Samenstelling

Alleen de belangrijkste hulpstoffen worden genoemd. Raadpleeg altijd de productinformatie van CBG/EMA voor een compleet overzicht van hulpstoffen.

Oxazepam Bijlage 2 Diverse fabrikanten

Toedieningsvorm: Tablet
Sterkte: 10 mg, 50 mg

Seresta Bijlage 2 EuroCept bv

Toedieningsvorm: Tablet
Sterkte: 10 mg

Toedieningsvorm: Tablet 'Forte'
Sterkte: 50 mg

Uitleg symbolen

XGVS	Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS).
OTC	'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel.
Bijlage 2	Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering.
Aanvullende monitoring	Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb.

Samenstelling

Alleen de belangrijkste hulpstoffen worden genoemd. Raadpleeg altijd de productinformatie van CBG/EMA voor een compleet overzicht van hulpstoffen.

Dormicum (als hydrochloride) Bijlage 2 Cheplapharm Arzneimittel GmbH

Toedieningsvorm: Tablet
Sterkte: 7,5 mg, 15 mg

Toedieningsvorm: Oplossing voor injectie, infusie of rectale toediening
Sterkte: 5 mg/ml
Verpakkingsvorm: 3 ml, 10 ml

Midazolam injectievloeistof (als hydrochloride) Bijlage 2 Diverse fabrikanten

Toedieningsvorm: Injectievloeistof
Sterkte: 1 mg/ml
Verpakkingsvorm: ampul 5 ml, flacon 50 ml

Toedieningsvorm: Injectievloeistof
Sterkte: 2 mg/ml
Verpakkingsvorm: flacon 50 ml

Toedieningsvorm: Injectievloeistof
Sterkte: 5 mg/ml
Verpakkingsvorm: ampul 1 ml, 3 ml, 10 ml

Midazolam neusspray (als hydrochloride) Bijlage 2 Doorgeleverde bereiding

Toedieningsvorm: Neusspray
Sterkte: 0,5 mg/dosis, 1,25 mg/dosis, 2,5 mg/dosis

Bevat tevens: propyleenglycol. De neusspray 1,25 mg/dosis en 2,5 mg/dosis bevat tevens benzylalcohol.

Uitleg symbolen

XGVS	Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS).
OTC	'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel.
Bijlage 2	Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering.
Aanvullende monitoring	Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb.

Advies

Bij een angststoornis met een geringe ziektelast volstaan voorlichting en zelfhulpadviezen. Bij onvoldoende effect daarvan of bij ernstige ziektelast zijn cognitieve gedragstherapie, een antidepressivum of beide aangewezen. Er is een lichte voorkeur voor SSRI’s boven serotonerge TCA’s vanwege een geringere kans op ernstige bijwerkingen. Bij sociale fobie komen TCA’s niet in aanmerking. Na herstel van de angststoornis is begeleiding bij het stoppen van het antidepressivum en terugvalpreventie belangrijk. Bij examenangst/plankenkoorts kan incidenteel propranolol gegeven worden.

Indien de antidepressiva en cognitieve gedragstherapie niet voldoende effectief zijn, hebben benzodiazepinen een beperkte plaats in de onderhoudsbehandeling van sociale angststoornissen en paniekstoornissen. Daarnaast kunnen benzodiazepinen bij de start van een behandeling met antidepressiva kortdurend worden toegevoegd (maximaal 2–4 weken) om de initieel toenemende angst op te vangen.

De behandeling van slapeloosheid is vooral niet-medicamenteus. Voor een geneesmiddel is alleen plaats in uitzonderingsgevallen, zoals bij acute ernstige slapeloosheid of ernstig disfunctioneren overdag, en dan alleen kortdurend gedurende enkele nachten. De voorkeur gaat uit naar een kortwerkende benzodiazepine-agonist: lormetazepam, temazepam, zolpidem of zopiclon. Met deze middelen bestaat ruime ervaring en bij gebruik in lage dosering is er weinig kans op nawerking de volgende dag.

De behandeling van een delier bestaat vooral uit het borgen van een veilige omgeving en het behandelen van de oorzaak (uitlokkende factor). Behandel een alcoholonthoudingsdelier met een benzodiazepine. Voeg haloperidol toe indien het delier persisteert of bij agitatie en perceptuele stoornissen. Behandel somatisch zieke patiënten met een alcoholonthoudingsdelier in eerste instantie met haloperidol en voeg een benzodiazepine toe bij autonome hyperactiviteit als uiting van alcoholonthouding.

Geef bij langdurig overmatig alcoholgebruik thiaminesuppletie en behandel matig tot ernstige alcoholonthoudingsverschijnselen met een benzodiazepine, bij voorkeur lorazepam. Voeg bij een alcoholonthoudingsdelier (ook bij ouderen) haloperidol toe. Terugvalpreventie bestaat uit psychosociale begeleiding, eventueel medicamenteus ondersteund met acamprosaat, disulfiram, nalmefeen of naltrexon.

Behandel een acute alcoholintoxicatie volgens het ziekenhuisprotocol.

Offlabel: Geef bij een psychose zonder agitatie een antipsychoticum op basis van oorzaak van de psychose, effectiviteit, bijwerkingen en toedieningsvorm (voorkeur olanzapine bij schizofreniespectrum).

Geef een benzodiazepine als agitatie de overhand heeft. Indien dit niet mogelijk is, geef (als noodmedicatie) de combinatie haloperidol en promethazine.

