Samenstelling

Samenstelling

Advies

Een cystitis bij gezonde niet-zwangere vrouwen kan vanzelf overgaan; overweeg in de eerstelijnszorg daarom in overleg met de patiënte een afwachtend beleid (met zo nodig pijnstilling). Ga bij risicogroepen, waaronder zwangeren, mannen en kinderen, direct over tot behandeling met antibiotica om complicaties te voorkomen. Start de behandeling meteen met een voorkeursmiddel, en pas het beleid zo nodig aan op basis van de kweekuitslag en/of resistentiebepaling. De belangrijkste middelen zijn: nitrofurantoïne (bijna altijd eerste keus), fosfomycine (oraal), trimethoprim en bij zwangeren en kinderen ook amoxicilline/clavulaanzuur.

Ga bij een cystitis bij personen behorend tot een risicogroep, waaronder zwangeren en mannen, direct over tot behandeling met antibiotica om complicaties te voorkomen. Start de behandeling ‘blind’, en pas het beleid zo nodig aan op basis van de kweekuitslag en/of resistentiebepaling. De belangrijkste middelen zijn: nitrofurantoïne (bijna altijd eerste keus), fosfomycine (oraal), trimethoprim en bij zwangeren ook amoxicilline/clavulaanzuur.

Ga bij een cystitis bij personen behorende tot een risicogroep, waaronder kinderen < 12 jaar, direct over tot medicamenteuze behandeling met antibiotica om complicaties te voorkomen. Start de behandeling ‘blind’, en pas het beleid zo nodig aan op basis van de kweekuitslag en/of resistentiebepaling. Bij kinderen met cystitis is nitrofurantoïne eerste keus, en is amoxicilline/clavulaanzuur het alternatief. Bij kinderen met een urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie is amoxicilline/clavulaanzuur eerste keus, tweede keus is cotrimoxazol, of toegepast in de tweedelijnszorg, ceftibuten.

Start bij een urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie bij volwassenen met antibiotica met voldoende weefselpenetratie, zoals in de eerstelijnszorg met ciprofloxacine, cotrimoxazol of amoxicilline/clavulaanzuur. Start in de tweedelijnszorg met intraveneuze toediening van amoxicilline óf een tweede generatie cefalosporine mét een aminoglycoside óf een i.v. derde generatie cefalosporine als monotherapie. Neem altijd een kweek af, start daarna de behandeling ‘blind’ en pas deze zo nodig aan op basis van de kweekuitslag en/of resistentiebepaling.

Bij acute faryngotonsillitis is bestrijding van de pijn met paracetamol, eerste keus. Antibiotica zijn zelden geïndiceerd. Bij ernstige faryngotonsillitis, bij immuundeficiëntie of op advies van de GGD kan gekozen worden voor een smalspectrum penicilline zoals feneticilline of fenoxymethylpenicilline. Bij een penicilline-overgevoeligheid is azitromycine gedurende drie dagen eerste keus. Bij een peritonsillair infiltraat of bij onvoldoende effect van een behandeling met smalspectrum penicillinen wordt gekozen voor amoxicilline/clavulaanzuur. Zie ook acute faryngotonsillitis.

Bij het voorschrijven van dit geneesmiddel dient volgens de Regeling Geneesmiddelenwet de reden van voorschrijven op het recept te worden vermeld.

Advies

Vanwege het meestal goedaardige verloop behoeft postnataal verkregen toxoplasmose in het algemeen geen medicamenteuze behandeling. Bij ernstige klinische verschijnselen komt behandeling met sulfadiazine in combinatie met pyrimethamine als eerste in aanmerking. Bij de behandeling van acute toxoplasmose tijdens zwangerschap is behandeling met spiramycine aangewezen; indien ook de foetus is besmet, dient behandeling met spiramycine (officieel niet in de handel in Nederland) te worden afgewisseld (iedere 3 weken) met sulfadiazine in combinatie met pyrimethamine voor de rest van de zwangerschap. Ook bij congenitale toxoplasmose bij pasgeborenen is deze alternerende behandeling aangewezen.

