Samenstelling
Alleen de belangrijkste hulpstoffen worden genoemd. Raadpleeg altijd de productinformatie van CBG/EMA voor een compleet overzicht van hulpstoffen.
Bevespi AstraZeneca bv
- Toedieningsvorm
- Aerosol
- Verpakkingsvorm
- 120 doses
Bevat per afgegeven dosis: glycopyrronium (als bromide) 7,2 microg. formoterol (fumaraat) 5 microg.
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Samenstelling
Alleen de belangrijkste hulpstoffen worden genoemd. Raadpleeg altijd de productinformatie van CBG/EMA voor een compleet overzicht van hulpstoffen.
Combivent Boehringer Ingelheim bv
- Toedieningsvorm
- Vernevelvloeistof voor eenmalig gebruik 'Unit Dose'
- Sterkte
- Verpakkingsvorm
- flacon à 2,5 ml
Bevat per flacon: ipratropium(bromide) 0,5 mg, salbutamol (als sulfaat) 2,5 mg.
Ipramol Teva Nederland bv
- Toedieningsvorm
- Vernevelvloeistof voor eenmalig gebruik 'Steri-Neb'
- Verpakkingsvorm
- ampul 2,5 ml
Bevat per ampul: ipratropium(bromide) 0,5 mg, salbutamol (als sulfaat) 2,5 mg.
Ipratropium/Salbutamol Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Vernevelvloeistof voor eenmalig gebruik 'Unit Dose'
- Sterkte
- Verpakkingsvorm
- ampul 2,5 ml
Bevat per ampul: ipratropium(bromide) 0,5 mg, salbutamol (als sulfaat) 2,5 mg.
Ipratropium/Salbutamol Vernevelvloeistof FNA Formularium der Nederlandse Apothekers
- Toedieningsvorm
- Vernevelvloeistof '0,1/1'
- Sterkte
Bevat per ml: ipratropium(bromide) 0,1 mg, salbutamol (als sulfaat) 1 mg.
- Toedieningsvorm
- Vernevelvloeistof '0,25/2,5'
- Sterkte
Bevat per ml: ipratropium(bromide) 0,25 mg, salbutamol (als sulfaat) 2,5 mg. Conserveermiddel: benzalkoniumchloride.
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
Bij COPD zijn de belangrijkste stappen bij de behandeling: stoppen met roken en voldoende bewegen. In eerste instantie (bij een lichte ziektelast) start met een kortwerkende luchtwegverwijder: ipratropium of een β2-sympathicomimeticum. Bij aanhoudende klachten en/of exacerbaties is onderhoudsbehandeling met een langwerkende luchtwegverwijder (parasympathicolyticum (bv. tiotropium) of β2-sympathicomimeticum) aangewezen. Bij frequente ernstige exacerbaties (≥ 2 behandelingen/jaar of ≥ 1 ziekenhuisopname/jaar) kan naast de langwerkende luchtwegverwijder een proefbehandeling met inhalatiecorticosteroïden worden gestart. Bij de keuze van een inhalator spelen patiëntgebonden factoren, zoals coördinatie en inspiratiekracht, een belangrijke rol voor het behalen van een optimaal effect.
Voor dit combinatiepreparaat is geen advies vastgesteld over de plaats in de medicamenteuze behandeling van COPD.
Advies
Bij COPD zijn de belangrijkste stappen bij de behandeling: stoppen met roken en voldoende bewegen. In eerste instantie (bij een lichte ziektelast) start met een kortwerkende luchtwegverwijder: ipratropium óf een β2-sympathicomimeticum (bv. salbutamol). Bij aanhoudende klachten en/of exacerbaties is onderhoudsbehandeling met een langwerkende luchtwegverwijder (parasympathicolyticum, β2-sympathicomimeticum) aangewezen. Bij frequente ernstige exacerbaties (≥ 2 behandelingen/jaar of ≥ 1 ziekenhuisopname/jaar) kan naast de langwerkende luchtwegverwijder een proefbehandeling met inhalatiecorticosteroïden worden gestart.
Bij een niet-ernstige exacerbatie van astma wordt een kortwerkend β2-sympathicomimeticum gegeven. Bij volwassenen kan bij een niet-ernstige exacerbatie ook een tijdelijke verhoging van de inhalatiecorticosteroïden worden overwogen. Bij een ernstige exacerbatie van astma wordt salbutamol en eventueel ipratropium (via dosisaerosol of verneveling) gegeven. Tevens wordt een kuur met een oraal corticosteroïd (prednisolon) gegeven. Bij patiënten met ernstige dyspneu en slikproblemen, kan éénmalig dexamethason i.m. worden toegediend. Gezien de dosisverhouding van dit combinatiepreparaat kán het worden toegepast bij een ernstige exacerbatie van astma met alarmsymptomen.
