofactoren zoals hoge leeftijd, hypoalbuminemie, verminderde nierfunctie of verminderde beenmergreserve.
Bij combinatie met ciclosporine kan de nefrotoxiciteit worden versterkt; de ciclosporineplasmaspiegel kan afnemen.
Combinatie met methenamine vermeerdert de kans op kristalurie.
Bij combinatie met sulfonylureumderivaten (bv. tolbutamide) neemt het bloedglucoseverlagende effect toe; controleer de glucosespiegel.
Lokale anesthetica van het estertype (cocaïne, oxybuprocaïne, procaïne, tetracaïne) zijn derivaten van 4-aminobenzoëzuur en kunnen de antibacteriële werking van sulfonamiden verminderen.
Rifampicine verkort de halfwaardetijd van trimethoprim.
Indometacine, fenylbutazon en salicylaten kunnen de werking van sulfonamiden versterken.
Bij combinatie met alcohol kunnen disulfiramachtige reacties optreden.
Allopurinol kan het effect van trimethoprim/sulfametrol versterken.
Zwangerschap
De componenten van cotrimoxazol passeren de placenta; de concentratie van trimethoprim in foetale weefsels is ongeveer gelijk aan die in het plasma van de moeder; de concentratie van sulfamethoxazol in vruchtwater is 20–50% van die in het plasma van de moeder.
Teratogenese: Retrospectieve gegevens en gerapporteerde meldingen duiden niet op een risicotoename van aangeboren afwijkingen bij de mens. Wel suggereren twee grote observationele onderzoeken 2-3,5× meer kans op spontane abortus tijdens het 1e trimester, vergeleken met vrouwen met géén blootstelling aan antibiotica, of blootstelling aan penicillinen.
Farmacologisch effect: Op grond van de farmacologische werkzaamheid (antagonering van de foliumzuursynthese) is foliumzuurdepletie bij het kind mogelijk. Bij gebruik van sulfonamiden tijdens het 2e en 3e trimester, met name vlak vóór de bevalling, is er kans op hyperbilirubinemie (met kernicterus) bij de neonaat.
Advies: Tijdens het 1e trimester cotrimoxazol alleen gebruiken in combinatie met foliumzuursuppletie in de dosering die gebruikelijk is voor zwangeren; hetzelfde geldt voor vrouwen die zwanger willen worden. Tijdens het 2e en 3e trimester alleen op strikte indicatie gebruiken vanwege de kans op hyperbilirubinemie; ook dan in combinatie met foliumzuursuppletie.
Vruchtbaarheid: Combinaties van sulfonamiden en trimethoprim veroorzaken een verlaging in de hoeveelheid spermacellen bij mannen na behandeling gedurende 1 maand. Er zijn geen gegevens over mogelijke effecten bij de vrouw.
Overig: Wees voorzichtig met ethanol (in concentraat voor infusievloeistof). Propyleenglycol (in concentraat voor infusievloeistof) bij voorkeur niet gebruiken.
Zwangerschap
Trimethoprim en sulfametrol passeren de placenta; de concentratie van trimethoprim in foetale weefsels is gelijk aan die in het plasma van de moeder.
Teratogenese: Gebruik van foliumzuurantagonisten (zoals trimethoprim) geeft mogelijk een vergroot risico op aangeboren afwijkingen zoals neuralebuisdefecten. Onderzoek naar gebruik van trimethoprim in de zwangerschap laat geen duidelijke toename zien in de kans op aangeboren afwijkingen; in de meeste studies wordt geen hogere incidentie gemeld. Enkele studies melden wel meer hartafwijkingen of neuralebuisdefecten. Gelijktijdig gebruik van foliumzuur verkleint het risico of laat het verdwijnen. Als het risico op aangeboren afwijkingen al vergroot is, dan is het absolute risico alsnog klein. De kans op foliumzuurdepletie bij gebruik van trimethoprim in lage doseringen is gering. Ruime ervaring met sulfonamiden wijst niet op een toegenomen kans op aangeboren afwijkingen.