Bij gebruik van pyrimethamine dient folinezuur aan de therapie te worden toegevoegd in verband met hematologische bijwerkingen.

Indicaties

• Infecties veroorzaakt door micro-organismen die gevoelig zijn voor trimethoprim:
  • acute ongecompliceerde urineweginfecties;
  • onderhoudsbehandeling van chronische urineweginfecties;
  • infecties van de bovenste luchtwegen.
• Profylaxe van recidiverende urineweginfecties.

Gerelateerde informatie

• acute faryngotonsillitis
• cystitis bij risicogroepen ouder dan 12 jaar
• ongecompliceerde urineweginfectie
• urineweginfectie bij kinderen jonger dan 12 jaar

Indicaties

• Toxoplasmose (in combinatie met pyrimethamine).

Dosering

Van trimethoprim bestaan alleen nog tabletten van 100 en 300 mg. Sommige generieke tabletten van 100 mg hebben een breukgleuf en kunnen gedoseerd worden per 50 mg. Desondanks zal met de huidig beschikbare tabletten niet altijd een optimale behandeling van kinderen mogelijk zijn.

Verminderde nierfunctie

• Volwassenen en kinderen ≥ 12 jaar:
  • creatinineklaring 15–30 ml/min: aanvankelijk de normale dosering gedurende 3 dagen, vervolgens op geleide van de plasmaspiegel, of indien dit niet mogelijk is 80 mg (max. 100 mg) 2×/dag.
  • creatinineklaring 10–15 ml/min: op geleide van de plasmaspiegel, of indien dit niet mogelijk is 80 mg (max. 100 mg) 2×/dag.
• Kinderen vanaf 3 mnd.: volgens de pagina trimethoprim op het Kinderformularium van het NKFK:
  • creatinineklaring > 30 ml/min/1,73m²: geen dosisaanpassing nodig;
  • creatinineklaring 10–30 ml/min/1,73m²: aanvankelijk de normale dosering gedurende 3 dagen, vervolgens halve dosering per gift, géén intervalverlenging;
  • creatinineklaring < 10 ml/min/1,73m²: gebruik wordt ontraden.

Toediening: de tabletten innemen met een half glas water, ter voorkoming van maag-darmklachten bij voorkeur na de maaltijd.

Dosering

Tijdens gebruik ten minste 1,5 liter per dag (volwassenen) drinken om de kans op nierstenen zoveel mogelijk te verkleinen.

Bij verminderde nierfunctie (creatinineklaring 10-30 ml/min): bij volwassenen 50% van de standaarddosering. Bij intermitterende hemodialyse, peritoneale dialyse en bij continue venoveneuze hemodialyse en -hemo(dia)filtratie: 50% van de standaarddosering.

Bijwerkingen

Vaak (1–10%): misselijkheid, braken. Huiduitslag, jeuk.

Zelden (0,01–0,1%): allergische reacties zoals angio-oedeem, anafylactische reacties, koorts, serumziekte. Erythema multiforme, Stevens-Johnsonsyndroom, toxische epidermale necrolyse. Hematologische afwijkingen door folinezuurdeficiëntie (megaloblastaire anemie, hypersegmentatie van granulocyten, granulocytopenie, trombocytopenie), hemolytische anemie bij G6PD-deficiëntie, pancytopenie.

Zeer zelden (< 0,01%): aseptische meningitis (snel reversibel na staken van de behandeling). Pseudomembraneuze colitis.

Verder zijn gemeld: zere mond, zere tong. Tand- en/of tongverkleuring. Ernstige lever- of nierfunctiestoornissen. Urticaria. Stijging kaliumspiegel. Verergering porfyrie.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Bijwerkingen

Maag-darmstoornissen zoals misselijkheid, braken, anorexie en diarree. Hoofdpijn, duizeligheid, oorsuizen.

Overgevoeligheidsreacties zoals allergische huidreacties: urticaria en maculopapuleus exantheem (vaak gecombineerd met jeuk en koorts), zelden exfoliatieve dermatitis, erythema nodosum, toxische epidermale necrolyse (Lyell-syndroom), Stevens-Johnson-syndroom (vooral bij kinderen) en systemische lupus erythematodes (SLE) of lupusachtige reacties; fotosensibilisatie, 'drug fever', verschijnselen als bij serumziekte.

