Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Gentamicine (als sulfaat) Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Injectievloeistof
- Sterkte
- 10 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- ampul 2 ml
Bevat tevens: natriummetabisulfiet.
- Toedieningsvorm
- Injectievloeistof
- Sterkte
- 40 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- ampul 2 ml, 10 ml
Bevat tevens: natriummetabisulfiet.
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Obracin (sulfaat) EuroCept bv
- Toedieningsvorm
- Injectievloeistof
- Sterkte
- 40 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- flacon 2 ml
Conserveermiddel: fenol. Bevat tevens: natriummetabisulfiet.
Tobramycine injectie (sulfaat) Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Injectievloeistof
- Sterkte
- 10 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- ampul 2 ml
- Toedieningsvorm
- Injectievloeistof
- Sterkte
- 40 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- ampul 2 ml, 3 ml
Bevat tevens: natriummetabisulfiet.
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
De toepassing van gentamicine dient te worden beperkt tot de kliniek.
Bij een acute urineweginfectie is de farmacotherapie gebaseerd op: de ernst van de aandoening (wel of geen weefselinvasie), lokale resistentiepatronen en specifieke patiëntkenmerken (leeftijd, geslacht, risicokenmerken). Een cystitis bij gezonde niet-zwangere vrouwen gaat mogelijk vanzelf over; voer daarom een afwachtend beleid. Ga echter bij risicogroepen, waaronder kinderen, direct over tot medicamenteuze therapie om complicaties te voorkomen. De belangrijkste middelen zijn: nitrofurantoïne (1e keus), oraal fosfomycine (2e keus), trimethoprim (3e keus) en bij zwangeren ook amoxicilline/clavulaanzuur (dan 2e keus). Gebruik in geval van weefselinvasie antibacteriële middelen met voldoende weefselpenetratie. Start, in afwachting van een antibiogram, de behandeling met middelen zoals ciprofloxacine (1e keus), amoxicilline/clavulaanzuur (2e keus) of cotrimoxazol (3e keus) en intramuraal met een combinatie van aminoglycosiden (zoals gentamicine) met óf amoxicilline óf een i.v. tweede generatie cefalosporine (bv. cefuroxim); of monotherapie met een i.v. derde generatie cefalosporine (bv. cefotaxim of ceftriaxon). Zie voor meer informatie: urineweginfecties.
Bij bacteriële community-acquired pneumonie (CAP) en bij bacteriële huidinfecties komt gentamicine pas in aanmerking op basis van onderzoek naar de aard en de gevoeligheid van de verwekker; dit onderzoek is noodzakelijk bij onvoldoende effect van de middelen die geadviseerd worden voor de initiële empirische behandeling (zie hiervoor community-acquired pneumonie (CAP) of bacteriële huidinfecties).
Offlabel: De behandeling van een infectieuze endocarditis (IE) bestaat uit langdurige behandeling met i.v.-antibiotica. Gentamicine komt (offlabel) in aanmerking bij IE die veroorzaakt is door de meest voorkomende verwekkers ervan (streptokokken, enterokokken, Staphylococcus aureus), veelal toegevoegd aan een β-lactamantibioticum, rekening houdend met nefrotoxiciteit. Zie voor uitgebreide (keuze-)informatie de SWAB-richtlijn Infectieuze endocarditis.
Advies
De toepassing van tobramycine dient te worden beperkt tot de kliniek.
Bij acute urineweginfecties is de farmacotherapie gebaseerd op de ernst van de aandoening (wel of geen weefselinvasie), lokale resistentiepatronen en specifieke patiëntkenmerken (leeftijd, geslacht, risicokenmerken). Een cystitis bij gezonde niet-zwangere vrouwen gaat mogelijk vanzelf over; voer daarom een afwachtend beleid. Ga echter bij risicogroepen, waaronder kinderen, direct over tot medicamenteuze therapie om complicaties te voorkomen. De belangrijkste middelen zijn: nitrofurantoïne (1e keus), fosfomycine (2e keus), trimethoprim (3e keus) en bij zwangeren ook amoxicilline/clavulaanzuur (dan 2e keus). Gebruik in geval van weefselinvasie antibacteriële middelen met voldoende weefselpenetratie. Start eventueel, in afwachting van een antibiogram, de behandeling met middelen zoals ciprofloxacine (1e keus), amoxicilline/clavulaanzuur (2e keus) of cotrimoxazol (3e keus) en intramuraal met aminoglycosiden (zoals tobramycine) en cefalosporinen.
