Samenstelling
Betaferon Bayer bv
- Toedieningsvorm
- Poeder voor injectievloeistof
- Sterkte
- 9,6 mln. IE
- Verpakkingsvorm
- flacon + spuit 1,2 ml + toebehoren.
8 mln. IE/ml (= 0,25 mg) na reconstitutie. Er is een verpakking voor 1 en 3 maanden.
Uitleg symbolen
XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Samenstelling
Aubagio Genzyme Europe bv
- Toedieningsvorm
- Tablet, omhuld
- Sterkte
- 7 mg, 14 mg
Teriflunomide Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Tablet, omhuld
- Sterkte
- 14 mg
Uitleg symbolen
XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Samenstelling
Ocrevus XGVS Roche Nederland bv
- Toedieningsvorm
- Concentraat voor oplossing voor infusie
- Sterkte
- 30 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- flacon 10 ml
De uiteindelijke concentratie van het geneesmiddel na verdunning bedraagt circa 1,2 mg/ml.
Uitleg symbolen
XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
Als acute aanvalsbehandeling bij een aanval/relaps van multiple sclerose kan een stootkuur met methylprednisolon worden overwogen.
(Peg)interferon β, glatirameer, ozanimod, ponesimod, teriflunomide en dimethylfumaraat (of diroximelfumaraat) zijn eerstelijns ziektemodificerende middelen (DMD’s, disease modifying drugs) voor de onderhoudsbehandeling van ambulante patiënten (EDSS 0–5) met ‘relapsing’ multiple sclerose (RMS). Ze verminderen de frequentie van de exacerbaties, nieuwe laesies gezien bij beeldvormend onderzoek en hebben mogelijk een gunstig effect op de ziekteprogressie. Over de effecten op de lange termijn is onvoldoende bekend.
Alemtuzumab, cladribine, fingolimod, natalizumab, ocrelizumab en ofatumumab zijn tweedelijns DMD’s bij relapsing multiple sclerose (RMS). Ze zijn over het algemeen werkzamer dan de eerstelijnsmiddelen. De toepassing is echter risicovoller.
Advies
Als acute aanvalsbehandeling bij een aanval/relaps van multiple sclerose kan een stootkuur met methylprednisolon worden overwogen.
(Peg)interferon β, glatirameer, ozanimod, ponesimod, teriflunomide en dimethylfumaraat (of diroximelfumaraat) zijn eerstelijns ziektemodificerende middelen (DMD’s, disease modifying drugs) voor de onderhoudsbehandeling van ambulante patiënten (EDSS 0–5) met ‘relapsing’ multiple sclerose (RMS). Ze verminderen de frequentie van de exacerbaties, nieuwe laesies gezien bij beeldvormend onderzoek en hebben mogelijk een gunstig effect op de ziekteprogressie. Over de effecten op de lange termijn is onvoldoende bekend.
Alemtuzumab, cladribine, fingolimod, natalizumab, ocrelizumab en ofatumumab zijn tweedelijns DMD’s bij relapsing multiple sclerose (RMS). Ze zijn over het algemeen werkzamer dan de eerstelijnsmiddelen. De toepassing is echter risicovoller.
Advies
Als acute aanvalsbehandeling bij een aanval/relaps van multiple sclerose kan een stootkuur met methylprednisolon worden overwogen.
(Peg)interferon β, glatirameer, ozanimod, ponesimod, teriflunomide en dimethylfumaraat (of diroximelfumaraat) zijn eerstelijns ziektemodificerende middelen (DMD’s, disease modifying drugs) voor de onderhoudsbehandeling van ambulante patiënten (EDSS 0–5) met ‘relapsing’ multiple sclerose (RMS). Ze verminderen de frequentie van de exacerbaties, nieuwe laesies gezien bij beeldvormend onderzoek en hebben mogelijk een gunstig effect op de ziekteprogressie. Over de effecten op de lange termijn is onvoldoende bekend.
Alemtuzumab, cladribine, fingolimod, natalizumab, ocrelizumab en ofatumumab zijn tweedelijns DMD’s bij relapsing multiple sclerose (RMS). Ze zijn over het algemeen werkzamer dan de eerstelijnsmiddelen. De toepassing is echter risicovoller. Alleen bij zeer actieve ‘relapsing remitting’ MS kan worden overwogen om direct te starten met een effectievere maar risicovollere tweedelijns-DMD, zoals ocrelizumab.
Ocrelizumab is als eerste geneesmiddel geregistreerd voor primair progressieve multiple sclerose (PPMS).
Indicaties
Multipele sclerose bij:
- 'relapsing remitting' multipele sclerose (RRMS) met ten minste twee aanvallen van gestoorde neurologische functies (recidieven) in de laatste twee jaar;
- een enkele periode van demyelinisatie met veel kans op ontwikkeling van klinisch definitieve MS en met een actief ontstekingsproces dat ernstig genoeg is om een behandeling met i.v. corticosteroïden te rechtvaardigen;
- secundair progressieve multipele sclerose (SPMS) waarbij de ziekte aantoonbaar actief is.
Gerelateerde informatie
Indicaties
- Volwassenen en kinderen van 10 jaar en ouder met 'relapsing remitting' multipele sclerose (RRMS).
Gerelateerde informatie
Indicaties
- Relapsing multiple sclerose (RMS) bij volwassenen met bewijs van ziekteactiviteit die is gedefinieerd door klinische of beeldvormende kenmerken;
- Primair progressieve multiple sclerose (PPMS) bij volwassenen in een vroeg ziektestadium gebaseerd op ziekteduur (< 15 j.), mate van invaliditeit (EDSS 3,0–6,6) en beeldvormende kenmerken die typerend zijn voor ontstekingsactiviteit (zoals Gd-aankleurende T1-laesies en/of actieve T2-laesies).