Verder: kristalurie (zelden bij de goed oplosbare sulfonamiden en bij combinatie van sulfonamiden), toxische nefrose. Hepatitis, leverbeschadiging.

Zelden: afwijkingen in het bloedbeeld zoals leukopenie, eosinofilie, agranulocytose, hemolytische anemie (kan ook zonder G6PD-deficiëntie), aplastische anemie en trombocytopenie. (Perifere) neuritis, meningitis, convulsies, psychische veranderingen (lethargie, onrust, depressie, hallucinaties). Pseudomembraneuze enterocolitis.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

De werking van vitamine K–antagonisten kan worden versterkt. De plasmaspiegels van fenytoïne, tolbutamide en digoxine kunnen toenemen (m.n. bij ouderen). Mogelijk vergroot trimethoprim de blootstelling aan repaglinide; de combinatie vermijden.

Gelijktijdige toediening met andere foliumzuurantagonisten (zoals pyrimethamine, methotrexaat) vermeerdert de kans op megaloblastaire anemie; overweeg foliumzuursuppletie. De systemische blootstelling aan methotrexaat kan toenemen met ernstige bijwerkingen zoals pancytopenie, vooral bij aanwezigheid van risicofactoren zoals hoge leeftijd, hypoalbuminemie, verminderde nierfunctie of verminderde beenmergreserve; de combinatie vermijden. Hematologische toxiciteit kan toenemen bij de combinatie met andere beenmergdepressiva zoals azathioprine.

Bij combinatie met ACE-remmers, kaliumzouten en kaliumsparende diuretica (zoals spironolacton) en andere plasmakalium-verhogende geneesmiddelen (bv. heparine, ciclosporine en tacrolimus) is er meer kans op hyperkaliëmie.

Bij gelijktijdige toediening van ciclosporine na een niertransplantatie kan de nierfunctie afnemen.

Interacties

Sulfadiazine kan het effect versterken van fenytoïne (monitor spiegel en bijwerkingen o.a. ataxie, nystagmus, spraakstoornis),vitamine K antagonisten en van methotrexaat (verhoogde kans op ernstige bloedbeeldafwijkingen).

Para-aminobenzoëzuur en hiervan afgeleide lokale anaesthetica zoals benzocaïne, procaïne en tetracaïne gaan de werking van sulfonamiden tegen.

De hypoglykemische werking van sulfonylureumderivaten kan worden versterkt.

Methenamine kan (omdat het werkzaam is bij pH ≤ 5) m.n. met de slecht oplosbare sulfonamiden (zoals sulfadiazine) onoplosbare precipitaten vormen.

Zwangerschap

Trimethoprim passeert de placenta; concentraties in het foetale weefsel zijn ongeveer gelijk aan die in het plasma van de moeder.

Teratogenese: Er zijn geen aanwijzingen voor schadelijkheid bij de mens. In dierproeven is het middel in hoge orale doseringen schadelijk gebleken, waarschijnlijk door de ontstane lage foliumzuurspiegels.

Farmacologisch effect: Alleen bij zeer hoge doses kan op grond van de farmacologische werkzaamheid foliumzuurdepletie bij het kind ontstaan.

Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken; tijdens het 1^e trimester foliumzuursuppletie geven (in doseringen zoals gebruikelijk voor een zwangere; 0,4-0,5 mg/dag). Trimethoprim is geen eerstekeusmiddel tijdens de zwangerschap; het is waarschijnlijk een veilig alternatief indien andere antibiotica niet werkzaam zijn.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Zwangerschap

Sulfonamiden passeren de placenta.

Teratogenese: Ruime ervaring geeft geen aanwijzingen voor een vergrote kans op teratogene afwijkingen.

Farmacologisch effect: Bij gebruik vlak voor de partus is er bij de pasgeborene een kans op hyperbilirubinemie door verdringing van bilirubine uit de plasma-eiwitbinding. De kans op deze hyperbilirubinemie is vooral toegenomen bij een neonaat met G6PD-deficiëntie. Sulfonamiden kunnen dan een hemolytische anemie veroorzaken.