Bij een community-acquired pneumonie is behandeling met antibiotica altijd aangewezen. De verwekker van een pneumonie is bepalend voor de keuze van het antibioticum, maar bij een onbekende verwekker is de ernst van de pneumonie bepalend voor de keuze van het antibioticum. Bij behandeling van een milde pneumonie (C(U)RB-65 score: 0-1, PSI klasse: I-II) heeft orale toediening van amoxicilline de voorkeur. Bij een matig-ernstige pneumonie (CURB-65 score: 2, PSI klasse: III–IV) is intraveneuze toediening van benzylpenicilline of amoxicilline aangewezen. Bij een ernstige pneumonie (CURB-65 score: > 2, PSI klasse: V) die op een normale afdeling wordt behandeld is monotherapie met een i.v. cefalosporine (cefotaxim, ceftriaxon of cefuroxim) aangewezen. Bij een ernstige pneumonie (CURB-65 score: > 2, PSI klasse: V) die op een intensivecare-afdeling wordt behandeld is monotherapie met i.v. moxifloxacine dan wel i.v. combinatietherapie van antibiotica aangewezen (cefotaxim of ceftriaxon of cefuroxim mét ciprofloxacine).
Bij bacteriële huidinfecties komt tobramycine pas voor behandeling in aanmerking op basis van onderzoek naar de aard en de gevoeligheid van de verwekker; dit onderzoek is noodzakelijk bij onvoldoende effect van de middelen die geadviseerd worden voor de initiële empirische behandeling (zie hiervoor de verwijzing).
Indicaties
Behandeling van ernstige infecties veroorzaakt door micro-organismen gevoelig voor gentamicine:
- Urineweginfecties (zoals acute en chronische pyelonefritis, cystitis, urethritis en prostatitis);
- Luchtweginfecties (zoals pneumonie, bronchopneumonie en pleuritis);
- Sepsis;
- Geïnfecteerde wonden;
- Infecties van botten en zachte weefsels (waaronder peritonitis, septische abortus en door sepsis gecompliceerde verbrandingen);
- Offlabel: Infectieuze endocarditis.
Gerelateerde informatie
Indicaties
Kortdurende behandeling van ernstige infecties veroorzaakt door voor tobramycine gevoelige, m.n. Gram-negatieve micro-organismen en stafylokokken, wanneer andere minder toxische geneesmiddelen gecontra-indiceerd zijn.
In combinatie met andere geschikte antimicrobiële middelen kan tobramycine overwogen worden bij:
- gecompliceerde urineweginfectie;
- peritonitis;
- bacteriële pneumonie;
- ernstige infecties van huid en subcutis (incl. bij brandwonden).
Gerelateerde informatie
Dosering
De opgegeven startdoseringen zijn afkomstig van de werkgroep TDM-monografieën (Gentamicine) van de Commissie Analyse en Toxicologie van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (NVZA). Na de eerste gift altijd doseren op geleide van spiegels.
Therapeutische piekspiegels zijn: 15–20 mg/l (bij sepsis/IC-patiënten, bij CAVH(D), CVVH(D), en bij kinderen > 1 maand); streefwaarde 8–12 mg/l (neonaten, uitgaande van infecties met micro-organismen met een MIC < 1 mg/l); streefwaarde 8–10 mg/l (conventionele hemodialyse). Voor endocarditis gelden verwachte piekspiegelwaarden van 8–12 mg/l bij de standaarddosering. Bij peritonitis bij CAPD spiegels tot 4 mg/l. Als dalspiegel kan < 0,5 óf < 1,0 mg/l aangehouden worden.
Er wordt geadviseerd 1×/week serumspiegels te bepalen, en minimaal 2×/week bij veranderingen in nierfunctie, IC-/septische patiënten, dialysepatiënten en neonaten.
Raadpleeg voor de behandelduur zo nodig relevante richtlijnen, zoals die van SWAB.
Als algemene richtlijn bij infecties:
Volwassenen:
I.m. of i.v. per infusie: 5 mg/kg lichaamsgewicht 1×/24 uur.
Kinderen van 1 maand tot 18 jaar:
I.m. of i.v. per infusie: 7 mg/kg lichaamsgewicht 1×/24 uur
Neonaten tot 28 dagen PNA:
Aterme neonaat: 4 mg/kg lichaamsgewicht 1×/24 uur. Bij prematuren met een postnatale leeftijd van 0 tot 7 dagen: zwangerschapsduur 32–37 weken: 5 mg/kg 1×/36 uur en bij een zwangerschapsduur < 32 weken: 5 mg/kg 1×/48 uur. Bij prematuren met een postnatale leeftijd van 1 tot 4 weken: 4 mg/kg lichaamsgewicht 1×/24 uur.