Gerelateerde informatie
Doseringen
Om gelyofiliseerd interferon β-1b te reconstitueren voor injectie moet 1,2 ml van het solvens (natriumchloride 0,54%) worden geïnjecteerd in de interferonflacon.
Multipele sclerose
Volwassenen en kinderen > 12 jaar
Begindosering: op dag 1, 3 en 5: s.c. 62,5 microg; langzaam verhogen op dag 7, 9 en 11 naar 125 microg s.c., op dag 13, 15 en 17 naar 187,5 microg s.c. en vanaf dag 19: 0,25 mg (8 mln. IE) = 1 ml iedere 2 dagen s.c. De optimale dosering en behandelduur zijn nog niet vastgesteld.
Gestoorde nierfunctie: een aanpassing van de dosering is niet nodig. Wees bij een ernstige nierfunctiestoornis voorzichtig en voer controles uit.
Gestoorde leverfunctie: gebruik bij ernstige leverfunctiestoornis is gecontra-indiceerd; zie rubriek Contra-indicaties.
Het is niet bekend hoelang de patiënt behandeld moet worden. Voor RRMS zijn gegevens over een vervolgduur van 5 jaar en voor SPMS van 3 jaar.
Bij RRMS met minder dan 2 recidieven in de voorafgaande 2 jaar of bij patiënten met SPMS bij wie de ziekte de afgelopen 2 jaar niet actief was, wordt in de SmPC behandeling niet aanbevolen.
Doseringen
RRMS
Volwassenen
14 mg 1×/dag. Bij overstappen van en naar interferon β of glatirameer is geen wachttijd vereist voordat met de nieuwe behandeling wordt begonnen. Bij overstappen van natalizumab is voorzichtigheid geboden, omdat vanwege de lange halfwaardetijd van natalizumab nog 2–3 maanden na stoppen immuuneffecten kunnen optreden. Bij overstappen van fingolimod is voorzichtigheid geboden, omdat 6 weken zonder therapie nodig is voor klaring uit de circulatie; 1–2 maanden is nodig voordat de lymfocytenconcentratie normaal is. Na stoppen met teriflunomide duurt het circa 3½ maand voor klaring uit de circulatie; houdt bij starten met een andere therapie binnen 3½ maand na staken teriflunomide rekening met een additief effect op het immuunsysteem.
Kinderen ≥ 10 jaar
met een (stabiel) lichaamsgewicht > 40 kg: 14 mg 1×/dag; met een lichaamsgewicht ≤ 40 kg: 7 mg 1×/dag.
Ouderen: wees voorzichtig omdat er onvoldoende gegevens zijn over de veiligheid en werkzaamheid bij ouderen.
Verminderde nierfunctie: bij lichte, matig-ernstige en ernstige nierfunctiestoornis zonder dialyse is een dosisaanpassing niet nodig. Gebruik bij een ernstig verminderde nierfunctie met dialyse is gecontra-indiceerd.
Verminderde leverfunctie: bij lichte tot matige leverfunctiestoornis is een aanpassing van de dosering niet nodig. Gebruik bij ernstige leverfunctiestoornis is gecontra-indiceerd.
Versnelde eliminatieprocedure: 8 g colestyramine 3×/dag (of indien 8 g niet wordt verdragen colestyramine 4 g 3×/dag ) of als alternatief 50 g geactiveerde kool (in poedervorm) 2×/dag, gedurende gewoonlijk 11 dagen (afhankelijk van de klinische of laboratoriumwaarden).
Toediening: de tablet in zijn geheel, met of zonder voedsel, met wat water innemen.
Doseringen
Vóór de behandeling screenen op hepatitis B-virus (HBV), omdat heractivering van HBV is gemeld bij andere anti-CD-20 antilichamen (zoals rituximab).
Vóór elke infusie premedicatie toedienen: → i.v. 100 mg methylprednisolon (of equivalent ervan) 30 min voor de infusie; → en een antihistaminicum 30–60 min voor de infusie; → eventueel paracetamol 30–60 min voor de infusie.
Controleer gedurende ten minste 1 uur na de infusie op infusiegerelateerde reacties en overgevoeligheidsreacties. Bij infusiegerelateerde reacties niet de dosis, maar de infusiesnelheid verlagen of de behandeling staken. Bij overgevoeligheidsreacties de behandeling staken.
Multiple sclerose
Volwassenen
intraveneus als infusie (1,2 mg/ml): Startdosering: 300 mg, na 2 weken nogmaals 300 mg; start met een infusiesnelheid van 30 ml/uur van gedurende 30 min, vervolgens elke 30 min met stappen van 30 ml/uur verhogen tot max. 180 ml/uur; elke infusie wordt in ca. 2,5 uur toegediend. Onderhoudsdosering: 600 mg in één keer elke 6 maanden; tussen elke dosis moet ten minste 5 maanden liggen; start met een infusiesnelheid van 40 ml/uur gedurende 30 min, vervolgens elke 30 min met stappen van 40 ml/uur verhogen tot max. 200 ml/uur; elke infusie wordt in ca. 3,5 uur toegediend;indien de patiënt geen infusiegerelateerde reactie heeft gehad bij een eerdere infusie kan bij volgende doses de infusieduur worden verkort naar ca. 2 uur: start met 100 ml/uur gedurende 15 min, vervolgens 200 ml/uur gedurende 15 min, 250 ml/uur gedurende de volgende 30 min, en 300 ml/uur gedurende de resterende 60 min.