Therapieresistente psychose kan, na gebruik van achtereenvolgens twee verschillende antipsychotica, met clozapine worden behandeld. Hierbij zijn intensieve controles geïndiceerd, zoals leukocytencontrole vanwege de kans op agranulocytose. Zie voor meer informatie het NHG-Standpunt Herhalen gespecialiseerde ggz-medicatie en de bijlage Voorzorgen bij patiënten die clozapine gebruiken (pdf 0,2 MB).

Aan de vergoeding van oxazepam zijn voorwaarden verbonden, zie Regeling zorgverzekering, bijlage 2.

Advies

De behandeling van slapeloosheid is vooral niet-medicamenteus. Voor een geneesmiddel is alleen plaats in uitzonderingsgevallen, zoals bij acute ernstige slapeloosheid of ernstig disfunctioneren overdag, en dan alleen kortdurend gedurende enkele nachten. De voorkeur gaat uit naar een kortwerkende benzodiazepine-agonist: lormetazepam, temazepam, zolpidem of zopiclon. Met deze middelen bestaat ruime ervaring en bij gebruik in lage dosering is er weinig kans op nawerking de volgende dag.

Offlabel: Geef bij een epileptisch insult dat langer dan vijf minuten duurt midazolam nasaal, buccaal of intramusculair. Herhaal dit wanneer er vijf minuten na toediening nog symptomen zijn en verwijs met spoed naar de tweedelijnszorg. Diazepam rectiole is tweede keus, maar kan in de thuissituatie eerste keus zijn als noodmedicatie.

Offlabel: De meeste koortsconvulsies zijn goedaardig en stoppen vanzelf. Coupeer een koortsconvulsie met diazepam rectiole of midazolam oromucosaal/nasaal/intramusculair. Een recept voor diazepam rectiole kan ter geruststelling als noodmedicatie worden meegegeven voor behandeling van een recidief koortsconvulsie. Preventief gebruik van antipyretica of diazepam is niet effectief in het voorkomen van een koortsconvulsie en wordt afgeraden.

Offlabel: Geef bij langdurig overmatig alcoholgebruik thiaminesuppletie en behandel matig tot ernstige alcoholonthoudingsverschijnselen met een benzodiazepine, bij voorkeur lorazepam. Voeg bij een alcoholonthoudingsdelier (ook bij ouderen) haloperidol toe. Terugvalpreventie bestaat uit psychosociale begeleiding, eventueel medicamenteus ondersteund met acamprosaat, disulfiram, nalmefeen of naltrexon. Behandel een acute alcoholintoxicatie volgens het ziekenhuisprotocol.

Offlabel: Geef bij een psychose zonder agitatie een antipsychoticum op basis van oorzaak van de psychose, effectiviteit, bijwerkingen en toedieningsvorm (voorkeur olanzapine bij schizofreniespectrum).

Geef een benzodiazepine als agitatie de overhand heeft. Indien dit niet mogelijk is, geef (als noodmedicatie) de combinatie haloperidol en promethazine.

Therapieresistente psychose kan, na gebruik van achtereenvolgens twee verschillende antipsychotica, met clozapine worden behandeld. Hierbij zijn intensieve controles geïndiceerd, zoals leukocytencontrole vanwege de kans op agranulocytose. Zie voor meer informatie het NHG-Standpunt Herhalen gespecialiseerde ggz-medicatie en de bijlage Voorzorgen bij patiënten die clozapine gebruiken.

Offlabel: Een multifactoriële aanpak gericht op de behoeften van de individuele patiënt en mantelzorger is vereist bij de behandeling van dementie. Het voorschrijven van cholinesteraseremmers of memantine heeft een beperkte plaats en is bij de meeste patiënten niet effectief.

Bij lichte tot matige Alzheimer-dementie kan in de tweedelijnszorg een proefbehandeling met cholinesteraseremmers overwogen worden, volgens het behandelprotocol. Bij patiënten met ernstige Alzheimer-dementie kan in de tweedelijnszorg eventueel een proefbehandeling met memantine overwogen worden. Bij ‘Lewy body’-dementie of Parkinson-dementie met neuropsychiatrische symptomen heeft, indien medicamenteus behandeld wordt, de cholinesteraseremmer rivastigmine de voorkeur. Overweeg bij onvoldoende effect clozapine.

Probleemgedrag bij dementie vereist een methodische aanpak; consulteer hierbij laagdrempelig een specialist ouderengeneeskunde of een ouderenpsychiater.

In een crisissituatie bij dementie is het soms nodig kortdurend antipsychotica toe te dienen. Bij heftige agitatie, angst of agressie bij dementie, heeft kortdurende medicamenteuze behandeling een plaats indien de patiënt ondanks de-escalerende technieken onderzoek of behandeling weigert en hiermee zichzelf of zijn omgeving schade berokkent. In crisissituaties zonder psychotisch gedrag komt een kortwerkende benzodiazepine (lorazepam) in aanmerking. In crisissituaties met psychotisch gedrag heeft haloperidol de voorkeur (niet bij ‘Lewy body’-dementie en de ziekte van Parkinson).

Bij agressie of ernstige agitatie zonder psychotisch gedrag bij dementie: Als bij acute agressie of ernstige agitatie zonder psychotisch gedrag bij dementie oraal lorazepam niet mogelijk is, komt midazolam i.m. of nasaal in aanmerking.

