terbinafine (systemisch)

Samenstelling

Advies

Dermatomycosen: Bij de lokale behandeling van oppervlakkige tinea-infecties heeft terbinafine de voorkeur boven een imidazoolderivaat in verband met een kortere behandelduur en lagere smeerfrequentie. Bij oppervlakkige Candida-infecties zoals bij intertrigo heeft een imidazoolderivaat de voorkeur. Tinea pedis met mocassinpatroon wordt behandeld met oraal terbinafine. Pityriasis versicolor kan worden behandeld met seleensulfide, een lokaal imidazoolderivaat of lokaal terbinafine. Overweeg oraal itraconazol bij onvoldoende effect van lokale behandelingen of recidiverende pityriasis versicolor. Medicamenteuze behandeling van onychomycosen is meestal niet nodig. Geef desgewenst oraal terbinafine (teennagels) of oraal itraconazol (vingernagels). Overweeg miconazol nagellak als alternatief indien een oraal antimycoticum niet geschikt of gewenst is. Diepe dermatomycosen worden behandeld met oraal terbinafine.

Indicaties

Behandeling van infecties door dermatofyten gevoelig voor terbinafine:

• huidinfecties zoals tinea corporis, tinea cruris, tinea pedis en tinea manuum als orale therapie is aangewezen vanwege plaats, ernst en omvang van de infectie;
• infecties van de nagels (onychomycose);
• tinea capitis;
• door Trichophyton (zoals T. rubrum, T. mentagrophytes, T. verrucosum en T. violaceum), Microsporum canis en Epidermophyton floccosum.

Terbinafine is bij orale toediening niet effectief tegen pityriasis versicolor of vaginale candidiasis.

Gerelateerde informatie

• dermatomycosen

Doseringen

De tablet heeft een breukstreep waarmee per 125 mg is te doseren.

Verminderde nierfunctie, leverziekte: Zie de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen.

De behandelduur is afhankelijk van de plaats en ernst van de infectie, als richtlijn geldt:

• tinea pedis (interdigitaal, plantaris/mocassin-type): 2–6 weken;
• tinea corporis of tinea cruris: 2–4 weken;
• tinea capitis: 4 weken;
• infecties van de nagels:
  • bij schimmelinfecties van de vingernagels is 6 weken meestal voldoende;
  • bij schimmelinfecties van de teennagels is 12 weken meestal voldoende;
  • bij slechte nagelgroei tot 6 mnd. of langer;
  • het optimale klinisch effect wordt pas enkele maanden na mycologische genezing bereikt en is afhankelijk van de tijd die nodig is voor de groei van de gezonde nagel.

Toediening: De hele of halve tablet in zijn geheel innemen met wat water, bij voorkeur op hetzelfde tijdstip van de dag.

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): hoofdpijn. Opgeblazen/vol gevoel, dyspepsie, misselijkheid, buikpijn, diarree, verminderde eetlust. Gewrichtspijn, spierpijn (vaak als onderdeel van een allergische huidreactie). Huidreacties zoals erytheem en urticaria.

Vaak (1–10%): duizeligheid. Verminderd gezichtsvermogen. Depressie. Dysgeusie, incl. hypogeusie, ageusie (zijn meestal reversibel binnen enkele weken of maanden na het staken van de behandeling). Malaise, vermoeidheid.

Soms (0,1-1%): angst. Paresthesie, hypo-esthesie. Oorsuizen. Fotosensibilisatie, fotodermatosen, polymorfe lichteruptie. Koorts. Gewichtsafname. Anemie.

Zelden (0,01-0,1%): anafylactische reactie, serumziekte-achtige reactie. Stevens-Johnsonsyndroom (SJS), toxische epidermale necrolyse (TEN). Stijging van leverenzymwaarden, hepatitis, cholestase, geelzucht. Neutropenie, trombocytopenie.

Zeer zelden (< 0,01%): anafylactoïde reacties, angio-oedeem, manifestatie of verergering van cutane en systemische lupus erythematodes (SLE). (Ernstig) leverfalen gevolgd door levertransplantatie of overlijden (bij de meeste gemelde gevallen was sprake van een ernstige onderliggende systemische aandoening). Erythema multiforme, exfoliatieve dermatitis, bulleuze dermatitis, acute gegeneraliseerde exanthemateuze pustulose (AGEP), psoriasiforme erupties of exacerbatie van psoriasis, alopecia. Onregelmatige menstruatie, doorbraakbloedingen. Draaiduizeligheid. Agranulocytose, pancytopenie.

Verder zijn gemeld: vasculitis. Geneesmiddelexantheem met eosinofilie en systemische symptomen (DRESS-syndroom). Wazig zien. Verminderd reukvermogen/anosmie (kan irreversibel zijn). Gehoorverlies. Pancreatitis. Rabdomyolyse. Griepachtige verschijnselen. Stijging creatinekinase.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Effecten van terbinafine op andere geneesmiddelen

Terbinafine remt CYP2D6. De toxiciteit van geneesmiddelen die vnl. door CYP2D6 worden gemetaboliseerd en een smalle therapeutische breedte hebben kan toenemen, zoals van sommige:

• tricyclische antidepressiva; o.a. amitriptyline, nortriptyline, clomipramine en imipramine (terbinafine verlaagt de klaring van desipramine (actieve metaboliet van imipramine) met 82%);
• SSRI's;
• MAO-remmers van het type B;
• β-blokkers, waaronder metoprolol;
• anti-aritmica (klasse Ia, b en c; o.a. flecaïnide, propafenon).