Ouderen (> 65 j.): dosis aanpassen is niet nodig.
Verminderde nierfunctie: de verwachting is dat een aanpassing van de dosis niet nodig is; zie ook de rubriek Eigenschappen.
Verminderde leverfunctie: de verwachting is dat een aanpassing van de dosis niet nodig is; zie ook de rubriek Eigenschappen.
Bij infusiegerelateerde reacties (IRR) tijdens infusie: bij levensbedreigende IRR zoals ARDS de infusie direct stoppen en de behandeling definitief staken. Bij ernstige IRR zoals dyspneu of een combinatie van symptomen de infusie direct onderbreken; indien alle symptomen zijn verdwenen herstarten met een infusiesnelheid die de helft is van de snelheid op het moment dat de reactie begon. Bij lichte tot matige IRR zoals hoofdpijn de infusiesnelheid halveren, indien goed verdragen na ten minste 30 min de snelheid verhogen.
Een vergeten dosis zo snel mogelijk alsnog toedienen. Wel daarna een behandelinterval van 6 maanden (met een minimum van 5 maanden) aanhouden.
Toediening: Infusiesnelheid (infusievloeistof 1,2 mg/ml) is bij de startdosering 30 ml/uur gedurende 30 min, daarna elke 30 min in stappen van 30 ml/uur verhogen tot max. 180 ml/uur; infusieduur is ca. 2,5 uur. Infusiesnelheid bij onderhoudsbehandeling is 40 ml/uur gedurende 30 min, daarna elke 30 min in stappen van 40 ml/uur verhogen tot max. 200 ml/uur, infusieduur is ca. 3,5 uur; indien bij een eerdere infusie geen infusiegerelateerde reactie is opgetreden, kan bij volgende doses de infusieduur worden verkort naar 2 uur.
Bijwerkingen
Zeer vaak (> 10%): voorbijgaand griepachtig beeld met algehele malaise, koorts, rillingen, gewrichtspijn, hoofdpijn, hypertonie of spierpijn; reacties op de injectieplaats: ontsteking, pijn, perifeer oedeem, overgevoeligheid, artralgie. Daling aantal lymfocyten (< 1.500 mm³), witte bloedcellen (< 3.00 mm³), absolute neutrofielen (< 1.500 mm³). Slapeloosheid, buikpijn, uitslag, plasaandrang,
Vaak (1-10%): lymfadenopathie, anemie, hypothyroïdie, gewichtsverandering, verwardheid, tachycardie, hypertensie, dyspneu, toename ASAT (> 5× basiswaarde). verhoogd bloedbilirubine, huiduitslag, jeuk, alopecia, menorragie, necrose op injectieplaats, pijn op de borst.
Soms (0,1-1%): trombocytopenie, toename van γ-GT en triglyceriden, emotionele labiliteit, zelfmoordpoging, convulsie, hepatitis, huidverkleuring, nefrotisch syndroom, glomerulosclerose.
Zelden (0,01-0,1%): anafylactische reactie, hyperthyroïdie, gestoorde schildklierfunctie, anorexia, cardiomyopathie, bronchospasme, pancreatitis, leverbeschadiging (waaronder hepatitis), leverfalen. Trombotische microangiopathie waaronder (fataal) trombotische trombocytopenische purpura/hemolytisch uremisch syndroom.
Verder: Hemolytische anemie, capillairleksyndroom bij reeds bestaande monoklonale gammopathie. Depressie, angst, duizeligheid, palpitatie, vasodilatatie, pulmonale arteriële hypertensie, misselijkheid, braken, diarree. Geneesmiddel-geïnduceerde lupus erythematodes. Menstruatiestoornissen, transpireren.
Bijwerkingen
Zeer vaak (> 10%): hoofdpijn, diarree, misselijkheid, verminderde haardichtheid, stijging ALAT.
Vaak (1-10%): griep, bovensteluchtweginfectie, urineweginfectie, bronchitis, sinusitis, faryngitis, cystitis, virale gastro-enteritis, herpesvirusinfectie, tandinfectie, laryngitis, tinea-pedis, neutropenie, leukopenie, anemie, lichte allergische reacties, angst, paresthesie, ischias, carpale-tunnelsyndroom, palpitaties, hypertensie. Pancreatitis, buikpijn, braken, tandpijn, huiduitslag, acne, spierpijn, artralgie, pollakisurie, menorragie, asthenie, verhoogde γ-GT-, en ASAT-concentratie, afname lichaamsgewicht.
Soms (0,1-1%): lichte trombocytopenie (bloedplaatjes < 100 × 109/l). Ernstige infecties, incl. (soms fatale) sepsis. Overgevoeligheidsreacties, incl. anafylaxie en angio-oedeem. Hyperesthesie, neuralgie, perifere neuropathie. Interstitiële longziekte. stomatitis, colitis. Dyslipidemie. Nagelafwijkingen. Psoriasis (incl. pustuleuze psoriasis). Ernstige huidreacties (soms fataal, incl. het Stevens-Johnsonsyndroom (SJS), toxische epidermale necrolyse en geneesmiddelreactie met eosinofilie en systemische symptomen (DRESS)). Posttraumatische) pijn.
Zelden (0,01-0,1%): Acute hepatitis.
Bij kinderen treedt pancreatitis vaak op, en soms bij volwassenen.