Offlabel: De behandeling van een delier bestaat primair uit het borgen van een veilige omgeving en het behandelen van de oorzaak (uitlokkende factor).

Delier, zonder Parkinson of 'Lewy body'-dementie: Wanneer deze primaire behandeling onvoldoende effect heeft op symptomen als angst, hallucinaties en motorische onrust, kan haloperidol voorgeschreven worden. Tweede keus is risperidon. Voeg bij een aanhoudend ernstig verstoord dag-nachtritme een benzodiazepine toe, bij voorkeur oraal lorazepam óf in de acute situatie i.m. of nasaal midazolam of i.m. lorazepam (tweedelijnszorg).

Delier bij Parkinson of 'Lewy body'-dementie: Wanneer deze primaire behandeling onvoldoende effect heeft op symptomen als angst, hallucinaties en motorische onrust, kan bij Parkinson of ‘Lewy body’-dementie clozapine voorgeschreven worden, met als alternatief quetiapine. Voeg in een crisissituatie kortdurend een benzodiazepine toe, bij voorkeur lorazepam óf in de acute situatie i.m. of nasaal midazolam of i.m. lorazepam (tweedelijnszorg).

Behandel een alcoholonthoudingsdelier met een benzodiazepine. Voeg haloperidol toe indien het delier persisteert of bij agitatie en perceptuele stoornissen. Behandel somatisch zieke patiënten met een alcoholonthoudingsdelier in eerste instantie met haloperidol en voeg een benzodiazepine toe bij autonome hyperactiviteit als uiting van alcoholonthouding.

Aan de vergoeding van midazolam zijn voorwaarden verbonden, zie Regeling zorgverzekering, bijlage 2.

Indicaties

Pathologische angst en spanning, die het normale functioneren verstoort of waaronder ernstig geleden wordt.
Kortdurende behandeling van ernstige slaapstoornissen, die het normale functioneren verstoren of waaronder ernstig geleden wordt.
Bij acute alcoholabstinentieverschijnselen.

Gerelateerde informatie

Indicaties

Tablet:

Kortdurende behandeling van ernstige slaapstoornissen, die het normale functioneren verstoren of waaronder ernstig geleden wordt.

Injectievloeistof:

Anesthesie: premedicatie, inleiding en als sedatieve component bij gecombineerde anesthesie;
Sedatie op intensive care;
'Conscious sedation': vóór en tijdens diagnostische of therapeutische ingrepen met of zonder lokale anesthesie;
Offlabel: ernstige agitatie bij psychose, delier of dementie in crisissituaties, indien niet-farmacologische behandelingen hebben gefaald en de kans bestaat dat patiënt een gevaar voor zichzelf of een ander vormt;
Offlabel: palliatieve sedatie;
Offlabel: (febriele) status epilepticus;
Offlabel: alcoholonthoudingsverschijnselen, indien onmiddellijke werking is vereist of orale medicatie niet mogelijk is.

Neusspray:

Offlabel: (febriele) status epilepticus.

Gerelateerde informatie

Dosering

Klap alles open Klap alles dicht

Anxiolyse:

Volwassenen en kinderen > 12 jaar:

bij milde tot matige angst: 10 mg 3–4×/dag. Bij ernstige angst of spanning: starten met 50 mg 's avonds; de volgende dag 50 mg 2×/dag (laat in de ochtend en in de avond); vervolgens dagdosis met 50 mg per dag verhogen tot het gewenste effect, gewoonlijk 100–300 mg per dag (meestal 150 mg per dag). Eventueel kunnen, bij onvoldoende effect en afwezigheid van bijwerkingen, hogere doses gebruikt worden. Bij ernstige pathologische angst en spanning samengaand met depressie: 10–20 mg 3–4×/dag.

Kinderen tot 6 jaar:

10–30 mg per dag in meerdere giften.

Kinderen 6–12 jaar:

10–40 mg per dag in meerdere giften.

Slaapstoornissen:

15–50 mg, ten minste één uur voor het slapen gaan; starten met de laagste dosering.

Alcoholabstinentieverschijnselen:

10–20 mg 3–4× per dag gedurende max. 1 week.

Algemeen: Ouderen, of verzwakte patiënten met een gestoorde lever- en/of nierfunctie: instellen op halve dosering.

Dosering

Bij dit geneesmiddel wordt (tevens) gedoseerd op geleide van de bloedspiegel; zie voor meer informatie hierover op midazolam van tdm-monografie.org.

Klap alles open Klap alles dicht

Slaapstoornissen

Volwassenen

Oraal: 7,5–15 mg per dag, innemen vlak vóór het slapen gaan, mits patiënt daarop volgend verzekerd is van minimaal 7–8 uur ongestoorde slaap. Starten met 7,5 mg. Maximaal 2 weken (exclusief afbouwen) gebruiken.

Bij ouderen en verzwakte patiënten: 7,5 mg per dag, indien nodig een lagere dosering overwegen.

Bij lichte tot matige leverfunctiestoornis: max. 7,5 mg per dag. Gecontra-indiceerd bij ernstige leverfunctiestoornis.

Bij ernstige nierfunctiestoornis: max. 7,5 mg per dag. Sedatieve effecten kunnen versterkt zijn en langer aanhouden, mogelijk met klinisch relevante onderdrukking van het cardiorespiratoire systeem.

Bij chronische respiratoire insufficiëntie (vanwege de kans op ademhalingsdepressie) lager dan gewoonlijk doseren.

