megaloblastaire anemie
Advies
Bij anemie op basis van vitamine B12-deficiëntie is oraal vitamine B12 in de vorm van cyanocobalamine eerste keus. Bij onvoldoende effect dan wel niet verdragen, of bij ernstige anemie, komt parenterale toediening van hydroxocobalamine in aanmerking.
Bij anemie op basis van foliumzuurdeficiëntie is foliumzuur eerste keus.
Behandelplan
Megaloblastaire anemie ten gevolge van vitamine B12-deficiëntie
-
Start cobalamine
- cyanocobalamine (oraal) (voorkeur)
- hydroxocobalamine (i.m.) (voorkeur bij ernstige anemie)
Schakel bij onvoldoende effect of intolerantie van cyanocobalamine over op hydroxocobalamine.
Geef hiernaast informatie over gezonde en vitamine B12-rijke voeding. Verwijs indien nodig naar de diëtist.
Controleer het hemoglobinegehalte (Hb) na 4 weken en na 8 tot 10 weken.
Zet de behandeling 6-12 weken voort na normalisatie van het Hb. Staak de behandeling alleen als de oorzaak van de deficiëntie weggenomen is.
Voer nadere diagnostiek uit indien herstel van het Hb uitblijft, ondanks adequate suppletietherapie.
Toelichting
Orale vitamine B12-therapie is equivalent aan de toediening via injectie.
De verwachte stijging van het Hb, na 4 weken vitamine B12-suppletie, is minimaal 10%.
Oraal vitamine B12 (cyanocobalamine) kan ook worden gegeven bij opnameproblemen ten gevolge van een inflammatoire darmziekte, maag-darmresectie of bij gebruik van metformine of protonpompremmers. De dosering is namelijk zo hoog dat er geen intrinsic factor nodig is voor voldoende opname.
Indien orale toediening van vitamine B12 onvoldoende effect bereikt bij patiënten met bekende opnameproblemen, zoals inflammatoire darmziekte of darmresectie, kiest de huisarts in tweede instantie voor intramusculaire toediening.
Megaloblastaire anemie ten gevolge van foliumzuurdeficiëntie
-
Start foliumzuur
- foliumzuur (oraal)
Geef hiernaast informatie over gezonde en foliumzuurrijke voeding. Verwijs indien nodig naar de diëtist.
Controleer het hemoglobinegehalte (Hb) na 4 weken en na 8 tot 10 weken.
Na normalisatie van het Hb de suppletie 6–12 weken voortzetten en daarna staken, alleen indien de oorzaak van de deficiëntie weggenomen is.
Voer nadere diagnostiek uit indien herstel van het Hb uitblijft, ondanks adequate suppletietherapie.
Waarschuwing: sluit voor start met foliumzuur eerst een vitamine B12-deficiëntie uit.
Toelichting
De verwachte stijging van het Hb, na 4 weken vitamine B12-suppletie, is minimaal 10%.
Behandeling van anemie met foliumzuur moet pas worden ingesteld indien vitamine B12-deficiëntie is uitgesloten, omdat in geval van vitamine B12-deficiëntie, onder invloed van foliumzuursuppletie het bloedbeeld en hemoglobinegehalte terugkeren tot de norm, maar de neurologische afwijkingen ten gevolge van de vitamine B12-deficiëntie niet worden gecorrigeerd. Geadviseerd wordt om steeds gelijktijdig foliumzuur en vitamine B12 te bepalen.
Achtergrond
Definitie
Door deficiëntie van vitamine B12 en foliumzuur kan een verstoorde bloedaanmaak optreden, omdat deze stoffen betrokken zijn bij de aanmaak van hemoglobine. Deze vorm van bloedarmoede wordt megaloblastaire anemie genoemd, naar de kenmerkende megaloblasten die in groten getale in het beenmerg en soms in het bloed voorkomen.
De belangrijkste oorzaak van anemie door vitamine B12-deficiëntie is auto-immuungemedieerde atrofische gastritis. Hierbij produceert het maagslijmvlies (vrijwel) geen maagsap meer, waardoor geen intrinsic factor meer wordt aangemaakt en op den duur een vitamine B12-tekort kan ontstaan. Deze anemie wordt pernicieuze anemie genoemd.
Andere, minder vaak voorkomende oorzaken van vitamine B12-deficiëntie zijn: (sub)totale maagresectie en aandoeningen van de dunne darm, zoals de ziekte van Crohn.
Bij een dieet waarin voedsel van dierlijke oorsprong vrijwel ontbreekt, zoals veganisme, kan na enkele jaren eveneens vitamine B12-deficiëntie optreden.
Anemie door een foliumzuurdeficiëntie wordt meestal veroorzaakt door ontoereikende voeding, of door een verstoorde opname (bijvoorbeeld als gevolg van alcoholmisbruik).
Symptomen
Foliumzuur en vitamine B12 zijn onder andere noodzakelijk voor de synthese van nucleïnezuren (DNA). Een tekort aan één van beide stoffen zal als eerste gevolgen hebben in het beenmerg, waar een snelle celdeling plaatsvindt. De klachten bij anemie zijn vaak vaag en algemeen, zoals:
- vermoeidheid;
- kortademigheid bij inspanning;
- duizeligheid;
- hoofdpijn;
- algemene malaise/zwakte;
- bleekheid;
- hartkloppingen;
- koude handen en voeten;
- tintelingen in voeten.
Een (forse) bloedarmoede kan echter ook zonder deze tekenen of klachten aanwezig zijn.
Vitamine B12 speelt daarnaast ook een rol bij het in stand houden van de myelineschede van zenuwvezels. Bij een tekort kunnen op den duur algehele (spier)zwakte, een gladde tong en neurologische stoornissen optreden (prikkelingen in en gevoelloosheid van voeten en handen; verschijnselen van een gecombineerde strengziekte). Deze verschijnselen kunnen aan het ontstaan van een anemie voorafgaan, maar de ernst ervan correspondeert niet met de ernst van de anemie.
Behandeldoel
Het doel van de behandeling is het vergroten van de hoeveelheid zuurstof die het bloed kan vervoeren, door het aantal erytrocyten en/of het hemoglobinegehalte in het bloed op peil te brengen.
Uitgangspunten
Vitamine B12 komt uitsluitend voor in voeding van dierlijke afkomst. In de lever bevindt zich een grote voorraad vitamine B12, die normaliter voldoende is voor 2 jaar, waardoor een deficiëntie niet snel zal optreden.
Foliumzuur bevindt zich vooral in lever, asperges, spinazie, volkorenproducten en peulvruchten. Resorptie vindt plaats in de dunne darm. Het lichaam houdt slechts een kleine hoeveelheid foliumzuur in voorraad (in de lever), zodat door verminderde opname of toegenomen verbruik vrij snel (in 2–4 maanden) een tekort kan ontstaan.
Als bij anemie ten gevolge van vitamine B12- of foliumzuurdeficiëntie herstel uitblijft ondanks adequate suppletietherapie, verwijst de huisarts de patiënt naar een internist of kinderarts voor nadere diagnostiek.
Indien de oorzaak van de deficiëntie niet te herstellen is, zoals bij pernicieuze anemie, moet de suppletie levenslang voortgezet worden.