Verder is gemeld: Pulmonale hypertensie. Geneesmiddelgeïnduceerd leverletsel.
Hoewel in de klinische onderzoeken niet meer kans op maligniteit naar voren kwam, is er een mogelijk klasse-effect op (m.n.) lymfoproliferatieve aandoeningen.
Bijwerkingen
Zeer vaak (> 10%): bovensteluchtweginfecties (waaronder nasofaryngitis), griepachtige verschijnselen. Infusiegerelateerde reacties (IRR) zoals pruritus, huiduitslag, urticaria, erytheem, geïrriteerde keel, orofaryngeale pijn, dyspneu, faryngeaal of laryngeaal oedeem, blozen, hypotensie, koorts, vermoeidheid, hoofdpijn, duizeligheid, misselijkheid tachycardie en anafylaxie. Daling van immunoglobuline M.
Vaak (1-10%): sinusitis, luchtweginfectie (waaronder bronchitis), hoesten, loopneus, herpesinfectie, gastro-enteritis, conjunctivitis, cellulitis. Verlaagd immunoglobuline G in het bloed, neutropenie.
Bij een korte infusieduur van 2 uur waren meer interventies nodig om IRR-symptomen onder controle te krijgen dan bij een langere infusieduur van 3,5 uur.
Interacties
Op grond van reductie van CYP-afhankelijke enzymen is voorzichtigheid geboden in combinatie met geneesmiddelen met een smalle therapeutische breedte en die door dit enzym worden gemetaboliseerd, zoals anti-epileptica.
Vanwege de geringe klinische ervaring wordt het gebruik van interferon bèta-1b samen met andere immunomodulatoren dan corticosteroïden of ACTH niet aangeraden.
Interacties
Wees voorzichtig bij gelijktijdig gebruik met rifampicine en andere bekende krachtige inductoren van CYP en transporteiwitten (Pgp of BCRP) zoals carbamazepine, fenobarbital, fenytoïne en sint-janskruid; rifampicine vermindert de blootstelling aan teriflunomide met 40%.
Colestyramine of geactiveerde kool leidt tot een snelle en significante daling van de plasmaconcentratie.
Wees voorzichtig bij gelijktijdig gebruik van geneesmiddelen die worden gemetaboliseerd door CYP2C8, zoals repaglinide, paclitaxel of pioglitazon; teriflunomide verhoogt de blootstelling aan repaglinide 2,4×.
Het kan de blootstelling aan orale anticonceptiva verhogen.
Wees voorzichtig bij gelijktijdig gebruik met geneesmiddelen die worden gemetaboliseerd door CYP1A2 (zoals duloxetine, theofylline en tizanidine), omdat teriflunomide waarschijnlijk een zwakke inductor is van CYP1A2.
Wees voorzichtig bij gelijktijdig gebruik met substraten van organisch anion transporteiwit 3 (OAT3), zoals cefaclor, penicilline G, ciprofloxacine, indometacine, furosemide, cimetidine, methotrexaat en zidovudine, omdat teriflunomide waarschijnlijk een remmer van OAT3 is.
Bij gelijktijdig gebruik de dosis rosuvastatine met 50% verlagen; bij gelijktijdig gebruik met andere substraten van BCRP (zoals methotrexaat, topotecan, sulfasalazine, daunorubicine, doxorubicine) en/of OATP (organisch anion-transporterende polypeptide), vooral remmers van HMG-Co-reductase (zoals simvastatine, atorvastatine, pravastatine, methotrexaat, repaglinide, rifampicine), is eveneens voorzichtigheid geboden.
Gelijktijdig gebruik met immunosuppressieve, immunomodulerende en anti-neoplastische therapie is niet beoordeeld; de veiligheid op de lange termijn is niet vastgesteld; zie rubriek Dosering voor overzetten van andere MS-medicatie.
Gebruik van een levend verzwakt vaccin vermijden vanwege risico van infecties.
Niet gelijktijdig gebruiken met leflunomide, omdat dit een afgeleide is van teriflunomide.
Interacties
De veiligheid van vaccinatie met levende of verzwakte vaccins is niet onderzocht. De respons op tetanusvaccin, 23-valent-pneumokokken-polysaccharidevaccin (23-PPV), KLH-neoantigeen en seizoensgebonden griepvaccin is tijdens behandeling minder, vergeleken met de controlegroep.
Vermijd gelijktijdig gebruik met andere immunosuppressiva. Korte kuren met corticosteroïden ter behandeling van een relaps is tijdens behandeling wel toegestaan.
Hypotensie: Overweeg behandeling met antihypertensiva gedurende 12 uur vóór en tijdens elke infusie te onderbreken, omdat hypotensie zich als symptoom van infusiegerelateerde reacties tijdens infusie kan voordoen.
Interacties via CYP, metaboliserende enzymen of transporteiwitten worden niet verwacht.
Zwangerschap
Teratogenese: Er zijn geen nadelige effecten op de zwangerschap of het ongeboren kind gemeld. De ervaring met blootstelling tijdens het 2e en 3e trimester is echter zeer beperkt. Interferon is een groot molecuul, placenta passage lijkt daardoor niet waarschijnlijk.
Advies: Kan waarschijnlijk veilig worden gebruikt in het 1e trimester.
Zwangerschap
Teratogenese: Bij de mens, weinig gegevens. Bij dieren schadelijk gebleken. Teriflunomide kan ernstige aangeboren afwijkingen veroorzaken.
Advies: Gebruik is gecontra-indiceerd.
