delier, zonder parkinson of 'Lewy body' dementie

Advies

De behandeling van een delier bestaat primair uit het borgen van een veilige omgeving en het behandelen van de oorzaak (uitlokkende factor). Wanneer deze primaire behandeling onvoldoende effect heeft op symptomen als angst, hallucinaties en motorische onrust, overweeg haloperidol ondanks de beperkte wetenschappelijke onderbouwing. Tweede keus is risperidon (offlabel). Overweeg in crisissituaties kortdurend een hogere dosis haloperidol. Overweeg bij blijvende onrust een benzodiazepine toe te voegen, bij voorkeur lorazepam oraal of, indien nodig parenteraal (offlabel) óf midazolam i.m. of nasaal (offlabel; voorkeur in crisissituaties als orale toediening niet mogelijk is).

Behandelplan

Dit stappenplan gaat over de behandeling van delier zonder Parkinson of ‘Lewy body´-dementie. Voor de behandeling van het delier bij Parkinson of ‘Lewy body´-dementie, zie delier bij Parkinson/’Lewy body’-dementie. Voor de behandeling van het delier bij alcoholonthouding, zie delier bij alcoholonthouding.

Bespreek niet medicamenteus beleid

Waarborg een veilige omgeving:
- Betrek naasten bij het zorgproces en geef uitleg over de tijdelijke aard van het toestandsbeeld;
- Beperk het aantal prikkels tot een minimum;
- Bied oriëntatie, herkenningspunten en zintuiglijke hulp.
Daarnaast:
- Bewaak vocht-, voedsel- en medicatie–inname;
- Evalueer delier-inducerende (anticholinerge) geneesmiddelen (staken/verlagen);
- Behandel oorzakelijke (uitlokkende) factoren zoals: infecties, uitdroging, obstipatie, urineretentie, elektrolytstoornis, intoxicaties, onthouding/onttrekking.
Combineer de veilige omgeving altijd met behandeling van de oorzaak.

Ga naar stap 2 bij onvoldoende effect van niet-medicamenteuze behandeling, dat wil zeggen:
- als de patiënt een hoge lijdensdruk ervaart (bv. door symptomen van angst en/of hallucinaties, achterdocht, paranoïde wanen);
- als de patiënt een gevaar is voor zichzelf of anderen (o.a. door hevige motorische onrust);
- als de patiënt zijn onderzoek of behandeling in de weg staat;
- als er sprake is van nachtelijke onrust en/of verstoord dag-nachtritme;
- en/of als het delier persisterend is 1 2.
Wees echter zeer terughoudend met medicamenteuze behandeling, omdat de wetenschappelijke onderbouwing (zeker bij patiënten met dementie) beperkt is.

Let op

Screen op Cholinerg Rebound Syndroom bij een snelle afbouw en het abrupt staken van anticholinerge medicatie, zeker bij toename van delier-symptomen.

Toelichting

Het beeld van een delier kan beangstigend zijn voor de patiënt en diens naasten, zeker omdat het moeilijk kan zijn om contact te maken met de patiënt als gevolg van de aanwezige denkstoornis. Ook kan het gedrag agressief, teruggetrokken of veranderd zijn door wanen en hallucinaties. Naasten van de patiënt zijn vaak een ‘reddingslijn’ naar de realiteit, waardoor regelmatig bezoek wordt aangemoedigd.

Prikkels kunnen de patiënt verwarren en het delier in stand houden maar het is belangrijk om oriëntatiepunten te bieden, zoals een kalender, foto’s en een klok. Continue (’s nachts gedempte) verlichting zorgt dat de patiënt zich kan oriënteren. Een dag-nachtritme biedt structuur. Verminderd gehoor of zicht kan een delier verergeren waardoor zintuiglijke hulp, indien nodig, belangrijk is. In principe worden géén vrijheidsbeperkende maatregelen/fixatie toegepast. Zie voor meer informatie en communicatieadviezen de NHG-Standaard Delier 1 en op thuisarts.nl delier.

