Samenstelling
Tramadol (hydrochloride) Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Bruistablet
- Sterkte
- 50 mg
Kan aspartaam bevatten; 8–10 mg, overeenkomend met 4,4–5,5 mg fenylalanine.
- Toedieningsvorm
- Capsule
- Sterkte
- 50 mg
- Toedieningsvorm
- Capsule met gereguleerde afgifte 'Retard'
- Sterkte
- 50 mg, 100 mg, 150 mg, 200 mg
- Toedieningsvorm
- Druppelvloeistof
- Sterkte
- 100 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- 10 ml
- Toedieningsvorm
- Tablet met gereguleerde afgifte 'Retard'
- Sterkte
- 100 mg, 150 mg, 200 mg
- Toedieningsvorm
- Zetpil
- Sterkte
- 100 mg
Tramagetic (hydrochloride) Mundipharma Pharmaceuticals bv
- Toedieningsvorm
- Tablet met gereguleerde afgifte 'Once-Daily'
- Sterkte
- 200 mg, 300 mg
Tramal (hydrochloride) Grünenthal bv
- Toedieningsvorm
- Capsule
- Sterkte
- 50 mg
- Toedieningsvorm
- Druppelvloeistof
- Sterkte
- 100 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- 10 ml
Bevat tevens: glycerol en propyleenglycol (150 mg/ml).
- Toedieningsvorm
- Injectievloeistof
- Sterkte
- 50 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- 2 ml
- Toedieningsvorm
- Tablet met gereguleerde afgifte 'Retard'
- Sterkte
- 100 mg, 150 mg, 200 mg
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Samenstelling
Morfine retardtablet (sulfaat of hydrochloride) Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Tablet met gereguleerde afgifte
- Sterkte
- 10 mg, 30 mg, 60 mg, 100 mg, 200 mg
MS Contin (sulfaat) Mundipharma Pharmaceuticals bv
- Toedieningsvorm
- Tablet met gereguleerde afgifte
- Sterkte
- 10 mg, 15 mg, 30 mg, 60 mg, 100 mg, 200 mg
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
Volg bij acute en chronische nociceptieve pijn een stapsgewijze aanpak en ga bij onvoldoende pijnstilling, contra-indicaties of een specifieke indicatie over naar de volgende stap.
Begin met paracetamol. De volgende stap is een NSAID (diclofenac, ibuprofen of naproxen) eventueel in combinatie met paracetamol. De daaropvolgende stap is tramadol, bij voorkeur in combinatie met paracetamol of een NSAID. De volgende stap is een sterkwerkend opioïd, oraal (morfine) of transdermaal fentanylpleister), bij voorkeur in combinatie met paracetamol of een NSAID. De laatste medicamenteuze stap is subcutane of intraveneuze toediening van een sterkwerkend opioïd (morfine).
Bij pijn met een oncologische oorzaak wordt meestal gelijk met sterkwerkende opioïden gestart, bij voorkeur gecombineerd met paracetamol en/of een NSAID. Zorg bij doorbraakpijn dat, naast een effectieve onderhoudsbehandeling, ook snelwerkende pijnstilling als rescue-medicatie beschikbaar is (wees bedacht op het sterk verslavende effect). Neem eventueel contact op met het palliatieteam.
Advies
Volg bij pijnbehandeling een stapsgewijze aanpak en ga bij onvoldoende pijnstilling, contra-indicaties of een specifieke indicatie over naar de volgende stap.
Begin met paracetamol. De volgende stap is een NSAID (diclofenac, ibuprofen of naproxen) eventueel in combinatie met paracetamol. De daaropvolgende stap is tramadol, bij voorkeur in combinatie met paracetamol of een NSAID. De volgende stap is een sterkwerkend opioïd, oraal (morfine) of transdermaal (fentanylpleister), bij voorkeur in combinatie met paracetamol of een NSAID. De laatste medicamenteuze stap is subcutane of intraveneuze toediening van een sterkwerkend opioïd (morfine).
Bij pijn met een oncologische oorzaak wordt meestal gelijk met sterkwerkende opioïden gestart, bij voorkeur gecombineerd met paracetamol en/of een NSAID. Zorg bij doorbraakpijn dat, naast een effectieve onderhoudsbehandeling, ook snelwerkende pijnstilling als rescue-medicatie beschikbaar is (wees bedacht op het sterk verslavende effect). Neem eventueel contact op met het palliatieteam.
Indicaties
- Acute en chronische, matige tot ernstige pijn.
