rosacea

Advies

Start bij de behandeling van rosacea met papels en/of pustels met lokaal metronidazol, azelaïnezuur of ivermectine. Voeg bij onvoldoende werkzaamheid doxycycline toe aan de lokale behandeling. Bij onvoldoende effect kan in de tweedelijnszorg minocycline (offlabel) of isotretinoïne (offlabel) worden toegepast. Bij erythemateuze klachten staat het geven van niet-medicamenteuze adviezen, zoals het vermijden van vasomotorische prikkels, op de voorgrond. Overweeg bij onvoldoende verbetering een proefbehandeling met brimonidine-gel. Behandel hinderlijke klachten van teleangiëctasieën en/of erytheem in de tweedelijnszorg met laser of ‘intense pulsed light’ (IPL). Behandeling van oculaire rosacea en ernstige rhinophyma vindt plaats in de tweedelijnszorg.

Voor de behandeling van verschillende kenmerken van rosacea zoals papulopustels, erytheem en teleangiëctasieën kunnen diverse behandelingen worden gecombineerd, zoals lokale behandeling met orale behandeling of laserbehandeling.

Behandelplan

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    Geef voorlichting en niet-medicamenteuze adviezen 1 2 3:

    • Geef voorlichting over het recidiverende beloop van de aandoening.
    • Vermijd zoveel mogelijk triggers die de klachten (o.a. 'flush' en erytheem) uitlokken of verergeren zoals blootstelling aan zonlicht, warmte (sauna, hete douches/baden), drinken van alcohol of eten van sterk gekruid eten.
    • Gebruik zo nodig een zonnebrandcrème met een UVA- en een UVB-filter (factor ≥ 15).
    • Adviseer een ‘zachte’ huidreiniging 3:
      • vermijd zeep, alcoholische reinigingsproducten, abrasieve middelen ('peeling');
      • gebruik geen ruwe washand, maar een wattenschijfje of de handen;
      • dep het gezicht droog met een zachte handdoek of tissue, wrijf niet.
    • Vermijd alcoholhoudende en waterproof cosmetica en verzorgingsproducten die de huid doen ‘samentrekken’ (bv. gezichtsreiniger met bestanddelen zoals natriumlaurylsulfaat, kamfer, menthol).
    • Adviseer een goed hydraterende, niet-vette crème (zoals cetomacrogol- of lanettecrème).
    • Adviseer bij licht erytheem en de wens voor camouflage eventueel het gebruik van camouflerende hypoallergene cosmetica, zoals foundation en/of concealer op waterbasis. Verwijs de patiënt die dat wenst hiervoor naar een geregistreerde huidtherapeut.

    Verwijs:

    • Bij oculaire rosacea naar de oogarts of dermatoloog;
    • Bij ernstige rhinophyma naar de dermatoloog, (plastisch) chirurg of KNO-arts voor laserbehandeling en/of (cryo)chirurgie.

    Toelichting

    Bij erytheem zijn de niet-medicamenteuze adviezen van primair belang.

  2. Start lokale therapie

  3. Rosacea met papels en/of pustels

    Start met één van de volgende middelen:

    Controleer het effect na 8–12 weken; continueer bij voldoende effect tot het gewenste resultaat.

    Overweeg bij onvoldoende effect één van de andere middelen en controleer het effect na 8–12 weken; continueer bij voldoende effect tot het gewenste resultaat.

    Geef het alternatieve middel bij onvoldoende effect op papels en/of pustels óf start in overleg met de patiënt met orale antibiotica (stap 3).

    Overweeg een onderhoudsbehandeling wanneer klachten na het behalen van het gewenste resultaat op korte termijn recidiveren.

    Overweeg stap 2b bij onvoldoende effect op erytheem.

    Let op

    Ivermectine niet gebruiken tijdens zwangerschap en lactatie.