Farmacologisch effect: Op grond van de farmacologische werkzaamheid van trimethoprim is foliumzuurdepletie bij het kind mogelijk. Bij gebruik van sulfonamiden vlak vóór de bevalling (in de laatste weken) is er kans op hyperbilirubinemie (met kernicterus) bij de neonaat. Dit risico is vooral vergroot bij prematuren en neonaten met een G6PD-deficiëntie, bij een dergelijke deficiëntie kunnen sulfonamiden een hemolytische anemie veroorzaken. In de Kaukasische bevolking is de incidentie van deze deficiëntie laag (0,1%).
Advies: Tijdens het 1e trimester trimethoprim/sulfametrol alleen gebruiken in combinatie met foliumzuursuppletie in doseringen die gebruikelijk zijn voor zwangeren. Tijdens het 2e en 3e trimester alleen op strikte indicatie gebruiken vanwege de kans op hyperbilirubinemie; overweeg om ook dan foliumzuursuppletie toe te passen.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja, in kleine hoeveelheden (trimethoprim, sulfamethoxazol).
Farmacologisch effect: Op theoretische gronden is sensibilisatie mogelijk, evenals beïnvloeding van de darmflora van de zuigeling. Deze beïnvloeding leidt hooguit tot diarree. Bij prematuren en kinderen met G6PD-deficiëntie is er meer kans op hyperbilirubinemie. Echter, gezien het feit dat cotrimoxazol in geringe mate overgaat in de moedermelk lijkt toediening tijdens lactatie een te verwaarlozen risico voor het kind.
Advies: Kan worden gebruikt (uitgezonderd bij prematuren en kinderen met G6PD-deficiëntie of hyperbilirubinemie).
Overig: Wees voorzichtig met ethanol (in concentraat voor infusievloeistof). Propyleenglycol (in concentraat voor infusievloeistof) bij voorkeur niet gebruiken.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja, in geringe mate (trimethoprim, sulfametrol).
Farmacologisch effect: Er is meer kans op hyperbilirubinemie en hemolytische anemie bij kinderen met G6PD-deficiëntie en prematuren. In theorie is het mogelijk dat de darmflora van de zuigeling wordt beïnvloed bij gebruik van antibiotica door de moeder, dit leidt hooguit tot diarree.
Advies: Trimethoprim alleen kan veilig worden gebruikt. Dit combinatiepreparaat echter alleen op strikte indicatie gebruiken vanwege onvoldoende gegevens (over toepassing van sulfametrol). Niet gebruiken bij premature neonaten, kinderen met G6PD-deficiëntie of hyperbilirubinemie.
Contra-indicaties
- nierinsufficiëntie en oligurie (creatinineklaring < 15 ml/min);
- ernstige leverparenchymbeschadiging;
- ernstige afwijkingen in het bloedbeeld (in het bijzonder anemie, trombocytopenie en agranulocytose, tenzij onder nauwkeurige controle);
- overgevoeligheid voor sulfonamiden en/of trimethoprim;
- acute porfyrie; gebruik is geassocieerd met klinische toename van porfyrie;
- bij kinderen jonger dan 6 weken. NB: de toepassing is volgens de fabrikant gecontra-indiceerd, maar wordt in de praktijk (vanaf de leeftijd van één maand) wel uitgevoerd (zie bv. de NHG-Standaard acute rhinosinusitis (rubriek antibiotica onder de medicamenteuze behandeling) of acute rinosinusitis (stap 3, klap 'Let op' open).
Contra-indicaties
- ernstige nierinsufficiëntie met een creatinineklaring < 15 ml/min;
- ernstige leverfunctiestoornis, icterus;
- acute porfyrie;
- ernstige afwijkingen in het bloedbeeld (bv. agranulocytose, aplastische anemie);
- Stevens-Johnsonsyndroom, of een voorgeschiedenis hiervan;
- lupus erythematodes en aanleg voor lupus-achtige reacties;
- hemoglobine-aandoeningen;
- overgevoeligheid voor sulfonamiden en/of trimethoprim;
- in verband met infuus: hartdecompensatie met stuwing, toxisch long- en hersenoedeem, oligurie, anurie, hyperhydratie, ernstige stoornis van de microcirculatie.