Gerelateerde informatie
Indicaties
- Chronische hevige pijn, die niet anders dan met opioïden kan worden behandeld.
- Offlabel: ernstige dyspneu bij palliatieve patiënten met COPD wanneer luchtwegverwijders en corticosteroïden geen verlichting meer geven.
Gerelateerde informatie
Dosering
De druppelvloeistof bevat 2,5 mg tramadol per druppel (100 mg = 40 druppels, 50 mg = 20 druppels, 12,5 mg = 5 druppels).
De dosering aanpassen aan de ernst van de pijn en de individuele gevoeligheid van de patiënt.
Acute pijn en chronische pijn:
Volwassenen en kinderen > 12 j.:
Oraal: begindosering 50–100 mg iedere 4 tot 6 uur, maximaal 400 mg/dag. Volgens de NHG-Standaard Pijn: volwassenen begindosering 50 mg 1 tot 4 ×/dag, zo nodig elke 3 tot 5 dagen verhogen tot maximaal 400 mg per dag. Volgens het Kinderformularium van het NKFK zijn de doseergegevens bij kinderen van 12 tot 18 jaar: 50–100 mg zo nodig maximaal 4×/dag, maximaal 400 mg per dag. Retardcapsule/tablet: 50–100 mg 2×/dag òf 200 mg ('Once-Daily') 1×/dag, bij onvoldoende pijnstilling geleidelijk verhogen tot 150–200 mg (Retardtablet) 2×/dag òf 400 mg ('Once-Daily') 1×/dag.
Rectaal: 100 mg 3–4×/dag. De maximale dosering bedraagt 400 mg per dag, behalve in speciale klinische omstandigheden.
Parenteraal: 50–100 mg iedere 4–6 uur langzaam i.v. injectie (50 mg per 1–2 minuten) of i.m. of als infuus.
Ouderen:
Oraal: volgens de NHG-Standaard Pijn: begindosering 10 tot 25 mg 1 tot 4 ×/dag, zo nodig langzaam verhogen tot maximaal 100 mg/dag.
Parenteraal > 75 jaar: bij verlengde uitscheiding het toedieningsinterval naar behoefte verlengen.
Kinderen 1–12 j.:
Oraal (druppels): Volgens het Kinderformularium van het NKFK zijn de doseergegevens bij kinderen: 1–2 mg/kg lichaamsgewicht als druppelvloeistof zo nodig maximaal 4×/dag, max. 8 mg/kg met een maximum van 100 mg/dosis en 400 mg/dag. Richtlijn voor de orale dosering in druppels: 1 jaar = 10 kg: 4–8 druppels; 3 jaar = 15 kg: 6–12 druppels; 6 jaar = 20 kg: 8–16 druppels; 9 jaar = 30 kg: 12–24 druppels; 11 jaar = 45 kg: 18–36 druppels.
Rectaal: volgens het Kinderformularium van het NKFK bij kinderen van 1–12 jaar: 1–2 mg/kg/dosis zo nodig maximaal 4×/dag en maximaal 100 mg/dosis; 12–18 jaar: 100 mg/dosis zo nodig maximaal 4×/dag.
I.v.: 1–12 jaar: 1–2 mg/kg/dosis zo nodig, maximaal 8 mg/kg/dag, maximaal 400 mg/dag. Volgens het Kinderformularium van het NKFK als alternatief: continu infuus: 2–2,5 mg/kg als bolus, dan 0,1–0,25 mg/kg/uur continu infuus; 12–18 jaar: 50–100 mg/dosis zo nodig maximaal 400 mg/dag. Alternatief: continu infuus: 2–2,5 mg/kg als bolus, dan 0,1–0,25 mg/kg/uur continu infuus.
Bij lever- of nierfunctiestoornis (creatinineklaring < 30 ml/min): overweeg het toedieningsinterval te verlengen aan de hand van de behoefte van de patiënt; gebruik van de retardtablet wordt hierbij niet aangeraden. De NHG-Standaard Pijn raadt een toedieningsinterval van 12 uur aan en een maximum van 2×/dag 100 mg.
Bij CYP2D6-polymorfismen: pas zo nodig de dosering of het middel aan in overleg met de apotheker.