    Toelichting

    Volgens de NHG-Behandelrichtlijn zijn lokaal metronidazol, azelaïnezuur en ivermectine waarschijnlijk alle drie even effectief bij rosacea met papels en/of pustels, maar het NHG geeft de voorkeur aan metronidazol omdat daar veel ervaring mee is in de eerstelijnszorg. Met azelaïnezuur is minder ervaring, echter de kwaliteit van bewijs voor de effectiviteit is hoger. Ivermectine is beperkt onderzocht en er is minder ervaring mee in de eerstelijnszorg.

    De NVDV-richtlijn geeft de voorkeur aan ivermectinecrème, omdat dit iets effectiever is dan lokaal metronidazol en tevens gebruiksvriendelijker (1×/dag aanbrengen) dan metronidazolcrème/gel en azelaïnezuurcrème (2×/dag aanbrengen).

    Het werkingsmechanisme van de meeste middelen is grotendeels onbekend. De effecten op vasculaire verschijnselen zoals erytheem zijn over het algemeen beperkt en tijdelijk; de vasculaire effecten zijn dan ook doorgaans lastiger te behandelen dan de ontstekingsverschijnselen. Het is onbekend of er verschil is in effectiviteit tussen metronidazol 0,75% en 1%.

    Er is weinig bekend over de duur en de effectiviteit van een onderhoudsbehandeling.

  4. Rosacea met erytheem

    Overweeg bij erytheem een proefbehandeling met:

    Combineer eventueel met metronidazol, azelaïnezuur of ivermectine als er tevens sprake is van papels en/of pustels (zie stap 2a).

    Overweeg bij hinderlijke klachten van erytheem en/of teleangiëctastieën verwijzing naar de huidtherapeut of dermatoloog, voor behandeling met laser of ‘intense pulsed light’ (IPL).

    Let op

    Brimonidine geeft bij sommige patiënten juist verergering van erytheem en bij 10–20% van de patiënten kunnen reboundeffecten optreden. Start met een kleine hoeveelheid gel en verhoog geleidelijk, afhankelijk van de respons en of het te verdragen is.

    Niet gebruiken tijdens zwangerschap en lactatie.

    Toelichting

    Erytheem kan het gevolg zijn van ontsteking (inflammatoir erytheem), van neurovasculaire disregulatie (persisterend erytheem), of van allebei. Het onderscheid op grond van klinisch beeld is vaak niet duidelijk 4.

    De werking van brimonidine berust op cutane vasoconstrictie. Het vermindert tijdelijk diffuus persisterend erytheem in het gezicht. Brimonidine geeft slechts bij een beperkt deel van de patiënten een bevredigend resultaat. Het heeft geen effect op teleangiëctasieën en heeft geen anti-inflammatoire werking.

    Laserbehandelingen (LPDL/PDL of Nd:YAG) en ‘intense pulsed light’-behandeling (IPL) geven doorgaans een beperkte verbetering van het persisterend erytheem en een goede verbetering van teleangiëctasieën. Er zijn gemiddeld 2 tot 3 behandelingen nodig. Bijwerkingen zijn voorbijgaande pijnklachten en toename van erytheem en purpura. Inflammatoir erytheem verbetert niet of nauwelijks met laser of IPL.

  5. Voeg systemisch antibioticum toe

    Geef bij onvoldoende effect op papels en/of pustels met lokale middelen:

    Bij gastro-intestinale bijwerkingen of fotosensibilisatie; stap over op:

    Evalueer na 8–12 weken de effecten van de behandeling.

    Continueer bij voldoende resultaat tot in totaal 12–16 weken. Stop daarna en continueer de lokale behandeling. Stop bij het behalen van het gewenste resultaat ook de lokale behandeling in overleg met patiënt.

    Ga bij onvoldoende effect na 8–12 weken behandeling met doxycycline naar stap 4.

    Let op

    Doxycycline kan de gevoeligheid van de huid voor UV-straling vergroten; adviseer bij zonnig weer een zonnebrandcrème met factor ≥ 15.

    Doxycycline is gecontra-indiceerd tijdens zwangerschap in het 2e en 3e trimester.