Premedicatie anesthesie

Volwassenen

I.v.: 1–2 mg herhaaldelijk toegediend; i.m. 0,07–0,1 mg/kg (gebruikelijk is 5 mg) 20–60 min voor inleiding van de anesthesie in combinatie met een anticholinergicum en/of een analgeticum.

Ouderen, verzwakten en chronisch zieken: i.v.-startdosis 0,5 mg, vervolgens indien nodig langzaam optitreren; i.m. 0,025–0,05 mg/kg (gebruikelijk is 2–3 mg); bij gebruik van narcotica de dosering midazolam verlagen.

Kinderen > 6 maanden

Rectaal: 0,3–0,5 mg/kg 15–30 min vóór de inleiding van de anesthesie. In uitzonderlijke gevallen: i.m. 0,08–0,2 mg/kg 15–30 min vóór de inleiding van de anesthesie.

Inleiding van anesthesie

Volwassenen

I.v.: 0,15–0,2 mg/kg (zonder premedicatie 0,3–0,35 mg/kg); bij ouderen, verzwakten en chronisch zieken: i.v. 0,05–0,15 mg/kg (zonder premedicatie 0,15–0,3 mg/kg). In resistente gevallen max. 0,6 mg/kg gebruiken. Elke stap van max. 5 mg in 20–30 s injecteren, met tussenpozen van 2 minuten tussen opeenvolgende stappen.

Sedatieve component bij gecombineerde anesthesie

Volwassenen

I.v.: via intermitterende doses van 0,03–0,1 mg/kg of continu infuus van 0,03–0,1 mg/kg/uur; bij ouderen, verzwakten of chronisch zieken lager doseren.

'Conscious sedation'

Volwassenen < 60 jaar en kinderen > 12 jaar

I.v.: 2–2,5 mg langzaam (1 mg in 30 s) 5–10 min vóór de ingreep, indien nodig aanvullende doses van 1 mg geven tot in totaal 3,5–7,5 mg.

Ouderen, verzwakten en chronisch zieken: lagere begindosering van i.v. 0,5–1 mg; indien nodig vervolgdoses van 0,5–1 mg zeer langzaam en voorzichtig titreren, een totale dosis van 3,5 mg is in het algemeen voldoende.

Kinderen 6–12 jaar

I.v.: startdosis 0,025–0,05 mg/kg (langzaam in 2–3 min, vervolgens 2–5 minuten wachten alvorens te beginnen met de ingreep of voordat een dosis wordt herhaald), een totale dosis tot 0,4 mg/kg kan nodig zijn, max. 10 mg. Rectaal 0,3–0,5 mg/kg in een dosis.

Kinderen ½–5 jaar

I.v.: startdosis 0,05–0,1 mg/kg (langzaam in 2–3 min, vervolgens 2–5 minuten wachten alvorens te beginnen met de ingreep of voordat een dosis wordt herhaald), een totale dosis tot 0,6 mg/kg kan nodig zijn, max. 6 mg. Rectaal: 0,3–0,5 mg/kg.

Kinderen: 1–15 jaar

(In uitzonderlijke gevallen) i.m. 0,05–0,15 mg/kg, een totale dosis > 10 mg is gewoonlijk niet nodig.

Sedatie op de intensive care

Volwassenen

I.v.: oplaaddosis 0,03–0,3 mg/kg langzaam toedienen, elke stap van 1–2,5 mg in 20–30 s toedienen met tussenpozen van 2 min; onderhoudsdosering: 0,03–0,2 mg/kg/uur. Bij hypovolemie, vasoconstrictie, hypothermie en hypotensie lager doseren of oplaaddosis achterwege laten. Bij langdurige sedatie kan als gevolg van gewenning een hogere dosis nodig zijn.

Kinderen > 6 maanden

I.v.: oplaaddosis 0,05–0,2 mg/kg in 2–3 min; onderhoudsdosis 0,06–0,12 mg/kg/uur. Indien nodig kan de infusiesnelheid met 25% verhoogd of verlaagd worden.

Neonaten > 32 weken zwangerschapsduur en kinderen < 6 maanden

I.v.: infuus 0,06 mg/kg/uur.

Neonaten < 32 weken zwangerschapsduur

I.v.: infuus 0,03 mg/kg/uur. Gebruik langer dan 14 dagen wordt niet door klinisch onderzoek onderbouwd.

Offlabel: ernstige agitatie bij psychose, delier of bij dementie in crisissituaties

Volwassenen

Volgens de NHG-behandelrichtlijn Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties zijn de doseergegvens: i.m. 5-10 mg, zo nodig 1× herhalen óf nasaal (MAD): 5 mg (= 1 ml injectievloeistof) in elk neusgat, zo nodig 1× herhalen óf nasaal (neusspray) 10 mg (4 sprays van 2,5 mg/dosis); zo nodig 1× herhalen. Pas op voor ademdepressie.

Kinderen ≥ 12 jaar

Volgens de NHG-behandelrichtlijn Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties zijn de doseergegvens: i.m. of nasaal (neusspray) 0,1 mg/kg lichaamsgewicht (max. 5 mg), zo nodig na 5 minuten 1× herhalen. Pas op voor ademdepressie.