Overig: Sluit zwangerschap uit vóór het beginnen van de behandeling. Tijdens gebruik en ook daarna zolang de teriflunomide-plasmaconcentratie hoger is dan 0,02 mg/l (vastgesteld in 2 metingen met een interval van ten minste 14 dagen) is bij vruchtbare vrouwen effectieve anticonceptie aangewezen. Na stoppen blijven de teriflunomide-plasmaconcentraties naar verwachting gedurende gemiddeld 8 maanden hoger dan 0,02 mg/l; bij sommigen kan het tot maximaal twee jaar duren voordat de plasmaconcentratie lager dan 0,02 mg/l is. Bij dringende kinderwens of bij uitblijven van de menstruatie kan men de wachttijd bekorten door middel van een versnelde eliminatieprocedure met colestyramine of actieve kool (zie onder D.); indien de versnelde eliminatieprocedure wordt toegepast, zijn orale anticonceptiva onvoldoende betrouwbaar. Men dient minimaal 1½ maand wachttijd aan te houden tussen de eerste meting van een plasmaconcentratie lager dan 0,02 mg/ml en de bevruchting.
Zwangerschap
Van ocrelizumab zijn er relatief weinig gegevens. Van immunoglobulinen is bekend dat zij de placenta passeren.
Teratogenese: Bij dieren geen aanwijzingen voor teratogene effecten.
Farmacologische effecten: Tijdelijke perifere B-celdepletie en lymfopenie bij de pasgeborene is gemeld bij gebruik van andere anti-CD20 antilichamen.
Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken. Controleer kinderen die tijdens zwangerschap aan ocrelizumab zijn blootgesteld op B-celdepletie en overweeg vaccinatie met levende of verzwakte vaccins uit te stellen totdat de B-celwaarde van het kind is hersteld; de duur van de B-celdepletie is onbekend.
Overig: Een vruchtbare vrouw dient adequate anticonceptieve maatregelen te nemen gedurende én tot ten minste 12 maanden na de therapie.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Niet meetbaar of in zeer kleine hoeveelheden. De orale absorptie van dit grote molecuul uit het maag-darmkanaal van de zuigeling is waarschijnlijk minimaal.
Advies: Kan waarschijnlijk veilig worden gebruikt.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja, bij dieren.
Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel of het geven van borstvoeding is gecontra-indiceerd.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: ja (bij dieren); onbekend (bij mensen).
Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel of het geven van borstvoeding ontraden.
Contra-indicaties
- overgevoeligheid voor natuurlijk of recombinant interferon β, humaan albumine;
- ernstige depressie en/of zelfmoordgedachten;
- gedecompenseerde leverziekten.
Contra-indicaties
- ernstige leverfunctiestoornis (Child-Pughscore 10–15);
- ernstige immunodeficiëntie, zoals AIDS;
- significant verminderde beenmergfunctie of significante anemie, leukopenie, neutropenie of trombocytopenie;
- ernstige actieve infectie;
- ernstige nierfunctiestoornis met dialyse vanwege onvoldoende klinische ervaring;
- ernstige hypoproteïnemie, bijvoorbeeld bij nefrotisch syndroom;
- bij een vruchtbare vrouw, tenzij zij adequate anticonceptieve maatregelen neemt tijdens de behandeling en zolang haar plasmaconcentratie hoger is dan 0,02 mg/l.
Zie voor meer contra-indicaties de rubrieken Zwangerschap en Lactatie.
Contra-indicaties
- actieve infecties;
- ernstig immuungecompromitteerde patiënten;
- actieve maligniteiten.
Waarschuwingen en voorzorgen
Om het risico van necrose te minimaliseren, de injectieplaats afwisselen.
Wees voorzichtig bij:
- ernstige nierfunctiestoornis;
- (eerdere) depressieve stoornis met name bij antecedenten als zelfmoordgedachten;
- epilepsie;
- beenmergdepressie in de voorgeschiedenis;
- hartstoornissen.
Bij een verdenking op een relatie met cardiomyopathie en de behandeling, de toediening staken; evenals bij ernstige overgevoeligheidsreacties.
Bloedbeeld, leukocyten, trombocyten en leverfuncties vóór en regelmatig tijdens de behandeling controleren.
Bij significante verhoging van transaminasewaarden of bij klinische symptomen als geelzucht, staken van de behandeling overwegen.
Bij een voorgeschiedenis van schildklierdisfunctie regelmatig schildklierfunctietesten verrichten.
Vorming antilichamen: Bij 23–41% ontwikkelde zich een voor interferon ß-1b neutraliserende activiteit; dit is bij RRMS en SPMS in verband gebracht met een vermindering van de klinische werkzaamheid.
Trombotische microangiopathie (TMA): bij gebruik van interferon β-producten zijn gevallen van (soms fatale) TMA, gemanifesteerd als trombotische trombocytopenische purpura (TTP) of hemolytisch uremisch syndroom (HUS) gemeld, na weken tot jaren gebruik. (Immuun) hemolytische anemie (HA) kan ook zonder TMA optreden. Bij klinische kenmerken van TMA zijn verdere testen van de bloedplaatjesniveaus, serum LDH, bloeduitstrijkjes en nierfunctie aanbevolen. Vroege klinische kenmerken zijn trombocytopenie, nieuw ontstane hypertensie, koorts, symptomen van het centrale zenuwstelsel (bv. verwardheid en parese) en verminderde nierfunctie. Laboratoriumbevindingen die wijzen op TMA: verlaagde trombocytentelling, verhoogd LDH en schistocyten op een bloeduitstrijkje. Bij diagnose van TMA of HA in relatie met interferon β, direct behandelen (met plasmawisseling) en onmiddellijk de behandeling staken.