Septische patiënten/IC-patiënten:
Volwassenen:
Algemene richtlijn: i.v. per infusie (of i.m): 6–7 mg/kg lichaamsgewicht 1×/24 uur.
Peritonitis bij CAPD patiënten:
Volwassenen en kinderen > 16 jaar:
Algemene richtlijn: 40 mg 1×/24 uur via de CAPD-zak.
Offlabel: Endocarditis:
Volwassenen:
Als algemene richtlijn bij deze indicatie geldt: i.v. per infusie (of i.m): 3 mg/kg lichaamsgewicht 1×/24 uur. De behandeling is veelal in combinatie met andere antibiotica (β-lactamantibiotica) bij de diverse mogelijke verwekkers van endocarditis. Raadpleeg de SWAB-richtlijn Infectieuze endocarditis voor de behandeling per verwekker (o.a. p. 3 t/m 8).
Verminderde nierfunctie:
- Volwassenen en kinderen > 16 jaar met gestoorde nierfunctie: standaard begindosis horend bij de indicatie, en op geleide van de gentamicinespiegel en de leeftijd het toedieningsinterval eventueel verlengen.
- Voor kinderen ≤ 16 jaar met een gestoorde nierfunctie zijn geen doseerrichtlijnen gepubliceerd. Aanbevolen wordt ook bij kinderen vanaf 1 maand op basis van creatinineklaring het toedieningsinterval te verlengen; bij neonaten doseren op geleide van de serumconcentratie van gentamicine.
- Hemodialyse: Algemene richtlijn volwassenen: eenmalig 2–3 mg/kg lichaamsgewicht na de dialyse, onderhoudsdosering is ca. 1,5 mg/kg lichaamsgewicht na elke dialyse.
- CAVH(D)/CVVH(D): Start met de gebruikelijke dosering, vervolgens op geleide van de gentamicineserumconcentratie.
De behandelduur is bij voorkeur 7–10 dagen. Bij moeilijke en gecompliceerde infecties kan een langere behandelduur noodzakelijk zijn, echter onder nauwkeurige controle van de auditieve en vestibulaire functies en de nierfunctie. ’s Avonds doseren vergroot de kans op nefrotoxiciteit.
Toedieningsinformatie: volgens de fabrikant wordt gentamicine gewoonlijk i.m. toegediend. Indien bij shock, hemorragische aandoeningen, ernstige verbrandingen of gereduceerde spiermassa dit niet mogelijk is kan het als i.v.-infusie worden gegeven met een inlooptijd van 1–2 uur. Hiertoe een enkele dosis van de injectievloeistof oplossen in 100–200 ml isotone NaCl–oplossing of 5% glucose–oplossing; de gentamicineconcentratie van de infusievloeistof mag niet hoger zijn dan 1 mg/ml (0,1%).
Dosering
De opgegeven parenterale doseringen zijn afkomstig van de werkgroep TDM-monografieën (Tobramycine) van de Commissie Analyse en Toxicologie van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (NVZA, oktober 2014). Na de eerste dosering (aanvangsdosis) verder doseren op geleide van spiegels. Let hierbij ook op een eventuele vermindering van de nierfunctie tijdens de therapie. ’s Avonds doseren vermeerdert de kans op nefrotoxiciteit, daarom bij voorkeur 's morgens doseren.
Ernstige (gecompliceerde) infecties:
Volwassenen en kinderen > 16 jaar
Algemene richtlijn: i.v. per infuus of i.m.: 5 mg/kg lichaamsgewicht eenmaal per 24 uur.
Nierfunctiestoornissen: dezelfde aanvangsdosis geven met een verlengd toedieningsinterval op geleide van het serumcreatininegehalte en de leeftijd; zie TDM monografie tobramycine.
Nierfunctievervangende therapie: Conventionele hemodialyse: 2–3 mg/kg lichaamsgewicht eenmalig na de dialyse; vervolg op geleide van spiegels, richtlijn: 1,5–2 mg/kg na elke dialyse. CAVH(D) en CVVH(D): 4–6 mg/kg eenmalig; vervolg op geleide van spiegels. CAPD (intraperitoneale toediening): Eerste dag 1,7 mg/kg daarna 1×/dag 40 mg in zak (0,6 mg/kg) bij anurie-patiënten (< 100 ml/dag).