Behandel een eventuele infectie, urineretentie, obstipatie, elektrolytstoornis of uitdroging, intoxicatie of onthouding, die ten grondslag kan liggen aan het delier. Bij oudere en kwetsbare patiënten kunnen in principe alle middelen een delier induceren 1. Dit geldt vooral voor medicatie met anticholinerge eigenschappen zoals antiparkinsonmiddelen en anti-emetica 1 2. Het afbouwen van anticholinerge medicatie heeft de voorkeur ten opzichte van het abrupt staken 2. Opioïden kunnen ook delier veroorzaken en er is beperkt bewijs dat bepaalde opioïden zoals fentanyl relatief beschermend zijn. Er is onvoldoende bewijs voor een relatie tussen het gebruik van tramadol en het ontwikkelen van een delier 2. Alertheid is vooral nodig bij een medicatie- of doseringswijziging 1. Voor een lijst met geneesmiddelen met verhoogd risico op delier, zie de NHG-Standaard Delier 1.
Start antipsychoticum

Haloperidol heeft de voorkeur ondanks de beperkte evidence voor het gebruik; bij bijwerkingen, contra-indicaties of langdurig gebruik komt risperidon in aanmerking.

Overweeg naar stap 3 te gaan bij onvoldoende verbetering van het delier na ophoging van de dosering.
Start haloperidol
- haloperidol (bij voorkeur oraal of buccaal)
Geef dit enkel als symptomatische behandeling bij angst, achterdocht, hallucinaties, (paranoïde) wanen, verstoord dag-nachtritme of hevige motorische/nachtelijke onrust, ook bij kwetsbare ouderen. Geef geen medicatie ter preventie van een delier.

In de eerstelijnszorg: bouw na maximaal één week af. Bij patiënten in de palliatieve fase is er geen beperking in de duur.

In crisissituaties: overweeg kortdurend een hogere dosis en evalueer elk uur, herhaal zo nodig de startdosering of kies voor intramusculaire toediening 1.

Let op

Haloperidol en risperidon zijn gecontra-indiceerd bij patiënten met een hypokinetisch-rigide syndroom zoals de ziekte van Parkinson, en bij ‘Lewy body’-dementie wegens de sterke dopaminerge bindingscapaciteit en een hoog risico op extrapiramidale bijwerkingen of toename van motorische Parkinsonverschijnselen 1. Zie Behandelplan delier bij de ziekte van Parkinson/’Lewy body’-dementie voor de aanbevolen behandeling voor deze patiënten.

Verwijs naar de tweedelijnszorg indien na toediening van haloperidol de agitatie en onrust toenemen; mogelijk is er sprake van een paradoxale reactie 1.

Toelichting

De wetenschappelijke onderbouwing voor de medicamenteuze behandeling van delier is beperkt, bovendien zijn er aanwijzingen voor het ontbreken van een effect van antipsychotica op de delierduur bij in het ziekenhuis opgenomen patiënten 3. Verder is de klinische relevantie van de studies die wel pleiten voor het gebruik van antipsychotica bij delier beperkt omdat deze veelal geen patiënten met dementie includeren, terwijl dit in de klinische praktijk de grootste groep patiënten met een delier is en antipsychotica in deze kwetsbare groep meer bijwerkingen hebben. Daarom zijn Nederlandse protocollen praktijk-gebaseerd 1. Haloperidol is bij het NHG en de NVKG eerste keus voor de behandeling van symptomen van delier bij somatisch zieke patiënten 1 2.

Er is een gebrek aan betrouwbare onderzoeksgegevens over de effectiviteit van antipsychotische behandeling van patiënten met hypoactief delier. Onder clinici is verschil van mening over effect van de behandeling; in het algemeen moet er terughoudend worden omgegaan met het gebruik van antipsychotica en benzodiazepines bij hypoactief delier, vanwege de sederende effecten die het klinisch beeld kunnen vertroebelen met risico op (onderkende) achteruitgang. Het valt te overwegen wanneer er aanwijzingen zijn voor angst of psychose 2. Het NHG geeft aan dat een patiënt met verschijnselen van een hypoactief delier mogelijk minder responsief is voor antipsychotica 4.

De NVKG adviseert patiënten met dementie (behalve ‘Lewy body’-dementie) volgens dit stappenplan (delier, zonder parkinson of ‘Lewy body’-dementie) te behandelen. Op grond van ‘expert opinion’ zou ook een cholinesteraseremmer gegeven kunnen worden 2. Zie voor meer informatie de NVKG-richtlijn Dementie.

