Advies
Amyotrofische laterale sclerose (ALS) is een progressieve en fatale neurodegeneratieve ziekte. Voorlichting en ondersteuning zijn essentieel in de begeleiding van patiënten met ALS. Medicamenteus is riluzol het enige medicijn op de markt met een bewezen gunstig effect op het beloop van ALS. Riluzol verlengt de levensduur met 2–3 maanden en heeft een positief effect op de bulbaire (orofaryngeale) functie en die van de extremiteiten, maar geen effect op de spierkracht. Het is aangetoond dat riluzol werkzaam is in het beginstadium van de ziekte. Werkzaamheid in het late stadium is niet aangetoond. Naast behandeling met riluzol is bij ALS symptoombestrijding van groot belang.
Behandelplan
Riluzol is het enige medicijn op de markt dat de progressie van ALS kan remmen, mogelijk door remming van de afgifte van de neurotransmitter glutamaat in het centrale zenuwstelsel. Riluzol kan de mediane overleving met 2–3 maanden verlengen. Overleving werd gedefinieerd als patiënten die in leven waren, niet geïntubeerd voor mechanische beademing en zonder tracheotomie 1. Belangrijk tijdens de behandeling blijft of de patiënt deze levensverlenging ook als kwalitatieve verbetering ziet. Riluzol heeft een klein positief effect op bulbaire (orofaryngeale) functie en functie van de extremiteiten maar geen effect op spierkracht. Mogelijk is er een positief effect op behoud van kwaliteit van leven. Het is aangetoond dat riluzol werkzaam is in het beginstadium van de ziekte. Werkzaamheid in het late stadium is niet aangetoond 2. Het is daarom belangrijk om zo snel mogelijk na de diagnose met riluzol te starten. Het maximale effect is na circa negen tot twaalf maanden behandeling bereikt. Duidelijke stopcriteria voor behandeling ontbreken, in principe wordt riluzol na starten levenslang gegeven. Bijwerkingen treden meestal op in de eerste maanden na starten van de therapie en zijn zelden een reden om te stoppen.
Verdere behandeling van ALS is op maat en in de vorm van symptoombestrijding. Voor meer informatie zie op pallialine.nl de richtlijnAmyotrofische laterale sclerose. Hieronder een korte samenvatting van de medicamenteuze behandelingen van veelvoorkomende symptomen 3 4.
- Nachtelijke spierkrampen zijn te behandelen met hydrokinine.
- Dwanghuilen en –lachen is te behandelen met amitriptyline of een combinatie van dextromethorfan met kinidine.
- Kaakklem bij ALS is zeldzaam en is met een spierrelaxans zoals lorazepam of een injectie met botulinetoxine A te behandelen.
- Spasticiteit is te behandelen met baclofen of tizanidine.
- Speekselvloed is te remmen met behulp van medicijnen met een sterk anticholinerge werking zoals amitriptyline. Bij teveel anticholinerge bijwerkingen kunnen biperideen, oxybutynine of een scopolaminepleister worden overwogen. Een alternatief is om de glandula parotis te injecteren met botulinetoxine A of te bestralen.
- Bij obstipatie hebben macrogol/elektrolyten de voorkeur boven lactulose aangevuld met een klysma bij verminderde fecale uitdrijving. Sennosiden of bisacodyl kunnen bij onvoldoende effect worden toegevoegd.
- Voor vermoeidheid door ALS is geen specifieke behandeling. Methylfenidaat en modafinil kunnen als behandeling geprobeerd worden 5. Let wel: vermoeidheid kan een bijwerking van riluzol zijn.
- Slaapstoornissen kunnen het gevolg zijn van nachtelijke hypoventilatie, pijn en angst. Hypoventilatie kan onder andere vermoeidheidsklachten en hoofdpijn veroorzaken en vormt aanleiding voor een ademhalingsonderzoek. Wees terughoudend bij het gebruik van slaapmiddelen indien er sprake is van ademhalingsproblemen. Extra zuurstof bij ademhalingsklachten toedienen aan een ALS-patiënt kan volgens ALS Centrum Nederland in sommige situaties zinvol zijn; het kan echter de klachten van de ademhaling ook verergeren.