Bij de keuze van een inhalator spelen patiëntgebonden factoren, zoals coördinatie en inspiratiekracht, een belangrijke rol voor het behalen van een optimaal effect.
Indicaties
Bronchusverwijdende onderhoudsbehandeling van chronische obstructieve longziekte (COPD), ter verlichting van symptomen bij volwassenen.
Gerelateerde informatie
Indicaties
- Behandeling van bronchospasmen bij chronisch obstructieve longziekte (COPD) bij volwassenen en kinderen ≥ 12 jaar, indien is aangetoond dat een combinatie van salbutamol en ipratropium nodig is in de dosisverhouding van dit combinatiepreparaat.
- Offlabel: ernstige exacerbatie astma, indien tevens sprake is van alarmsymptomen.
Gerelateerde informatie
Dosering
COPD
Volwassenen (incl. ouderen)
De aanbevolen en maximale dosering is 2 inhalaties 2×/dag, 's ochtends en 's avonds.
Gemiste dosis: zo snel mogelijk alsnog nemen. De volgende dosis op het gebruikelijke tijdstip nemen. Geen dubbele dosis nemen.
Leverfunctiestoornis: Bij lichte tot matige leverfunctiestoornis is een dosisaanpassing niet nodig. Vanwege ontbrekende gegevens, bij ernstige leverfunctiestoornis alleen gebruiken als het verwachte voordeel opweegt tegen het mogelijke risico. Monitor op mogelijke bijwerkingen.
Nierfunctiestoornis: Bij lichte tot matige nierfunctiestoornis is een dosisaanpassing niet nodig. Bij ernstige nierfunctiestoornis (creatinineklaring < 30 ml/min) alleen gebruiken als het verwachte voordeel opweegt tegen het mogelijke risico.
Toedieningsinformatie: Gelijktijdig gebruik met Aerochamber Plus Flow-Vu-voorzetkamer garandeert een juiste toediening van het product voor patiënten die het moeilijk vinden om gelijktijdig het indrukken en inademen te coördineren.
Dosering
Behandeling van bronchospasmen bij COPD:
Volwassenen (incl. ouderen) en kinderen ≥ 12 jaar:
Vernevelvloeistof voor eenmalig gebruik: 1 ampul/flacon vernevelvloeistof '0,5/2,5' (ipratropium/salbutamol) 3–4×/dag; in zeer ernstige gevallen 2 ampullen/flacons in één keer toedienen. Volgens de NHG-Standaard COPD (2015): Bij ernstige exacerbatie van COPD 2,5–5 mg salbutamol met 0,5 mg ipratropium; gezien deze doseringen komt verneveling met 1 ampul/flacon '0,5/2,5' óf met 5 ml '0,1/1' óf met 2 ml '0,25/2,5' in aanmerking.
Offlabel: Ernstige exacerbatie astma met alarmsymptomen:
Algemeen:
Alarmsymptomen zijn uitputting, cyanose, bewustzijnsdaling, of een daling van de zuurstofsaturatie ≤ 92% (bij een zwangere < 94%); deze afkapwaarde geldt niet bij pre-existente lagere saturatiewaarden zoals die bij (oudere) patiënten met astma kunnen voorkomen. Indien zuurstof beschikbaar: geef zuurstof (streef naar zuurstofsaturatie ≥ 94%; start indien nodig met 10–15 liter/min (kinderen: 10 liter/min) en bouw af op geleide van de saturatie); combineer dit, indien vernevelapparatuur beschikbaar is, met salbutamol/ipratropium in de hieronder ondergenoemde doseringen. Streef bij patiënten met astma én COPD naar een saturatie van 90–92%.
Volwassenen (incl. ouderen):
Volgens de NHG-Standaard Astma bij volwassenen (2015): Bij ernstige exacerbatie van astma 2,5–5 mg salbutamol met 0,5 mg ipratropium; gezien deze doseringen komt verneveling met 1 ampul/flacon '0,5/2,5' óf met 5 ml '0,1/1' óf met 2 ml '0,25/2,5' in aanmerking.
Kinderen ≥ 4 jaar:
Volgens de NHG-Standaard Astma bij kinderen (2014): 2,5–5 mg salbutamol met 0,5 mg ipratropium; gezien deze doseringen komt verneveling met 1 ampul/flacon '0,5/2,5' óf met 5 ml '0,1/1' óf met 2 ml '0,25/2,5' in aanmerking.