    Toelichting

    Het exacte werkingsmechanisme van antimicrobiële middelen bij rosacea is niet bekend, waarschijnlijk berust het op immunomodulerende en anti-inflammatoire effecten. Ook bij rhinophyma kan sprake zijn van ontsteking, waarbij behandeling met systemische antibiotica effectief kan zijn.

    Orale tetracyclinen worden al van oudsher (offlabel) voorgeschreven bij rosacea. Er is geen duidelijk verschil in effectiviteit tussen de verschillende tetracyclinen (tetracycline, doxycycline, minocycline). Vanwege gebruiksgemak (eenmaaldaagse dosering en gebruik tijdens de maaltijd) en dat het beter te verdragen is, gaat de voorkeur uit naar doxycycline boven tetracycline. Tetracycline wordt vanwege gastro-intestinale en fototoxische bijwerkingen en gebruiksonvriendelijkheid (m.b.t. inname en toedieningsfrequentie) niet aanbevolen in de eerste- en tweedelijnszorg. Minocycline wordt in de eerstelijnszorg afgeraden vanwege meer kans op ernstige bijwerkingen (zie Toelichting stap 4).

    Doxycycline 40 mg met gereguleerde afgifte is geregistreerd voor de behandeling van rosacea. Het NHG geeft de voorkeur aan doxycycline 100 mg (offlabel) omdat het net zo effectief en veilig, maar goedkoper is. Bij gastro-intestinale of fototoxische bijwerkingen kan worden overgestapt op de (duurdere) 40 mg tablet met gereguleerde afgifte.

    De NVDV-richtlijn geeft de voorkeur aan doxycycline 40 mg met gereguleerde afgifte vanwege, bij vergelijkbare anti-inflammatoire werking en effectiviteit, minder kans op bijwerkingen en gebruik van de laagst mogelijke effectieve dosis bij langdurig gebruik (geen kuur met antimicrobieel doel).

  6. Overweeg een ander antibioticum (tweedelijnszorg)

    Verwijs of geef in overleg met de dermatoloog eventueel minocycline (offlabel) bij onvoldoende effect of bijwerkingen van doxycycline.

    Evalueer na 4 weken en na 8–12 weken de effecten van de behandeling. Bij voldoende resultaat behandeling tot 12–16 weken continueren. Stop daarna en continueer de lokale behandeling.

    Ga bij onvoldoende resultaat naar stap 5.

    Toelichting

    Bij gebruik van minocycline kunnen in zeldzame gevallen ernstige bijwerkingen voorkomen (auto-immuunhepatitis, lupus erythematodes), tevens is pigmentatie van huid en slijmvliezen (doorgaans reversibel) gemeld. Goede informatievoorziening aan de patiënt m.b.t. het risico op zeldzame, maar potentieel ernstige bijwerkingen en evaluatie van de behandeling na vier weken is daarom van belang.

  7. Vervang systemisch antibioticum door isotretinoïne

    Verwijs of geef in overleg met de dermatoloog eventueel isotretinoïne bij onvoldoende effect van doxycycline en minocycline.

    Evalueer na 8–12 weken de effecten van de behandeling.

    Bij voldoende resultaat behandeling tot 12–16 weken continueren. Stop daarna en continueer de lokale behandeling.

    Waarschuwing: absoluut gecontra-indiceerd bij zwangere en lacterende vrouwen.

    Let op

    Isotretinoïne is teratogeen en absoluut gecontra-indiceerd bij zwangere en lacterende vrouwen. Bij behandeling van vruchtbare vrouwen dient een protocollair zwangerschapspreventieprogramma te worden toegepast. Een vrouw mag 5 weken na het einde van de behandeling weer zwanger worden.

    Toelichting

    Isotretinoïne (offlabel) kan in de tweedelijnszorg worden overwogen bij moeilijk te behandelen rosacea met papels en pustels, en bij onvoldoende resultaat/tevredenheid van eerdere behandeling met orale antibiotica.