- gebruik bij kinderen jonger dan 8 weken.
Zie ook de rubrieken Zwangerschap en Interacties.
Waarschuwingen en voorzorgen
Voor indicaties waarbij cotrimoxazol geen empirische therapie is, cotrimoxazol alleen gebruiken voor de preventie of behandeling van infecties veroorzaakt door micro-organismen die bewezen gevoelig zijn voor cotrimoxazol, of bij sterke aanwijzingen hiervoor. Lokale epidemiologische gegevens en gevoeligheidspatronen kunnen hierbij helpen. Om resistentie uit te sluiten, vooral als infecties (waarschijnlijk) veroorzaakt worden door gedeeltelijk gevoelige micro-organismen, het kweek-isolaat eerst op gevoeligheid voor cotrimoxazol testen. Bij orofaryngeale infecties veroorzaakt door β-hemolytische streptokokken groep A, cotrimoxazol niet gebruiken omdat deze micro-organismen minder snel worden geëlimineerd dan met andere antibiotica.
Bij een G6PD-deficiëntie cotrimoxazol niet toedienen, dit in verband met het risico van hemolytische anemie, tenzij op strikte indicatie en in een zo'n laag mogelijke dosering.
Overweeg een alternatief bij een voorgeschiedenis van geneesmiddel-geïnduceerde trombocytopenie door thiazide-diuretica of andere sulfonamiden; als dit niet mogelijk is: controleer regelmatig het trombocytenaantal.
Voorzichtig bij bekende overgevoeligheden voor: sulfonylureumderivaten (bv. gliclazide, tolbutamide), thiazide-diuretica (bv. hydrochloorthiazide), lisdiuretica (bv. furosemide) en lokale anesthetica van het estertype (bv. procaïne, tetracaïne).
'Langzame acetyleerders' hebben meer kans op idiosyncratische reacties op sulfonamiden.
Vermijd toediening aan patiënten met bekend of vermoed risico van acute porfyrie vanwege veel kans op verergering hiervan.
Vanwege de kans op ernstige huidreacties de patiënt onmiddellijk contact laten opnemen bij eerste tekenen van ernstige overgevoeligheidsreacties zoals blaas-, blaar- en schilfervorming. Bij optreden van exantheem en bij vermoeden van een ernstige huidreactie de behandeling direct staken en doorverwijzen naar een gespecialiseerde arts. Cotrimoxazol voorzichtig toedienen bij een voorgeschiedenis van ernstige allergie of bronchiaal astma. De kans op het optreden van Stevens–Johnsonsyndroom (SJS) en toxische epidermale necrolyse (TEN) is het grootst in de eerste weken van de behandeling; het vroeg staken van de behandeling bij beginnende symptomen heeft een betere prognose. Als een patiënt SJS of TEN heeft ontwikkeld bij gebruik van cotrimoxazol, mag het gebruik nooit herstart worden.
Bij ouderen is er een toegenomen kans op ernstige bijwerkingen bij aanwezigheid van complicerende factoren (zoals verminderde lever- of nierfunctie) of wanneer gelijktijdig andere geneesmiddelen worden gebruikt (zie ook de rubriek Interacties). Houd daarom bij hen de behandelduur zo kort mogelijk.
Symptomatische hypotensie: Na een behandeling met furosemide kan door de toediening van cotrimoxazol symptomatische hypotensie ontstaan, met name bij ouderen, bij aandoeningen met meer kans op hypotensie of bij behandeling met andere middelen die hypotensie (kunnen) veroorzaken.
Controleer patiënten met een ernstige nierfunctiestoornis (creatinineklaring 15-30 ml/min) regelmatig op verschijnselen van toxiciteit, zoals misselijkheid, braken en hyperkaliëmie.