Kinderen van 1 maand tot 1 jaar:
4 mg/kg lichaamsgewicht eenmaal per 24 uur.
Kinderen van 1 jaar tot 10 jaar:
3 mg/kg lichaamsgewicht eenmaal per 12 uur.
Kinderen van 10 jaar tot en met 16 jaar:
2,5 mg/kg lichaamsgewicht eenmaal per 12 uur.
Neonaten t/m 1 maand:
4 mg/kg lichaamsgewicht per 24 uur óf 5 mg/kg per 36 uur. Bij neonaten vervolgdoses altijd op geleide van spiegels.
Endocarditis:
1 mg/kg lichaamsgewicht eenmaal per 12 uur. Bij minder gevoelige micro-organismen overwegen hoger te doseren.
Cystische fibrose:
10 mg/kg lichaamsgewicht eenmaal per 24 uur.
Sepsis/IC-patiënten:
6 mg/kg lichaamsgewicht eenmaal per 24 uur.
Neutropene patiënten:
3 mg/kg lichaamsgewicht eenmaal per 12 uur óf 5 mg/kg lichaamsgewicht eenmaal per 24 uur.
Behandelduur: zo kort mogelijk; bij voorkeur 7 dagen, tot maximaal 10 dagen.
Toedieningsinformatie: voor intraveneuze toediening de oplossing eerst verdunnen; de inlooptijd van het infuus is 20–60 min.
Aminoglycosiden mogen in een oplossing, bijvoorbeeld in een infuus, niet met β-lactamantibiotica worden vermengd, omdat dan wederzijdse inactivering optreedt.
Bijwerkingen
Zeer zelden (< 0,01%): acuut nierfalen, Fanconi-achtig syndroom bij patiënten die langdurig met een hoge dosis worden behandeld.
Verder zijn gemeld:
- Neuro- of ototoxiciteit: een beschadiging van zowel de vestibulaire als de auditieve tak van de achtste hersenzenuw met (draai)duizeligheid, oorsuizen, irreversibel gehoorverlies en doofheid, vooral bij nierinsufficiëntie en bij langdurige behandeling met hogere doseringen. Tevens zijn paresthesieën gemeld, gevoelloosheid, spierkrampen en convulsies.
- Nefrotoxiciteit: naast acuut nierfalen en Fanconi-syndroom (zeer zelden) kan nefrotoxiciteit nog tot uiting komen als oligurie, aanwezigheid van cilinders, cellen of eiwit in de urine, een stijging van het serumcreatininegehalte en het -ureumgehalte.
- Overig: overgevoeligheidsreacties (huiduitslag, urticaria, jeuk, anafylactische shock). Hoofdpijn. Afwijkend aantal reticulocyten, voorbijgaande granulocytopenie. Verhoogde waarden serumbilirubine en -transaminasen. Hypokaliëmie. Pseudo-Bartter-syndroom (met o.a. metabole alkalose en renaal verlies van elektrolyten).
Bijwerkingen
Vaak (> 10%): stoornis van de achtste hersenzenuw en veranderingen in de nierfunctie (vooral bij langdurige behandeling of bij hoge doseringen). Oligurie, verhoogd serumureum en -creatinine. Eosinofilie. Verhoogde transaminasen.
Soms (0,1-1%): gehoorbeschadiging, tinnitus, duizeligheid, hoofdpijn. Proteïnurie. Urticaria, huiduitslag, jeuk. Pijn op de injectieplaats.
Zelden (0,01-0,1%): anafylactische reactie, exfoliatieve dermatitis. Misselijkheid, braken, diarree. Lethargie, koorts. Paresthesie, desoriëntatie, verwardheid. Hartkloppingen. duizeligheid. Visusstoornissen. Granulocytopenie, leukopenie, leukocytose, trombocytopenie, anemie. Verhoogd serumbilirubine en serum LDH. Verlaagd serumnatrium, -kalium, -calcium en -magnesium.
Zeer zelden (< 0,01%): acuut nierfalen. Verder is gemeld spierzwakte of onderdrukking van de ademhaling door neuromusculaire blokkade. De preparaten bevatten sulfiet waardoor reacties van allergische aard kunnen worden veroorzaakt (vooral bij astmapatiënten) zoals bronchospasmen en soms anafylactische shock.
Interacties
Combinatie met bacteriostatische geneesmiddelen vermindert de werking van gentamicine.