Advies: Niet gebruiken tijdens de laatste zwangerschapsmaand (lang werkende sulfonamiden niet geven tijdens de laatste 3 maanden van zwangerschap) vanwege de kans op kernicterus gedurende de eerste levensweken (vooral bij prematuren, cave G6PD-deficiëntie).

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, in geringe mate.

Farmacologisch effect: In theorie is het mogelijk dat de darmflora van de zuigeling wordt beïnvloed, dit leidt hooguit tot diarree.

Advies: Kan worden gebruikt.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Lactatie

Sulfonamiden gaan (in wisselende mate) over in de moedermelk.

Farmacologisch effect: Kan hyperbilirubinemie en hemolytische anemie veroorzaken bij prematuren en bij G6PD-deficiënte zuigelingen.

Advies: Niet gebruiken tijdens de eerste weken van de borstvoeding vanwege de kans op kernicterus gedurende de eerste levensweken (vooral bij prematuren en G6PD-deficiëntie zuigelingen).

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

• ernstig gestoorde leverfunctie;
• ernstig gestoorde nierfunctie;
• ernstige afwijkingen in het bloedbeeld zoals granulocytopenie, trombocytopenie en megaloblastaire anemie.

Contra-indicaties

• lever- en nierfunctiestoornissen;
• ernstige afwijkingen in het bloedbeeld;
• G6PD-deficiëntie;
• overgevoeligheid voor sulfonamiden en verwante verbindingen;
• gebruik bij kinderen jonger dan 2 maanden.

Zie ook de rubrieken Zwangerschap en Lactatie.

Waarschuwingen en voorzorgen

Ouderen zijn gevoeliger voor de bijwerkingen; deze kunnen bij hen ernstiger vormen aannemen.

Geef foliumzuur of folinezuur bij risicofactoren voor hematologische bijwerkingen (bv. hypoalbuminemie, hoge leeftijd, verminderde nierfunctie en verminderde beenmergreserve); de profylactische doseringen beïnvloeden niet de antibacteriële activiteit van trimethoprim. Wees voorzichtig bij bestaande lichte tot matige hematologische afwijkingen. Geef ook foliumzuursuppletie bij een manifest of dreigend tekort aan foliumzuur (bv. alcoholicus, zwangere). Controleer bij langdurige behandeling regelmatig het bloedbeeld, incl. het foliumzuurgehalte in het bloed (bv. 1×/mnd.).

Indien bij luchtweginfecties binnen 48 uur geen verbetering optreedt, op geleide van een kweek op andere middelen overschakelen.

Toediening aan patiënten met acute porfyrie vermijden.

Bij optreden van huiduitslag de toediening staken.

Laboratoriuminterferentie: Volgens dit artikel in Huisarts en Wetenschap kan de tubulaire secretie geremd worden door gebruik van trimethoprim. Hierdoor stijgt het plasmacreatinine (vals-verhoogde plasmacreatininespiegel), terwijl de nierfunctie zelf niet veranderd is. Trimethoprim interfereert met de bepaling van methotrexaat in het serum wanneer gebruik gemaakt wordt van Lactobacillus caseï.

Waarschuwingen en voorzorgen

Toediening bij acute porfyrie vermijden, omdat gebruik in verband is gebracht met klinische verergering van porfyrie.

Wees voorzichtig bij systemische lupus erythematodes.

Resistentie, zowel chromosomaal als extrachromosomaal (overdracht via R. plasmiden), kan snel optreden tijdens de therapie. Met andere sulfonamiden kan kruisresistentie en kruisovergevoeligheid ontstaan. Kruisovergevoeligheid kan ook bestaan met chemisch verwante stoffen zoals thiazide-diuretica, sulfonylureumderivaten en acetazolamide. Bij ontstaan van huidverschijnselen de toediening onmiddellijk staken. Wees voorzichtig met blootstelling van de huid aan zonlicht of UV-stralen in verband de kans op fotosensibiliteit.

