beclometason/​formoterol/​glycopyrronium

Samenstelling

Advies

De belangrijkste niet-medicamenteuze adviezen bij astma zijn stoppen met roken en zorgen voor een rookvrije omgeving. Verder is het vermijden van expositie aan allergenen en andere prikkels van groot belang, met name bij allergisch astma. Bij volwassenen is de basis van de medicamenteuze behandeling een inhalatiecorticosteroïde (ICS), al dan niet in combinatie met een langwerkend β₂-sympathicomimeticum (LABA). Het indicatiegebied voor gebruik van een kortwerkend β₂-sympathicomimeticum (SABA) is beperkt; alleen bij zeer weinig frequente astmaklachten (≤ 2×/week overdag) of bij inspanningsklachten is 'zo nodig'-gebruik (max. 2x/week) van een SABA geïndiceerd. Bij kinderen bestaat de behandeling bij weinig frequente klachten (≤ 2×/week overdag) of bij inspanningsklachten uit ‘zo nodig’-gebruik een SABA; bij frequentere klachten deze behandeling combineren met een onderhoudsbehandeling ICS.

Een langwerkend parasympathicolyticum (LAMA) heeft een beperkte plaats als toevoeging aan een LABA en ICS; alleen bij moeilijk behandelbaar of ernstig astma.

Bij COPD is verreweg de belangrijkste interventie stoppen met roken, naast andere leefstijladviezen zoals meer bewegen. De medicamenteuze behandeling is symptomatisch en een aanvulling op niet-medicamenteuze adviezen; bij weinig klachten of beperkingen kan medicatie achterwege blijven. Behandel infrequente dyspneuklachten bij iemand die geen longaanval heeft gehad, met ‘zo nodig’-gebruik van een kortwerkende luchtwegverwijder, dit is een kortwerkende β₂-receptoragonist (SABA) of muscarine-antagonist (SAMA). Behandel regelmatige dyspneuklachten met een onderhoudsbehandeling van één of meer langwerkende luchtwegverwijders, zoals een langwerkende β₂-receptoragonist (LABA) en/of muscarine-antagonist (LAMA). Overweeg een inhalatiecorticosteroïd (ICS) alléén bij frequente longaanvallen (≥ 2 per jaar), ondanks behandeling met één of meer langwerkende luchtwegverwijders.

Bij een blijvende indicatie voor een combinatietherapie kan een combinatiepreparaat worden overwogen: vanwege gebruiksgemak en ter bevordering van de therapietrouw.

Voor een optimaal effect van geneesmiddelen bij astma en/of COPD is een juiste inhalatietechniek onontbeerlijk. Houd rekening met: patiëntgebonden factoren zoals coördinatie en inspiratiekracht, en milieuaspecten (aerosolen bevatten in verschillende mate een sterk milieubelastend broeikasgas).

Indicaties

• Onderhoudsbehandeling van volwassenen met matige tot ernstige chronische obstructieve longziekte (COPD), waarbij een combinatie van een inhalatiecorticosteroïd met een langwerkend β₂-sympathicomimeticum, óf combinatie van een parasympathicolyticum met een langwerkend β₂-sympathicomimeticum onvoldoende effectief is.
• Onderhoudsbehandeling van volwassenen met astma, met in het afgelopen jaar één of meer exacerbaties, die niet voldoende onder controle is met een combinatie van een langwerkend β₂-sympathicomimeticum en een intermediaire of hoge dosis inhalatiecorticosteroïden.

Gerelateerde informatie

• COPD, onderhoudsbehandeling
• astma, onderhoudsbehandeling

Doseringen

Verminderde nierfunctie: Bij lichte tot matige nierfunctiestoornis is een aanpassing van de dosering niet nodig. Geef dit middel bij een ernstige nierfunctiestoornis (creatinineklaring < 30 ml/min) alleen als het verwachte voordeel opweegt tegen de risico's.

Toediening

• Na inhalatie de mond spoelen of gorgelen met water (niet doorslikken) of tandenpoetsen, dit vermindert de kans op orofaryngeale candidiasis of heesheid.
• Gelijktijdig gebruik met Aerochamber Plus-voorzetkamer garandeert een juiste toediening van het aerosol voor patiënten die het moeilijk vinden om gelijktijdig het indrukken en inademen te coördineren.

Bijwerkingen

Vaak (1-10%): pneumonie, (naso)faryngitis, orale candidiasis, urineweginfectie. Hoofdpijn. Dysfonie.