Toedieningsinformatie: de bruistabletten voor gebruik oplossen in water. De Retardcapsule, Retardtablet of Once-Daily tablet heel innemen zonder kauwen met voldoende vloeistof. De druppelvloeistof innemen met vloeistof of op suiker. Bij slikstoornissen de bruistablet, druppelvloeistof of zetpil gebruiken (directe afgifte) of zo nodig de Retardcapsules openen en de pellets met voldoende vloeistof zonder kauwen doorslikken (gereguleerde afgifte).
Dosering
Pijn:
Volwassenen:
Begindosering 10–30 mg 2×/dag, bij een lichaamsgewicht > 50 kg doorgaans 30 mg 2×/dag en bij een lichaamsgewicht < 50 kg, als ook bij ouderen, 20 mg 2×/dag; de dosering verhogen op geleide van de pijn en het optreden van tolerantie.
Kinderen:
Begindosering (bij kanker): 0,2–0,4 mg/kg lichaamsgewicht elke 12 uur, zo nodig verhogen op geleide van de pijn. Doseergegevens volgens het Kinderformularium van het NKFK: bij chronische pijn 12–18 j.: 30 mg 2×/dag, 7–11 j.: 20 mg 2×/dag, 2–6 j.: 10 mg 2×/dag, bij onvoldoende effect de dosering stapsgewijs verhogen.
Offlabel: Ernstige dyspneu in de palliatieve fase bij patiënten met COPD:
Volwassenen:
Volgens de LAN-richtlijn 'Palliatieve zorg voor mensen met COPD' (pdf 0,3 MB, p. 4): Startdosering: titreer met morfine 5 mg oraal of 2,5–5 mg s.c., 4–6×/dag. Bij onvoldoende effect: verhoog de dosering met 50%. Onderhoudsdosering: geef de dagdosis in retardvorm. Rescue-medicatie: geef zo nodig 15% van de 24-uursdosering extra (in niet-retardvorm).
Algemeen
De dosering is afhankelijk van de ernst van de pijn en van de reeds gebruikte analgetica. Er bestaat geen maximum wanneer wordt gedoseerd op geleide van de pijn. De dosering kan per 24 uur met 50–100% worden verhoogd.
De behandeling instellen door titratie met een morfinepreparaat met directe afgifte. Bij overschakelen op morfine met gereguleerde afgifte is in totaal dezelfde dagdosis nodig. Bij overschakeling van het ene naar een ander morfinepreparaat met gereguleerde afgifte is opnieuw optitreren noodzakelijk. Bij overschakelen van parenterale toediening op gebruik van orale morfine met gereguleerde afgifte de dagdosis in het algemeen 2–3× verhogen, houd echter rekening met gevoeliger patiënten.
Voor overschakeling van en naar morfine, zie de omrekentabel opioïden in de groepstekst Opioïden, rubriek Toepasbaarheid.
Toedieningsinformatie: de tabletten zonder breken, vermalen of kauwen heel innemen met een interval van 12 uur.
Bijwerkingen
Zeer vaak (> 10%): misselijkheid. Duizeligheid. Asthenie.
Vaak (1-10%): obstipatie, braken. Droge mond, hyperhidrose. Verwardheid, hoofdpijn, slaperigheid, vermoeidheid. Vasodilatatie (door verhoogde serotoninespiegels).
Soms (0,1-1%): druk op de maag en vol gevoel, braakneigingen, diarree. Orthostatische hypotensie of cardiovasculaire collaps (m.n. bij snelle i.v.-toediening of patiënten met stress), cardiovasculaire deregulering (palpitaties, tachycardie). Vermoeidheid. Huiduitslag, jeuk, urticaria, erytheem.
Zelden (0,01-0,1%): dyspneu, allergische reacties (bv. bronchospasme, angio-oedeem), anafylaxie. Bradycardie, hypertensie. Wazig zien, miose, mydriase. Stemmingsveranderingen, hallucinaties, verwardheid, angst, nachtmerries, slaapstoornissen, cognitieve en sensorische stoornissen, tremor, paresthesieën, motorische slapte, coördinatiestoornis, syncope, convulsies. Eetlustveranderingen. Mictiestoornissen (o.a. dysurie, urineretentie). Stijging van leverenzymwaarden.
Zeer zelden (< 0,01%): vertigo, ataxie. Myocardischemie, ECG-afwijkingen. Ademhalingsdepressie kan optreden. Stevens-Johnsonsyndroom, toxische epidermale necrolyse. Smaakstoornissen, hik.
Verder zijn gemeld: spraakstoornissen, hypoglykemie. Tolerantie en psychische en fysieke afhankelijkheid kunnen optreden. Neonataal abstinentiesyndroom.