Gelijktijdig gebruik van vancomycine, cefalosporinen, amfotericine B, colistine, polymyxine, ciclosporine, cisplatine, en sterk werkende diuretica zoals furosemide vermeerderen de kans op nefro-, neuro- en/of ototoxiciteit.
Bij gelijktijdig gebruik met neuromusculair werkende spierrelaxantia (zoals atracurium, rocuronium en suxamethonium), anesthetica of massale transfusie van met citraat ontstold bloed, rekening houden met mogelijke neuromusculaire blokkade en ademhalingsverlamming; indien dit gebeurt de blokkade antagoneren met een geschikte antagonist.
Interacties
Vermijd combinatie met andere geneesmiddelen die ototoxisch of nefrotoxisch zijn zoals: parenteraal amfotericine B, cefalosporinen, colistine, vancomycine, platinaverbindingen, NSAID's, ciclosporine, tacrolimus en sterk werkende lisdiuretica, zoals furosemide, een dergelijke combinatie vergroot de kans op nefro- en/of ototoxiciteit.
Miconazol (en waarschijnlijk ook andere antimycotica) verlagen de tobramycine-spiegel.
Verlenging van neuromusculaire blokkade (bv. verlengde of secundaire apneu) vindt plaats als ook anesthetica en/of curare-achtige stoffen worden toegediend.
Bij gelijktijdig toediening met cefalosporinen is een fout-positief verhoogde uitslag van creatininebepaling mogelijk. Versterking van bloedverdunnend effect kan optreden bij combinatie met vitamine K-antagonisten.
Bij prematuren die indometacine gebruiken is er sprake van een verlaagde renale klaring van tobramycine.
Zwangerschap
Gentamicine passeert de placenta.
Teratogenese: Zowel bij de mens als bij dieren onvoldoende gegevens.
Farmacologisch effect: Aminoglycosiden hebben in hoge doseringen oto- en nefrotoxische effecten. Gentamicine accumuleert in de foetale nier; er zijn aanwijzingen dat gentamicine de foetale nieren kan beschadigen. Bij systemisch gebruik van andere aminoglycosiden is ototoxiciteit gemeld.
Advies: Alleen op zeer dringende vitale indicatie gebruiken.
Zwangerschap
Tobramycine passeert de placenta. De piekconcentratie in foetaal bloed is < 15% van die in moederlijk bloed.
Teratogenese: Bij de mens onvoldoende gegevens. Bij dieren geen aanwijzingen voor misvormingen.
Farmacologisch effect: Bij andere aminoglycosiden zijn er meldingen van gehoorschade, in ernst oplopend tot volledige irreversibele, bilaterale congenitale doofheid bij kinderen, gerapporteerd. Gezien accumulatie van tobramycine in de foetale nier, is ook nefrotoxiciteit niet uitgesloten. In dierproeven is oto- en/of nefrotoxiciteit bij de foetus aangetoond na prenatale blootstelling aan tobramycine.
Advies: Alleen op zeer strikte indicatie gebruiken.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja.
Farmacologisch effect: Prematuren en neonaten hebben een verhoogde darmdoorlaatbaarheid; toxische effecten zijn niet uitgesloten evenals verstoring van de darmflora, wat kan leiden tot diarree of kolonisatie met gisten of schimmels.
Advies: Tijdens de borstvoeding van neonaten aminoglycosiden alleen op strikte indicatie toepassen. Bij de wat oudere zuigeling is de verwachting dat de opname uit het maag-darmkanaal gering is; de verwachting is dat de borstvoeding in dat geval waarschijnlijk veilig kan worden voorgezet.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja, in geringe mate.
Farmacologisch effect: Door een verhoogde darmdoorlaatbaarheid bij prematuren en neonaten kan accumulatie en hierdoor nefro- of ototoxiciteit niet worden uitgesloten.
Advies: Gebruik of het geven van borstvoeding ontraden.
Contra-indicaties
- overgevoeligheid voor aminoglycosiden of voor natriummetabisulfiet (aanwezig in de injectievloeistof).
Contra-indicaties
- bekende overgevoeligheid voor aminoglycosiden of voor sulfiet.
Waarschuwingen en voorzorgen
Kruisresistentie en kruisovergevoeligheid met andere aminoglycosiden kunnen optreden.
Wees voorzichtig bij:
- nierfunctiestoornissen, dehydratie, hypovolemie;
- prematuren, neonaten, jonge kinderen, ouderen;
- nervus vestibulo-cochlearis-beschadiging;
- neuromusculaire aandoeningen zoals myasthenia gravis en parkinsonisme;
- astmapatiënten, zie achter Hulpstoffen.