Bij normal metabolizers van dextromethorfan (CYP2D6-substraat), verhoogde terbinafine in klinisch onderzoek de dextromethorfan/dextrorfan (actieve metaboliet)-ratio in urine tot het 16- tot 97-voudige; zo werd een genotype normal metabolizer door terbinafine omgezet in fenotype poor metabolizer.

Terbinafine verhoogt de klaring van ciclosporine met 15%.

Effecten van andere geneesmiddelen op terbinafine

Een geneesmiddel dat het cytochroom P450-enzymsysteem remt kan de plasmaklaring van terbinafine doen afnemen. Een geneesmiddel dat het metabolisme van terbinafine stimuleert kan de plasmaklaring van terbinafine versnellen. Als gelijktijdig gebruik van dergelijke geneesmiddelen noodzakelijk is, kan het nodig zijn de dosering van de terbinafine dienovereenkomstig aan te passen.

• Fluconazol, ketoconazol en amiodaron kunnen door remming van zowel CYP2C9 als CYP3A4 de blootstelling aan terbinafine verhogen. Bij fluconazol is dit met 69%; de C_max neemt met 52% toe.
• Cimetidine (aspecifieke CYP-remmer) kan de eliminatie van terbinafine met 33% vertragen.

Zwangerschap

Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens voor een goede risico-inschatting. Uit een studie met ruim 500 voorschriften voor oraal terfinafine in het 1^e trimester (en bijna 900 in de eerste 22 weken) blijkt geen verhoogd risico op aangeboren afwijkingen of een miskraam. Analyse van hetzelfde cohort op vroeggeboorte, 'small for gestational age' (SGA), een laag geboortegewicht en intra-uteriene sterfte, laat eveneens geen verhoogd risico zien. Bij dieren geen aanwijzingen voor schadelijkheid.

Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken. Weeg, zeker in het 1^e trimester, af tegen de ernst van de infectie.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, en kan daar ophopen. En terbinafine wordt oraal goed geabsorbeerd.

Farmacologisch effect: Het is onbekend of terbinafine bijwerkingen veroorzaakt bij de zuigeling.

Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel óf het geven van borstvoeding ontraden.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

• Ernstige leverinsufficiëntie.

Waarschuwingen en voorzorgen

Niet gebruiken bij een chronische of actieve leverziekte; zie ook rubriek Contra-indicaties. Hepatotoxiciteit kan optreden bij patiënten met en zonder bestaande leveraandoening. Vóór behandeling, en bij langere kuren regelmatig tijdens de behandeling de leverfunctie controleren (bv. na 4–6 weken behandeling). Instrueer de patiënt om zich direct te melden als er tekenen van leverschade ontstaan zoals geelzucht, donkere urine, lichte/bleke ontlasting, onverklaarde aanhoudende misselijkheid, braken, buikpijn (rechts in de bovenbuik), verminderde eetlust/anorexie, jeuk en vermoeidheid. Evalueer dan onmiddellijk de leverfunctie; bij verhoogde waarden van de leverfunctietesten deze behandeling direct staken.

Bij optreden van progressieve huidafwijkingen, zoals jeuk, uitgebreide huidaandoeningen, betrokkenheid van de mucosa, en/of met bv. keelpijn en/of koorts, de toediening staken. Wees voorzichtig bij bestaande psoriasis of cutane/systemische lupus erythematodes (SLE), vanwege de kans op een verergering van deze aandoeningen.

Bij optreden van bloedbeeldafwijkingen de oorzaak achterhalen en zonodig de behandeling staken. Bij het optreden van hoge koorts of keelpijn onderzoek uitvoeren naar hematologische reacties.

Onvoldoende onderzocht: Er zijn volgens de fabrikant onvoldoende gegevens over de werkzaamheid en effectiviteit bij:

• (matig-)ernstig verminderde nierfunctie (creatinineklaring ≤ 50 ml/min of een serumcreatinine > 300 micromol/l); de toepassing hierbij wordt niet aanbevolen;
• kinderen < 2 jaar.

Overdosering

Symptomen

Hoofdpijn, misselijkheid, braken, (boven)buikpijn, duizeligheid.

Therapie

Geactiveerde kool toedienen.

Zie voor meer symptomen en de behandeling de monografie op vergiftigingen.info.

Eigenschappen

Breedspectrum antimycoticum, behorend tot de allylaminen. Terbinafine remt het enzym squaleenepoxidase in de celmembraan van de schimmel. Squaleenepoxidase is een belangrijk enzym voor de biosynthese van sterol (1^e stap). Remming resulteert in een tekort aan ergosterol en in een intracellulaire stapeling van squaleen, wat leidt tot schimmelceldood.

Bij lage concentraties heeft terbinafine een fungicide werking tegen dermatofyten en schimmels:

• Dermatofyten, o.a.:
  • Trichophyton (bv. T. rubrum, T. mentagrophytes, T. verrucosum, T. violaceum);
  • Microsporum (bv. M. canis) en Epidermophyton (bv. E. floccosum);
• Schimmels: bv. Aspergillus en bepaalde dimorfe schimmels (bv. Blastomyces).

Tegen gisten heeft het een fungicide of fungistatische werking, afhankelijk van de soort. Terbinafine is onvoldoende werkzaam tegen de meeste gisten van de Candida spp. en Malassezia.

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

terbinafine (systemisch) hoort bij de groep antimycotica, overige.

• ciclopirox (D01AE14) Vergelijk
• methylrosaniline (D01AE02) Vergelijk
• seleensulfide (D01AE13) Vergelijk
• terbinafine (in de dermatologie) (D01AE15) Vergelijk

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• antimycotica, overige

Indicaties

• dermatomycosen

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)