Volgens Ephor gaat bij een delier bij ouderen de voorkeur uit naar haloperidol of risperidon; beide zijn (gering) effectief bij het behandelen van een delier. In de palliatieve setting zijn haloperidol en risperidon niet van toegevoegde waarde; palliatieve ondersteuning heeft een groter effect 4.

Naast haloperidoltabletten is er voor orale toediening ook een druppelvloeistof beschikbaar, zodat het middel zo nodig buccaal kan worden toegediend. Ook subcutane, intramusculaire of intraveneuze toediening is mogelijk, maar het NHG adviseert terughoudendheid in de toepassing hiervan; intramusculaire toediening is pijnlijk en alleen te overwegen in een crisissituatie of bij ernstige motorische onrust 5. Vooral intraveneuze toediening kan (in hogere doseringen) leiden tot QT-tijdverlenging 1.

Behandel met de laagste effectieve dosis voor een zo kort mogelijke duur, en bouw na maximaal één week af (in de eerstelijnszorg; geldt niet voor palliatieve patiënten). Bij langer gebruik is er een grotere kans op ernstige bijwerkingen zoals Parkinsonisme, tardieve dyskinesie en CVA. Start met afbouwen bij verbetering van het klinisch beeld, bv. zodra de patiënt tweemaal een goede nachtrust heeft gehad of bij voldoende afname van de onrust; halveer elke 2 dagen de dosering en stop twee dagen nadat een dosis van 1 mg/dag is bereikt 1. Voor langdurige symptoombestrijding lijkt risperidon een veiliger middel 1.
Start risperidon
- risperidon (offlabel)
Let op

Risperidon en haloperidol zijn gecontra-indiceerd bij patiënten met een hypokinetisch-rigide syndroom zoals de ziekte van Parkinson, en bij ‘Lewy body’-dementie wegens de sterke dopaminerge bindingscapaciteit en een hoog risico op extrapiramidale bijwerkingen of toename van motorische Parkinsonverschijnselen 1. Zie delier bij Parkinson/’Lewy body’-dementie voor de aanbevolen behandeling voor deze patiënten.

Toelichting

Het NHG geeft aan dat voor langdurige symptoombestrijding risperidon een veiliger middel lijkt dan haloperidol (kleinere kans op ernstige bijwerkingen) 1. De NVKG adviseert atypische antipsychotica of een ander middel als alternatief voor haloperidol, bij onvoldoende effect en/of bijwerkingen 2.

Volgens Ephor gaat bij een delier bij ouderen de voorkeur uit naar haloperidol of risperidon; beide zijn (gering) effectief bij het behandelen van een delier. In de palliatieve setting zijn haloperidol en risperidon niet van toegevoegde waarde; palliatieve ondersteuning heeft een groter effect 4.
Voeg een benzodiazepine-agonist toe

Overweeg bij onvoldoende verbetering van het delier na ophoging van de dosering haloperidol, kortdurend en op geleide van de symptomen, toevoeging van een orale benzodiazepine-agonist:
- diazepam (offlabel) (3 ^ekeus, niet geven bij meervoudige doseringen)
- lorazepam (offlabel) (1^e keus. Eventueel sublinguaal bij patiënten in de palliatieve fase die niet kunnen slikken)
- oxazepam (offlabel) (2^e keus)
Kies indien acute, niet orale, toediening noodzakelijk is:
- lorazepam (i.m) (offlabel)
- midazolam (i.m. of nasaal) (offlabel) (voorkeur)
Geef een benzodiazepine kortdurend en op geleide van de symptomen. Bouw het benzodiazepine ook weer als eerste af als de patiënt tot rust is gekomen.

Let op

Een belangrijke bijwerking bij het parenteraal gebruik van benzodiazepinen is ademhalingsdepressie. Controleer daarom na toediening de ademhaling (en indien mogelijk saturatie), bloeddruk en pols.

Bij hoge doseringen kunnen bij ouderen paradoxale reacties zoals acute opwinding optreden 6.

Toelichting

Omdat benzodiazepinen het bewustzijn verlagen hebben deze als monotherapie géén plaats bij niet-alcoholisch delier. Een verlaagd bewustzijn is onwenselijk omdat het de patiënt de kans ontneemt om grip te krijgen op zijn situatie en een toename van angst en onrust tot gevolg kan hebben. Indien een patiënt tot rust is gekomen, is het raadzaam om eerst het benzodiazepine af te bouwen.