Offlabel: palliatieve sedatie

Volwassenen

Bolus toediening: S.c.: bij aanvang 10 mg, zo nodig iedere 2 uur 5 mg. Continue toediening: S.c./i.v.: startdosering: 1,5–2,5 mg/uur. Bij onvoldoende effect na minstens 4 uur de dosis met 50% ophogen, altijd in combinatie met een bolus van 5 mg s.c. Bij doseringen > 20 mg/uur de behandeling combineren met levomepromazine. Bij onvoldoende effect de behandeling staken.

Bij risicofactoren voor versterkte sedatie (leeftijd > 60 jaar, gewicht < 60 kg, ernstige nier- of leverfunctiestoornis, sterk verlaagd serumalbumine, en/of comedicatie): een lagere startdosis (0,5–1,5 mg/uur) en langer ophogingsinterval (6–8 uur) hanteren.

Offlabel: (febriele) status epilepticus

Volwassenen

Volgens de NVN-richtlijn zijn de doseergegevens: I.v.: 5 mg, zo nodig 1× herhalen. I.m./oromucosaal (injectievloeistof)/nasaal (neusspray): 10 mg, zo nodig 1× herhalen.

Kinderen > 1 maand

Volgens de NVN-richtlijn zijn de doseergegevens: I.m./oromucosaal (injectievloeistof)/nasaal (neusspray): 0,2–0,25 mg/kg éénmalig. Max. 10 mg. Zo nodig 1× herhalen. Beide doseringen opgeteld max. 0,5 mg/kg of 10 mg in totaal.

Volgens het Kinderformularium van het NKFK zijn de doseergegevens:

Oromucosaal: 1–3 mnd.: In het ziekenhuis: 0,2 mg/kg lichaamsgewicht éénmalig. Zo nodig 1× herhalen na 5 min. 3–6 mnd.: In het ziekenhuis: 2,5 mg/dosis éénmalig. Zo nodig 1× herhalen na 5 min. 6–12 mnd.: 2,5 mg/dosis éénmalig. Zo nodig 1 × herhalen na 5 min. 1–5 jaar: 5 mg/dosis éénmalig Zo nodig 1× herhalen na 5 min. 5–10 jaar: 7,5 mg/dosis éénmalig Zo nodig 1 × herhalen na 5 min. 10–18 jaar: 10 mg/dosis éénmalig Zo nodig 1× herhalen na 5 min.

Nasaal: 0,2 mg/kg lichaamsgewicht éénmalig, max. 10 mg/dosis. Zo nodig 1× herhalen na 5 min. Voor een lichaamsgewicht van 2,5–5 kg is dit 0,5 mg; voor 5–7,5 kg is dit 1 mg; voor 7,5–10 kg is dit 1,5 mg; voor 10–12,5 kg is dit 2 mg; voor 12,5–25 kg is dit 2,5 mg; voor 25–37,5 kg is dit 5 mg; voor 37,5–50 kg is dit 7,5 mg; voor > 50 kg is dit 10 mg.

I.v.: 0,1 mg/kg lichaamsgewicht éénmalig. Max. 5 mg/dosis. Zo nodig 1× herhalen na 5 min. Indien insult persisteert (30–90 min): Oplaaddosis: 0,1 mg/kg gevolgd door een continu infuus 0,1 mg/kg/uur. Verhoog de toedieningssnelheid iedere 5 min met 0,1 mg/kg/uur totdat de status onder controle is. Max 1 mg/kg/uur. Geef bij iedere dosisverhoging ook opnieuw een bolusdosering van 0,1 mg/kg.

Prematuren < 36 weken, tot een postnatale leeftijd van 8 weken

Volgens het Kinderformularium van het NKFK zijn de doseergegevens:

Oplaaddosering: i.v. 0,05 mg/kg/dosis in een bolus.

Onderhoudsdosering: i.v. 0,05–0,3 mg/kg/uur als continu infuus. Ophogen in stappen van 0,05 mg/kg/uur. Voor iedere ophoging eerst een extra oplaaddosis geven. Indien aanvalsvrij: één keer per 24 uur afbouwen met 0,05 mg/kg/uur. Prematuren hebben een verminderde klaring en mogelijk hoger risico op hypotensie en verminderde cerebrale perfusie.

Prematuren ≥ 36 weken met hypothermie

Volgens het Kinderformularium van het NKFK zijn de doseergegevens:

Oplaaddosering: i.v. 0,05 mg/kg/dosis in een bolus.

Onderhoudsdosering: i.v. 0,05–0,1 mg/kg/uur als continu infuus gedurende max. 24 uur. Voor de ophoging eerst een extra oplaaddosis geven.

Prematuren ≥ 36 weken zonder hypothermie

Volgens het Kinderformularium van het NKFK zijn de doseergegevens:

Oplaaddosering: i.v. 0,1 mg/kg/dosis in een bolus.

Onderhoudsdosering: i.v. 0,1–0,3 mg/kg/uur als continu infuus. Ophogen in stappen van 0,1 mg/kg/uur. Voor iedere ophoging eerst een extra oplaaddosis geven. Indien aanvalsvrij: één keer per 24 uur afbouwen met 0,1 mg/kg/uur.

Offlabel: alcoholonthoudingsverschijnselen

Volwassenen

Volgens de NHG-Standaard Problematisch alcoholgebruik: i.m. 5 mg per keer.

Bij leverfunctiestoornis is monitoring aangewezen en kan een lagere dosis nodig zijn.

