Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Invokana
Bijlage 2
Janssen-Cilag bv
- Toedieningsvorm
- Tablet, omhuld
- Sterkte
- 100 mg, 300 mg
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
Bij de behandeling van diabetes mellitus type 2 komt bloedglucoseverlagende medicatie in aanmerking, indien geen goede bloedglucoseregulatie wordt bereikt met het aanpassen van de leefstijl. Voor patiënten zonder zeer hoog risico op hart- en vaatziekten is metformine eerste keus bij de medicamenteuze behandeling. Bij onvoldoende resultaat kan een kortwerkend sulfonylureumderivaat (voorkeur gliclazide) worden toegevoegd. De volgende stap conform de NHG-Standaard is (toevoeging van) insulinetherapie, of als alternatief een DPP4-remmer of GLP1-agonist. Bij patiënten met een zeer hoog risico op hart- en vaatziekten, blijkend uit een voorgeschiedenis van hart- of vaatziekte, chronische nierschade en/of systolisch hartfalen, is een SGLT2-remmer eerste keus (alternatief GLP1-agonist). Voeg bij onvoldoende effect eerst metformine toe en vervolgens een GLP1-agonist.
SGLT2-remmers (dapagliflozine, empagliflozine, canagliflozine) hebben aangetoonde gunstige effecten op harde eindpunten (cardiovasculair en renaal) bij patiënten met een zeer hoog risico op HVZ. Van ertugliflozine is een eventuele meerwaarde vooralsnog onvoldoende aangetoond. Er is relatief weinig ervaring met canagliflozine.
Wees alert op het mogelijk optreden van ernstige bijwerkingen, namelijk (euglykemische) ketoacidose, amputatie aan de onderste ledematen en Fournier-gangreen. Van ketoacidose is een causaal verband aangetoond.
Aan de vergoeding van canagliflozine zijn voorwaarden verbonden, zie Regeling zorgverzekering, bijlage 2.
Indicaties
Onvoldoende gereguleerde diabetes mellitus type 2 bij volwassenen, als aanvulling op dieet en lichaamsbeweging:
- als monotherapie, wanneer metformine niet geschikt is vanwege intolerantie of contra-indicaties;
- in combinatie met andere geneesmiddelen voor de behandeling van diabetes.
Gerelateerde informatie
Doseringen
Diabetes mellitus type 2
Volwassenen
Begindosering 100 mg 1×/dag. Indien deze dosering wordt verdragen en een striktere bloedglucoseregulatie nodig is, én de creatinineklaring ≥ 60 ml/min is, kan de dosering worden verhoogd tot 300 mg 1×/dag.
Bij gebruik in combinatie met insuline of een insuline-afgiftebevorderend middel, een lagere dosis van de insuline of het insuline-afgiftebevorderend middel overwegen om de kans op hypoglykemie te verminderen.
Verminderde nierfunctie
- creatinineklaring 30-59 ml/min: 100 mg 1×/dag;
- creatinineklaring < 30 ml/min, met UACR (albumine/creatinine-ratio in urine) > 300 mg/g: start canagliflozine niet. Indien al in gebruik, ga verder met 100 mg 1×/dag tot aan dialyse of niertransplantatie;
- NB: de glucoseverlagende werkzaamheid is minder bij een verminderde nierfunctie. Bij onvoldoende effect, overweeg toevoeging van andere bloedglucoseverlagende middelen.
Toediening
- De tablet voorafgaand aan de eerste maaltijd van de dag innemen en heel doorslikken;
- Bij vergeten van een dosis, deze innemen zodra eraan wordt gedacht; echter geen dubbele dosis op dezelfde dag innemen.
Bijwerkingen
Algemeen en toedieningsplaats
| Dorst | Vaak |
|---|
Bloedvaten
| Hypotensie | Soms |
|---|---|
| Orthostatische hypotensie | Soms |
Chirurgische en medische verrichtingen
| Amputatie van onderste ledemaat | Soms |
|---|
Huid en onderhuid
| Angio-oedeem | Zelden |
|---|---|
| Fotosensitiviteitsreactie | Soms |
| Pruritus | Soms |
| Rash | Soms |
| Urticaria | Soms |
Immuunsysteem
| Anafylactische reactie | Zelden |
|---|
Infecties
| Fournier-gangreen | ? |
|---|---|
| Pyelonefritis | ? |
| Urineweginfectie | Vaak |
| Urosepsis | ? |
| Vulvovaginale candidiasis | Zeer vaak |
Letsels, intoxicaties en complicaties
| Botbreuk | Soms |
|---|
Maagdarmstelsel
| Droge mond | Vaak |
|---|---|
| Nausea | Vaak |
| Obstipatie | Vaak |
Nieren en urinewegen
| Nierfalen | Soms |
|---|---|
| Pollakisurie | Vaak |
| Polyurie | Vaak |
Onderzoeken
| Bloed creatinine verhoogd | Soms |
|---|---|
| Bloed fosfaat verhoogd | Soms |
| Bloed kalium verhoogd | Soms |
| Bloed ureum verhoogd | Soms |
| Hematocriet verhoogd | Vaak |
Stofwisseling en voeding
| Dehydratie | Soms |
|---|---|
| Diabetische ketoacidose | Zelden |
| Dyslipidemie | Vaak |
| Hypoglykemie bij combinatie met insuline of sulfonylureumderivaat | Zeer vaak |
| Polydipsie | Vaak |
Voortplantingsstelsel en borst
| Balanitis | Vaak |
|---|---|
| Balanoposthitis | Vaak |
Zenuwstelsel
| Houdingsafhankelijke duizeligheid | Soms |
|---|---|
| Syncope | Soms |
Toelichting
- Nierfalen: voornamelijk in de context van volumedepletie.