Na staken van behandeling met tramadol: ontwenningsverschijnselen als agitatie, angst, nervositeit, slapeloosheid, hyperkinesie, trillen en gastro-intestinale symptomen. Zeer zelden (< 0,01%): paniekaanvallen, ernstige angst, hallucinaties, paresthesieën, tinnitus en ongebruikelijke symptomen van het CZS (verwardheid, wanen, depersonalisatie, derealisatie en paranoia).
Bijwerkingen
Zeer vaak (> 10%): sedering, licht gevoel in het hoofd, onvaste gang. Obstipatie, misselijkheid.
Vaak (1-10%): bradycardie, palpitaties, opvliegers, spasmen. (Orthostatische) hypotensie, duizeligheid. Koliek, buikpijn, braken, droge mond, anorexie. Euforie, stemmingsveranderingen, hallucinaties, verwardheid, slapeloosheid, nachtmerries. Asthenie, vermoeidheid, malaise, hoofdpijn. Hyperhidrose, jeuk, huiduitslag.
Soms (0,1-1%): allergische reactie inclusief anafylactische reactie. Ademhalingsdepressie, bronchospasme, dyspneu, pulmonaal oedeem. Vertigo, syncope. Visusstoornissen (miose, dubbelzien, wazig zien). Blozen, koude rillingen, koorts. Convulsies, hypertonie, paresthesie. Stijging van leverenzymwaarden. Perifeer oedeem. Urineretentie. Urticaria. Dyspepsie, smaakstoornissen, ileus.
Verder kunnen optreden: abnormale gedachten, rusteloosheid, dysforie, gewenning en afhankelijkheid, neonataal abstinentiesyndroom. Hyperalgesie, allodynie. Hartaanval, tachycardie, hypertensie, shock, coma. Apneu, laryngospasme, ademhalingsstilstand, astma-aanval. Spasmen van de galwegen. Amenorroe. Libidoverlies, erectiestoornis. SIADH.
Interacties
Gelijktijdig gebruik van alcohol of andere centraal depressieve stoffen (zoals anesthetica, antipsychotica, anxiolytica, hypnotica en sedativa) kan de depressieve werking op het centrale zenuwstelsel versterken (meer kans op ademhalingsdepressie, versterkte sedering).
Combinatie met sedativa zoals benzodiazepinen kan leiden tot sedatie, ademhalingsdepressie, coma en overlijden. Beperk de combinatie tot patiënten bij wie geen andere behandeling mogelijk is en gebruik een zo laag mogelijke dosis en zo kort mogelijk. Volg de patiënt nauwkeurig.
Bij gelijktijdig gebruik van sommige morfinomimetica (tramadol, fentanyl, methadon, oxycodon en pethidine) met MAO-remmers neemt de kans toe op een serotonerg syndroom (symptomen: spontane clonus, induceerbare clonus met agitatie of diaforese, tremor, hyperreflexie, hypertonie, koorts): daarom is gebruik van een morfinomimeticum gecontra-indiceerd tijdens of binnen 2 weken na behandeling met een MAO-remmer. Ook gelijktijdig gebruik van tramadol met SSRI's of SNRI's kan leiden tot het serotoninesyndroom.
Remming van CYP3A4 of CYP2D6 kan van invloed zijn op de plasmaspiegel van tramadol. Carbamazepine kan door enzyminductie de plasmaspiegel van tramadol en O-desmethyltramadol verlagen en het analgetisch effect verminderen.
Er is meer kans op convulsies door gelijktijdig gebruik van SSRI's (fluoxetine, fluvoxamine), serotonine- en noradrenalineheropnameremmers (SNRI's), tricyclische antidepressiva, antipsychotica en andere middelen die de aanvalsdrempel voor insulten kunnen verlagen (bupropion, mirtazapine, tetrahydrocannabinol).
In combinatie met vitamine K-antagonisten is een toegenomen INR met bloeding gemeld.
Pre- of postoperatieve toediening van ondansetron kan de behoefte aan tramadol verhogen.
Ritonavir kan de serumconcentratie van tramadol verhogen.
Interacties
Combinatie met morfine-agonisten of -antagonisten is gecontra-indiceerd.
Bij gelijktijdig gebruik van sommige morfinomimetica (fentanyl, methadon, oxycodon, pethidine en tramadol) met MAO-remmers neemt de kans op een serotonerg syndroom toe; daarom wordt gebruik van een morfinomimeticum afgeraden tijdens of binnen 2 weken na behandeling met een MAO-remmer.