Bij met name de slecht oplosbare sulfonamiden (bv. sulfadiazine) wordt aanbevolen ter voorkoming van kristalurie voldoende te drinken zodat de diurese ten minste 1¼ l per dag bedraagt, of de urine te alkaliseren. Bij behandeling langer dan 14 dagen regelmatig nierfunctie en bloedbeeld controleren.

Bij een manifest of dreigend gebrek aan foliumzuur wordt foliumzuursuppletie aanbevolen.

Overdosering

Symptomen

Acuut: o.a. maag-darmstoornissen, duizeligheid, hoofdpijn en verwardheid. Verder stijging van kalium en levertransaminasewaarden. Chronisch: beenmergdepressie.

Therapie

Acuut: trimethoprim kan met behulp van hemodialyse worden verwijderd uit het lichaam. Peritoneale dialyse is niet effectief. Chronisch: folinezuur (calciumzout, systemisch) (3–10 mg/dag i.m. gedurende 5–7 dagen) toedienen. Aanzuren van de urine versnelt de eliminatie.

Voor meer informatie over een vergiftiging met trimethoprim zie de stofmonografie via de website van het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (zoek op trimethoprim).

Eigenschappen

De bacteriostatische werking van trimethoprim berust op blokkering van het enzym dihydrofoliumzuurreductase (DHFR), waardoor de reductie van dihydrofoliumzuur tot tetrahydrofoliumzuur wordt voorkomen met als gevolg een remming van de biosynthese van nucleïnezuren en eiwitten. De affiniteit van trimethoprim voor het bacteriële enzym is vele malen groter dan voor het menselijke enzym.

Gewoonlijk gevoelig zijn:

• Aeroob Gram-positief: Enterococcus faecalis en Staphylococcus aureus (meticillinegevoelige variant; 'MSSA').
• Aeroob Gram-negatief: Raoultella spp.

Verworven resistentie kan een probleem zijn bij:

• Aeroob Gram-positief: overige enterokokken.
• Aeroob Gram-negatief: Citrobacter spp., Enterobacter spp., Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Hafnia alvei, Klebsiella spp., Morganella spp., Proteus mirabilis, Providencia spp., Salmonella spp., Serratia spp. en Yersinia spp.

Resistent zijn:

• Aeroob Gram-positief: Staphylococcus aureus (meticilline resistent; 'MRSA').
• Aeroob Gram-negatief: Pseudomonas aeruginosa en Shigella sonnei.
• Anaeroob Gram-negatief: Neisseria spirochaetes.
• Overig: Chlamydiaceae, Mycobacterium tuberculosis, Mycoplasma spp. en Rickettsia spp.

Kinetische gegevens

Eigenschappen

Sulfadiazine is een kortwerkend sulfonamide met bacteriostatische werking tegen Gram-positieve en Gram-negatieve micro-organismen door blokkering van de inbouw van 4-aminobenzoëzuur in dihydrofoliumzuur. Ook Toxoplasma gondii is gevoelig (sulfadiazine heeft in combinatie met pyrimethamine een synergistisch effect).

Enterokokken en meestal ook Pseudomonas zijn resistent.

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

trimethoprim hoort bij de groep sulfonamiden en trimethoprim.

• cotrimoxazol (J01EE01) Vergelijk
• sulfadiazine (J01EC02) Vergelijk
• trimethoprim/sulfametrol (J01EE03) Vergelijk

Groepsinformatie

sulfadiazine hoort bij de groep sulfonamiden en trimethoprim.

• cotrimoxazol (J01EE01) Vergelijk
• trimethoprim (J01EA01) Vergelijk
• trimethoprim/sulfametrol (J01EE03) Vergelijk

Kosten

Kosten laden…

Kosten

Kosten laden…

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• sulfonamiden en trimethoprim

Indicaties

• acute faryngotonsillitis
• cystitis bij risicogroepen ouder dan 12 jaar
• ongecompliceerde urineweginfectie
• urineweginfectie bij kinderen jonger dan 12 jaar

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• sulfonamiden en trimethoprim

Externe links

• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)