Met name bij patiënten met een hoger risico op nierziekte periodiek controleren op vroege symptomen van nefrotisch syndroom zoals oedeem, proteïnurie en verminderde nierfunctie. Bij optreden van nefrotisch syndroom overwegen de behandeling te stoppen en snel behandelen.
Indien de patiënt niet reageert (bv. bij constante progressie van het ziektebeeld op de 'Expanded Disability Status Scale' (EDSS) gedurende zes maanden of indien binnen één jaar ten minste driemaal een behandeling met ACTH of corticosteroïden noodzakelijk is), de behandeling staken.
Bij monoklonale gammopathie zijn cytokinen in verband gebracht met een syndroom (capillairleksyndroom) met shock-achtige symptomen en fatale afloop.
Onderzoeksgegevens: Er zijn geen gegevens over het gebruik bij kinderen tot 12 jaar.
Waarschuwingen en voorzorgen
Controle: controleer vóór de start en regelmatig tijdens de behandeling bloeddruk, leverenzymen (ALAT/SGPT) en op basis van klinische klachten en symptomen (zoals infecties) volledig bloedbeeld (incl. gedifferentieerde leukocyten- en trombocytentelling). Beoordeel leverenzymen om de 4 weken gedurende de eerste 6 maanden van de behandeling en daarna regelmatig. Overweeg extra controle bij pre-existente leveraandoeningen, comedicatie met mogelijk hepatotoxische geneesmiddelen en bij klinische klachten (als onverklaarde misselijkheid, braken, buikpijn, vermoeidheid, anorexia, of geelzucht en/of donkere urine). Controleer dan leverenzymen elke 2 weken gedurende de eerste 6 maanden van de behandeling, en vervolgens elke 8 weken gedurende minstens 2 jaar na de start van de behandeling. Bij ALAT/SGPT-waarden 2–3× boven de hoogste normaalwaarden (ULN) wekelijks controleren.
Overweeg bij een ernstige infectie de behandeling (tijdelijk) te staken en voer eventueel een versnelde eliminatieprocedure uit (zie rubriek Dosering). Licht patiënten voor om symptomen van infectie te melden aan hun arts.
De kans op (fatale) interstitiële longziekten (ILD) en pulmonale hypertensie is verhoogd bij een voorgeschiedenis van ILD . Overweeg bij ontstaan of verergering van pulmonale symptomen, zoals aanhoudende hoest en dyspneu, nader onderzoek of eventueel staken van de therapie (incl. opstarten van een versnelde eliminatieprocedure; zie rubriek Dosering).
Wees voorzichtig bij een voorgeschiedenis van ILD tijdens het gebruik van leflunomide, patiënten met pre-existente anemie, leukopenie en/of trombocytopenie, een verminderde beenmergfunctie of patiënten met een risico op beenmergonderdrukking. Staak de behandeling bij ernstige hematologische reacties (waaronder pancytopenie) en overweeg een versnelde eliminatieprocedure (zie rubriek Dosering en Eigenschappen) om de plasmaconcentraties van teriflunomide te verlagen.
Hepatische effecten. Verhoging van leverenzymen treedt voornamelijk op in de eerste 6 behandelmaanden. Geneesmiddelgeïnduceerd leverletsel, soms levensbedreigend, trad meestal na een aantal weken of maanden op na start van de behandeling, maar kan ook bij langdurig gebruik optreden. Bij een pre-existente leveraandoening, comedicatie met mogelijk hepatotoxische geneesmiddelen en bij gebruik van aanzienlijke hoeveelheden alcohol is meer kans op verhoging van leverenzymen en geneesmiddelgeïnduceerd leverletsel; daarom is nauwgezette controle op symptomen van leveraandoeningen nodig. Staak de therapie bij verdenking van leverletsel en overweeg een versnelde eliminatieprocedure. Overweeg de behandeling te stoppen bij een leverenzymconcentratie boven 3× ULN. Ga na stoppen door met de levertesten tot normalisatie van de transaminasewaarden.
Huidreacties. Stop de behandeling definitief bij huid en/of spierreacties (etterende stomatitis) met vermoeden van ernstige, over het gehele lichaam verspreide huidreacties (Stevens-Johnsonsyndroom, Lyell-syndroom (toxische epidermale necrolyse) of geneesmiddelreactie met eosinofilie en systemische symptomen (DRESS)) en start direct een versnelde eliminatieprocedure. Stel patiënten hierna niet opnieuw bloot aan teriflunomide. Overweeg bij ontstaan of verergering van psoriasis de behandeling te stoppen en een versnelde eliminatieprocedure te starten.
Vermijd het gebruik van levende verzwakte vaccins.
Overweeg bij ontwikkeling van een perifere neuropathie de behandeling te stoppen en versnelde eliminatieprocedure uitvoeren.
Leflunomide en/of teriflunomide kunnen foutief lage waarden van geïoniseerd calcium veroorzaken; bepaal bij twijfel de totale albumine-gecorrigeerde serumcaliumconcentratie.
Bij kinderen is pancreatitis gemeld met symptomen als buikpijn, misselijkheid en/of braken en verhoogde waarden voor amylase en lipase in het serum. Bepaal bij vermoeden van pancreatitis, pancreatische enzymen en gerelateerde laboratoriumparameters. Als pancreatitis wordt bevestigd, de behandeling stopzetten en een versnelde eliminatieprocedure starten met colestyramine of actieve kool (zie onder Dosering).