De kans op QT-verlenging en 'torsades de pointes' lijkt gering bij normale dosering en zonder aanwezigheid van risicofactoren; wees alert bij aanwezigheid van risicofactoren zoals elektrolytstoornissen, relevante hartziekte, bradycardie, congenitale of verworven QT-verlenging en comedicatie met geneesmiddelen die het QT-interval verlengen (zie rubriek Interacties).
Hyperkaliëmie: Controleer de kaliumspiegel nauwgezet bij aanwezigheid van risicofactoren voor hyperkaliëmie (bv. leeftijd > 70 jaar, diabetes mellitus, een gestoorde of plotseling verminderende nierfunctie (m.n. bij creatinineklaring < 30 ml/min), dehydratie, metabole acidose, (acuut) hartfalen en cel-afbraak (ischemie, trauma, rabdomyolyse), combinatie met sommige geneesmiddelen (zie rubriek Interacties)) en bij gebruik van hoge doses (zoals bij een Pneumocystis jiroveci-pneumonie). Bij hyperkaliëmie de behandeling met cotrimoxazol staken.
Longinfiltraten: bij optreden of verergeren van hoesten en kortademigheid, overweeg de behandeling te staken en controleer op longinfiltraten zoals die kunnen voorkomen bij allergische of eosinofiele alveolitis.
Hypoglykemie treedt over het algemeen op na een paar dagen van behandeling; hierop is meer kans bij een verminderde nierfunctie, leverziekten, ondervoeding en bij gebruik van hoge doseringen. Er zijn gevallen van hypoglykemie gemeld bij personen zonder diabetes. De hypoglykemie kan gedurende langere tijd blijven bestaan.
Schildklierdisfunctie: wees voorzichtig bij patiënten met een disfunctie van de schildklier, omdat cotrimoxazol mogelijk de serumconcentratie thyroïdhormoon doet dalen.
Controle bloedbeeld: bij behandeling langer dan 14 dagen en bij HIV-geïnfecteerden regelmatig het bloedbeeld controleren. Bij voortschrijdende bloedbeeldveranderingen de toediening staken. Bij langdurig gebruik tevens regelmatig een urine–analyse en nierfunctietesten uitvoeren, vooral bij reeds verminderde nierfunctie.
Sulfonamiden kunnen een verhoogde diurese veroorzaken, vooral bij patiënten met oedeem van cardiaal origine (bv. door hartfalen).
Beïnvloeding van diagnostische testen: cotrimoxazol kan de plasmacreatininebepaling met behulp van de alkalische picraatreactie verstoren; de waarden zijn circa 10% hoger dan normaal. De bepaling van methotrexaat in het plasma kan worden verstoord tenzij gebruik gemaakt wordt van een radio–immuno–assay.
Hulpstoffen:
- Wees voorzichtig met ethanol (in concentraat voor infusievloeistof) bij alcoholisme, zwangerschap, lactatie en jonge kinderen. Ethanol kan een effect op andere geneesmiddelen hebben. Wees bij risicogroepen voorzichtig met gelijktijdig gebruik van andere middelen die ethanol of propyleenglycol bevatten.
- Propyleenglycol (in concentraat voor infusievloeistof) bij een nier- of leverfunctiestoornis alleen gebruiken met extra controle op achteruitgang. Wees voorzichtig met propyleenglycol bij kinderen < 5 jaar, zeker in combinatie met andere middelen die propyleenglycol of ethanol bevatten.
Waarschuwingen en voorzorgen
Wees voorzichtig bij overgevoeligheid voor sulfonylureumderivaten en op sulfonamiden gebaseerde diuretica (acetazolamide, indapamide).
Staak de behandeling onmiddellijk bij optreden van allergische reacties (urticaria, exantheem, jeuk, hypotensie en tachycardie, respiratoire disfunctie, collaps). Met name bij patiënten met een HIV-infectie komen overgevoeligheidsreacties frequent voor.
Niet toepassen bij schildklierdisfunctie; de plasmaspiegels van schildklierhormoon zullen afnemen en laboratoriumtesten kunnen afwijken.