Tijdens de behandeling regelmatig nier-, gehoor- en evenwichtsfuncties controleren. Om oto- en nefrotoxische bijwerkingen zoveel mogelijk te voorkomen, de behandelduur zo kort mogelijk houden; bovendien voor voldoende vochtopname zorgen. De ototoxiciteit kan dagen tot weken na staken manifest worden; vestibulaire stoornissen zijn minder ernstig en worden grotendeels gecompenseerd. Het verdient aanbeveling vóór, tijdens en 4–6 weken ná de behandeling audiometrische controle te verrichten. Indien gehoorafname van hoge frequenties wordt vastgesteld of tinnitus of subjectief gehoorverlies optreedt, de toediening staken. De kans op gehoorschade neemt toe met het toenemen van de leeftijd, bij een beschadiging van de achtste hersenzenuw in de voorgeschiedenis, bij het overschrijden van de maximumdoses en van de aanbevolen dal- en piekspiegels, bij eerder of gelijktijdig gebruik van ototoxische middelen en bij een gestoorde nierfunctie. Nefrotoxiciteit uit zich in schade aan de proximale tubuli; bij symptomen hiervan de dosering aanpassen of de toediening staken. De nierfunctie herstelt zich meestal geleidelijk na staken van de therapie (evt. ondersteunen met hemodialyse). Patiënten met icterus hebben meer kans op nefrotoxiciteit. Bij nierinsufficiëntie kán de gentamicinespiegel te laag zijn om effectief te zijn bij urineweginfecties.
Bij patiënten met uitgebreide brandwonden is sprake van een veranderde kinetiek van aminoglycosiden en is aanpassing van de dosering aan de hand van de serumconcentraties noodzakelijk.
Hulpstoffen: natriummetabisulfiet (in de injectievloeistof) kan ìn zeldzame gevallen ernstige overgevoeligheidsreacties en ademhalingsproblemen (bronchospasme) veroorzaken. Vooral astmapatiënten zijn hiervoor gevoelig en kunnen hierop reageren met bronchospasmen en anafylactische shock.
Waarschuwingen en voorzorgen
Werkzaamheid: ongecompliceerde infecties door voor tobramycine gevoelige micro-organismen behoren binnen 24–48 uur te reageren. Mocht dit niet het geval zijn, dan een alternatieve therapie overwegen. Resistentieontwikkeling is mogelijk. Kruisresistentie en kruisovergevoeligheid met andere aminoglycosiden kunnen optreden; bij amikacine is dit in veel mindere mate het geval. Wees erop bedacht dat bij nierinsufficiëntie de concentratie van tobramycine in de urine te laag kan zijn om effectief te zijn bij urineweginfecties.
Om oto- en nefrotoxische bijwerkingen zoveel mogelijk te voorkómen, de behandelduur zo kort mogelijk houden, waarbij maxima worden gesteld aan de dagdoses en aan de totaal toegediende hoeveelheid. Vóór aanvang en tijdens de therapie de nierfunctie controleren (serumcreatininebepaling) en tijdens de behandeling piek- en/of dalspiegels van tobramycine. Een bruikbare gedragslijn voor het bepalen van de serumspiegels kan zijn na 2 of 3 doses om de individuele aanpassing mogelijk te maken en daarna om de 3 tot 4 dagen van voortgezette therapie. Bij een gestoorde nierfunctie, vestibulaire en/of gehoorfunctie, óf de dosering óf het toedieningsinterval aanpassen aan de hand van nierfunctie en/of aan de tobramycine-serumspiegel. De nefrotoxiciteit uit zich in schade aan de proximale tubuli; bij symptomen (oligurie, proteïnurie, cilinders in de urine en stijgend serumcreatinine en -ureum) hiervan de dosering aanpassen of de toediening staken. De nierfunctie herstelt zich meestal geleidelijk na staken van de therapie (evt. ondersteunen met hemodialyse). Risicofactoren voor ernstige, (eventueel acute) nierinsufficiëntie zijn: dehydratie, hypovolemie, hoge leeftijd, pre-existente nierinsufficiëntie, overschrijden van maximale (dag)doses en van de streefwaarden voor de dal- en piekspiegels of behandelduur en eerder of gelijktijdig gebruik van andere nefrotoxische middelen. Tobramycine uitsluitend toepassen als het therapeutisch voordeel opweegt tegen de potentiële risico's bij patiënten met een latente nier- of achtste hersenzenuwbeschadiging, veroorzaakt door eerdere behandeling met potentieel nefro- of ototoxische geneesmiddelen. Het verdient aanbeveling vóór, tijdens en 4–6 weken ná de behandeling audiometrische controle te verrichten; indien gehoorafname van hoge frequenties wordt vastgesteld of tinnitus of subjectief gehoorverlies optreedt; de toediening staken. De ototoxiciteit kan nog dagen tot weken ná het staken manifest worden; vestibulaire stoornissen zijn minder ernstig en worden grotendeels gecompenseerd. Het risico van gehoorschade neemt toe bij overschrijden van maximumdoses en van aanbevolen piek- en dalspiegels (herhaaldelijke waarden > 2 microg/ml kan wijzen op weefselaccumulatie), bij eerder of gelijktijdig gebruik van ototoxische middelen en bij gestoorde nierfunctie. De ototoxiciteit is meestal niet reversibel.