- Rash: erythemateuze, gegeneraliseerde, vlekkerige, (maculo)papuleuze, pustuleuze of vesiculeuze huiduitslag.
- Polyurie en pollakisurie: met inbegrip van dringende urinelozing en nachtelijke mictie.
- Amputatie van onderste ledemaat: met name van de teen en middenvoet, vooral bij patiënten met (meer kans op) cardiovasculaire aandoeningen.
- Diabetische ketoacidose: waaronder levensbedreigende en fatale gevallen; in een aantal gevallen een atypische presentatie met alleen matig verhoogde bloedglucosewaarden.
Bij ouderen ≥ 75 jaar en/of personen met een verminderde nierfunctie (creatinineklaring < 60 ml/min) komen bijwerkingen gerelateerd aan volumedepletie (bv. houdingsafhankelijke duizeligheid, hypotensie) vaker voor.
Interacties
Het effect van diuretica kan toenemen en daarmee de kans op dehydratie en hypotensie, combinatie met lisdiuretica wordt daarom niet aanbevolen.
De blootstelling aan Pgp–substraten (zoals digoxine, dabigatran) kan toenemen.
Een middel dat UGT-enzymen en transporteiwitten (Pgp en BCRP) induceert, kan de blootstelling aan canagliflozine verlagen; voorbeelden zijn rifampicine, barbituraten, fenytoïne, carbamazepine, ritonavir, efavirenz en sint-janskruid. Bij gelijktijdige toediening de bloedglucoseregulatie monitoren en zo nodig de dosering verhogen (tot max. 300 mg per dag).
Niet gebruiken binnen 1 uur vóór of 4–6 uur ná toediening van een galzuurbindend middel, vanwege mogelijke verstoring van de absorptie.
Canagliflozine kan de renale lithiumexcretie verhogen, waardoor de lithiumconcentratie in bloed afneemt. Controleer de lithiumspiegel vaker na het starten met canagliflozine en na dosisaanpassingen.
Bij gebruik van een SGLT2-remmer worden metingen van 1,5-anhydroglucitol (1,5-AG) onbetrouwbaar; gebruik van een 1,5-AG assay voor het bepalen van de bloedglucoseregulatie ontraden.
Zwangerschap
Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren in hoge doses schadelijk gebleken (verminderde botvorming en afgenomen lichaamsgewicht).
Advies: Gebruik ontraden.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Onbekend (bij de mens), ja (bij dieren).
Farmacologisch effect: Bij dieren is bij hoge doses een verlaagd lichaamsgewicht waargenomen.
Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel of het geven van borstvoeding ontraden.
Waarschuwingen en voorzorgen
De werkzaamheid voor bloedglucoseregulatie is afhankelijk van de nierfunctie; deze werking is verminderd bij matige nierinsufficiëntie en waarschijnlijk afwezig bij ernstige nierinsufficiëntie. Ongeacht de creatinineklaring vóór de behandeling, treedt binnen de eerste 6 weken van de behandeling een (doorgaans geringe) daling van de creatinineklaring op, die daarna weer verbetert. Controleer de nierfunctie voorafgaand aan de behandeling en daarna ten minste jaarlijks. Controleer tevens vóór start van geneesmiddelen die de nierfunctie kunnen verminderen (zoals antihypertensiva of NSAID's) en regelmatig daarna.
Gebruik wordt niet aanbevolen bij volumedepletie (bv. door gebruik van lisdiuretica of bij acute ziekte), wegens de diuretische werking van canagliflozine. Wees voorzichtig bij patiënten bij wie een bloeddrukdaling riskant kan zijn (bv. bij cardiovasculaire ziekten, hypotensie in de anamnese of bij ouderen). Monitor zorgvuldig de volumestatus en elektrolytenbalans bij omstandigheden die kunnen leiden tot volumedepletie (zoals maag-darmziekte).