Kinderen < 4 jaar:
Volgens de NHG-Standaard Astma bij kinderen (2014): 2,5 mg salbutamol met 0,25 mg ipratropium; gezien deze doseringen komt verneveling met 2,5 ml '0,1/1' óf met 1 ml '0,25/2,5' in aanmerking.
Toedieningsinformatie: toedienen met behulp van 'jetvernevelaars' aangedreven door perslucht of gecomprimeerde zuurstof.
Bijwerkingen
Vaak (1-10%): angst. Hoofdpijn, duizeligheid. Droge mond, misselijkheid. Spierspasmen. Pijn op de borst.
Soms (0,1-1%): opwinding, rusteloosheid, slapeloosheid. Tremor. Tachycardie, hartkloppingen, cardiale aritmie (atriumfibrilleren, supraventriculaire tachycardie, extrasystolen). Urineretentie. Overgevoeligheid (zoals huiduitslag en jeuk). Hyperglykemie.
Zie voor meer bijwerkingen:
Bijwerkingen
Vaak (1-10%): droge mond, misselijkheid.
Soms (0,1-1%): verhoogde systolische bloeddruk, palpitaties, tachycardie, aritmie. Irritatie van keel, smaakverandering, hoesten, dysfonie. (Draai)duizeligheid, hoofdpijn, tremor. Nervositeit. Huidreacties.
Zelden (0,01-0,1%): atriumfibrilleren, supraventriculaire tachycardie, myocardischemie, verlaagde diastolische bloeddruk. Overgevoeligheidsreacties, anafylactische reactie, angio-oedeem, (oro)faryngeaal oedeem, urticaria, huiduitslag, jeuk. (Overmatig) zweten. Gastro-intestinale motiliteitsstoornis (zoals mondoedeem, stomatitis, tandcariës, smaakveranderingen, braken, darmpassagestoornissen, diarree, obstipatie). (Paradoxale) bronchospasmen, laryngospasmen. Spierspasmen, spierpijn, spierzwakte. Asthenie. Psychische stoornis, angst, depressie, rusteloosheid, hyperactiviteit (vooral bij kinderen), geheugenstoornis. Oculaire effecten, zoals wazig zien, lichtverstrooiing, oogpijn, mydriase, cornea-oedeem, conjunctivale hyperemie, verhoogde intraoculaire druk, (nauwe-kamerhoek)glaucoom, accommodatiestoornis. Urineretentie (vaker bij bestaande urinewegobstructie). Hypokaliëmie.
Verder is gemeld: lactaatacidose.
Interacties
Formoterol:
Gelijktijdige toediening van andere langwerkende β2-sympathicomimetica is niet onderzocht en wordt daarom niet aanbevolen.
β-Blokkers (waaronder oogdruppels), in het bijzonder niet-selectieve, antagoneren de werking van formoterol; gebruik van niet-selectieve β-blokkers (zoals propranolol) zo mogelijk vermijden. Bij voorkeur kiezen voor cardioselectieve β-blokkers.
Hypokaliëmie door een β2-sympathicomimeticum kan eerder optreden bij hypoxie en bij gelijktijdig gebruik van diuretica, corticosteroïden of theofylline.
Theoretisch is er meer kans op ventriculaire aritmieën bij combinatie met geneesmiddelen die het QT-interval verlengen (o.a. amiodaron, disopyramide, domperidon, kinidine, methadon, sotalol, macrolide antibiotica, fluorchinolonen, imidazool–antimycotica, tricyclische antidepressiva, sommige antipsychotica).
Glycopyrronium:
Gelijktijdige toediening van andere anticholinergica is niet onderzocht en wordt daarom niet aanbevolen.
Gelijktijdige toediening van cimetidine (een 'probe'-remmer van OCT2 en MATE1) veroorzaakt een beperkte toename van de systemische blootstelling (22%) en een lichte daling van de renale klaring (23%) van glycopyrronium.
Interacties
β-Blokkers, in het bijzonder niet-selectieve, antagoneren de werking van salbutamol; gebruik van niet-selectieve β-blokkers (zoals propranolol) zo mogelijk vermijden.
Gelijktijdige toediening van andere anticholinergica is niet onderzocht en wordt daarom niet aanbevolen.
Een additief effect kan optreden door combinatie met andere sympathicomimetica (bv. efedrine) en theofylline.
Hypokaliëmie kan eerder optreden bij gelijktijdig gebruik van diuretica, corticosteroïden of theofylline; controleer de kaliumspiegel. Als gevolg van hypokaliëmie kan het effect van digoxine worden versterkt; aritmieën kunnen optreden.
