Advies

Behandeling van een delier bestaat primair uit het creëren en waarborgen van een veilige omgeving en het behandelen van de oorzaak (uitlokkende factor). Behandel symptomen zoals angst, hallucinaties en motorische onrust wanneer niet-medicamenteuze therapie onvoldoende effect heeft bij voorkeur met haloperidol. Tweede keus is risperidon. Geef bij blijvende, ernstige motorische onrust een benzodiazepine-agonist, bij voorkeur lorazepam.

Behandelplan

Dit stappenplan gaat over de behandeling van delier zonder Parkinson of ‘Lewy body´-dementie.

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    Creëer en waarborg een veilige omgeving:

    • Betrek naasten bij het zorgproces en geef uitleg over de tijdelijke aard van het toestandsbeeld.
    • Beperk het aantal prikkels tot een minimum.
    • Bied oriëntatie, herkenningspunten en zintuiglijke hulp.

    Daarnaast:

    • Bewaak vocht-, voedsel- en medicatie–inname.
    • Behandel oorzakelijke (uitlokkende) factoren zoals: infecties, ondervoeding/uitdroging, intoxicaties, delier-inducerende medicijnen (staken/verlagen), onthouding/onttrekking.

    Combineer een veilige omgeving altijd met behandeling van de oorzaak.

    Ga naar stap 2 bij onvoldoende effect van niet-medicamenteuze behandeling.

    Toelichting

    Het beeld van delier kan angstig zijn voor patiënt en diens naasten, zeker omdat het moeilijk kan zijn om contact te maken met de patiënt als gevolg van de aanwezige denkstoornis. Ook kan het gedrag agressief, teruggetrokken of veranderd (door wanen en hallucinaties) zijn. Naasten van de patiënt zijn vaak een ‘reddingslijn’ naar de realiteit waardoor regelmatig bezoek wordt aangemoedigd.

    Prikkels kunnen de patiënt verwarren en het delier in stand houden maar het is belangrijk om oriëntatiepunten te bieden, zoals een kalender, foto’s en een klok. Continue (’s nachts gedempte) verlichting zorgt dat de patiënt zich kan oriënteren. Een dag-nachtritme biedt structuur. Verminderd gehoor of zicht kan een delier verergeren waardoor zintuiglijke hulp, indien nodig, belangrijk is [1]. In principe worden géén vrijheidsbeperkende maatregelen toegepast [1]. Zie voor meer informatie en communicatieadviezen de NHG-Standaard Delier en thuisarts.nl.

    Behandel eventuele infectie, ondervoeding/uitdroging, intoxicatie of onthouding, die ten grondslag kan liggen aan het delier. Geneesmiddelen met een toegenomen kans op delier zijn onder andere:

    • medicijnen met een anticholinerge werking (zoals antiparkinsonmiddelen);
    • psychofarmaca (zoals benzodiazepinen, antidepressiva, antipsychotica);
    • analgetica (opiaten en NSAID’s);
    • urogenitale parasympathicolytica;
    • corticosteroïden;
    • metoclopramide;
    • antihistaminica [1,2].
  2. Start antipsychoticum

    Haloperidol heeft de voorkeur, bij bijwerkingen, contra-indicaties of langdurig gebruik (> 2 weken) komen risperidon en olanzapine in aanmerking.

    Ga naar stap 3 bij blijvende ernstige motorische onrust en/of slaapstoornissen.

  3. Start haloperidol

    Geef als symptomatische behandeling bij angst, achterdocht, hallucinaties, verstoord dag-nachtritme of hevige motorische/nachtelijke onrust, ook bij kwetsbare ouderen.

    Voor maximaal 1 week in de eerstelijnszorg.

    Let op

    Typische antipsychotica zoals haloperidol en ook het atypische antipsychoticum risperidon zijn gecontra-indiceerd bij patiënten met een hypokinetisch-rigide syndroom, de ziekte van Parkinson en bij ‘Lewy body’-dementie wegens hun sterke dopaminerge bindingscapaciteit en groot risico op extrapiramidale bijwerkingen of toename van motorische Parkinsonverschijnselen [1].

    Toelichting

    Beperkte wetenschappelijke onderbouwing in de literatuur over de behandeling van delier heeft er toe geleid dat Nederlandse protocollen practice-based zijn [2]. Haloperidol is bij het NHG en de NVKG eerste keus voor de behandeling van symptomen van delier bij somatisch zieke patiënten [1,2], met een aangepaste dosis voor oudere patiënten [2]. Haloperidol is een sterk- en snelwerkend typisch antipsychoticum, met een antipsychotisch effect bij een lage dosering wegens een hoge affiniteit voor dopaminereceptoren [1]. Het heeft een lage anticholinerge activiteit en minimale hypotensieve effecten. Bijwerkingen zijn met name extrapiramidaal [1].

