indometacine (systemisch)

Samenstelling

Advies

Indometacine heeft geen meerwaarde boven de klassieke NSAID's (ibuprofen, diclofenac en naproxen), waarmee meer ervaring is. Het heeft veel (ernstige) bijwerkingen.

Bij acute nociceptieve pijn

Paracetamol is in adequate dosering de pijnstiller van eerste keus. Begin bij lokale spier- of gewrichtspijn eventueel met een cutane NSAID, en combineer deze eventueel met paracetamol. Overweeg bij onvoldoende effect, d.w.z. als de patiënt te veel beperkingen in het dagelijks leven ervaart, (de combinatie met) een systemisch NSAID: diclofenac, ibuprofen of naproxen. Houd bij de keuze van het NSAID rekening met patiëntkenmerken en met de verschillen in bijwerkingenprofiel tussen de NSAID’s; zie NSAID's systemisch, Typerende bijwerkingen. Vermijd NSAID’s zo veel mogelijk bij kwetsbare patiënten met een verhoogd risico op gastro-intestinale, renale of cardiovasculaire bijwerkingen, bv. bij ouderen. Pas het NSAID zo kort mogelijk toe. Overweeg bij onvoldoende effect (de combinatie met) kortdurend gebruik van tramadol. Houd rekening met de bijwerkingen; de plaats van tramadol is beperkt. Overweeg bij onvoldoende effect (de combinatie van een niet- opioïde pijnstiller met) kortdurend gebruik van een sterkwerkend opioïd. Kies een opioïd op basis van ervaring, toedieningsvorm en prijs.

Bij acute hevige nociceptieve pijn

(bv. in spoedeisende situaties): Geef kortdurend een sterkwerkend opioïd, bv. morfine of fentanyl.

Bij chronische niet-kanker-gerelateerde pijn

Probeer pijnstillers te vermijden. Bij chronische pijn zijn ze minder effectief, terwijl de kans op bijwerkingen toeneemt. Als toch een pijnstiller gewenst is, heeft paracetamol de voorkeur.

Bij chronische kanker-gerelateerde pijn

Combineer een sterkwerkend opioïd (kies op basis van ervaring, toedieningsvorm en prijs) al dan niet met ‘zo nodig’-gebruik van paracetamol en/of een oraal NSAID. Voeg een bij de patiënt en de situatie passende toedieningsvorm van een opioïd voor doorbraakpijn toe.

Behandeling van artrose bestaat primair uit oefentherapie. Bij mensen met artrose van de knie en overgewicht is gewichtsreductie aan te bevelen. Medicamenteuze therapie begint met intermitterend gebruik van paracetamol en/of een cutane NSAID, waarbij de voorkeur afhangt van de lokatie van de artrose. Bij onvoldoende effect kan intermitterend een oraal NSAID worden toegepast (diclofenac, ibuprofen of naproxen). Incidenteel is een intra-articulaire injectie met een corticosteroïd mogelijk, als bovengenoemde middelen onvoldoende effectief of gecontra-indiceerd zijn. Overweeg in de tweedelijnszorg, afhankelijk van het aangedane gewricht (zie behandelplan), (offlabel) toepassing van duloxetine, predniso(lo)n, intra-articulair hyaluronzuur of eventueel tramadol.

Bij dysmenorroe kan plaatselijke warmte de pijn verlichten; als geneesmiddel kan paracetamol of een NSAID (ibuprofen, naproxen, diclofenac) worden gebruikt. NSAID’s lijken effectiever door remming van de prostaglandineproductie en daarmee de uteruscontractie. Hormonale anticonceptie (sub-50 combinatiepil, hormoonspiraal) kan de pijn ook verlichten. Indometacine heeft geen meerwaarde boven de genoemde NSAID’s waarmee meer ervaring is en geeft veel (ernstige) bijwerkingen.

Stimuleer ter preventie van (verergering van) met jicht geassocieerde cardiovasculaire en metabole aandoeningen een gezonde leefstijl. Behandel een acute jichtaanval kortdurend met een hoge dosering klassieke NSAID’s oraal (diclofenac of naproxen), orale glucocorticoïden of colchicine, afhankelijk van de comorbiditeit en comedicatie van de patiënt. Wissel van middel als na 3–5 dagen geen verbetering optreedt. Overweeg intra-articulaire corticosteroïdinjectie bij onvoldoende effect. Start, indien de diagnose voldoende zeker is, bij recidiverende jichtaanvallen of jichttophi profylaxe met allopurinol als urinezuurverlagende therapie. Behandel een ondanks profylaxe optredende jichtaanval als een acute jichtaanval. Overweeg bij hoge frequentie van tussentijdse aanvallen langdurige behandeling met een NSAID of colchicine.