Combinatie met sedativa zoals benzodiazepinen, kan leiden tot sedatie, ademhalingsdepressie, coma en overlijden. Beperk het voorschrijven van dergelijke sedativa tot situaties waarin geen andere behandelmogelijkheid bestaat, doseer zo laag mogelijk en pas zo kort mogelijk toe. Volg de patiënt op tekenen van ademhalingsdepressie of sedatie.
Gelijktijdig gebruik van alcohol, andere centraal depressieve stoffen (zoals anesthetica, antipsychotica, anxiolytica) kan de depressieve werking op het centrale zenuwstelsel versterken (meer kans op hypotensie, ademhalingsdepressie, versterkte sedering, coma).
Ten minste 2 uur gescheiden innemen van antacida, deze kunnen de vrijgifte van morfine versnellen.
Cimetidine remt het metabolisme van morfine en versterkt zo het effect ervan.
Ritonavir kan het metabolisme van morfine versnellen.
Rifampicine vermindert de plasmaconcentraties van oraal morfine alsook het analgetisch effect.
Combinatie met β-blokkers kan het effect hiervan doen toenemen, ook kan sterkere remming van het centrale zenuwstelsel optreden.
Het effect van vitamine K-antagonisten kan toenemen.
Clomipramine en amitriptyline verhogen de biologische beschikbaarheid van morfine en versterken zo het effect ervan.
Zwangerschap
Tramadol passeert de placenta.
Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren in hoge doses schadelijk gebleken.
Farmacologisch effect: Chronisch gebruik kan leiden tot het neonataal abstinentiesyndroom. Toepassing van hoge doseringen (zelfs kortdurend) aan het eind van de zwangerschap kan ademhalingsdepressie bij de pasgeborenen veroorzaken.
Advies: Indien pijnbehandeling met opioïden tijdens de zwangerschap wenselijk is, het gebruik van tramadol beperken tot enkelvoudige doses.
Zwangerschap
Morfine passeert de placenta.
Teratogenese: Bij de mens onvoldoende gegevens. In dierproeven is teratogeniteit aangetoond (misvorming van het centrale zenuwstelsel, groeiachterstand, effecten op het skelet, atrofie van de testikels, veranderingen in neurotransmittersystemen en gedragspatronen, afhankelijkheid).
Farmacologisch effect: Langdurig gebruik van opioïden tot aan de partus kan onthoudingsverschijnselen bij de neonaat veroorzaken. Wanneer morfine vlak vóór of tijdens de partus aan de moeder wordt toegediend, kan het de variatie van de foetale hartfrequentie verminderen en depressie van de ademhaling bij de pasgeborene veroorzaken. Vooral bij prematuren is er meer kans op ademhalingsdepressie. Door verminderde uterusmobiliteit kan de partusduur worden verlengd. Morfine kan mogelijk het optreden van chromosomale schade in geslachtscellen bevorderen. Bij dieren zijn schade aan geslachtsorganen of geslachtscellen en door verstoring van de hormoonhuishouding aantasting van de vruchtbaarheid bij mannelijke en vrouwelijke dieren voorgekomen.
Advies: Alleen op strikte indicatie en kortdurend gebruiken; gebruik vlak voor en tijdens de bevalling ontraden. Controleer pasgeborenen van wie de moeder tijdens de zwangerschap morfine retard heeft gebruikt op ademhalingsdepressie of NAS.
Overig: een vruchtbare vrouw of man dient adequate anticonceptieve maatregelen te nemen tijdens de therapie.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja, in geringe hoeveelheden (ca. 0,1% van de maternale dosis; bij een maternale dosering tot 400 mg/dag, ontvangt het kind ca. 3% hiervan, op basis van lichaamsgewicht).
Advies: (Chronisch) gebruik ontraden. Bij een enkelvoudige dosis kan de borstvoeding meestal worden gehandhaafd.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja.
Farmacologisch effect: ademhalingsdepressie en nadelig effect op het centrale zenuwstelsel.
Advies: Gebruik van dit geneesmiddel of het geven van borstvoeding ontraden.
Contra-indicaties
- acute ademdepressie;
- ongecontroleerde epilepsie;
- acute intoxicatie met alcohol, hypnotica, analgetica, opioïden of andere psychotrope geneesmiddelen;
- ontwenningsverschijnselen bij verslaafden;
- volgens het NKFK: bij kinderen als postoperatieve pijnstilling in de thuissituatie na tonsillectomie (primaire bron: sectie kinderanesthesiologie van de NVA);
- bij doses > 200 mg de bruistablet niet gebruiken bij kinderen en zwangeren met fenylketonurie.