    Isotretinoïne is volgens zowel patiënten als behandelaars zeer effectief tegen moeilijk te behandelen rosacea. Hoewel de toepassing wordt beperkt door teratogeniteit en de kans op ernstige bijwerkingen, wegen de gunstige effecten op tegen de negatieve effecten, met name bij patiënten bij wie orale antibiotica onvoldoende effectief zijn.

    Indien de huisarts voldoende ervaring heeft met isotretinoïne en zich voldoende bekwaam acht, kan hij in overleg met de dermatoloog behandeling met isotretinoïne voorschrijven, of continueren indien de dermatoloog de behandeling heeft gestart.

Achtergrond

Definitie

Rosacea is een veel voorkomende chronische inflammatoire huidaandoening die gepaard gaat met voorbijgaande én persisterende veranderingen van de huid, waarbij wangen, neus, ogen, kin en voorhoofd kunnen zijn aangedaan. Rosacea verloopt meestal met remissies en exacerbaties. De aandoening ontstaat veelal tussen het 30e en 50e jaar en komt vooral voor bij mensen met een licht huidtype. De exacte pathofysiologie van rosacea is complex en nog niet volledig opgehelderd; genetische factoren, een ontregelde immuunrespons, neurovasculaire disregulatie, omgevingsfactoren en de aanwezigheid van micro-organismen (o.a. Demodex folliculorum) spelen een rol.

Bepaalde triggers kunnen een exacerbatie van rosacea teweegbrengen waardoor klachten zoals 'flush' en roodheid verergeren. Voorbeelden zijn o.a. warmte, kou, ultraviolet licht, stress, gekruid voedsel, hete dranken, alcoholconsumptie, roken en irritantia zoals huidverzorgingsmiddelen en reinigingsmiddelen. Ook bepaalde geneesmiddelen zoals (systemische) corticosteroïden, ACE-remmers, calciumantagonisten, opioïden, nitroglycerine, rifampicine en vancomycine kunnen een trigger zijn. Zie voor een uitgebreid overzicht (waaronder geneesmiddelen) tabel 2 van de NHG-Behandelrichtlijn Rosacea 1. Het is niet duidelijk wat de invloed van triggers is op de ontwikkeling en het beloop van de aandoening.

Symptomen

Het klinische beeld kenmerkt zich door inflammatoire verschijnselen zoals papels, pustels en erytheem, veelal van voorbijgaande aard, waarbij het ziekteproces uiteindelijk ook kan leiden tot blijvende veranderingen zoals teleangiëctasieën en persisterend erytheem. De verschijnselen doen zich vooral voor in het centrale deel van het gelaat zoals op de neus, de wangen, het voorhoofd en de kin. Naast erytheem, 'flush', papulopustels en teleangiëctasieën kunnen klachten van branderigheid, steken, jeuk, oedeem en (blijvende) verdikking van de huid (phymateuze veranderingen) optreden.

Bij ongeveer twee derde van de patiënten kunnen klachten en/of verschijnselen van de ogen en oogleden optreden zoals blefaritis, conjunctivitis, teleangiëctasieën op de ooglidranden, zandkorrel-gevoel, droogheid, branden, steken, jeuk, roodheid, fotofobie, tranen en zelden oppervlakkige keratitis, episcleritis of iritis. In het ergste geval kunnen er ulcera van de cornea en visusverlies ontstaan. Oogafwijkingen kunnen op elk moment optreden, en kunnen samengaan met rosacea van de huid of onafhankelijk hiervan optreden. De ernst van de oculaire klachten is vaak niet gecorreleerd met de ernst van de cutane verschijnselen.

In zeldzame gevallen ontstaat hyperplasie van talgklieren en bindweefselvorming van de neus (phymateuze veranderingen). Phymateuze veranderingen van de neus (rhinophyma) worden voornamelijk bij oudere mannen gezien en komen bijna nooit bij vrouwen voor.