Gelijktijdig gebruik van MAO-remmers of tricyclische antidepressiva geeft meer kans op cardiovasculaire bijwerkingen.
Bij anesthesie met gehalogeneerde koolwaterstoffen is er meer kans op aritmieën.
Bij gelijktijdig gebruik van corticosteroïden is er meer kans op hyperglykemie.
Zwangerschap
Teratogenese: Bij de mens: onvoldoende gegevens (glycopyrronium); geen aanwijzingen voor schadelijkheid (formoterol). Bij dieren bij zeer hoge doses (systemisch) aanwijzingen voor schadelijkheid.
Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken.
Zwangerschap
Teratogenese: Salbutamol: Geen aanwijzingen voor schadelijkheid (ruime ervaring). Ipratropium: Bij de mens, onvoldoende gegevens (gedocumenteerde ervaring zeer beperkt). Bij dieren geen aanwijzingen voor schadelijkheid.
Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Onbekend (bij de mens). Ja, in geringe mate (bij dieren).
Farmacologisch effect: De plasmaspiegels bij de moeder na inhalatie zijn laag door de lage biologische beschikbaarheid en het hoge verdelingsvolume, ook de opname vanuit het maag-darmkanaal van de zuigeling is laag. Hierdoor worden geen effecten bij de zuigeling verwacht.
Advies: Kan waarschijnlijk veilig worden gebruikt.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Salbutamol: waarschijnlijk, in kleine hoeveelheden. Ipratropium: onbekend.
Farmacologisch effect: Jarenlange ervaring met inhalatie van salbutamol tijdens het geven van borstvoeding laat geen nadelige effecten bij de zuigeling zien. Ervaring met het gebruik van ipratropium wijst erop dat het door de zuigeling goed wordt verdragen.
Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel tijdens het geven van borstvoeding is waarschijnlijk veilig.
Contra-indicaties
Er zijn van dit middel geen relevante contra-indicaties bekend.
Contra-indicaties
- tachyaritmie;
- hypertrofische obstructieve cardiomyopathie;
- overgevoeligheid voor atropine of atropinederivaten.
Waarschuwingen en voorzorgen
Deze combinatie is niet bestemd voor de behandeling van astma of de behandeling van acute bronchospasmen of exacerbaties. Er is geen relevante toepassing bij kinderen.
Paradoxale reacties: Bij paradoxale bronchospasmen die gepaard gaan met onmiddellijke toename van piepend ademhalen, kortademigheid en hoest de behandeling onmiddellijk staken; behandel direct met een snelwerkende luchtwegverwijder.
Hypokaliëmie: β2-sympathicomimetica kunnen significante hypokaliëmie veroorzaken, dit kan eerder optreden bij hypoxie, zoals bij ernstige exacerbatie van COPD; controleer de serumkaliumspiegel. Sommige geneesmiddelen kunnen ook de kans op hypokaliëmie verhogen; zie de rubriek Interacties.
Anticholinerge effecten: Wees voorzichtig bij nauwe-kamerhoekglaucoom, prostaathyperplasie of urineretentie, vanwege het anticholinerge effect van glycopyrronium.
Cardiovasculaire effecten: Wees voorzichtig bij cardiovasculaire aandoeningen, zoals ischemische hartziekte, tachyaritmie of ernstig hartfalen. Wees ook voorzichtig bij thyrotoxicose of een (vermoede) verlenging van het QT-interval.
Hyperglykemie: Inhalatie van hoge doses β2-sympathicomimetica kan verhoging van plasmaglucose veroorzaken.
Waarschuwingen en voorzorgen
Toenemend gebruik van bronchusverwijdende middelen duidt op een vermindering van controle; het behandelschema dient te worden aangepast.
Vanwege de kans op potentieel ernstige hypokaliëmie, bij verneveling de plasmakaliumspiegel controleren. Hypoxie vergroot de kans op hypokaliëmie. Tevens controleren op het ontstaan van een stijging van de serumlactaatwaarden en daaruit voortvloeiende metabole acidose.
In verband met mogelijk optreden van tandcariës bij kinderen letten op goede mondhygiëne en regelmatig het gebit laten controleren.
Bij gebruik van sympathicomimetica kunnen cardiovasculaire effecten worden waargenomen; wees daarom voorzichtig bij ernstige hart- en vaataandoeningen, zoals ischemische hartziekte, tachyaritmie, ernstig hartfalen. Bij pijn op de borst of acute dyspneu is medisch onderzoek noodzakelijk.
Bij optreden van paradoxale bronchospasmen met een onmiddellijke toename van dyspneu na inhalatie, de therapie staken en een vervangende therapie starten.