Indometacine heeft geen meerwaarde boven de klassieke NSAID’s waarmee meer ervaring is en het geeft veel (ernstige) bijwerkingen.

Start bij (een vermoeden van) reumatoïde artritis (RA) in de eerstelijnszorg met een NSAID en verwijs zo snel mogelijk naar de reumatoloog. Behandel in de tweedelijnszorg volgens de ‘treat-to-target’-strategie; pas medicatie aan op basis van intensieve monitoring van de ziekteactiviteit, met als doel het bereiken van remissie of lage ziekteactiviteit. Methotrexaat (MTX) is de hoeksteen van de behandeling, in de initiële fase gecombineerd met een systemisch glucocorticoïd (GC). Switch bij onvoldoende resultaat naar een andere ‘conventional synthetic disease modifying antirheumatic drug’ (csDMARD) of voeg een andere csDMARD, een biological (bDMARD) of een ‘targeted synthetic’ DMARD (tsDMARD) toe. Overweeg onder intensieve monitoring van de ziekteactiviteit om, wanneer het behandeldoel is bereikt, de dosis van geneesmiddelen bij combinatietherapie te reduceren of volledig af te bouwen.

Indicaties

• Reumatoïde artritis, matige tot ernstige juveniele idiopatische artritis, spondylitis ankylopoetica;
• Artrose, coxartrose en andere degeneratieve gewrichtsaandoeningen;
• Extra-articulaire aandoeningen zoals bursitis, tendinitis, synovitis en tendovaginitis;
• Acute en chronische lumbago;
• Niet-bacteriële ontsteking, pijn en oedeem na orthopedische operatieve ingrepen;
• Acute jichtaanval;
• Ernstige primaire dysmenorroe.

Gerelateerde informatie

• Reumatoïde artritis
• artrose
• dysmenorroe
• jicht
• pijn

Doseringen

De kortst mogelijke behandelduur en de laagst effectieve dagdosering toepassen.

Toediening: De capsules heel innemen met (veel) melk, voedsel of een antacidum.

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): hoofdpijn.

Vaak (1-10%): depressie, duizeligheid, licht gevoel in het hoofd. Tinnitus. Slaperigheid, vermoeidheid (malaise en lusteloosheid). Misselijkheid, braken, buikpijn, diarree, obstipatie, dyspepsie. Stijging van leverenzymwaarden.

Soms (0,1-1%): angio-oedeem. Tachycardie, pijn op de borst, aritmie, hartkloppingen, hypertensie, hartfalen, oedeem. Verwardheid, angst, slapeloosheid, depersonalisatie, psychotische perioden. Syncope, convulsies, coma, perifere neuropathie, spierzwakte, onwillekeurige spierbewegingen. Wazig en dubbel zien, gestoorde donkeradaptatie, neerslagen op de cornea, afwijkingen van de retina. Gehoorstoornissen en doofheid. Flatulentie, bloed in de ontlasting, haematemesis, ulceratieve stomatitis, ulcus pepticum, maag-darmbloedingen of –perforaties, verergering van colitis ulcerosa en M. Crohn, gastritis, anorexie, melena. Hematurie, proteïnurie, nefrotisch syndroom, interstitiële nefritis. Geelzucht en hepatitis. Ecchymose, petechiën, purpura. Erythema nodosum, huiduitslag, jeuk, haaruitval. Vasculitis. Anemie door occult bloedverlies, aplastische en hemolytische anemie, leukopenie, trombocytopenie.

Zelden (0,01-0,1%): acute dyspneu, astma en longoedeem. Leverfalen (soms fataal). Darmulcera gevolgd door stenose en obstructie, ileïtis regionalis. Paresthesie, dysartrie, verergering van epilepsie en parkinsonisme. Vaginale bloeding. Opvliegers en transpiratie. Agranulocytose, beenmergdepressie, hyperglykemie, hyperkaliëmie, glucosurie.