Voor meer contra-indicaties, zie rubriek Interacties.
Contra-indicaties
- ademhalingsdepressie;
- astma en chronisch obstructieve longziekten, obstructieve luchtweginfecties, cyanose;
- hersentrauma, schedelletsel, verhoogde intracraniële druk;
- alcoholisme, delirium tremens;
- coma, convulsieve aandoeningen;
- acute buik, vertraagde maaglediging, ileusverschijnselen,
- acute leverziekte;
- galkolieken na galwegoperaties;
- daarnaast niet gebruiken in de 24 uur voor of na operatieve ingrepen.
Waarschuwingen en voorzorgen
Tramadol kan, vooral bij langdurig gebruik, gewenning, psychische en fysische afhankelijkheid veroorzaken. Daarom dient bij patiënten die neigen tot medicijnmisbruik of -afhankelijkheid, de behandeling met tramadol kort en intermitterend te zijn. Gebruik bij verslavingsgevoelige patiënten is niet aan te bevelen, tenzij een zeer strikte medicatiecontrole wordt uitgevoerd.
Bij gebruik van tramadol in therapeutische doseringen zijn onthoudingsverschijnselen gemeld (1:8000). Na (langdurig) gebruik de dosering langzaam afbouwen.
Wees voorzichtig bij hersentrauma, verhoogde intracraniële druk, shock, voorgeschiedenis van convulsieve aandoeningen, ernstige obstructieve longaandoeningen (astma, COPD), ernstige respiratoire insufficiëntie of verminderde ademreserve (m.n. bij gelijktijdig gebruik van centraal depressieve middelen of indien de aanbevolen dosering wordt overschreden) en bij overmatige slijmvorming in de luchtwegen.
Tramadol wordt gemetaboliseerd door CYP2D6. Bij ontbreken van dit enzym wordt onvoldoende analgetisch effect bereikt; bij 'ultrarapid metabolizers' kan opioïde toxiciteit optreden bij normale doses.
Opioïden kunnen de hypothalamus-hypofyse-bijnierschors of de hypothalamus hypofysaire gonadale as beïnvloeden. De prolactinespiegel kan toenemen en de cortisol- en testosteronspiegels kunnen afnemen.
Bij acute buik bemoeilijkt tramadol de diagnosestelling.
Bij toepassing bij acute pijn ermee rekening houden dat het analgetisch effect circa een uur later inzet (i.v. wel sneller).
In therapeutische doseringen zijn convulsies gerapporteerd; bij doseringen hoger dan de aanbevolen maximale dosering (400 mg/dag) neemt de kans op convulsies toe. Epilepsiepatiënten zorgvuldig monitoren.
Bij kinderen < 1 jaar is de veiligheid niet vastgesteld. Bij postoperatieve toediening aan kinderen zijn levensbedreigende bijwerkingen gemeld. Toediening wordt niet aanbevolen bij kinderen met een verminderde ademhalingsfunctie, zoals kinderen met neuromusculaire aandoeningen, ernstige cardiale of respiratoire aandoeningen, infecties van de bovenste luchtwegen of de longen, multipel trauma of uitgebreide operatieve ingrepen.
Bij homozygote patiënten met fenylketonurie moet bij gebruik van de bruistabletten de hoeveelheid aspartaam worden doorberekend in het voedingsvoorschrift.
De hulpstof propyleenglycol kan bij langdurig gebruik en/of gebruik van hoge doses, ernstige bijwerkingen geven, vooral bij een verlaagd metabolisme ervan, zoals bij jonge kinderen. Er gelden doseringslimieten; zie de informatie van de EMA: Questions and answers on propylene glycol (pdf 0,2 MB).
De bruistabletten bevatten natrium.
Het gebruik kan leiden tot verminderd reactie- en concentratievermogen. Vele dagelijkse bezigheden (bv. autorijden) kunnen daarvan hinder ondervinden.
Waarschuwingen en voorzorgen
Opioïden hebben een risico van misbruik; wees voorzichtig bij patiënten die gevoelig zijn voor verslavingsziekten. Bij toepassing bij chronische niet-kankergerelateerde pijn is er meer kans op ontwikkeling van verslavingsgedrag dan bij kankergerelateerde pijn.