Gebruik bij aangeboren lange-QT-intervalsyndroom (LQTS) wordt ontraden.
Wees vanwege kans op systemische effecten voorzichtig bij onvoldoende gecontroleerde diabetes mellitus, feochromocytoom, hyperthyroïdie, prostaathyperplasie en obstructie van de blaashals.
Oculaire effecten: Parasympathicolytica kunnen door pupilverwijding de oogdruk verhogen en een aanval van acuut glaucoom veroorzaken. Contact met de ogen vermijden, aangezien dit kan leiden tot nauwe-kamerhoekglaucoom, pijn of onaangenaam gevoel in de ogen, wazig zien, visuele halo's gecombineerd met rode ogen en cornea-oedeem.
Mogelijk zijn patiënten met cystische fibrose gevoeliger voor het effect van ipratropium op de gastro-intestinale motiliteit.
Onderzoeksgegevens: Wees voorzichtig bij een verminderde lever- of nierfunctie vanwege onvoldoende gegevens. Het gebruik van dit combinatiepreparaat is niet onderzocht bij kinderen < 12 jaar.
Overdosering
Symptomen
wazig zien, systolische hypertensie,
Neem voor informatie over een vergiftiging met glycopyrronium/formoterol contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Overdosering
Symptomen
Cardiovasculaire symptomen van salbutamol: tachycardie, palpitaties, hypo- of hypertensie, beklemd gevoel op de borst, aritmieën (vooral bij hypokaliëmie). Centrale symptomen: sterke tremoren (met name van de handen, maar ook van het hele lichaam), misselijkheid, duizeligheid, rusteloosheid, slapeloosheid, en soms psychotische reacties. Verder kunnen optreden: hypokaliëmie, hyperglykemie, hyperlipidemie, hyperketonemie, lactaatacidose. Door ipratropium: droge mond, accommodatiestoornissen.
Therapie
Zie voor meer symptomen en behandeling de monografieën op vergiftigingen.info.
Eigenschappen
Combinatie van een langwerkend parasympathicolyticum (glycopyrronium) en een langwerkend β2-sympathicomimeticum (formoterol). Glycopyrronium veroorzaakt remming van de M3-receptoren in glad spierweefsel, wat leidt tot bronchusverwijding (vooral effect in centrale luchtwegen). Formoterol veroorzaakt directe ontspanning van glad spierweefsel van de luchtwegen, als gevolg van verhoging van cyclisch AMP door activatie van adenylaatcyclase (vooral effect in perifere luchtwegen). Voor meer informatie over de farmacokinetiek van glycopyrronium en formoterol, zie:
Kinetische gegevens
| F | gebruik met voorzetkamer bij COPD verhoogde de totale systemische blootstelling aan glycopyrronium met 16%, terwijl blootstelling aan formoterol onveranderd bleef. |
| T max | glycopyrronium: 5 min; formoterol: 20-60 min. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Eigenschappen
Combinatie van een parasympathicolyticum en een β2-sympathicomimeticum, die beide een bronchospasmolytische werking hebben echter via verschillende mechanismen.
Informatie over farmacokinetische eigenschappen:
Groepsinformatie
glycopyrronium/formoterol hoort bij de groep parasympathicolyticum met bèta2-sympathicomimeticum.
- aclidinium/formoterol (R03AL05) Vergelijk
- beclometason/formoterol/glycopyrronium (R03AL09) Vergelijk
- fenoterol/ipratropium (R03AL01) Vergelijk
- fluticason/umeclidinium/vilanterol (R03AL08) Vergelijk
- indacaterol/glycopyrronium (R03AL04) Vergelijk
- indacaterol/glycopyrronium/mometason (R03AL12) Vergelijk
- salbutamol/ipratropium (R03AL02) Vergelijk
- tiotropium/olodaterol (R03AL06) Vergelijk
- umeclidinium/vilanterol (R03AL03) Vergelijk
Groepsinformatie
salbutamol/ipratropium hoort bij de groep parasympathicolyticum met bèta2-sympathicomimeticum.
- aclidinium/formoterol (R03AL05) Vergelijk
- beclometason/formoterol/glycopyrronium (R03AL09) Vergelijk
- fenoterol/ipratropium (R03AL01) Vergelijk
- fluticason/umeclidinium/vilanterol (R03AL08) Vergelijk
- glycopyrronium/formoterol (R03AL07) Vergelijk
- indacaterol/glycopyrronium (R03AL04) Vergelijk
- indacaterol/glycopyrronium/mometason (R03AL12) Vergelijk
- tiotropium/olodaterol (R03AL06) Vergelijk
- umeclidinium/vilanterol (R03AL03) Vergelijk