Er zijn meldingen van diabetische ketoacidose (DKA) bij behandeling met SGLT2-remmers, soms bij alleen matig verhoogde bloedglucosewaarden. Het risico op DKA lijkt groter bij patiënten met een matig tot ernstig verminderde nierfunctie, die insuline nodig hebben. Wees voorzichtig bij risicofactoren, zoals een lage β-celfunctiereserve, aandoeningen die leiden tot beperkte inname van voedsel of ernstige uitdroging, een verhoogde insulinebehoefte als gevolg van acute ziekte, operatie of alcoholmisbruik en verlaging van de insulinedosering. Onderzoek de patiënt direct op ketoacidose bij het optreden van symptomen hiervan, ongeacht de bloedglucosespiegel (o.a. misselijkheid, braken, anorexie, buikpijn, extreme dorst, ademhalingsproblemen, verwardheid, ongewone vermoeidheid en slaperigheid). Bij verdenking op een DKA de behandeling met canagliflozine direct staken, en niet meer herstarten indien geen andere duidelijke oorzaak is gevonden. Bij sommige patiënten kan DKA langer aanhouden na stopzetten van canagliflozine, d.w.z. langer dan verwacht op basis van de plasmahalfwaardetijd. Insulinetekort kan bijdragen tot langdurige DKA en moet worden gecorrigeerd indien waargenomen.
Onderbreek de behandeling bij ziekenhuisopname voor een grote operatieve ingreep of ernstige acute ziekte. Monitor de ketonwaarde (bij voorkeur in bloed). Herstart de behandeling met canagliflozine als de toestand van de patiënt stabiel is, en de ketonwaarde normaal.
Volgens de Nederlandse Obesitaskliniek (2022) een SGLT2-remmer bij diabetes type 2 een week vóór een bariatrische ingreep staken, omdat er postoperatief meer kans is op DKA. Het advies is deze postoperatief niet meer te herstarten.
Een toename van het aantal amputaties van de onderste ledematen (met name de teen en middenvoet) is waargenomen bij diabetespatiënten met een hoog risico op hart- en vaatziekte die canagliflozine gebruikten, ten opzichte van placebo (resp. 0,63 vs. 0,34 voorvallen per 100 patiëntjaren). Beoordeel vóór aanvang van de behandeling factoren uit de voorgeschiedenis van de patiënt die het amputatierisico verhogen (zoals perifere vaatziekte, neuropathie). Controleer patiënten met meer kans op amputatie nauwgezet, en geef voorlichting over preventie (routinematige voetzorg, voldoende hydratie). Overweeg de behandeling te staken bij complicaties aan de benen en/of voeten, zoals een huidzweer, infectie, osteomyelitis of gangreen.
Er zijn meldingen van Fournier-gangreen (necrotiserende fasciitis van het perineum) bij gebruik van SGLT2-remmers. Een urogenitale infectie of perineaal abces kan hieraan voorafgaan. Adviseer de patiënt met spoed medische hulp in te roepen bij symptomen als hevige pijn, gevoeligheid, erytheem of zwelling in het genitale of perineale gebied, in combinatie met koorts of malaise. Bij vermoeden van Fournier-gangreen het gebruik van de SGLT2-remmer staken en direct behandeling beginnen (incl. antibiotica en chirurgisch debridement).
Er zijn meldingen van gecompliceerde urineweginfecties; overweeg bij optreden hiervan een tijdelijke onderbreking van de behandeling.
Niet of beperkt onderzocht
- De ervaring bij hartfalen NYHA-klasse III is beperkt en ontbreekt bij NYHA-klasse IV.
- Gebruik is niet onderzocht bij ernstige leverinsufficiëntie (gebruik ontraden).
- De veiligheid en werkzaamheid bij kinderen tot 18 jaar zijn niet vastgesteld.
Overdosering
Neem voor informatie over een vergiftiging met canagliflozine contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Eigenschappen
Oraal bloedglucoseverlagend middel. Remt selectief de natrium/glucose-cotransporter 2 (SGLT2) in de nier. Remt zwak SGLT1 in de darm.
Canagliflozine vermindert de renale glucosereabsorptie, zodat glucose wordt uitgescheiden met de urine en de glucoseplasmaspiegel afneemt. Verhoogde glucose-excretie via de urine leidt tot osmotische diurese, met een daling van de systolische bloeddruk, en tot gewichtsafname door verlies van calorieën. Werkt onafhankelijk van insuline.
Verder verhoogt canagliflozine (door remming van SGLT2) de afgifte van natrium aan de distale tubulus, zodat de tubuloglomerulaire terugkoppeling toeneemt. Dit gaat gepaard met een afname van de intraglomerulaire druk en een verminderde hyperfiltratie.
Kinetische gegevens
| F | ca. 65%. |
| T max | ca. 1–2 uur. |
| V d | ca. 1,2 l/kg. |
| Eiwitbinding | ca. 99%. |
| Metabolisering | in de lever voornamelijk door UGT1A9 en UGT2B4 tot twee inactieve O–glucuronidemetabolieten. |
| Eliminatie | met de feces ca. 52% (waarvan ca. 42% onveranderd, ca. 7% als gehydroxyleerde metaboliet en ca. 3% als O–glucuronidemetaboliet); met de urine ca. 33% (waarvan ca. 31% als O–glucuronidemetaboliet en < 1% onveranderd). |
| T 1/2el | ca. 11 uur, 13 uur bij resp. 100 mg en 300 mg. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Groepsinformatie
canagliflozine hoort bij de groep SGLT2-remmers.