Zeer zelden (< 0,01%): exfoliatieve dermatitis, Stevens-Johnsonsyndroom, erythema multiforme, toxische epidermale necrolyse.

Verder zijn gemeld: (acute) hypotensie, vasodilatatie. Cerebrovasculair accident (CVA), myocardinfarct. Bloeding uit het colon sigmoideum en perforatie van reeds bestaande sigmoïdlaesies. Diffuse intravasale stolling. Orbitale en periorbitale pijn. Verhoging van de ureumwaarde in het bloed, nierinsufficiëntie. Gewichtstoename. Na rectale toediening: irritatie, branderig gevoel, jeuk, pijn, bloeding uit het rectum, tenesmus, proctitis.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Bij gelijktijdig gebruik van vitamine K-antagonisten is er meer kans op bloedingen, zorgvuldige controle is aangewezen.

Bij gelijktijdig gebruik met SSRI's, trombocytenaggregatieremmers en vitamine K-antagonisten en corticosteroïden neemt de kans op gastro-intestinale complicaties toe (m.n. ouderen zijn hiervoor gevoelig); gelijktijdig gebruik met andere NSAID's vermijden.

De plasmaspiegel van digoxine en lithium kan toenemen.

De plasmaspiegel van methotrexaat kan toenemen, waardoor toxische verschijnselen kunnen ontstaan.

De nefrotoxiciteit van ciclosporine kan worden versterkt.

NSAID's kunnen het effect van bloeddrukverlagende middelen en bij hartfalen het effect van lisdiuretica verminderen.

Bij een verminderde nierfunctie kan door de combinatie met een RAAS-remmer de nierfunctie verder achteruit gaan.

Gelijktijdig gebruik met kaliumsparende diuretica (bv. spironolacton, triamtereen) vermeerdert de kans op hyperkaliëmie. Bij combinatie met triamtereen kan daarnaast acute nierinsufficiëntie optreden.

Bij combinatie met zidovudine is een verhoogde hematologische toxiciteit waargenomen.

Bij combinatie met probenecide kan de plasmaspiegel van indometacine toenemen.

Zwangerschap

Indometacine passeert de placenta.

Teratogenese: Epidemiologisch onderzoek suggereert dat gebruik van NSAID's in de vroege fase van de zwangerschap kan leiden tot meer kans op miskramen, cardiale malformaties en gastroschisis. In dierproeven is een verhoogd pre- en post-implantatie verlies, embryo-foetale letaliteit en een verhoogde incidentie van malformaties gezien.

Farmacologisch effect: Bij gebruik tijdens het 3^e trimester zijn farmacologische effecten zoals weeënremming bij de moeder en bij de foetus voortijdige (intra-uteriene) sluiting van de ductus arteriosus (vernauwing in het 2^e trimester), pulmonale hypertensie, bloedstollingsstoornis met als gevolg bloeding, verminderde nierfunctie of nierinsufficiëntie met oligohydramnie (vanaf week 20) en gastro-intestinale bloeding of perforatie mogelijk. Bij zeer premature kinderen is necrotiserende enterocolitis en periventriculaire malacie waargenomen na gebruik door de moeder; bij gebruik voor vroegtijdige weeën is bij premature kinderen ook vaker een persisterende open ductus arteriosus gezien.

Advies: Tijdens de eerste helft van de zwangerschap uitsluitend gebruiken op strikte indicatie in een zo laag mogelijke dosering en zo kort mogelijk (max. 1 week). Overweeg, als na week 19 toepassing echt noodzakelijk is, bij langer durend (d.w.z. meerdere dagen) NSAID-gebruik vanaf week 20 prenatale controles op oligohydramnie en vernauwing van de ductus arteriosus. Gebruik is gecontra-indiceerd tijdens het 3^e trimester.

Vruchtbaarheid:Het gebruik van een NSAID kan door een effect op de ovulatie de conceptiekans verkleinen en wordt ontraden bij vrouwen die zwanger willen worden. Dit effect is reversibel na staken.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, in geringe mate.