Niet toedienen tijdens intervallen bij chemotherapie.
Controleer bij meerdaagse therapie, vooral bij voortzetting met orale therapie, regelmatig de bloedtellingen, urinetest, nier- en leverfunctie. Reversibele megaloblastaire anemie kan ontstaan, behandel met i.m. folinezuur (calciumzout, systemisch) (= calciumfolinaat).
Controleer de plasmaspiegels bij toepassing bij een verminderde nierfunctie.
De kaliumspiegel kan stijgen, controleer hierop (bij risicopatiënten).
Overweeg foliumzuursuppletie bij patiënten met aanleg voor foliumzuurdeficiëntie en bij toepassing tijdens zwangerschap; zie hiervoor de rubriek Zwangerschap.
Houd bij parenterale voeding rekening met het volume van de infusies vanwege de vocht- en elektrolytbalans.
Wees bedacht op diarree als gevolg van overgroei van Clostridioides difficile.
Overdosering
Symptomen
Acuut: o.a. maag-darmstoornissen, verwardheid, visuele stoornissen, hematurie, kristalurie, anurie. Chronisch: beenmergdepressie.
Therapie
Afhankelijk van de symptomen en moment van inname: preventie van verdere absorptie (braken induceren of maagspoelen). Algemeen ondersteunende maatregelen zijn: stimulering van de renale excretie door geforceerde diurese en tevens hemodialyse. Peritoneale dialyse is niet effectief. Bij duidelijke hematologische bijwerkingen is volgens de fabrikant folinezuur (calciumzout) toe te passen: i.m. 5-10 mg gedurende 5-7 dagen.
Neem voor meer informatie over een vergiftiging met cotrimoxazol contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Overdosering
Symptomen
Misselijkheid, braken, verminderde eetlust, kolieken, zich suf voelen, duizeligheid, hoofdpijn, vermoeidheid, collaps, koorts, kristalurie is mogelijk, hematurie, nierfalen en als late manifestaties bloeddyscrasie en icterus.
Therapie
Stimulering van de renale excretie door geforceerde diurese (bij normale nierfunctie). Alkalisering van de urine versnelt de eliminatie van sulfonamiden, aanzuren versnelt mogelijk de eliminatie van trimethoprim. Hemodialyse is matig effectief voor verwijdering van trimethoprim, peritoneale dialyse is niet effectief. Controleer bloedwaarden en elektrolyten. Bij tekenen van chronische overdosering (o.a. myelosuppressie): geef folinezuur (calciumzout, systemisch).
Zie voor meer informatie over symptomen en behandeling de monografie trimethoprim op Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum. Voor sulfametrol is geen monografie beschikbaar.
Eigenschappen
Cotrimoxazol is een mengsel van de bacteriostatische componenten trimethoprim en sulfamethoxazol in een vaste verhouding van 1:5, dat gecombineerd bactericide werkt door remming van de synthese van tetrahydrofoliumzuur in het micro-organisme. Beide componenten zijn synergistisch werkzaam door opeenvolgende blokkade van twee enzymen die een vitale rol spelen in het folaatmetabolisme van micro-organismen. In pus, waarin een relatief hoge concentratie p-aminobenzoëzuur aanwezig is, is sulfamethoxazol onwerkzaam. Het werkingsspectrum omvat de meeste aerobe Gram-positieve en Gram-negatieve micro-organismen.
Doorgaans gevoelig zijn:
- aeroob Gram-positief: o.a. Enterococcus faecalis, Listeria monocytogenes, meticilline-sensitieve Staphylococcus aureus ('MSSA'), en Streptococcus viridans (intermediaire gevoeligheid komt voor).
- aeroob Gram-negatief: o.a. Enterobacter spp., Moraxella catarrhalis, Salmonella spp., Serratia marcescens, Shigella spp., Vibrio cholerae en Yersinia spp.
- overig: Pneumocystis jiroveci.
Doorgaans intermediair gevoelig zijn:
- aeroob Gram-positief: meticilline-resistente Staphylococcus aureus ('MRSA'), enterokokken* (anders dan E. faecalis) en coagulase negatieve streptokokken.