    Volgens Ephor zijn bij kwetsbare ouderen haloperidol, olanzapine en risperidon even effectief in het behandelen van een delier [4] maar een nadeel van olanzapine is dat het een anticholinerg en sederend effect heeft, met name bij hogere doseringen [4]. Het advies van Ephor t.a.v. de behandeling van delirante kwetsbare ouderen is om haloperidol of risperidon te geven voor maximaal 1–2 weken [4]. De NICE-richtlijn (2010) adviseert haloperidol of olanzapine [3].

    Behandel met de laagst effectieve dosering voor een zo kort mogelijke duur, tot maximaal 1 week (in de eerstelijnszorg). Bij langer gebruik is er een groter risico op ernstige bijwerkingen zoals Parkinsonisme, tardieve dyskinesie en CVA. Indien behandeling met haloperidol langer dan een week noodzakelijk is, consulteer een specialist. Intraveneuze (i.v.) toediening kan (in hogere dosering) tot verlengde QTc-tijd leiden. Zie het lokale ziekenhuisprotocol voor de criteria om een ECG te maken.

  4. Start ander antipsychoticum

    Let op

    Typische antipsychotica zoals haloperidol en ook het atypische antipsychoticum risperidon zijn gecontra-indiceerd bij patiënten met een hypokinetisch-rigide syndroom, de ziekte van Parkinson en bij ‘Lewy body’-dementie wegens hun sterke dopaminerge bindingscapaciteit en groot risico op extrapiramidale bijwerkingen of toename van motorische Parkinsonverschijnselen [1].

    Toelichting

    De NVKG adviseert risperidon als alternatief voor haloperidol [2]. Het advies van Ephor t.a.v. de behandeling van delirante kwetsbare ouderen is om haloperidol of risperidon te geven voor maximaal 1–2 weken [4]. Het NHG geeft aan dat voor langdurige symptoombestrijding risperidon een veiliger middel lijkt dan haloperidol [1].

    De NVKG adviseert olanzapine als alternatief voor haloperidol en risperidon [2]. Volgens Ephor zijn voor kwetsbare ouderen haloperidol, olanzapine en risperidon even effectief in het behandelen van een delier [4] maar een nadeel van olanzapine is dat het een anticholinerg en sederend effect heeft, met name bij hogere doseringen [4].

  5. Voeg een benzodiazepine toe

    • lorazepam oraal of parenteraal (offlabel) (voorkeur)
    • midazolam i.m. of intranasaal (offlabel) (indien acute toediening noodzakelijk is)

    Geef kortdurend en op geleide van de symptomen.

    Toelichting

    Benzodiazepinen kunnen zinvol zijn bij onrustige ouderen, bij het waarborgen van een dag-nacht ritme [1]. Omdat ze het bewustzijn verlagen heeft een benzodiazepine als monotherapie géén plaats bij niet-alcoholisch delier.

    Lorazepam heeft de voorkeur [1,2,3]. Indien snelle werking noodzakelijk is, wordt bij uitzondering midazolam i.m.of intranasaal aanbevolen [1]. Midazolam geeft meer agitatie dan lorazepam, vooral bij ouderen. Vanwege het vaak optreden van afhankelijkheid bij benzodiazepinen moeten deze als eerste (vóór staken antipsychoticum) weer worden afgebouwd [1,2].

    Ephor geeft bij kwetsbare ouderen de voorkeur aan lorazepam, oxazepam en bromazepam. Lorazepam heeft bij ouderen geen verlengde eliminatiehalfwaardetijd [5].

Achtergrond

Definitie

Delier is een veelvoorkomende neuropsychiatrische toestand die wordt gekenmerkt door [1,7]:

  1. een bewustzijnsstoornis (verminderd besef van de omgeving) en een stoornis in de aandacht (verminderd vermogen om de aandacht te sturen, richten, vast te houden of te verplaatsen) én
  2. acuut opgetreden verandering (in uren tot dagen) in het premorbide niveau van bewustzijn en aandacht, en fluctuerende symptomatologie (doorgaans manifesteren de verschijnselen zich in de avond en nacht nadrukkelijker dan overdag);
  3. een bijkomende stoornis in cognitie (geheugen, oriëntatie, taal, visuospatiële functies) of de ontwikkeling van een waarnemingsstoornis (hallucinaties).

De symptomen in criteria A en C moeten niet het gevolg zijn van een pre-existente of zich ontwikkelende neurocognitieve stoornis (zoals dementie) en doen zich niet voor in de context van een ernstig gedaald bewustzijn (zoals een coma).

Een aanvullend diagnostisch criterium is dat de anamnese, het lichamelijk onderzoek of de laboratoriumuitslagen uitwijzen dat de stoornis het pathofysiologische gevolg is van een somatische aandoening, intoxicatie door – of onthouding van – een middel (drug of medicatie), of blootstelling aan een giftige stof.

(Paranoïde) wanen kunnen zich daarnaast ook voordoen. Zie voor meer informatie, ook over de verschillende typen delier de NHG-Standaard Delier en DSM-5.

Symptomen

Delier kan zich in verschillende vormen uiten:

  • hyperactief delier; gekarakteriseerd door verhoogde alertheid, desoriëntatie, agitatie, stemmingslabiliteit, hevige emoties, bizarre en angstaanjagende hallucinaties en wanen. Dit type wordt snel herkend omdat de omgeving er veel last van heeft.
  • hypoactief delier; gekarakteriseerd door verminderde alertheid, apathie, spaarzame spraak, traagheid en lethargie die bijna stuporeus is. Doordat de verzorging makkelijk gaat, wordt dit beeld vaak pas laat herkend.
  • gemengd delier; gekarakteriseerd door een snelle afwisseling van het hyper- en hypoactieve delier. Hieronder vallen ook mensen bij wie het activiteitsniveau normaal is, ook al zijn het bewustzijn en de aandacht gestoord. Deze vorm komt het meeste voor bij ouderen [6,7].

Bijkomende kenmerken zijn een verstoorde slaap-waakcyclus en versterkte en wisselende emoties, die voorkomen wanneer prikkels en omgevingsgeluiden ontbreken, zoals ’s nachts [7]. Het onderscheiden van de verschillende vormen van delier is relevant voor de herkenning van een delier, er is geen overtuigend bewijs dat het consequenties heeft voor de behandeling [1].

Een delier kan ook gespecificeerd worden op basis van tijdsduur: acuut delier is een duur van uren of dagen en persisterend delier is een duur van weken of maanden [7].

Behandeldoel

Doel van behandeling is drievoudig: het creëren en waarborgen van een veilige omgeving, het behandelen van de uitlokkende factor(en), en zo nodig medicamenteuze symptoombestrijding [1].

Uitgangspunten

Routinematig een medicamenteuze behandeling van delier instellen wordt niet aangeraden [1,2,3]. Start deze alleen indien niet-medicamenteuze behandeling onvoldoende effectief is en/of bij symptomen zoals agitatie en psychotische verschijnselen, en uitsluitend na diagnostiek en behandeling van uitlokkende oorzaken [2].

Afhankelijk van de oorzaak en ernst van het delier is thuisbehandeling mogelijk. Bespreek dit in overleg met mantelzorgers en schakel zo nodig hulp in van een kaderhuisarts, specialist ouderengeneeskunde, ouderenpsychiater, sociaal verpleegkundige of verslavingsarts. Eén van de betrokken hulpverleners (bij voorkeur huisarts of wijkverpleegkundige) is coördinator en aanspreekpunt. Houd een zorgdossier bij, toegankelijk voor alle zorgverleners. Overweeg bij terminaal zieke patiënten een consult met een palliatieve zorgconsulent.

Literatuur

  1. NHG-Standaard Delier. Eerste herziening. 2014.
  2. Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG). Richtlijn Delier bij volwassenen. 2013.
  3. NICE guideline. Delirium: prevention, diagnosis and management. 2010.
  4. Ephor Geneesmiddelbeoordeling voor de kwetsbare oude patiënt in het Farmacotherapeutisch Kompas. Ephor rapporten: Antipsychotica 1.2 2012.
  5. Ephor Geneesmiddelbeoordeling voor de kwetsbare oude patiënt in het Farmacotherapeutisch Kompas. Ephor rapporten: Anxiolytica 6.1 2011.
  6. Vugt AB van, Gaakeer MI, Henny W, et al. (red). Leerboek acute geneeskunde. Probleemgerichte aanpak. Utrecht: Bohn Stafleu van Loghum, 2017.
  7. American Pyschiatric Association. DSM-5. Handboek voor de classificatie van psychische stoornissen. 2014.