Behandeldoel

Verminderen van de klachten samenhangend met de vaatverwijding en de ontsteking van de huid en ogen. Door het bestrijden van de klachten, die zich vooral voordoen in het centrale deel van het gelaat, wordt het psychosociale welbevinden bevorderd.

Uitgangspunten

Rosacea verloopt meestal met exacerbaties en remissies en heeft een chronisch karakter. Behandeling van rosacea vindt plaats op basis van fenotypische kenmerken: papels en/of pustels, erytheem, teleangiëctasieën, phyma en oculaire rosacea.

Het behandelplan in deze indicatietekst is gericht op de behandeling van rosacea met papels en/of pustels. De meeste middelen hebben een effect op de vasculaire (erytheem) en ontstekingsverschijnselen (papulopustels), die kenmerkend zijn voor rosacea. De effecten op vasculaire verschijnselen (m.n. teleangiëctasieën) zijn echter beperkt, tijdelijk en doorgaans lastiger te behandelen dan de ontstekingsverschijnselen.

Behandeling van papels en/of pustels bestaat in eerste instantie uit niet-medicamenteuze adviezen en lokale behandeling met metronidazol, azelaïnezuur of ivermectine. Orale behandeling met doxycycline is geïndiceerd wanneer papulopustuleuze klachten onvoldoende verbeteren met lokale middelen. In de tweedelijnszorg kunnen eventueel minocycline (offlabel) of isotretinoïne (offlabel) worden toegepast.

Bij erythemateuze klachten staat het geven van niet-medicamenteuze adviezen, zoals het vermijden van vasomotorische prikkels, op de voorgrond. Indien (niet-)medicamenteuze adviezen onvoldoende verbetering geven kan een proefbehandeling met brimonidinegel worden overwogen.

Bij hinderlijke klachten van teleangiëctasieën en/of erytheem kan worden verwezen naar een dermatoloog en/of huidtherapeut voor behandeling met laser of ‘intense pulsed light’ (IPL). Behandeling van ernstige rhinophyma en oculaire rosacea vindt eveneens plaats in de tweedelijnszorg en zal alleen hieronder kort worden besproken.

Bij rhinophyma met actieve ontsteking wordt eerst behandeling met systemische antibiotica of lokale of systemische retinoïden aanbevolen. In geval van phyma zonder actieve ontsteking kan behandeling met elektrochirurgie, ablatieve chirurgie en lasertherapie zeer goede resultaten geven.

Voor de behandeling van droge ogen bij oculaire rosacea zijn kunsttranen aangewezen. Volgens de NVDV zijn kunsttranen gebaseerd op lipiden en HP-guar eerste keus, omdat deze bij meibomklierdisfunctie een beschermende laag vormen die effectief verdamping van de traanfilm tegengaat; zie voor meer informatie de NVDV-Richtlijn Rosacea 2. Voor de behandeling van blefaritis is toepassing van ooglidhygiëne van belang. In geval van ernstige oogklachten kan de oogarts ciclosporine oogdruppels, of bij onvoldoende effect doxycycline overwegen.

Rosacea bij kinderen komt weinig voor. Oculaire klachten en verschijnselen staan vaak op de voorgrond, soms met ernstige vormen. Zie voor de behandeling van rosacea bij kinderen de NVDV-Richtlijn Rosacea 2.

Geneesmiddelen

Depigmentatiemiddelen Toon kosten

dermatica, overige Toon kosten

retinoïden, systemisch Toon kosten

tetracyclinen Toon kosten

Vergelijken

Zie ook

Geneesmiddelgroep

Bronnen

  1. 1 NHG-Behandelrichtlijn Rosacea, 2020. Aanpassing mei 2022, via richtlijnen.nhg.org.
  2. 2 NVDV. Richtlijn Rosacea, 2019. Via richtlijnendatabase.nl.
  3. 3 NVDV. Patiëntenfolder: Rosacea - Couperose, 2019. Via nvdv.nl.
  4. 4 Huidziekten.nl. Rosacea (acne rosacea). Geraadpleegd november 2021, via huidziekten.nl.