Onderzoeksgegevens: wees voorzichtig bij patiënten van 65 jaar en ouder vanwege onvoldoende gegevens over de veiligheid en werkzaamheid. De veiligheid en werkzaamheid zijn nog niet vastgesteld bij kinderen < 10 jaar; gebruik bij kinderen < 10 jaar wordt niet relevant geacht.
Waarschuwingen en voorzorgen
Infusiegerelateerde reacties kunnen optreden binnen 24 uur na elke infusie, maar zijn vooral gemeld tijdens de eerste infusie. Ook kunnen overgevoeligheidsreacties optreden; deze zijn mogelijk niet klinisch te onderscheiden van infusiegerelateerde reacties. Overgevoeligheidsreacties treden meestal op bij volgende infusies; denk hieraan bij optreden van ernstiger symptomen dan bij de eerste infusie of bij nieuwe ernstige symptomen. Bij optreden van ernstige infusiegerelateerde reacties (IRR) op de longen of van overgevoeligheidsreacties de infusie direct staken; zie ook de rubriek dosering. Na het einde van elke infusie de patiënt nog ten minste 1 uur observeren op mogelijke symptomen van IRR en deze waarschuwen dat een IRR zich nog tot 24 uur na infusie kan voordoen. Patiënt niet behandelen bij bekende IgE-gemedieerde overgevoeligheid voor ocrelizumab.
Stel bij een actieve infectie behandeling uit totdat de infectie is bestreden.
De immuunstatus vóór de behandeling controleren, omdat immuungecompromitteerde patiënten (lymfopenie, neutropenie, hypogammaglobulinemie) niet mogen worden behandeld. Bij patiënten die eerder zijn behandeld met immunosuppressieve of immunomodulerende geneesmiddelen (zoals andere MS middelen) rekening houden met de werkingswijze en de werkingsduur vanwege een eventueel additief effect op het immuunsysteem.
Wees voorzichtig bij slikproblemen, vanwege meer kans op ernstige pneumonie.
Progressieve multifocale leuko-encefalopathie (PML) is zeer zelden gezien. PML is geassocieerd met bepaalde risicofactoren (bv. lymfopenie, gevorderde leeftijd, polytherapie met immunosuppressiva). Wees daarom alert op vroege symptomen van PML zoals een nieuw neurologisch symptoom of verergering daarvan. Bij vermoeden van PML: onderbreek de behandeling en overweeg een MRI, bevestigende testen naar JC viraal DNA in het hersenvocht en herhaalde neurologische beoordelingen. Bij bevestiging van PML de behandeling permanent staken.
Heractivering van hepatitis B virus is gemeld bij behandeling met andere anti-CD20 antilichamen met soms fulminante hepatitis, leverfalen en overlijden. Daarom vóór behandeling testen op HBV. Patiënten met actieve HBV niet behandelen met ocrelizumab. Dragers van HBV en patiënten met een positieve serologie eerst verwijzen naar een expert in leverziekten en vervolgens behandelen volgens de lokale medische standaard om heractivering van hepatitis B te voorkomen.
Gevallen van laat optredende neutropenie zijn minsten 4 weken na de laatste toediening gemeld. Daarom bij symptomen van infectie het aantal neutrofielen in het bloed meten.
Bij risicofactoren voor maligne tumoren en bij patiënten die worden gecontroleerd op recidieven van maligne tumoren voor- en nadelen van behandeling afwegen; zie ook de rubriek contra-indicaties.
Vaccineer patiënten tijdens behandeling niet met levende of verzwakte vaccins en niet totdat B-celrepletie is bereikt (dit duurde in de klinische onderzoeken mediaan 72 weken). Tijdens behandeling wordt vaccinatie met geïnactiveerd seizoensgebonden griepvaccin aanbevolen. Kijk vóór behandeling met ocrelizumab de immuunstatus van de patiënt na. Indien vaccinatie nodig is, dan moet deze ten minste 6 weken vóór behandeling met ocrelizumab zijn voltooid.
Vaccinatie van neonaten en zuigelingen na blootstelling in de baarmoeder. Stel vaccinatie met levende of verzwakte vaccins uit tot de B-celwaarden zijn hersteld; bepaal daarom vóór vaccinatie de CD19-positieve B-celspiegels. Dien alle andere vaccinaties met levende of verzwakte vaccins volgens het lokale vaccinatieschema toe; overweeg vervolgens meting van de door het vaccin geïnduceerde antilichaamtiters, om na te gaan of een beschermende immuunrespons is verkregen.
Onderzoeksgegevens: er zijn geen gegevens over het gebruik bij kinderen (< 18 j.) en bij matig tot ernstig verminderde nier- of leverfunctie. Er zijn weinig gegevens over het gebruik bij een leeftijd > 55 jaar en bij licht verminderde nier- of leverfunctie.
Overdosering
Neem voor informatie over een vergiftiging met interferon β-1b contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Overdosering
Therapie
Versnelde eliminatieprocedure: zie onder Doseringen.
Neem voor informatie over een vergiftiging met teriflunomide contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Overdosering
Neem voor informatie over een vergiftiging met ocrelizumab contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Eigenschappen
Behoort tot de familie der cytokinen. Gelyofiliseerd eiwit bestaande uit 165 aminozuren, bereid via recombinant DNA-technologie, waarbij gebruik is gemaakt van een genetisch gemanipuleerde Escherichia coli-stam. De structuur is niet identiek met het natuurlijke humaan interferon β. Het heeft zowel antivirale als immunoregulatoire eigenschappen. Het onderdrukt onder andere de werking van gamma-interferon en bevordert de suppressoractiviteit van perifere mononucleaire bloedcellen.