Tijdens de behandeling ook calcium-, magnesium- en natriumgehalte in het bloed controleren.
Spierfunctie: wees, naast het eerder genoemde, ook uiterst voorzichtig bij myasthenia gravis en parkinsonisme, aangezien aminoglycosiden de spierzwakte kunnen verergeren, vanwege een curare-achtig effect op de neuromusculaire functie.
Aminoglycosiden kunnen in aanzienlijke hoeveelheden worden opgenomen van lichaamsoppervlakken na plaatselijke irrigatie of plaatselijk aanbrengen (offlabel-gebruik).
De injectievloeistof bevat sulfiet; dit kan aanleiding geven tot allergische reacties (vooral astmapatiënten zijn hiervoor gevoelig) variërend van lichte astmatische aanvallen tot soms fatale anafylactische shock.
Overdosering
Symptomen
o.a. nefrotoxiciteit, ototoxiciteit, vestibulaire stoornissen.
Therapie
hemodialyse of peritoneale dialyse.
Neem voor meer informatie over een overdosering van gentamicine contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Overdosering
Symptomen
Irreversibele auditieve en vestibulaire toxiciteit kunnen (ook lang na het staken) optreden, alsmede neuromusculaire blokkade en respiratoire paralyse.
Therapie
Voorkom volumedepletie; zorg voor adequate hydratie. Eventueel maatregelen met oog op mogelijke respiratoire paralyse. Hemodialyse kan nuttig zijn.
Zie voor verdere symptomen en behandeling de monografie aminoglycosiden op www.vergiftigingen.info (zoek op tobramycine).
Eigenschappen
Aminoglycoside met sterk bactericide werking. Gentamicine remt de eiwitsynthese in bacteriën door binding aan de 30S subunit van het ribosoom. Het is werkzaam tegen een groot aantal pathogene Gram-negatieve en Gram-positieve bacteriën. Combinatie met penicilline- of cefalosporineantibiotica kan een synergistisch effect teweegbrengen.
Doorgaans gevoelig zijn: Staphylococcus aureus (meticilline-gevoelig; 'MSSA'), Enterobacter spp., Escherichia coli, Klebsiella spp., Morganella spp., sommige species van Proteus (indol-positief) zoals Proteus vulgaris, Raoultella spp., Salmonella enterica en Serratia spp.
Een verworven resistentie kan een probleem zijn bij: Staphylococcus aureus (excl. meticilline-gevoelig), Staphylococcus epidermidis, Citrobacter spp., Pseudomonas aeruginosa, sommige species van Proteus (indol-negatief) zoals Proteus mirabilis.
Relatief ongevoelig of meestal resistent zijn: Enterococcus spp. (o.a. E. faecalis), Streptococcus spp. (m.n. S. pneumoniae), de meeste anaeroben zoals species van Bacteroides en Clostridium, Diphteroïden, mycobacteriën.
Inherent resistent zijn: Burkholderia cepacia-complex, Stenotrophomonas maltophilia.
Er kan sprake zijn van kruisresistentie met andere aminoglycosiden. Aminoglycosiden zijn minder werkzaam in een zuur milieu (bv. aangezuurde urine, wondinfecties met veel pusvorming, intra-abdominale abcessen).