- aeroob Gram-negatief: Acinetobacter calcoaceticus (in sommige Europese landen hoog resistentie-percentage), Brucella spp., Citrobacter spp., Escherichia coli*, Haemophilus ducreyi, Morganella morganii* en Proteus mirabilis*.
(Verworven) resistentie kan een probleem vormen bij o.a.: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae*, Klebsiella spp., Nocardia spp. en Pseudomonas spp.
*= activiteit bij gevoelige stammen ook aangetoond in klinische studies bij de geregistreerde indicaties.
Resistent zijn:
- aeroob Gram-positief: sommige enterokokkenstammen.
- anaeroob Gram-negatief: Bacteroides fragilis.
- overig: Chlamydia trachomatis, Mycobacterium tuberculosis, Mycoplasma spp., Ureaplasma urealyticum en Treponema pallidum.
Kruisresistentie is waargenomen bij stammen van penicillinase-resistente Streptococcus pneumoniae, erytromycine-resistente Streptococcus pneumoniae, meticilline-resistente Staphylococcus aureus ('MRSA'), gentamicine-resistente MRSA en ceftazidim-resistente E. coli en Klebsiella pneumoniae.
Kinetische gegevens
| Resorptie | oraal; snel en vrijwel volledig (beide). |
| F | oraal ca. 100%. |
| T max | 2–4 uur (beide). |
| V d | ca. 1,6 l/kg (trimethoprim; hierna TMP), 0,2 l/kg (sulfamethoxazol; hierna SMX). |
| Overig | Weefselspiegels van TMP zijn in het algemeen hoger dan plasmaspiegels, vooral in longen en nieren worden hogere concentraties bereikt van met name TMP (dit is lipofieler dan SMX). TMP-spiegels bereiken ook in gal, prostaatvocht en -weefsel, speeksel, sputum en vaginaalsecreet hogere concentraties dan in plasma. In de liquor cerebrospinalis, interstitieel vocht, synoviaal vocht, oogkamerwater en middenoorvocht worden therapeutische concentraties TMP bereikt. De concentratie SMX in interstitieel vocht en oogkamerwater is ca. 20-50% van de plasmaconcentratie. SMX penetreert in de gal, liquor cerebrospinalis, het sputum, middenoorvocht en synoviaal vocht. |
| Metabolisering | TMP beperkt (ca. 20–30%), in de lever door cytochroom P450-enzymen. Door welke iso-enzymen is niet volledig bekend, op basis van in vitro onderzoek lijken CYP3A4, CYP1A2 en CYP2C9 betrokken. Sommige metabolieten zijn microbiologisch actief. SMX voor ca. 80% in de lever, vnl. door acetylering, ca. 40% door de N-terminale acetyltransferases (NAT) 1 en 2 tot N-SMX, dat geen antibacteriële activiteit bezit maar wel toxiciteit kan veroorzaken. SMX ondergaat ook oxidatieve metabolisering; de eerste stap door CYP2C9. |
| Overig | Van de NAT1 en NAT2-enzymen zijn genetische polymorfismen bekend, die een rol kunnen spelen in de toxiciteit van SMX. |
| Eliminatie | TMP vnl. via de nieren (d.m.v. glomerulaire filtratie en tubulaire secretie), TMP voor 50–60% en SMX voor 45–70% binnen 24 uur; resp. 65–80% en ca. 20% onveranderd. SMX ook voor 60% in geacetyleerde vorm. Hemodialyse verwijdert zowel TMP als SMX uit het lichaam. Peritoneale dialyse leidt tot een minimale klaring van cotrimoxazol. |
| Overig | De renale excretie van TMP is hoger bij een lage pH van de urine; die van SMX is hoger bij een hogere urine-pH. |
| T 1/2el | 9–17 uur (TMP), verlengd bij nierfunctiestoornis; ca. 9–11 uur (SMX). Bij kinderen van 1–10 jaar is de halfwaardetijd van TMP verkort met een factor 2–3, bij neonaten gedurende de eerste twee levensmaanden verlengd. Dit lijkt bij SMX vergelijkbaar. Bij cystische fibrose is de T½ van TMP en SMX verkort. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Eigenschappen
Trimethoprim/sulfametrol werkt bactericide door blokkade van twee enzymen die nodig zijn voor het foliumzuurmetabolisme in het micro-organisme. Trimethoprim remt de omzetting van dihydrofoliumzuur in tetrahydrofoliumzuur en sulfametrol verhindert de inbouw van 4-aminobenzoëzuur in dihydrofoliumzuur. Het werkingsspectrum omvat de meeste Gram-positieve en Gram-negatieve micro-organismen. Sulfametrol is onwerkzaam in pus, waarin veel para-aminobenzoëzuur aanwezig is.