Soms (0,1-1%): griep, orale schimmelinfectie, orofaryngeale candidiasis, slokdarmcandidiasis, (oro)faryngitis door schimmels, sinusitis, rinitis, gastro-enteritis, vulvovaginale candidiasis. Granulocytopenie. Allergische dermatitis. Hypokaliëmie, hyperglykemie. Rusteloosheid. Tremor, duizeligheid, dysgeusie, hypo-esthesie. Otosalpingitis. Atriumfibrilleren, verlengd QT interval, tachycardie, tachyaritmie, hartkloppingen. Hyperemie, overmatig blozen, hypertensie. (Productief) hoesten, keelirritatie, faryngeaal erytheem, astmatische crisis, bloedneus. Droge mond, branderig gevoel van de lippen, dysfagie, misselijkheid, dyspepsie, tandcariës, stomatitis (afteus), diarree. Huiduitslag, urticaria, jeuk, hyperhidrose. Spierspasmen, spierpijn, pijn in extremiteit, borstpijn. Vermoeidheid. Stijging van C-reactief proteïne, trombocytenaantal, vrije vetzuren, bloedinsuline of bloedketonlichamen, daling bloedcortisol.

Zelden (0,01-0,1%): infectie van onderste luchtwegen (door schimmels). Overgevoeligheidsreacties, waaronder erytheem, oedeem van lippen, gezicht, ogen en farynx. Verminderde eetlust. Slaapstoornis. Angina pectoris (stabiel en instabiel), (supra)ventriculaire extrasystolen, nodaal ritme, sinusbradycardie. Extravasatie. Paradoxaal bronchospasme, astma-exacerbatie, orofaryngeale pijn, faryngitis, droge keel. Angio-oedeem. Dysurie, urineretentie, nefritis. Asthenie. Verandering bloeddruk.

Zeer zelden (< 0,01%): trombocytopenie. Bijniersuppressie. Glaucoom, cataract. Dyspneu. Perifeer oedeem. Afname botdichtheid.

Verder zijn gemeld: psychomotorische hyperactiviteit, slaapstoornissen, angst, depressie, agressie, gedragsveranderingen. Wazig zien.

Meer bijwerkingen

• beclometason#bijwerkingen
• formoterol#bijwerkingen
• glycopyrronium#bijwerkingen

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Formoterol: β-Blokkers, in het bijzonder niet-selectieve, antagoneren de werking van formoterol; gebruik van niet-selectieve β-blokkers (zoals propranolol) zo mogelijk vermijden.

Een additief effect kan optreden in combinatie met andere β-sympathicomimetica.

Bij gelijktijdig gebruik van systemische corticosteroïden is er meer kans op hyperglykemie.

Hypokaliëmie door een β₂-sympathicomimeticum kan eerder optreden bij hypoxie en bij gelijktijdig gebruik van diuretica, corticosteroïden of theofylline; controleer de kaliumspiegel. Als gevolg van hypokaliëmie kan het effect van digoxine worden versterkt; aritmieën kunnen optreden.

Bij anesthesie met gehalogeneerde koolwaterstoffen is er meer kans op aritmieën; formoterol niet toedienen ten minste 12 uur voorafgaand aan de anesthesie. Theoretisch is er meer kans op ventriculaire aritmieën bij combinatie met geneesmiddelen die het QT-interval verlengen (o.a. amiodaron, disopyramide, domperidon, kinidine, methadon, sotalol, macrolide antibiotica, fluorchinolonen, imidazool–antimycotica, tricyclische antidepressiva, sommige antipsychotica).

Gelijktijdig gebruik van MAO-remmers, waaronder geneesmiddelen met vergelijkbare eigenschappen zoals procarbazine, kan een versterkende werking hebben op hypertensieve reacties.

Glycopyrronium: langdurige gelijktijdige toediening van andere anticholinergica is niet onderzocht en wordt daarom niet aanbevolen.

Hulpstoffen: De aanwezigheid van ethanol, in de aerosol, geeft een theoretische kans op interactie bij bijzonder gevoelige patiënten die disulfiram of metromidazol gebruiken.

Zwangerschap

Teratogenese: er zijn geen aanwijzingen voor een verhoogd risico op aangeboren afwijkingen of andere nadelige effecten, zoals foetale groeiremming of vroeggeboorte bij gebruik van formoterol tijdens de zwangerschap (op basis van redelijke gedocumenteerde ervaring). Glycopyrronium: bij de mens, onvoldoende gegevens . Beclometason: gegevens uit een groot aantal zwangerschappen met gebruik van inhalatiecorticosteroïden duiden niet op schadelijke effecten op de zwangerschap of het kind.

Farmacologisch effect: β₂-sympathicomimetica in hoge doses hebben tocolytische effecten (weeënremming).

Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken.

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Beclometason: ja. Formoterol en glycopyrronium: onbekend (bij de mens), ja (bij dieren).

Farmacologisch effect: De plasmaspiegels bij de moeder na inhalatie zijn laag door de lage biologische beschikbaarheid en het hoge verdelingsvolume, ook de opname vanuit het maag-darmkanaal van de zuigeling is laag. Hierdoor worden geen effecten bij de zuigeling verwacht.

Advies: Kan waarschijnlijk veilig worden gebruikt.

Waarschuwingen en voorzorgen

Deze combinatie is niet bestemd voor behandeling van acute bronchospasmen of exacerbaties.

Verergering van de ziekte: Toenemend gebruik van kortwerkende bronchusverwijdende middelen duidt op een verergering van de aandoening; de behandeling dient te worden herbeoordeeld.