- Angst, depressie en rusteloosheid komen bij ALS even vaak voor als bij mensen met een andere levensbedreigende aandoening. Bij depressie of slapeloosheid heeft amitriptyline de voorkeur omdat het anticholinerge effect ook werkzaam is tegen andere ALS-symptomen. Overweeg afhankelijk van de klachten behandeling met een anxiolyticum zoals lorazepam of een SSRI.
- Bij respiratoire insufficiëntie in de terminale fase kan morfine worden gegeven. Overweeg palliatieve sedatie bij refractaire dyspneu, ondraaglijk lijden en een levensverwachting < 1–2 weken.
- Pijn heeft bij ALS verschillende oorzaken en kan medicamenteus volgens de aanbevelingen in de indicatietekst Pijn worden behandeld.
Omdat ALS progressief en incurabel is, zijn voorlichting, ondersteuning en coördinatie van de zorg belangrijke onderdelen van de behandeling. De niet-medicamenteuze behandeling is bij ALS zeer belangrijk en betrokkenheid van een gespecialiseerd ALS-revalidatiebehandelteam is gewenst. Deze teams zijn te vinden via multidisciplinaire zorg bij ALS op ALS-centrum.nl, en via Spierziekten Nederland. Een revalidatiebehandelteam omvat doorgaans een revalidatiearts, ergotherapeut, fysiotherapeut, logopedist, diëtist, maatschappelijk werker en psycholoog.
Naast (para)medische ondersteuning zijn er interventies mogelijk zoals het aanpassen van de woonomgeving en het gebruik maken van ondersteunende apparatuur om speeksel uit te zuigen en om communicatie met de patiënt te behouden. Ook kan het noodzakelijk zijn om een PEG-katheter te plaatsen om voeding en medicatie te geven. Cognitieve stoornissen kunnen optreden indien er sprake is van fronto-temporale dementie. Voor deze behandeling zie de NHG-richtlijn Dementie.
Achtergrond
Definitie
Amyotrofische laterale sclerose (ALS) is een neuromusculaire aandoening van de motorische voorhoorncellen in het ruggenmerg en van de piramidebaan. ALS wordt gekenmerkt door degeneratie van de motorneuronale cellen waarbij gliacellen reactief veranderen om de verloren neuronen te vervangen (gliose). Ook lijkt degeneratie van onder andere de fronto-temporale regio’s van het brein mee te spelen waardoor de ziekte klinisch en pathofysiologisch divers is.
Symptomen
ALS wordt gekenmerkt door spierzwakte, spieratrofie, fasciculaties, krampen, spasticiteit, dysartrie, dysfagie en ademhalingsdepressie. Sensorische, autonome en oculomotorische functies blijven meestal behouden. Karakteristiek is dat de ziekte progressief, en uiteindelijk fataal, is door ademhalingsinsufficiëntie.
De gemiddelde levensduur na diagnose is 3–5 jaar. De prognose is afhankelijk van de leeftijd waarop de ziekte begint, de ernst van de ziekte (forced vital capacity), en de duur van de ziekte 2.
Behandeldoel
Behandeldoel is het afremmen van het ziekteproces en daarmee het vertragen van de progressie van ALS. Genezing is niet mogelijk. Symptoombestrijding is tevens een belangrijk behandeldoel. Paramedische- en psychologische begeleiding, evenals symptoombestrijding hebben als doel de kwaliteit van leven zo hoog mogelijk te houden.
Uitgangspunten
De pathofysiologie van het ontwikkelen van ALS is niet bekend, waardoor gerichte behandeling van de ziekte beperkt is. Eén theorie over de oorzaak van ALS is dat glutamaat als primaire excitatoire neurotransmitter in het centrale zenuwstelsel accumuleert tot toxische concentraties bij de synapsen. Dit zou dan kunnen leiden tot neuronale degeneratie. Riluzol vertraagt het progressieve proces bij amyotrofische laterale sclerose (ALS) vermoedelijk door remming van de neurotransmitter glutamaat in het centrale zenuwstelsel.