Doorgaans gevoelig zijn:
- Aeroob Gram-positief: Enterococcus faecalis, Listeria monocytogenes, Staphylococcus aureus (meticilline-sensitief; 'MSSA'), Streptococcus pneumoniae en Streptococcus viridans.
- Aeroob Gram-negatief: Enterobacter spp., Haemophilus influenzae*, Moraxella catarrhalis, Salmonella spp., Serratia marcescens, Shigella spp., Stenotrophomonas maltophilia, Vibrio cholerae en Yersinia spp.
- Overig: Pneumocystis jiroveci.
Intermediair gevoelig zijn:
- Aeroob Gram-positief: Enterococcus spp.*, Staphylococcus aureus (meticilline resistent; 'MRSA') en coagulase negatieve Streptococcus spp.
- Aeroob Gram-negatief: Acinetobacter calcoaceticus, Citrobacter spp., Escherichia coli*, Haemophilus ducreyi, Klebsiella spp., Morganella morganii* en Proteus mirabilis*.
*= Klinische effectiviteit is aangetoond voor gevoelige isolaten bij de geregistreerde indicaties.
Resistent zijn:
- Aeroob Gram-negatief: Brucella spp., Nocardia spp. en Pseudomonas spp. (incl. P. aeruginosa).
- Anaeroob: Bacteroides fragilis.
- Overig: Chlamydia trachomatis, Mycoplasma spp., Ureaplasma urealyticum en Treponema pallidum.
Kinetische gegevens
| Resorptie | De weefselspiegels van trimethoprim zijn doorgaans hoger dan de plasmaspiegels, vooral in de longen, nieren, gal en prostaatvloeistof. |
| Overig | Plasmaconcentratie na herhaalde toediening: ca. 1,5 mg/l (trimethoprim), 50 mg/l (actief sulfametrol) en 70 mg/l (totaal sulfametrol). |
| Metabolisering | in de lever tot inactieve metabolieten (trimethoprim, sulfametrol). |
| Eliminatie | vnl. via de nieren, gedeeltelijk via de gal. |
| T 1/2el | ca. 8 uur (trimethoprim) en 6 uur (sulfametrol), verlengd bij nierfunctiestoornis. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Groepsinformatie
cotrimoxazol hoort bij de groep sulfonamiden en trimethoprim.
Groepsinformatie
trimethoprim/sulfametrol hoort bij de groep sulfonamiden en trimethoprim.
Kosten
Kosten
Zie ook
Geneesmiddelgroep
Indicaties
- acute rinosinusitis
- community-acquired pneumonie (CAP)
- cystitis bij risicogroepen ouder dan 12 jaar
- ongecompliceerde urineweginfectie
- otitis media acuta
- urineweginfectie bij kinderen jonger dan 12 jaar
- urineweginfectie met weefselinvasie (pyelonefritis, acute prostatitis)
Externe links
Zie ook
Geneesmiddelgroep
Indicaties
- community-acquired pneumonie (CAP)
- cystitis bij risicogroepen ouder dan 12 jaar
- urineweginfectie bij kinderen jonger dan 12 jaar
- urineweginfectie met weefselinvasie (pyelonefritis, acute prostatitis)