Paradoxale bronchospasmen: Bij paradoxale bronchospasmen die gepaard gaan met onmiddellijke toename van piepend ademhalen, kortademigheid en hoest de behandeling onmiddellijk staken; behandel direct met een snelwerkende luchtwegverwijder. De behandeling in andere gevallen niet abrupt staken.

Allergische reactie: Staak de behandeling bij het optreden van verschijnselen van een allergische reactie, zoals angio-oedeem, urticaria of huiduitslag.

Comorbiditeit: Wees voorzichtig bij hartritmestoornissen (m.n. een derdegraads atrioventriculair blok en tachyaritmieën), idiopathische subvalvulaire aortastenose, hypertrofische obstructieve cardiomyopathie, ernstige hartziekte (m.n. acuut myocardinfarct, ischemische hartziekte, congestief hartfalen), occlusieve vaatziekten (m.n. arteriosclerose), arteriële hypertensie en aneurysma. Wees voorzichtig bij een (vermoeden van) verlengd QTc-interval (QTc > 450 ms voor mannen of > 470 ms voor vrouwen), omdat deze patiënten zijn uitgesloten van onderzoek met dit middel. Wees tevens voorzichtig bij thyreotoxicose, diabetes mellitus, feochromocytoom en bij onbehandelde hypokaliëmie. Bij diabetes mellitus extra bloedglucosecontroles uitvoeren bij begin van de behandeling. Wees voorzichtig bij ernstige nierfunctiestoornis (m.n. indien dit gepaard gaat met een significante daling van het lichaamsgewicht) en bij ernstige leverfunctiestoornis; controleer extra op mogelijke bijwerkingen.

Anticholinerge effecten: Wees voorzichtig bij nauwe-kamerhoekglaucoom, prostaathyperplasie of urineretentie, vanwege het anticholinerge effect van glycopyrronium. Laat de patiënt direct contact opnemen met de arts bij symptomen van acuut glaucoom; de behandeling dient te worden gestaakt.

Oculaire effecten: Bij ontwikkeling van visusstoornissen, overweeg verwijzing naar een oogarts. Glaucoom, cataract en zeldzame ziekten als centrale sereuze chorioretinopathie zijn gemeld na systemisch en lokaal gebruik van corticosteroïden.

Hypokaliëmie door een β₂-sympathicomimeticum kan eerder optreden bij hypoxie, zoals bij ernstige exacerbatie van COPD; controleer de serumkaliumspiegel. Sommige geneesmiddelen kunnen ook de kans op hypokaliëmie verhogen; zie de rubriek Interacties.

Systemische effecten: Mogelijk zijn: bijniersuppressie, groeiretardatie, verminderde botmineraaldichtheid en psychologische of gedragseffecten. Controleer de patiënt regelmatig op systemische effecten van corticosteroïden, met name bij langdurig gebruik van hoge doses. Inhalatiecorticosteroïden kunnen bepaalde symptomen van longtuberculose en van bacteriële, virale of door schimmels veroorzaakte luchtweginfecties maskeren; ook kan longtuberculose geactiveerd worden door behandeling met inhalatiecorticosteroïden.

Pneumonie: De kans op pneumonie bij COPD neemt toe door het gebruik van inhalatiecorticosteroïden; houd bij het voorschrijven daarom rekening met risicofactoren voor pneumonie (roken, hogere leeftijd, voorgeschiedenis van pneumonie, lage BMI en ernstig COPD).

Onderzoeksgegevens: De veiligheid en werkzaamheid zijn niet vastgesteld bij kinderen < 18 jaar met astma. Er zijn geen relevante gegevens over het gebruik bij leverfunctiestoornis, wees daarom voorzichtig.

Eigenschappen

Combinatie van een lokaal werkend glucocorticoïd (beclometason), een langwerkend β₂-sympathicomimeticum (formoterol) en een langwerkend parasympathicolyticum (glycopyrronium). De aerosol geeft extrafijne deeltjes (ca. 1,1 microm) af.

Kinetische gegevens

• beclometason#eigenschappen
• formoterol#eigenschappen

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

beclometason/formoterol/glycopyrronium hoort bij de groep parasympathicolyticum met bèta2-sympathicomimeticum.

• aclidinium/formoterol (R03AL05) Vergelijk
• fenoterol/ipratropium (R03AL01) Vergelijk
• fluticason/umeclidinium/vilanterol (R03AL08) Vergelijk
• formoterol/glycopyrronium/budesonide (R03AL11) Vergelijk
• glycopyrronium/formoterol (R03AL07) Vergelijk
• indacaterol/glycopyrronium (R03AL04) Vergelijk
• indacaterol/glycopyrronium/mometason (R03AL12) Vergelijk
• salbutamol/ipratropium (R03AL02) Vergelijk
• tiotropium/olodaterol (R03AL06) Vergelijk
• umeclidinium/vilanterol (R03AL03) Vergelijk

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• parasympathicolyticum met bèta2-sympathicomimeticum

Indicaties

• COPD, onderhoudsbehandeling
• astma, onderhoudsbehandeling

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank