Advies
Bij COPD is verreweg de belangrijkste interventie stoppen met roken, naast andere leefstijladviezen zoals meer bewegen. De medicamenteuze behandeling is symptomatisch en een aanvulling op niet-medicamenteuze adviezen; bij weinig klachten of beperkingen kan medicatie achterwege blijven. Behandel infrequente dyspneuklachten bij iemand die geen longaanval heeft gehad, met ‘zo nodig’-gebruik van een kortwerkende luchtwegverwijder (kortwerkende β2-receptoragonist (SABA) of muscarine-antagonist (SAMA)). Behandel regelmatige dyspneuklachten met een onderhoudsbehandeling van één of meer langwerkende luchtwegverwijders (langwerkende β2-receptoragonist (LABA) en/of muscarine-antagonist (LAMA)). Overweeg een inhalatiecorticosteroïde (ICS) alléén bij frequente longaanvallen (≥ 2 per jaar), ondanks behandeling met één of meer langwerkende luchtwegverwijders.
Behandelplan
Het verdient aanbeveling dat de arts ervaring opdoet met een beperkt aantal inhalatoren.
-
Bespreek niet-medicamenteus beleid
- Geef voorlichting over het ziektebeeld en de consequenties op korte en lange termijn.
- Geef een krachtig 'stoppen met roken'-advies (incl. vermijden van passief roken) gevolgd door intensieve begeleiding. Zie ook stoppen met roken.
- Adviseer voldoende te bewegen: ≥ 150 min per week matig intensieve inspanning. Overweeg verwijzing naar een fysiotherapeut.
- Overweeg bij over- en ondergewicht verwijzing naar een diëtist en bij ongewild gewichtsverlies tevens overleg met een kaderhuisarts Astma en COPD of verwijzing naar of overleg met een longarts.
- Bespreek psychische gevolgen voor werk en functioneren.
- Adviseer jaarlijkse influenza- en pneumokokkenvaccinatie.
- Maak voor alle COPD-patiënten een cardiovasculaire risicoschatting, voer behandeling en controles uit volgens de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement.
- Stel, indien gewenst, in het kader van zelfmanagement samen met de patiënt een individueel zorgplan op. Zie voor meer informatie NHG-Standaard COPD.
Ga naar stap 2 bij infrequente dyspneuklachten en weinig hinder of beperkingen bij een patiënt die nog geen longaanval heeft gehad óf als gebruik nodig is voorafgaand aan fysieke inspanning.
Ga naar stap 3 bij regelmatige of aanhoudende dyspneuklachten, hinder of beperkingen.
Toelichting
Bij ruim 90% van de COPD-patiënten ligt roken aan de basis van het ontstaan van de ziekte. Stoppen met roken vertraagt de versnelde achteruitgang van de longfunctie tot het niveau van de fysiologische daling. Overweeg bij patiënten met een verhoogde ziektelast verwijzing naar een fysiotherapeut met voldoende kennis en ervaring in de behandeling van patiënten met COPD. Bij deze patiënten kan de fysieke activiteit en/of capaciteit verminderd zijn door bv. (angst voor) kortademigheid of slijmvorming. Een blijvend verhoogde ziektelast is een indicatie voor overleg met een kaderhuisarts Astma en COPD of verwijzing naar of overleg met een longarts.
COPD kan leiden tot gewichtsverlies als gevolg van metabole en systemische veranderingen. Onbedoeld gewichtsverlies bij COPD is ernstig; het wijst op een ernstige lichamelijke stoornis. Overweeg patiënten met COPD bij verminderde voedingstoestand (BMI < 21 kg/m²) of ongewenst gewichtsverlies (> 5% in 1 maand of > 10% in 6 maanden) te overleggen met een kaderhuisarts Astma en COPD of te verwijzen of overleggen met een longarts voor verdere analyse en een behandeladvies. Overweeg tegelijkertijd alvast verwijzing naar een diëtist. Patiënten met overgewicht kunnen eveneens worden verwezen naar een diëtist, onder andere bij gewichtstoename na stoppen met roken.
Bij patiënten met COPD, meestal (ex-)rokers, komen vaker hart- en vaatziekten en diabetes mellitus voor. Maak voor alle COPD-patiënten een cardiovasculaire risicoschatting, en behandel eventuele comorbiditeit.
-
Start kortwerkende luchtwegverwijder
Kies één van de volgende middelen:
Kortwerkende muscarine-antagonist (SAMA) (parasympathicolyticum):
Kortwerkende β2-receptoragonist (SABA):
Let op: Bij een tekort aan dosisaerosolen van salbutamol wordt, waar mogelijk, inhalatiepoeder aanbevolen. Zie voor meer informatie en alternatieven het NHG-advies Adviezen over tekort salbutamol (april 2024).
Voor gebruik ‘zo nodig’ (1–4×/dag); een onderhoudsbehandeling met 4×/dag een SAMA of SABA wordt ontraden, ga in dat geval naar stap 3.
Bepaal op individuele basis welk kortwerkend middel het beste werkzaam is. Combineer zo nodig een SABA en een SAMA.
Controleer in de instelfase elke 6 weken.
Controleer bij onvoldoende verbetering de tevredenheid over de toedieningsvorm, de therapietrouw en de inhalatietechniek.
Ga naar stap 3 bij regelmatige of aanhoudende dyspneuklachten, hinder of beperkingen, onvoldoende effect bij zo nodig gebruik van een kortwerkende luchtwegverwijder of longaanval(len)
Toelichting
β-2-sympathicomimetica stimuleren selectief de β-2-receptoren van het sympathische zenuwstelsel in de luchtwegen, waardoor het bronchiale gladde spierweefsel ontspant, de luchtwegen zich verwijden en dyspneuklachten verminderen. SABA werken 4–6 uur; er kunnen bijwerkingen optreden zoals tremor van handen en vingers, hoofdpijn, perifere vaatverwijding en stijging van de hartfrequentie.
SAMA's remmen de werking van acetylcholine door competitieve blokkade van de muscarinereceptoren, waardoor het bronchiale gladde spierweefsel ontspant. Anticholinerge bijwerkingen zoals een droge mond, irritatie van mond en keelholte, hoest , urineretentie en hoofdpijn kunnen optreden.
Zowel SABA als SAMA hebben bij COPD een gunstig effect op de longfunctie. Het langetermijneffect op de longfunctie is echter niet bekend. SABA hebben ook een gunstig effect op ervaren dyspneuklachten, voor SAMA is dit onduidelijk. Bepaal bij voorkeur op individuele basis welk geneesmiddel het meest effectief is. Combinatietherapie van SABA + SAMA heeft geen toegevoegd effect op de ervaren klachten, wel op de longfunctie.
-
Schakel over op een langwerkende luchtwegverwijder
Kies bij voorkeur één van de volgende middelen, op basis van wat de patiënt het best verdraagt:
Langwerkende β2-receptoragonist (LABA)
Langwerkende muscarine-receptorantagonist (LAMA)
Controleer in de instelfase elke 6 weken.
Controleer bij onvoldoende verbetering de tevredenheid met de toedieningsvorm, de therapietrouw en de inhalatietechniek.
Ga naar stap 4 bij onvoldoende verbetering ondanks goede therapietrouw en inhalatietechniek in samenspraak met de patiënt.
Ga naar stap 5 bij frequente ernstige longaanvallen (≥ 2×/jaar met een kuur orale corticosteroïden en/of antibiotica, of 1×/jaar ziekenhuisopname). Als er bij twee of meer longaanvallen/jaar verder weinig klachten zijn, volstaat een LAMA.
Toelichting
Tussen LAMA en LABA worden geen grote verschillen gevonden; geen van beide heeft grote voor- of nadelen. Waarschijnlijk treden bij gebruik van een LAMA minder lichte longaanvallen op dan bij een LABA, en het NHG geeft aan dat op basis hiervan een geringe voorkeur voor een LAMA kan worden uitgesproken. Een LABA kan echter de voorkeur hebben bij (een voorgeschiedenis van) urineretentie, glaucoom of refluxziekte. Voor wat betreft de overige uitkomstmaten ziektelast, ernstige longaanvallen, sterfte en (ernstige) bijwerkingen lijken er geen verschillen te zijn. Wel verschilt het bijwerkingenprofiel: bijwerkingen van een LAMA zijn o.a. een droge mond, nasofaryngitis, hoest, misselijkheid en hoofdpijn. Bekende bijwerkingen van een LABA zijn palpitaties en tremoren. Schakel over bij optreden van bijwerkingen die specifiek zijn voor LABA of LAMA naar de andere soort luchtwegverwijder.
Switchen tussen LAMA en LABA monotherapie vanwege onvoldoende effect geeft meestal weinig verbetering, tenzij er bijwerkingen zijn.
-
Combineer beide groepen langwerkende luchtwegverwijders
Voeg in eerste instantie één van de andere middelen toe als monopreparaat:
Langwerkende β2-receptoragonist (LABA):
Langwerkende muscarine-receptorantagonist (LAMA)
Overweeg op termijn vervanging door een combinatiepreparaat:
- aclidinium/formoterol
- glycopyrronium/formoterol
- indacaterol/glycopyrronium
- tiotropium/olodaterol
- umeclidinium/vilanterol
Overleg bij weinig verbetering met een kaderhuisarts Astma en COPD of verwijs naar of overleg met een longarts.
Ga naar stap 5 bij frequente ernstige longaanvallen (≥ 2×/jaar met een kuur orale corticosteroïden en/of antibiotica, of 1×/jaar ziekenhuisopname).
Als er bij twee of meer longaanvallen/jaar verder weinig klachten zijn, volstaat alleen een LAMA, zie stap 3.
Toelichting
Duotherapie met een LAMA + LABA kan volgens het NHG worden overwogen als dyspneuklachten, hinder of beperkingen persisteren ondanks monotherapie. Duotherapie met LAMA + LABA geeft mogelijk enig voordeel (iets minder longaanvallen) dan LABA monotherapie , maar de kwaliteit van het bewijs is laag tot zeer laag. Of dit mogelijke voordeel ook geldt ten opzichte van LAMA monotherapie is onduidelijk.
Om de effectiviteit, de patiënttevredenheid en eventuele bijwerkingen te evalueren is het advies van het NHG om in een eerste periode van duotherapie de beide middelen als losse monopreparaten voor te schrijven. Overweeg bij tevredenheid en een blijvende indicatie voor duotherapie in een later stadium een combinatiepreparaat vanwege het gebruiksgemak en ter bevordering van de therapietrouw. Houd bij keuze voor een combinatiepreparaat tevens rekening met het type inhalator; het kan de voorkeur hebben een inhalator te kiezen waaraan de patiënt al gewend is.
-
Overweeg toevoegen van inhalatiecorticosteroïde (ICS)
Voeg gedurende een jaar in eerste instantie één van de volgende middelen als monopreparaat toe aan een behandeling:
- fluticason
- beclometason (offlabel)
- budesonide (offlabel)
Overweeg op termijn vervanging door een combinatiepreparaat (duotherapie ICS+LABA):
- formoterol/beclometason
- formoterol/budesonide
- salmeterol/fluticasonpropionaat
- vilanterol/fluticasonfuroaat
Overweeg op termijn vervanging door een combinatiepreparaat (tripletherapie LABA+LAMA+ICS):
- beclometason/formoterol/glycopyrronium
- fluticason/umeclidinium/vilanterol
- formoterol/glycopyrronium/budesonide
Wees terughoudend met tripletherapie (LABA + LAMA + ICS); overweeg tripletherapie alléén indien de indicatie voor 2 luchtwegverwijders én voor ICS gedurende langere tijd persisteert. Overweeg één luchtwegverwijder te staken wanneer de patiënt al twee luchtwegverwijders gebruikt.
Evalueer het effect na een jaar en continueer ICS bij afname van het aantal longaanvallen. Als er gedurende een langere periode (twee jaar) geen longaanvallen meer zijn, moet het ICS gestaakt worden.
Staak het ICS tevens als het aantal longaanvallen na een jaar niet duidelijk is afgenomen. Staak ICS ineens, afbouwen is niet nodig.
Overleg bij weinig verbetering bij tripletherapie met een kaderhuisarts Astma en COPD of verwijs naar of overleg met een longarts.
Let op
Bij gebruik van inhalatiecorticosteroïden is er meer kans op pneumonie.
Door na het gebruik van het inhalatiecorticosteroïde de mond en keel goed met water te spoelen (niet doorslikken), neemt de kans op lokale bijwerkingen zoals orofaryngeale candidiasis en heesheid af.
Toelichting
Bij frequente longaanvallen (≥ 2 prednis(ol)on of antibioticakuren of 1 ziekenhuisopname per jaar in verband met COPD, zie tabel 1) ondanks onderhoudsbehandeling met een of meer langwerkende luchtwegverwijders, kan toevoeging van een ICS geïndiceerd zijn. Er lijken iets minder lichte longaanvallen op te treden bij toevoeging van ICS aan een LABA, maar er is geen verschil op andere uitkomstmaten. Voor de combinatie ICS met een LAMA lijkt geen bewijs; Als er bij twee of meer longaanvallen/jaar verder weinig klachten zijn, volstaat een LAMA.
Evalueer het effect en de mogelijke bijwerkingen. Het advies is om bij duotherapie (ICS + LABA) in eerste instantie losse monopreparaten te gebruiken. Overweeg bij tevredenheid en een blijvende indicatie voor duotherapie in een later stadium een combinatiepreparaat ter bevordering van de therapietrouw.
Het NHG adviseert terughoudend te zijn met tripeltherapie (LAMA + LABA + ICS); zij adviseren tripeltherapie uitsluitend te overwegen indien de ziektelast persisterend hoog is én de patiënt ≥ 2 longaanvallen per jaar heeft én duotherapie van LAMA + ICS of LABA + ICS onvoldoende vermindering van de ziektelast geeft. Overweeg daarom één luchtwegverwijder te staken indien de patiënt al twee luchtwegverwijders gebruikt, en er een indicatie is voor ICS. Op alle belangrijke uitkomstmaten (ziektelast, matige en ernstige longaanvallen) is tripeltherapie iets effectiever dan LAMA monotherapie en dan duotherapieën met LABA + ICS en LAMA + LABA (kwaliteit van het bewijs laag tot matig). Het verschil in ziektelast is echter niet klinisch relevant; om die reden is volgens het NHG terughoudendheid aangewezen.
Het NHG adviseert bij het overgaan op tripeltherapie in eerste instantie een ICS monopreparaat toe te voegen en het effect en de mogelijke bijwerkingen daarvan te evalueren Overweeg vervolgens bij tevredenheid en een blijvende indicatie, een combinatiepreparaat vanwege gebruiksgemak en ter bevordering van de therapietrouw. Houd er wel rekening mee dat toepassing van beclometason en budesonide als monopreparaten bij COPD offlabel is en bewijs hiervoor beperkt is of ontbreekt. Houd bij keuze voor een combinatiepreparaat tevens rekening met het type inhalator; het kan de voorkeur hebben een inhalator te kiezen waaraan de patiënt al gewend is.
Staak een ICS ineens; een afbouwperiode van ICS lijkt niet nodig te zijn, maar kan worden overwogen indien de patiënt hier de voorkeur aan geeft. Overleg met de patiënt wat een goed moment is om te stoppen.
-
Verwijs naar de longarts
Overweeg een verwijzing naar de longarts (ondanks optimale behandeling). Zie de toelichting voor redenen om te verwijzen.
Toelichting
Redenen om ondanks optimale behandeling te verwijzen naar de tweedelijnszorg zijn:
- Een snel progressief beloop:
- toename dyspneu, afname inspanningsvermogen, daling van FEV1 met gemiddeld > 150 ml per jaar gedurende ≥ 3 jaar (≥ 3 metingen) ondanks maximale behandeling;
- FEV1 > 50% van de voorspelde waarde en saturatie in rust < 90%.
- FEV1 < 50% van de voorspelde waarde of < 1,5 l ondanks optimale behandeling.
- Blijvend verhoogde ziektelast:
- blijvende klachten, hinder en beperkingen (CCQ ≥ 2, MRC ≥ 3) ondanks optimale behandeling;
- verminderde voedingstoestand of ongewenst gewichtsverlies COPD;
- ≥ 2 longaanvallen per jaar waarvoor behandeld is met orale corticosteroïden, ondanks duo- of tripeltherapie.
Zie voor overige verwijsindicaties de NHG-Standaard COPD 1.
- Een snel progressief beloop:
Acetylcysteïne (oraal,inhalatie) wordt ontraden bij COPD; het is onzeker of acetylcysteïne een voordeel heeft boven placebo voor patiënten met COPD 1.
Onderhoudsbehandeling met antibiotica wordt in het algemeen niet aanbevolen vanwege mogelijke resistentieontwikkeling en ernstige bijwerkingen 2. Slechts bij een streng geselecteerde populatie is onderhoudsbehandeling met antibiotica, bv. azitromycine, mogelijk effectief.
Onderhoudsbehandeling van COPD met orale corticosteroïden wordt in de eerstelijnszorg niet aanbevolen; orale corticosteroïden hebben een geringe toegevoegde waarde bij de behandeling van mannen (de meeste deelnemers van klinisch onderzoek waren mannen) met stabiel COPD, maar de voordelen wegen niet op tegen de nadelen (bijwerkingen als verhoogde bloedglucoseconcentratie, hypertensie, bijniersuppressie).
Roflumilast wordt in de eerstelijnszorg ontraden omdat de effectiviteit en veiligheid op lange termijn niet bekend zijn. Van roflumilast is geen meerwaarde aangetoond ten opzichte van gangbare behandelingen in de eerstelijnszorg. Er is geen onderzoek beschikbaar waarin PDE4-remmers vergeleken werden met gangbare middelen.
Achtergrond
Definitie
Chronische obstructieve longziekte (‘chronic obstructive pulmonary disease’, COPD) wordt gedefinieerd als aanhoudende luchtwegklachten en luchtwegobstructie door afwijkingen aan luchtwegen en/of alveoli. Het is een chronische en progressieve aandoening, die gekarakteriseerd wordt door een chronisch inflammatoir proces gelokaliseerd in de centrale en perifere luchtwegen, het longparenchym en de pulmonale bloedvaten, leidend tot luchtwegobstructie en -restrictie die irreversibel is of slechts gedeeltelijk reversibel. Luchtwegobstructie is aanwezig bij een FEV1/FVC-ratio (na bronchusverwijding) kleiner dan het vijfde percentiel (van de referentiepopulatie). FEV1 is de maximale hoeveelheid lucht die na maximale inademing in één seconde geforceerd kan worden uitgeademd. FVC is de volumeverandering van de longen tussen een maximale in- en een maximale geforceerde uitademing. De obstructie is geassocieerd met een abnormale ontstekingsreactie van de longen op schadelijke deeltjes of gassen. De luchtwegobstructie wordt gekenmerkt door een combinatie van een ontsteking van de kleine en grote luchtwegen (obstructieve bronchiolitis) en parenchymschade (emfyseem). Emfyseem en chronische bronchitis kunnen bij COPD in wisselende combinatie voorkomen, met als extremen bijna volledig emfyseem of bijna volledig chronische bronchitis. COPD komt bijna uitsluitend voor bij (ex-)rokers ≥ 40 jaar. Sommige patiënten kunnen astma naast COPD hebben. Het gaat hierbij dan om een aanvalsgewijze bronchusobstructie (astma) die niet-volledig reversibel is. Dit komt regelmatig voor bij astmapatiënten die roken of hebben gerookt, en bij oudere astmapatiënten die in het verleden suboptimaal zijn behandeld. In zeldzame gevallen is COPD het gevolg van een aangeboren deficiëntie van het enzym α-1-antitrypsine.
Symptomen
- Hoesten, opgeven van sputum en kortademigheid; aanvankelijk bij inspanning, later ook in rust.
- Progressieve achteruitgang longfunctie, uiteindelijk leidend tot hypoxie en eventueel hypercapnie als gevolg van chronische respiratoire insufficiëntie.
- Gedurende het verloop van de ziekte kunnen longaanvallen plaatsvinden; perioden van acute verslechtering van de luchtwegklachten.
- Vaak is sprake van bijkomende chronische aandoeningen die de morbiditeit en mortaliteit van COPD verhogen. Gaswisselings-stoornissen, hyperinflatie en de verhoogde aanwezigheid van ontstekingsmediatoren door COPD vergroten het risico op hartfalen, ischemisch vaatlijden, skeletspierverlies, osteoporose, normocytaire anemie en diabetes mellitus.
Behandeldoel
Doel van de behandeling van COPD is het verminderen van de actuele ziektelast en het verbeteren van de prognose, door bijvoorbeeld begeleiding bij stoppen met roken en het behandelen van comorbiditeit.
Uitgangspunten
ziektelast
Bij COPD correleert de ernst van de luchtwegobstructie slechts beperkt met de klachten die de patiënt ervaart. De fysiologische stoornis, uitgedrukt als de mate van luchtwegobstructie en de klachten, beperkingen en kwaliteit van leven vormen samen de hoofddomeinen van de ziektelast. Voor de huisarts is het van belang om inzicht te hebben in de vier subdomeinen van de ziektelast: klachten en beperkingen, longaanvallen, voedingstoestand en mate van luchtwegobstructie. De ernst van de ziektelast is onder te verdelen in lichte en verhoogde ziektelast. Van lichte ziektelast is sprake indien geen van de subdomeinen in tabel 1 afwijkend is. Van een verhoogde ziektelast is sprake als één of meer subdomeinen afwijkend zijn. Patiënten met een verhoogde ziektelast hebben doorgaans meer zorg nodig dan patiënten met een lichte ziektelast. Het beleid bij COPD bestaat uit het steeds opnieuw in kaart brengen, behandelen en monitoren van deze vier subdomeinen.
Parameter |
Afkappunt |
|---|---|
Klachten/hinder/beperkingen |
MRC ≥ 3 of CCQ ≥ 2* |
Longaanvallen |
≥ 2 longaanvallen/jaar behandeld met orale corticosteroïden of ≥ 1 ziekenhuisopname. |
Longfunctie |
FEV1 na bronchusverwijding < 50% van voorspeld of < 1.5 L absoluut of progressief longfunctieverlies over 3 jaar of meer (≥ 3 metingen). |
Voedingstoestand |
Ongewenst gewichtsverlies > 5% per maand of > 10% per 6 maanden, of verminderde voedingstoestand (BMI < 21), zonder andere verklaring. |
*MRC: Medical Research Council dyspneuschaal (range 1–5); CCQ: Clinical COPD Questionnaire (range 0–6).