Bij ernstige nierfunctiestoornis de dosis voorzichtig instellen, omdat sedatieve effecten versterkt zijn en langer aanhouden met mogelijk klinisch relevante onderdrukking van het cardiorespiratoire systeem.

Bij kinderen met een lichaamsgewicht van < 15 kg mag de concentratie van de oplossingen maximaal 1 mg/ml zijn.

Toediening: i.v.-injecties altijd (zeer) langzaam geven.

Bijwerkingen

Vaak (1-10% ): vooral aan het begin van de behandeling slaperigheid overdag, verminderde alertheid, verwardheid, vermoeidheid, hoofdpijn, duizeligheid, ataxie, dubbelzien, afvlakking van het gevoel en spierzwakte.

Soms (0,1-1%): toegenomen eetlust, gewichtstoename, obstipatie, diarree, misselijkheid, braken, slikstoornissen, verminderd libido.

Zelden (0,01-0,1%): anterograde amnesie, erythema multiforme, Stevens-Johnson-syndroom en toxische epidermale necrolyse.

Manifest worden van een onopgemerkte depressie. Met name bij hoge dosering, bij kinderen en ouderen: paradoxale reacties zoals acute opwinding en verandering van de psychische toestand. Psychische afhankelijkheid kan optreden.

Bijwerkingen

Vooral in het begin van de behandeling: slaperigheid overdag, moeheid, diplopie, duizeligheid, hoofdpijn, verminderde alertheid, verwardheid, ataxie, emotionele stoornis, euforie, afvlakking van het gevoel, spierzwakte.

Vooral bij kinderen en ouderen: paradoxale reacties, zoals rusteloosheid, angst, nervositeit, agitatie, prikkelbaarheid, opwinding, hyperactiviteit, agressie, vijandigheid, opwinding, gedragsafwijkingen, abnormale dromen, hallucinaties, wanen, psychose, onwillekeurige bewegingen (zoals tonisch-klonische bewegingen, tremoren).

Verder zijn gemeld: (postoperatieve) sedatie, desoriëntatie, libidostoornis, gedragsstoornis, depressie, nachtmerries, anterograde amnesie, onthoudingsverschijnselen. Misselijkheid, braken, obstipatie. Ademhalingsdepressie. Hartfalen, hartstilstand. Overgevoeligheid, angio-oedeem, jeuk, huiduitslag, urticaria. Neiging tot vallen waardoor fracturen bij bejaarden.

Daarnaast na parenterale toediening: convulsies bij prematuren en pasgeborenen, onthoudingsconvulsies. Droge mond. Hik. Hartstilstand. Ademhalingsdepressie, ademstilstand, apneu, dyspneu, spasmen van de larynx. Bradycardie, hypotensie, vaatverwijding, tromboflebitis, trombose. Pijn en roodheid op de injectieplaats. Anafylactische shock.

Daarnaast na nasale toediening: tranende ogen, droge ogen, wazig zien, diplopie. Loopneus, prikkelend, stekend of pijnlijk gevoel in de neus. Keelirritatie, dysgeusie.

Mogelijke ontwenningsverschijnselen: hoofdpijn, diarree, spierpijn, (extreme) angst, spanning, rusteloosheid, verwardheid, prikkelbaarheid, slaapstoornissen, stemmingsveranderingen, hallucinaties, convulsies. In ernstige gevallen: depersonalisatie, doof gevoel en tintelingen in ledematen, overgevoeligheid voor licht, geluid en aanraking.

Interacties

Alcohol en andere centraal dempende stoffen versterken het centrale effect van benzodiazepinen. Gelijktijdig gebruik met opioïden is niet aanbevolen, vanwege het risico op sedatie, respiratoire depressie, coma en overlijden; controleer patiënten nauwlettend en geef uitleg over de symptomen (ook aan de directe omgeving). Daarnaast kan euforie en daarmee de psychische afhankelijkheid van opioïden worden versterkt.

Interacties

Bij oraal midazolam is gelijktijdig gebruik van krachtige CYP3A-inductoren of -remmers (HIV-proteaseremmers, ketoconazol, itraconazol, voriconazol) gecontra-indiceerd.

Alcohol en andere centraal dempende stoffen versterken het centrale effect van benzodiazepinen; 12 uur vóór of na een i.v.-injectie mogen geen alcoholhoudende dranken worden gedronken. Gelijktijdig gebruik met opioïden is niet aanbevolen, vanwege het risico op sedatie, cardiorespiratoire depressie, coma en overlijden; controleer patiënten nauwlettend en geef uitleg over de symptomen (ook aan de directe omgeving). Daarnaast kan euforie en daarmee de psychische afhankelijkheid van opioïden worden versterkt.

Valproïnezuur kan door verdringing van eiwitbinding de werking van midazolam versterken.

Midazolam vermindert de minimale alveolaire concentratie van inhalatieanaesthetica.

Fysostigmine kan het sedatieve effect teniet doen.