Het gebruik kan leiden tot gewenning en fysieke en/of psychische afhankelijkheid; de kans hierop neemt toe bij hogere dosering of langer durend gebruik.
Bij staken geleidelijk afbouwen om ontwenningsverschijnselen (pijn, tremor, rustelozebenen-syndroom, diarree, abdominale koliek, misselijkheid, griepachtige verschijnselen, tachycardie en mydriase) te voorkomen.
Doseer lager bij ernstig gestoorde lever- en nierfunctie, prostaathyperplasie, hypothyreoïdie, en bij kinderen en ouderen; overmatig gebruik kan ademhalingsdepressie geven.
Wees terughoudend bij cardiovasculaire aandoeningen en toxische psychose. Wees voorzichtig bij verminderde ademreserve, zoals bij kyfoscoliose en bij overmatige slijmvorming in de luchtwegen.
Wees voorzichtig bij een verhoogde intracraniële druk, bewustzijnsstoornissen, onbehandeld myxoedeem, shock, hypotensie met hypovolemie, ernstige cor pulmonale, galwegaandoeningen, koliek van gal- of urinewegen, pancreatitis, obstructieve en inflammatoire aandoeningen van de dikke darm.
Opioïden kunnen reversibele bijnierinsufficiëntie veroorzaken, waarvoor controle en substitutietherapie nodig is.
Morfine kan de convulsiedrempel verlagen.
Hyperalgesie die niet reageert op verdere dosisverhoging kan optreden met name bij hoge doseringen. Verlaging van de dosering of overschakeling op een ander opioïd kan nodig zijn.
Opioïden kunnen de hypothalamus-hypofyse-bijnierschors of hypothalamus hypofysaire gonade as beïnvloeden. De prolactinespiegel kan stijgen en de cortisol- en testosteronspiegels kunnen dalen.
Het gebruik dient 24 uur vóór een operatie die de pijnoorzaak wegneemt, te worden gestaakt. Indien nodig kan na de operatie de dosering aan de nieuwe behoefte worden aangepast; toepassing ter bestrijding van postoperatieve pijn is de eerste 24 uur niet aan te bevelen.
Bij een acute buik bemoeilijkt morfine de diagnosestelling.
Er is mogelijk een verband tussen het optreden van acuut borstsyndroom en morfinegebruik tijdens een vaso-occlusieve crisis, bij patiënten met sikkelcelziekte.
Sommige preparaten bevatten kleurstoffen (bv. zonnegeel, cochenillerood) die allergische reacties kunnen veroorzaken.
Er zijn weinig gegevens over de veiligheid en werkzaamheid van toepassing bij kinderen < 12 jaar.
Het gebruik kan leiden tot verminderd reactie- en concentratievermogen; vele dagelijkse bezigheden (bv. autorijden) kunnen daarvan hinder ondervinden.
Overdosering
Symptomen
Ademhalingsdepressie, depressie van het centrale zenuwstelsel (van stupor tot coma), hypothermie, brady- of tachycardie, hyper- of hypotensie tot shock, maag-darmstoornissen, duizeligheid, verwardheid, agitatie, apathie tot lethargie. Convulsies ontwikkelen zich voornamelijk bij kinderen. Longoedeem kan voorkomen.
Therapie
i.v.: 0,4 mg naloxon, zo nodig na 2–3 min herhalen; max. 1,2 mg; kinderen: 10 microg/kg lichaamsgewicht. Convulsies bestrijden met diazepam. Naloxon kan de ademhalingsdepressie bestrijden ter overbrugging tot beademing, maar ook de kans op convulsies vermeerderen. Behandeling serotoninesyndroom: zo nodig externe koeling bij hyperthermie, sedatie met benzodiazepinen (bij neuromusculaire stoornissen en agitatie).
Zie voor meer informatie over symptomen en behandeling toxicologie.org/tramadol en/of vergiftigingen.info (zoek op tramadol).
Overdosering
Symptomen
'Pin-point'-pupillen, ademhalingsdepressie, depressie van het centrale zenuwstelsel (van sufheid tot stupor tot coma), hypothermie, bradycardie, spierzwakte, hypotensie en shock, fatale afloop als gevolg van ademhalingsfalen. Kinderen zijn gevoeliger; intoxicaties kunnen al bij zeer lage doses optreden.
Therapie
i.v. 0,4 mg naloxon, zo nodig na 45–90 min herhalen; kinderen: 10 microg/kg lichaamsgewicht. Houd rekening met afgifte van morfine tot 12 uur na inname.