Plaats medicamenteuze behandeling
Stoppen met roken is verreweg de belangrijkste interventie naast andere leefstijladviezen, zoals voldoende bewegen. De medicamenteuze behandeling van COPD is symptomatisch en een aanvulling op de niet-medicamenteuze behandeling. Inhalatiemedicatie heeft geen effect op de geleidelijke afname van de longfunctie (FEV1); het dient ter vermindering van klachten, beperkingen en voorkomen van longaanvallen. Bij weinig klachten of beperkingen kan medicatie achterwege blijven. Een ICS kan bij twee of meer longaanvallen per jaar de kans op een longaanval verkleinen, maar als de patiënt verder weinig klachten heeft volstaat een LAMA. Belangrijk is om de verwachtingen van de patiënt te bespreken en deze zo nodig bij te stellen.
Keuze inhalator
De middelen binnen de toegepaste geneesmiddelgroepen zijn over het algemeen (afgezien van soms kleine verschillen) gelijkwaardig voor wat betreft effectiviteit, veiligheid, bijwerkingen, gebruiksgemak (toedieningsfrequentie) en toepasbaarheid. Bij de keuze van een inhalator spelen voorkeur van de patiënt en patiëntgebonden factoren, zoals coördinatie en inspiratiekracht, verder belasting voor het milieu en kosten, een belangrijke rol.
Kies in overleg met de patiënt een toedieningsvorm waar deze goed mee kan omgaan. Houd bij de keuze tussen een aerosol of poederinhalator rekening met de volgende aandachtspunten:
- een aerosol moet met voorzetkamer gebruikt worden;
- de uniformiteit (de beschikbaarheid van andere middelen met dezelfde toedieningsvorm) is meestal groter bij aerosolen dan bij poederinhalatoren;
- een aerosol met voorzetkamer vereist minder inhalatiekracht dan een poederinhalator; de gemiddelde COPD-patiënt zal echter voldoende inhalatiekracht hebben aangezien COPD vooral een uitademingsprobleem is;
- een algemeen bezwaar tegen aerosolen is dat de meeste fluorkoolwaterstoffen (HFK’s) als drijfgas bevatten; ze bevatten in verschillende mate een sterk broeikasgas. Zie voor informatie: Milieu-impact geneesmiddelen, sectiebroeikasgasemissie geneesmiddelenketen, onder inhalatoren.
Let op: Bij een tekort aan dosisaerosolen van salbutamol wordt, waar mogelijk, inhalatiepoeder aanbevolen. Zie voor meer informatie en alternatieven het NHG-advies Adviezen over tekort salbutamol (april 2024).
Gebruik bij de diverse vormen van combinatietherapie in eerste instantie bij voorkeur losse monopreparaten en evalueer het effect en mogelijke bijwerkingen. Overweeg bij een indicatie voor langdurig gebruik van combinatietherapie een combinatiepreparaat, vanwege gebruiksgemak en ter bevordering van de therapietrouw. Het is raadzaam regelmatig te evalueren wat elke afzonderlijke component aan de behandeling bijdraagt. Houd bij keuze voor een combinatiepreparaat tevens rekening met het type inhalator; het kan de voorkeur hebben een inhalator te kiezen waaraan de patiënt al gewend is.
Zelfmanagement
Het is belangrijk de patiënt zelfstandig keuzes te laten maken bij dagelijkse bezigheden die mogelijk beïnvloed worden door COPD. Bevorder dat de patiënt actief participeert in de behandeling van de aandoening; besteed hierbij aandacht aan zelfmanagementeducatie. Dit geeft mogelijk een daling in het aantal ziekenhuisopnamen, al zijn de onderzoeksresultaten hiernaar lastig te interpreteren. Een belangrijk hulpmiddel bij zelfmanagement is het individueel zorgplan, met daarin aandacht voor persoonlijke behandeldoelen, afspraken over controlefrequentie, leefstijl, medicatie, afspraken met andere zorgverleners en beleid bij longaanvallen (een longaanval-actieplan). Daarnaast zijn er instrumenten beschikbaar om zelfmanagement in de praktijk te implementeren, waaronder verschillende digitale tools zoals de ziektelastmeter.