De interactie met CYP3A4-remmers en -inductoren is van meer belang bij orale dan parenterale toediening omdat CYP3A4 ook in het bovenste deel van het maag-darmkanaal voorkomt. Matige CYP3A4-remmers ( zoals fluconazol, posaconazol, claritromycine, erytromycine, diltiazem, verapamil, aprepitant, netupitant) kunnen leiden tot een versterkte of verlengde sedatie; gelijktijdig gebruik zo mogelijk vermijden of onder zorgvuldige controle toepassen. Gelijktijdig gebruik met zwakke CYP3A-remmers (zoals grapefruit-/pompelmoessap, cimetidine, fentanyl, famotidine, fluvoxamine, everolimus, ciclosporine, bicalutamide) leidt meestal niet tot relevante veranderingen in het klinische effect. Bij gelijktijdig gebruik met sterke CYP3A-inductoren (zoals rifampicine, carbamazepine, fenytoïne, mitotaan, enzalutamide), matige CYP3A-inductoren (zoals sint-janskruid) en zwakke CYP3A-inductoren (zoals ginseng, quercitine (zit o.a. in Ginkgo biloba), vemurafenib, ticagrelor, clobazam, en efavirenz) kan dosisverhoging van midazolam nodig zijn, vooral bij sterke inductoren.

Zwangerschap

Teratogenese: Geen aanwijzingen voor een verhoogd risico op aangeboren afwijkingen.

Farmacologisch effect: Bij gebruik van benzodiazepines aan het eind van de zwangerschap kan de pasgeborene last krijgen van ademhalingsdepressie, voedingsproblemen ("floppy-infant-syndrome") en onthoudingsverschijnselen (zoals prikkelbaarheid, hypertonie, tremoren, onregelmatige ademhaling, braken, diarree, convulsies en hard huilen).

Advies: Kan waarschijnlijk veilig worden gebruikt. Probeer zo kort mogelijk te behandelen met een lage dosis. Controleer de pasgeborene bij langdurig gebruik in het derde trimester voor de zekerheid op tekenen van ademhalingsdepressie, voedingsproblemen en onthouding.

Overig: Benzylalcohol passeert de placenta en kan daardoor toxiciteit bij prematuren veroorzaken na toediening vlak voor of tijdens een bevalling.

Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Zwangerschap

Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren geen aanwijzingen voor schadelijkheid.

Farmacologisch effect: Hypothermie, hypotonie en onregelmatige hartslag, matige ademhalingsdepressie (floppy-infantsyndroom) bij pasgeborenen, vooral na langdurig gebruik tijdens het 3^e trimester, bij gebruik tijdens de bevalling of bij de inleiding van anesthesie voor een keizersnede. Bovendien kan bij de pasgeborene dan afhankelijkheid zijn opgetreden en bestaat het risico van onthoudingsverschijnselen (zoals prikkelbaarheid, hypertonie, tremoren, convulsies, onregelmatige ademhaling, braken, diarree en hard huilen) in de postnatale periode.

Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken. Gebruik ontraden bij een keizersnede.

Overig: Bij de moeder is er bij het gebruik bij de keizersnede een risico van aspiratiepneumonie.

Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja. in geringe hoeveelheid.

Advies: Kan incidenteel veilig worden gebruikt. Wees alert op eventuele bijwerkingen zoals sufheid, slecht drinken en het niet toenemen van gewicht. Let na langdurig gebruik op het optreden van onthoudingsverschijnselen bij het staken van het middel of de borstvoeding.

Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Lactatie

Overgang in moedermelk: Ja (in geringe mate).

Farmacologisch effect: De halfwaardetijd van benzodiazepinen is bij zuigelingen en jonge kinderen veel langer dan bij volwassenen. Jonge kinderen en zuigelingen zijn extra gevoelig voor benzodiazepinen.

Advies: Kan waarschijnlijk veilig incidenteel worden gebruikt. Bij langdurig gebruik wordt combinatie met borstvoeding afgeraden. Indien wel borstvoeding wordt gegeven, de pasgeborene controleren op ongewenste sedatie en slecht drinken.

Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

overgevoeligheid voor benzodiazepinen;
myasthenia gravis;
ernstige respiratoire insufficiëntie;
slaap-apneusyndroom;
ernstige leverinsufficiëntie.

Contra-indicaties

overgevoeligheid voor benzodiazepinen.

Injectievloeistof en tablet

ernstige respiratoire insufficiëntie.

Alleen tablet

myasthenia gravis;
slaap-apneusyndroom;
ernstige leverinsufficiëntie.

Zie voor meer contra-indicaties de rubriek Interacties.

Waarschuwingen en voorzorgen

Amnesie: Indien minder dan 7–8 uur beschikbaar is om te slapen, is de kans op anterograde amnesie gedurende enige tijd veel groter.

Afhankelijkheid, tolerantie en rebound: Het risico van afhankelijkheid neemt toe bij hogere doseringen, een langere gebruiksduur en bij alcohol- en/of drugsmisbruik in de voorgeschiedenis. In verband met de risico's van afhankelijkheid, tolerantie en centrale bijwerkingen dient het gebruik als anxiolyticum te worden beperkt tot ten hoogste enkele maanden, als slaapmiddel tot 1–2 weken, maximaal 2 maanden. Om mogelijke onthoudings- en/of rebound-verschijnselen te voorkomen dient men bij staken van de behandeling en bij overschakeling van een lang op een kortwerkend benzodiazepine het oorspronkelijke middel uit te sluipen. Na uitsluipen 10–14 dagen wachten voordat men beoordeelt of hervatting van de behandeling nodig is.

Middelenmisbruik: Wees terughoudend bij alcohol- en/of drugsmisbruik in de voorgeschiedenis.

Onderzoeksgegevens: Benzodiazepinen bij voorkeur niet toepassen bij kinderen.

Rijvaardigheid: Het gebruik kan leiden tot verminderd reactie- en concentratievermogen. Vele dagelijkse bezigheden (bv. autorijden) kunnen daarvan hinder ondervinden.