Voor meer informatie over een vergiftiging met morfine zie de monografie op toxicologie.org/opioïden of zie de stofmonografie morfine via de site van het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (zoek op morfine).
Eigenschappen
Niet-selectieve μ-, δ- en κ-opiaatreceptoragonist met een matig analgetische werking, en daarnaast een antitussief effect. Remt de neuronale heropname van noradrenaline en versterkt de afgifte van serotonine. Analgetische werking: binnen 1 uur. Werkingsduur: 4–8 uur, afhankelijk van de intensiteit van de pijn.
Kinetische gegevens
| Resorptie | vrijwel volledig (ca. 90 %). |
| F | ca. 70 %%. |
| T max | oraal 1–2 uur, caps./tabl. mga 5–6½ uur, rectaal 3 uur, i.m. 45 min. |
| V d | 2,9 ± 0,57 l/kg. |
| Overig | passeert bloed-hersenbarrière. |
| Metabolisering | in de lever door CYP2D6 tot o.a. de actieve metaboliet O-desmethyltramadol en door CYP2D6 en CYP3A4 in N-desmethyltramadol. Bij poor metabolizers is er een verhoogde plasmaconcentratie van tramadol en sterk verlaagde concentratie van O-desmethyltramadol. |
| Eliminatie | vrijwel volledig met de urine vnl. als metabolieten. |
| T 1/2el | 6 uur, kan met een factor 1,4 verlengd zijn bij ouderen (> 75 j.), bij ernstige lever- of nierfunctiestoornissen twee- à drievoudig verlengd, na caps./tabl. mga ca. 16 uur. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Eigenschappen
Opiumalkaloïd met sterk analgetische werking. Agonist van μ-receptoren (supraspinale analgesie, ademhalingsdepressie, euforie) en κ-receptoren (spinale analgesie, miose, sedatie). Een direct effect op zenuwknopen in de darmwand veroorzaakt obstipatie. Werkingsduur: ca. 12 uur. Deze preparaten vallen onder de bepalingen van de Opiumwet in zijn volle omvang.
Kinetische gegevens
| F | 15–49% door groot (en variabel) 'first pass'-effect. |
| Metabolisering | in de lever tot inactief morfine-3-glucuronide en in geringe mate (tot ca. 5%) in actief morfine-6-glucuronide. Er zijn aanwijzingen voor een enterohepatische kringloop. Morfine-6-glucuronide passeert de bloed-hersenbarrière. |
| Eliminatie | met de urine als metaboliet 90% en via de gal 7–10%. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Groepsinformatie
tramadol hoort bij de groep Opioïden.
- alfentanil (N01AH02) Vergelijk
- buprenorfine (N02AE01) Vergelijk
- fentanyl (bij doorbraakpijn) (N02AB03) Vergelijk
- fentanyl (parenteraal) (N01AH01) Vergelijk
- fentanyl (transdermaal) (N02AB03) Vergelijk
- hydromorfon (N02AA03) Vergelijk
- morfine (N02AA01) Vergelijk
- morfine (retard) (N02AA01) Vergelijk
- nalbufine (N02AF02) Vergelijk
- oxycodon (N02AA05) Vergelijk
- oxycodon/naloxon (N02AA55) Vergelijk
- pethidine (N02AB02) Vergelijk
- piritramide (N02AC03) Vergelijk
- remifentanil (N01AH06) Vergelijk
- sufentanil (N01AH03) Vergelijk
- tapentadol (N02AX06) Vergelijk
Groepsinformatie
morfine (retard) hoort bij de groep Opioïden.
- alfentanil (N01AH02) Vergelijk
- buprenorfine (N02AE01) Vergelijk
- fentanyl (bij doorbraakpijn) (N02AB03) Vergelijk
- fentanyl (parenteraal) (N01AH01) Vergelijk
- fentanyl (transdermaal) (N02AB03) Vergelijk
- hydromorfon (N02AA03) Vergelijk
- morfine (N02AA01) Vergelijk
- nalbufine (N02AF02) Vergelijk
- oxycodon (N02AA05) Vergelijk
- oxycodon/naloxon (N02AA55) Vergelijk
- pethidine (N02AB02) Vergelijk
- piritramide (N02AC03) Vergelijk
- remifentanil (N01AH06) Vergelijk
- sufentanil (N01AH03) Vergelijk
- tapentadol (N02AX06) Vergelijk
- tramadol (N02AX02) Vergelijk