Advies: Kan eventueel kortdurend worden gebruikt. Voor indometacine is een convulsie bij een neonaat waargenomen, maar er is twijfel over een causaal verband

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

• ulcus pepticum (actief of in de voorgeschiedenis), maag-darmbloedingen (actief of in de voorgeschiedenis), maag-darmperforatie, gastritis;
• cerebrovasculaire of andere bloedingen;
• optreden van astma-aanval;
• urticaria, angio-oedeem, neuspoliepen of rinitis na gebruik van acetylsalicylzuur of andere NSAID's;
• ernstig hartfalen;
• zetpillen zijn gecontra-indiceerd bij proctitis in de voorgeschiedenis of recente rectale bloeding.

Zie ook de rubriek Zwangerschap.

Waarschuwingen en voorzorgen

Wees voorzichtig bij meer kans op gastro-intestinale complicaties; begin met de laagst mogelijke dosering en overweeg combinatie met beschermende middelen.

Indometacine kan verschijnselen van een maagzweer of van een infectie maskeren.

Wees voorzichtig bij ouderen, en bij inflammatoire darmziekten (in remissie), stollingsstoornissen, astma, bestaande infectie, epilepsie, ziekte van Parkinson, psychische stoornissen, lever- en nierfunctiestoornissen, hypertensie, hartfalen, ischemische hartziekte, perifeer arterieel vaatlijden, cerebrovasculaire ziekte en bij risicofactoren voor cardiovasculaire ziekte (o.a. diabetes mellitus, hyperlipidemie, roken).

Sommige NSAID's (vooral bij langdurig gebruik en in hoge doses) zijn in verband gebracht met iets meer kans op arteriële trombose.

Bij langere therapieduur is periodiek oogonderzoek gewenst, bij cornea-neerslagen of afwijkingen van de retina, behandeling staken.

Bij kinderen regelmatig de leverfunctie controleren, aangezien fatale gevallen van hepatotoxiciteit zijn gemeld.

Bij een reeds bestaande nierfunctiestoornis regelmatig de nierfunctie controleren.

Indien een verminderde nier- of leverfunctie slechter wordt, leverziekte (incl. algemene verschijnselen zoals eosinofilie) of een maag-darmbloeding optreedt de toediening staken.

Behandeling > 3 maanden waarbij een analgeticum om de dag of vaker wordt gebruikt kan hoofdpijn veroorzaken of verergeren. Dan de behandeling staken.

Bij de eerste tekenen van huiduitslag, mucosale laesies of andere tekenen van overgevoeligheid de behandeling staken, aangezien ernstige en soms fatale huidreacties met NSAID's zijn gemeld.

NSAID's vermijden bij een Varicella-infectie.

• Rij Veilig met Medicijnen

Overdosering

Symptomen

Duizeligheid, misselijkheid, braken, diarree, hevige hoofdpijn, verwardheid, desoriëntatie, lethargie, coma. Verder zijn gemeld: acuut ulcus met eventueel perforatie en hemorragie, paresthesie, hallucinaties, convulsies, perifere neuropathie, hematurie.

Therapie

Geactiveerde kool en natriumsulfaat (laxans). Bij convulsies eventueel diazepam, of antacida.

Zie voor meer informatie over de symptomen en behandeling Vergiftigingen.info.

Eigenschappen

NSAID (prostaglandinesynthetaseremmer). Indometacine is een arylazijnzuurderivaat met een analgetische, antiflogistische en antipyretische werking. Verder remt indometacine de trombocytenaggregatie; dit houdt tot 24 uur na het staken ervan aan.

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

indometacine (systemisch) hoort bij de groep NSAID's, systemisch.

• aceclofenac (M01AB16) Vergelijk
• dexketoprofen (M01AE17) Vergelijk
• diclofenac (systemisch) (M01AB05) Vergelijk
• fenylbutazon (M01AA01) Vergelijk
• flurbiprofen (R02AX01) Vergelijk
• ibuprofen (systemisch) (M01AE01) Vergelijk
• ketoprofen (M01AE03) Vergelijk
• meloxicam (M01AC06) Vergelijk
• metamizol (N02BB02) Vergelijk
• nabumeton (M01AX01) Vergelijk
• naproxen (M01AE02) Vergelijk
• piroxicam (M01AC01) Vergelijk

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• NSAID's, systemisch

Indicaties

• Reumatoïde artritis
• artrose
• dysmenorroe
• jicht
• pijn

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)
• Geneesmiddelen bij ouderen