Oraal lorazepam heeft de voorkeur. Bij patiënten in de palliatieve fase die niet kunnen slikken kan lorazepam ook sublinguaal (of parenteraal) worden gegeven 1. Diazepam heeft niet de voorkeur vanwege de lange halfwaardetijd, ook van de werkzame metaboliet. Diazepam niet geven bij meervoudige toedieningen, vanwege het risico op accumulatie. Indien snelle werking noodzakelijk is, en als orale toediening niet mogelijk is, wordt in de eerstelijnszorg midazolam i.m. of nasaal aanbevolen 1 5. Soms is toediening van midazolam met behulp van een intranasaal 'mucosal atomization device' (MAD) een optie. Zie voor details de NHG-Behandelrichtlijn 5.

Volgens de NHG-Standaard Delier is lorazepam parenteraal ook een optie 1. Nadelen van lorazepam i.m. ten opzichte van midazolam zijn dat de injectievloeistof gekoeld bewaard moet worden, dat het regelmatig slecht verkrijgbaar is en dat het een lange werkingsduur heeft, wat de diagnostiek kan bemoeilijken 5. Dit zijn de redenen dat er een voorkeur kan zijn voor midazolam, als parenterale toediening geïndiceerd is. Vanwege het vaak optreden van afhankelijkheid bij benzodiazepinen moeten deze als eerste (vóór staken antipsychoticum) weer worden afgebouwd 1 2. Ephor geeft bij ouderen met angst de voorkeur aan lorazepam (geen verlengde eliminatiehalfwaardetijd) echter Ephor heeft lorazepam niet vergeleken met midazolam 6.

De richtlijn Delier bij volwassen en ouderen van de NVKG benoemt benzodiazepinen als één van de alternatieven voor haloperidol bij onvoldoende effect en/of bijwerkingen. Bij een zeer ernstig hyperactief delier, waarbij ophogen van medicatie onvoldoende of geen effect heeft gehad en de patiënt in gevaar is, kan overleg met een intensivist nodig zijn om de patiënt te sederen 2.

Opties tweedelijnszorg: In de tweedelijnszorg kunnen ook andere (offlabel) antipsychotica overwogen worden zoals aripiprazol, pipamperon en olanzapine. Zie voor meer informatie de NVKG-richtlijn Delier 2 bij volwassenen en ouderen, module Medicamenteuze behandeling delier. De NHG-Standaard Delier noemt pipamperon niet en geeft de voorkeur aan haloperidol omdat hiermee wijdverbreid de meeste ervaring is opgedaan. De NHG-Standaard benoemt ook dat het nadelig is van olanzapine dat het ook anticholinerg en sederend werkt, vooral bij hogere doseringen 1. Ephor benoemt aripiprazol, olanzapine en pipamperon niet als voorkeursmiddellen voor behandeling van een delier vanwege weinig bewijs voor effectiviteit en bijwerkingen (cardiovasculair van aard bij aripiprazol en vooral sedatie en vallen bij olanzapine) 4.

Achtergrond

Definitie

Delier is een veelvoorkomende neuropsychiatrische toestand die wordt gekenmerkt door 1 7:

een verlaagd bewustzijn (verminderd besef van de omgeving) en een stoornis in de aandacht (verminderd vermogen om de aandacht te sturen, te richten, vast te houden en te verplaatsen) én
acuut opgetreden verandering (meestal in uren tot dagen) in het premorbide niveau van bewustzijn en aandacht, en fluctuerend in ernst in de loop van de dag (doorgaans manifesteren de verschijnselen zich in de avond en nacht nadrukkelijker dan overdag);
een bijkomende stoornis in cognitie (geheugen, oriëntatie, taal, visuospatiële functies) of de ontwikkeling van een waarnemingsstoornis (hallucinaties).

De symptomen in criteria a en c kunnen niet beter worden verklaard door een andere, vastgestelde of zich ontwikkelende, neurocognitieve stoornis (zoals dementie) en mogen zich niet voordoen in de context van een ernstig gedaald bewustzijn (zoals een coma).

Een aanvullend diagnostisch criterium is dat de anamnese, het lichamelijk onderzoek of de laboratoriumuitslagen aantonen dat de stoornis het directe pathofysiologische gevolg is van een somatische aandoening (zoals een infectie), intoxicatie door – of onthouding van – een middel (bv. een zogenaamde ‘steroïdpsychose’ resp. cannabisonttrekking), of blootstelling aan een giftige stof, of het gevolg is van multipele oorzaken.