Kinetische gegevens
| F | i.m. ca. 100%. |
| T max | i.m. ½–1½ uur. |
| V d | 0,2–0,5 l/kg (volwassenen), 0,33 ± 0,1 l/kg (volwassenen, IC), 0,3–0,6 l/kg (kinderen) en 0,4–0,8 l/kg (neonaten). |
| Overig | toxische serumspiegel is > 12 microg/ml. Penetratie in liquor: gering. |
| Metabolisering | gedeeltelijk, door conjugatie. |
| Eliminatie | vnl. via de nieren door glomerulaire filtratie, 30–100% onveranderd binnen 24 uur. |
| T 1/2el | 2–3 uur (volwassenen), 1,5–3 uur (kinderen) en 5–12 uur (neonaten, afhankelijk van het gewicht). Bij ernstige nierfunctiestoornis aanzienlijk langer. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Eigenschappen
Semisynthetisch aminoglycoside met sterk bactericide werking tegen een breed spectrum van aerobe Gram-negatieve micro-organismen. Remt de eiwitsynthese in bacteriën door binding aan de 30S-subunit van het ribosoom.
Doorgaans gevoelig zijn: Citrobacter spp., Enterobacter spp., Escherichia coli, Klebsiella spp. (waaronder Klebsiella pneumoniae), Morganella morganii, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Providencia spp., Pseudomonas aeruginosa, Raoultella spp., Salmonella, Serratia spp., en Shigella spp. Ook enkele Gram-positieve micro-organismen zijn gevoelig zoals isolaten van Staphylococcus aureus en Staphylococcus epidermidis.
Bij combinatie met penicillinen of cefalosporinen kan een synergistisch effect worden bereikt bij een aantal bacteriestammen (o.a. Providencia spp., Pseudomonas aeruginosa en Enterococcus faecalis, maar niet de verwante E. faecium).
Anaeroben zijn in het algemeen niet gevoelig.
Aminoglycosiden zijn minder werkzaam in een zuur milieu (bv. aangezuurde urine, wondinfecties met veel pusvorming, intra-abdominale abcessen).
Kinetische gegevens
| T max | i.m. 0,5–1,5 uur. |
| V d | 0,33 l/kg. |
| Overig | streefwaarde bloedspiegel bij dosering eenmaal per dag: volwassenen (incl. sepsis/IC-patiënten) top 15–20 mg/l (bij endocarditis 3–4 mg/ml; bij neutropene patiënten 10–12 mg/ml; bij CF-patiënten 25–30 mg/ml); dal 0,5–1 mg/l bij alle indicaties; kinderen en neonaten top 8–10 mg/l, dal < 1 mg/l. Bij patiënten met een groot extracellulair volume kunnen lagere serumspiegels worden aangetroffen dan verwacht. |
| Overig | snelle verdeling over de weefsels, o.a. in pleura- en amnionvocht, in de peritoneaalholte, interstitiële vloeistof, sputum, synoviaal vocht en in de perilymfe en kan zich aan verschillende weefsels (m.n. nierparenchym) binden. De penetratie in liquor (ook bij meningitis) en gal is gering. |
| Eliminatie | door de nieren, 80–90% onveranderd binnen 24 uur. Bij patiënten die hemodialyse ondergaan wordt 25–70% van de toegediende dosis verwijderd, afhankelijk van de duur en het type van dialyse. Ook peritoneale dialyse verwijderd tobramycine in enige mate uit de circulatie. |
| T 1/2el | bij volwassenen 2½–4 uur, bij kinderen vanaf zes weken 1,2–3,4 uur en bij neonaten tot zes weken 8–12 uur. Bij verminderde nierfunctie 50–70 uur; bij terminaal nierfalen 70–100 uur. Bij ernstige brandwonden kan de halfwaardetijd verkort zijn, met als gevolg lagere serumspiegels. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Groepsinformatie
gentamicine (parenteraal) hoort bij de groep aminoglycosiden.
Groepsinformatie
tobramycine (systemisch) hoort bij de groep aminoglycosiden.
Kosten
Kosten
Zie ook
Geneesmiddelgroep
Indicaties
- bacteriële huidinfecties
- community-acquired pneumonie (CAP)
- cystitis bij risicogroepen ouder dan 12 jaar
- endocarditis
- urineweginfectie bij kinderen jonger dan 12 jaar
- urineweginfectie met weefselinvasie (pyelonefritis, acute prostatitis)
Externe links
Zie ook
Geneesmiddelgroep
Indicaties
- bacteriële huidinfecties
- community-acquired pneumonie (CAP)
- cystitis bij risicogroepen ouder dan 12 jaar
- urineweginfectie bij kinderen jonger dan 12 jaar
- urineweginfectie met weefselinvasie (pyelonefritis, acute prostatitis)