Kinetische gegevens
Resorptie | 50%. |
T max | 1–8 uur. |
Metabolisering | in de nieren. |
T 1/2el | 5 uur. |
Uitleg afkortingen
F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Eigenschappen
Immuunmodulator met ontstekingsremmende eigenschappen die het mitochondriale enzym dihydro-orotaatdehydrogenase (DHODH), nodig voor de novo pyrimidinesynthese, selectief en reversibel remt. Hierdoor blokkeert teriflunomide de proliferatie van delende cellen die de novo pyrimidinesynthese nodig hebben om te vermeerderen. Het exacte mechanisme waarmee het therapeutische effect van teriflunomide bereikt wordt, is niet volledig bekend, maar mogelijk heeft het te maken met een daling van het aantal lymfocyten.
Kinetische gegevens
F | ca. 100%. |
T max | 1–4 uur. |
Metabolisering | matig, voornamelijk hydrolyse; oxidatie speelt een ondergeschikte rol. |
Eiwitbinding | > 99%. |
Eliminatie | langzaam: zonder versnelde eliminatie duurt het na stoppen van de medicatie gemiddeld 8 maanden voordat de concentratie < 0,02 mg/l is; door individuele variatie kan dit tot max. 2 jaar duren. Vnl. onveranderd via de gal in het maag-darmkanaal waarschijnlijk via directe secretie; ook via de urine (22,6%). |
T 1/2el | ca. 19 dagen (mediaan). |
Overig | na stoppen met de medicatie kan de eliminatie worden versneld door inname van colestyramine (werkt sneller) of geactiveerde kool. Versnelde eliminatieprocedure: Met colestyramine 8 g 3×/dag is de concentratie aan het einde van dag 1 afgenomen met 52%, einde dag 3 met 91% en einde dag 7 met 99,2% en einde dag 11 met 99,9%. Zie verder voor versnelde eliminatie onder Dosering. |
Uitleg afkortingen
F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Eigenschappen
Recombinant gehumaniseerd anti-CD20 monoklonaal antilichaam, dat zich selectief richt op B-cellen die CD20 tot expressie brengen. Het geeft fagocytose en celdood van B-cellen die CD20 tot expressie brengen. De capaciteit voor B-celreconstitutie en vooraf bestaande humorale immuniteit blijft behouden. Snelle B-celdepletie treedt op 14 dagen na start van de therapie (en blijft behouden gedurende de gehele therapie). In onderzoek bedroeg na de laatste infusie de mediane tijd tot aanvullen van B-cellen (B-celrepletie) 72 weken (27–174 weken). Voor de werking bij MS neemt men aan dat er immunomodulatie bij betrokken is via de vermindering in aantal en werking van B-cellen die CD20 tot expressie brengen.
Kinetische gegevens
Metabolisering | is niet onderzocht; er wordt aangenomen dat antilichamen worden afgebroken in peptiden en aminozuren (katabolisme). |
T 1/2el | 26 dagen. |
Uitleg afkortingen
F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Groepsinformatie
interferon bèta-1b hoort bij de groep MS-middelen.
- alemtuzumab (L04AG06) Vergelijk
- cladribine (bij multiple sclerose) (L04AA40) Vergelijk
- fingolimod (L04AE01) Vergelijk
- glatirameer (L03AX13) Vergelijk
- interferon bèta-1a (L03AB07) Vergelijk
- natalizumab (L04AG03) Vergelijk
- ocrelizumab (L04AG08) Vergelijk
- ofatumumab (L04AG12) Vergelijk
- ozanimod (L04AE02) Vergelijk
- peginterferon bèta-1a (L03AB13) Vergelijk
- ponesimod (L04AE04) Vergelijk
- siponimod (L04AE03) Vergelijk
- teriflunomide (L04AK02) Vergelijk
Groepsinformatie
teriflunomide hoort bij de groep MS-middelen.
- alemtuzumab (L04AG06) Vergelijk
- cladribine (bij multiple sclerose) (L04AA40) Vergelijk
- fingolimod (L04AE01) Vergelijk
- glatirameer (L03AX13) Vergelijk
- interferon bèta-1a (L03AB07) Vergelijk
- interferon bèta-1b (L03AB08) Vergelijk
- natalizumab (L04AG03) Vergelijk
- ocrelizumab (L04AG08) Vergelijk
- ofatumumab (L04AG12) Vergelijk
- ozanimod (L04AE02) Vergelijk
- peginterferon bèta-1a (L03AB13) Vergelijk
- ponesimod (L04AE04) Vergelijk
- siponimod (L04AE03) Vergelijk
Groepsinformatie
ocrelizumab hoort bij de groep MS-middelen.
- alemtuzumab (L04AG06) Vergelijk
- cladribine (bij multiple sclerose) (L04AA40) Vergelijk
- fingolimod (L04AE01) Vergelijk
- glatirameer (L03AX13) Vergelijk
- interferon bèta-1a (L03AB07) Vergelijk
- interferon bèta-1b (L03AB08) Vergelijk
- natalizumab (L04AG03) Vergelijk
- ofatumumab (L04AG12) Vergelijk
- ozanimod (L04AE02) Vergelijk
- peginterferon bèta-1a (L03AB13) Vergelijk
- ponesimod (L04AE04) Vergelijk
- siponimod (L04AE03) Vergelijk
- teriflunomide (L04AK02) Vergelijk