(Paranoïde) wanen kunnen zich ook voordoen. Zie voor meer informatie, ook over de verschillende typen delier, de NHG-Standaard Delier 1 en de DSM-5 TR 7.

Symptomen

Delier kan zich in verschillende vormen uiten:

hyperactief delier: gekarakteriseerd door verhoogde alertheid, desoriëntatie, agitatie, stemmingslabiliteit, hevige emoties, bizarre en angstaanjagende hallucinaties en wanen. Het kan gepaard gaan met weigering om aan de behandeling mee te werken. Dit type wordt snel herkend omdat de omgeving er veel last van heeft;
hypoactief delier (‘stil delier’): gekarakteriseerd door verminderde alertheid, apathie, spaarzame spraak, traagheid en lethargie die bijna stuporeus is. Doordat de verzorging geen problemen oplevert, wordt dit beeld vaak pas laat herkend;
gemengd delier: gekarakteriseerd door een snelle afwisseling van het hyper- en hypoactieve delier. Dit treft ook mensen bij wie het activiteitsniveau normaal is, ook al zijn het bewustzijn en de aandacht gestoord. Deze vorm komt het meeste voor bij ouderen 7.

Bijkomende kenmerken zijn een verstoorde slaap-waakcyclus en versterkte en wisselende emoties die voorkomen wanneer prikkels en omgevingsgeluiden ontbreken, zoals ’s nachts 7.

Een delier kan ook gespecificeerd worden op basis van tijdsduur: een acuut delier heeft een duur van uren of dagen en een persisterend delier een duur van weken of maanden 7.

Behandeldoel

Het doel van de behandeling is drieledig: het waarborgen van een veilige omgeving, het behandelen van de uitlokkende factoren en zo nodig medicamenteuze symptoombestrijding 1.

Uitgangspunten

Allereerst is het bij de behandeling van een delier van belang om zo mogelijk uitlokkende factoren te behandelen. O.a. de volgende factoren kunnen een delier uitlokken: infectie, koorts, dehydratie, elektrolytstoornissen, urineretentie, obstipatie, polyfarmacie en het gebruik van geneesmiddelen met een anticholinerge werking.

De belangrijkste behandeling van een delier is het creëren en borgen van een veilige omgeving, door prikkels tot een minimum te beperken en oriëntatie, herkenningspunten en zintuiglijke hulp te bieden. Betrek naasten bij het zorgproces en geef uitleg over de tijdelijke aard van het toestandsbeeld.

Routinematig een medicamenteuze behandeling van een delier instellen wordt afgeraden vanwege potentiële bijwerkingen en beperkte aangetoonde effectiviteit 1 2. Het onderscheiden van de verschillende vormen van een delier is relevant voor de herkenning van een delier, er is geen overtuigend bewijs dat het consequenties heeft voor de behandeling 1. Echter, bij het hypoactief delier moet nog terughoudender worden omgegaan met het gebruik van medicatie. Wetenschappelijk bewijs voor behandeling met antipsychotica is zeer beperkt en patiënten met dementie (de grootste groep patiënten met een delier) worden bijna altijd van studies geëxcludeerd. Bovendien zijn er zelfs aanwijzingen voor het ontbreken van een effect van antipsychotica op de delierduur bij in het ziekenhuis opgenomen patiënten 3. Start medicamenteuze behandeling alleen indien de primaire behandeling onvoldoende effectief is (persisterend delier) en/of bij hoge lijdensdruk, bij gevaar voor zichzelf of anderen of als de patiënt zijn eigen onderzoek of behandeling in de weg staat 2. In crisissituatie of bij ernstige agitatie kan aan een antipsychoticum kortdurend een benzodiazepine worden toegevoegd 1.

Afhankelijk van de oorzaak en ernst van het delier is thuisbehandeling mogelijk. Bespreek dit in overleg met mantelzorgers en schakel zo nodig hulp in van een kaderhuisarts, specialist ouderengeneeskunde, ouderenpsychiater, sociaal verpleegkundige of verslavingsarts. Eén van de betrokken hulpverleners (bij voorkeur huisarts of wijkverpleegkundige) is coördinator en aanspreekpunt. Overweeg bij terminaal zieke patiënten een consult met een consulent palliatieve zorg.