Rij Veilig met Medicijnen

Waarschuwingen en voorzorgen

Parenterale toedieningsvorm: Toediening moet plaatsvinden in aanwezigheid van monitoring- en reanimatiefaciliteiten, onder supervisie van een ervaren arts. Bij risicopatiënten en kinderen is dosisverlaging en continue bewaking aangewezen. Wees terughoudend met sedatie bij pasgeborenen en preterm-geborenen die niet zijn geïntubeerd, vanwege meer kans op apneu. Benzodiazepinen niet toepassen bij kinderen voor de behandeling van slaapstoornissen.

Orale toedieningsvorm: Benzodiazepinen worden niet aanbevolen voor de primaire behandeling van psychotische aandoeningen.

Gebruiik bij status epilepticus: Bij gebruik ter coupering van een (febriele) status epilepticus is goede mondelinge én schriftelijke uitleg aan ouders of verzorgers van het kind aanbevolen. Prematuren hebben door een verminderde klaring meer kans op hypotensie en verminderde cerebrale perfusie.

Gebruik bij palliatieve sedatie: Controleer bij onvoldoende reactie op midazolam eerst de toedieningsweg en sluit storende factoren (volle blaas, obstipatie) uit.

Staken: Als paradoxale reacties (bij kinderen of ouderen) optreden, overweeg dan het middel te staken.

Bij slaapapneu: patiënt regelmatig monitoren.

Amnesie: Indien minder dan 7–8 uur beschikbaar is om te slapen en bij hogere doseringen is er meer kans op anterograde amnesie. Amnestische effecten kunnen gepaard gaan met onaangepast gedrag.

Hepatische effecten: Bij een ernstige leverfunctiestoornis kunnen benzodiazepinen encefalopathie veroorzaken of verergeren.

Afhankelijkheid, tolerantie en rebound: Het risico op afhankelijkheid neemt toe bij hogere doseringen, een langere gebruiksduur en bij alcohol- en/of drugsmisbruik in de voorgeschiedenis; wees terughoudend bij middelenmisbruik in de voorgeschiedenis. Bij herhaald gebruik gedurende enkele weken kan het hypnotisch effect van benzodiazepinen minder worden (tolerantie). In verband met de risico's van afhankelijkheid, tolerantie en centrale bijwerkingen dient het gebruik te worden beperkt tot bij voorkeur enkele dagen en max. 2 weken. Om mogelijke onthoudings- en/of rebound-verschijnselen te voorkomen dient men bij staken van de behandeling de dosering geleidelijk te verminderen. Er zijn aanwijzingen dat bij benzodiazepinen met een korte werkingsduur reeds binnen het toedieningsinterval onthoudingsverschijnselen kunnen optreden, vooral bij hoge doseringen.

Rijvaardigheid: Het gebruik kan leiden tot verminderd reactie- en concentratievermogen; vele dagelijkse bezigheden (bv. autorijden) kunnen daarvan hinder ondervinden. Bij onvoldoende slaapduur is hier meer kans op.

Rij Veilig met Medicijnen

Overdosering

Symptomen

areflexie, apneu, hypotensie, cardiorespiratoire depressie en coma (vaak kortdurend).

Therapie

Zie voor meer symptomen en behandeling vergiftigingen.info en toxicologie.org.

Eigenschappen

Benzodiazepine, toegepast als anxiolyticum.

Kinetische gegevens

Resorptie	snel.
F	80%.
T _max	2–3 uur.
V _d	0,4–2,3 l/kg.
Eiwitbinding	86%.
Metabolisering	in de lever via conjugatie tot inactieve metabolieten.
Eliminatie	via de nieren als glucuronide.
T _1/2el	4–15 uur.

Uitleg afkortingen

F	biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt)
T _max	tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening
V _d	verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam)
T _1/2	plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren)
T _1/2el	plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd

Eigenschappen

Benzodiazepine, toegepast als hypnoticum. Het heeft tevens anxiolytische, sedatieve en mogelijk spierverslappende en anticonvulsieve eigenschappen. Anterograde amnesie tijdens volledige sedatie (i.v.) duurt ca. 1 tot 1½ uur en is afhankelijk van de dosering en van de gevoeligheid van de patiënt.

Kinetische gegevens

Resorptie	snel en volledig.
F	_oraal = 30–70%
F	_i.m. > 90%.
F	_rectaal = ca. 50%; bij kinderen lager.
T _max	½–1½ uur (oraal), ½ uur (rectaal), 2,5 min (i.v.), 20 min (i.m.).
V _d	0,7 –1,2 l/kg.
Eiwitbinding	96–98%.
Metabolisering	volledig, via hydroxylering door CYP3A4- en CYP3A5-iso-enzymen tot o.a. het minder actieve α-hydroxymidazolam.
Eliminatie	60–80% via de nieren als metaboliet.
T _1/2el	1,5–2,5 uur, 1–1½ uur (kinderen 3–10 j.), 6–12 uur (pasgeborenen), 0,8–1 uur (metaboliet). Bij ouderen kan de eliminatietijd verdrievoudigd zijn en bij langdurige sedatie op de intensive care, verzesvoudigd.

Uitleg afkortingen

F	biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt)
T _max	tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening
V _d	verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam)
T _1/2	plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren)
T _1/2el	plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd